Diplomarbeit eingereicht von. Sandra Jost. Geburtsdatum: zur Erlangung des akademischen Grades. Doktorin der gesamten Heilkunde

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1 Vorzeitiger Blasensprung zwischen der SSW. Prädiktive Faktoren für schlechtes neonatales Outcome an der klinischen Abteilung für Geburtshilfe in den Jahren Diplomarbeit eingereicht von Sandra Jost Geburtsdatum: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe unter Anleitung von PD. Dr. Margit Holzapfel Bauer Ao. Univ. Prof. DI. Dr. Josef Haas PD. DR. Barbara Gürtl-Lackner Ao. Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich und inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Unterschrift i

3 Danksagung Ich bedanke mich bei PD. Dr. Margit Holzapfel-Bauer, die mich bei der Erstellung meiner Diplomarbeit mit Ratschlägen und Verbesserungsvorschlägen und Bereitstellung der Literatur unterstützte recht herzlich bei meinem Zweitbetreuer Ao. Univ. Prof. DI. Dr. Josef Haas, der mich hervorragend sowohl in statistischen Fragen als auch beim gesamten Aufbau meiner Diplomarbeit betreute auch bei PD. Dr. Barbara Gürtl-Lackner, die gemeinsam mit mir die gesamten histologischen Befunde durcharbeitete und mir Bilder für meine Diplomarbeit zur Verfügung stellte bei Ao. Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch, der mich in Bezug auf die Sammlung der kindlichen Parameter unterstützte sehr bei meiner Mutter, Manuela Jost, die mich mein ganzes Leben und auch ebenso das ganze Studium hindurch finanziell und emotional unterstützte und mir immer wieder Halt und Kraft gab auch bei meinen Großeltern, Alois und Helene Zotter, die immer sehr stolz auf mich waren und die mich dadurch sehr motivierten bei Marlene Wilhelmer, meinem Ruhepol, mit der ich die letzten Jahre unseres Studiums genoss und die ein sehr wichtiger Mensch für mich wurde bei meinen Freundinnen, Johanna Pock und Conny Muth, die mir sehr viel bedeuten und mir mit Rat und Tat zur Seite standen und bei Nadine Baumgartner und Lisa Kern, die eine große Bereicherung für mich sind und mich auch bei der Erstellung meiner Diplomarbeit unterstützten. bei David Muth für das Formatieren meiner Diplomarbeit ii

4 Zusammenfassung Hintergrund: Die häufigste Ursache eines frühen vorzeitigen Blasensprungs ist die Amnioninfektion. Durch eine Verlängerung der Latenzzeit zwischen dem frühen vorzeitigen Blasensprung und der Geburt kann es durch das Aufsteigen verschiedener Bakterien zu einer Chorioamnionitis führen, die letztendlich auch auf das Kind übergreifen kann. In der Regel versucht man die Latenzzeit zwischen dem frühen vorzeitigen Blasensprung und der Geburt durch die Verabreichung einer Tokolyse zu verlängern und mit der antibiotischen Abschirmung einer aufsteigenden Infektion vorzubeugen. Das Ziel dieser Arbeit war zu beobachten, ob durch eine Verkürzung der Latenzzeit zwischen vorzeitigem Blasensprung und Geburt ein besseres neonatales Outcome erzielt werden kann als durch eine Verlängerung der Latenzzeit. Methoden: Es wurde an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in einem Zeitraum von eine retrospektive Studie durchgeführt, die Schwangere einschloss, die zwischen der SSW einen vorzeitigen Blasensprung hatten. Maternale, entzündungsspezifische und fetale Parameter wurden mit dem neonatalen Outcome verglichen. Die Auswertung der statistischen Daten erfolgte mit der Microsoft Excel- Tabelle und SPSS 17. Außerdem wurden Häufigkeitstabellen, ANOVA und Chi Quadrat nach Pearson für die Auswertung verwendet. Ergebnisse: Es ergab sich eine Signifikanz in Bezug der Latenzzeit auf das Auftreten einer PVL/IVH (p=0,022). Mütterliche Parameter, wie das niedrige Gestationsalter beim vorzeitigen Blasensprung (p=0,000) und bei der Geburt (p=0,000), standen in Verbindung mit dem Auftreten von PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis. Es zeigte sich eine Signifikanz in Bezug der Parität auf PVL/IVH/Sepsis (p=0,019). Ein signifikantes Ergebnis ergab sich auch in Bezug der histopathologischen Ein- iii

5 teilung der Plazenta bei Einlingen und dem Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis (p=0,030), aber nicht mit PVL/IVH (p=0,498). Die Chorioamnionitis war signifikant mit dem neonatalen Outcome von Hirnläsionen (p=0,046) und auch mit den Hirnläsionen/Sepsis (p=0,006). Eine Signifikanz ergab sich in Bezug des CRP nach dem VBS mit Hirnläsionen/Sepsis (p=0,029). Ein signifikanter Zusammenhang zeigte sich auch im Falle des CRP vor der Geburt mit dem Auftreten von PVL/IVH/Sepsis (p=0,012). Kindliche Parameter, wie das niedrige Geburtsgewicht sind signifikant in Bezug auf das Auftreten einer PVL/IVH (p=0,005) und PVL/IVH/Sepsis (p=0,000), sowie auch ein niedriger APGAR 1 mit PVL/IVH (p=0,005) und PVL/IVH/Sepsis (p=0,001). Die venösen Blutgaswerte signifikant im Zusammenhang mit dem Auftreten von Hirnläsionen (p=0,019) und Hirnläsionen/Sepsis (p=0,019). Es ergab sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen IRDS und dem neonatalen Outcome von Hirnläsionen (p=0,003). PVL/IVH/SEPSIS und IRDS zeigten auch einen signifikanten Zusammenhang (p=0,000). Ein solcher konnte ebenfalls zwischen mechanischer Beatmung und PVL/IVH gezeigt werden (p=0,011). In Bezug der mechanischen Beatmung auf PVL/IVH/Sepsis konnte auch eine signifikante Aussage getroffen werden (p=0,001). Schlussfolgerung: Es konnte ein signifikanter Unterschied zwischen kurzer und langer Latenzzeit und dem schlechten neonatalen Outcome gezeigt werden. Vor allem kommt es bei einer längeren Latenzzeit häufiger zum Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis. Ebenso zeigte sich, dass der größte Teil der Kinder, mit oder ohne PVL/IVH oder Sepsis, innerhalb einer Woche geboren wurden. iv

6 Abstract Background: The most common cause of a preterm premature rupture of membranes is the amnioninfection. The prolonging of the latency period between the preterm premature rupture of membranes and birth could lead to chorioamnionitis due to ascending bacteria, which may eventually be transmitted from mother to child. In general, it is tried to prolong the latency period between the preterm premature of membranes and birth by tocolysis and to avoid an infection by prescribing antibiotics. The aim of this study was to observe, if a shorter latency period between premature rupture of membranes and birth would improve the neonatal outcome as opposed to a prolonging of the latency period. Methods: This retrospective clinical trial conducted at the Graz University Hospital Department of Obstetrics included female patients who had a premature rupture of membranes between the 24 th and 34 th week of gestation. Maternal, fetal and inflammatory parameters were compared with the neonatal outcome. The statistical evaluation of the data was carried out using a Microsoft Excel table as well as SPSS 17. In addition, frequency tables, ANOVA and Pearson s chi-square were used for the evaluation. Results: There was a significant correlation between the latency period and the incidence of PVL/IVH (p=0,022), Maternal parameters such as a low gestational age at the time of the premature rupture of membranes (p=0,000) and at birth (p=0,000) were associated with the incidence of PVL/IVH and PVL/IVH/sepsis. There wasa significant correlation between the parity and PVL/IVH/sepsis (p=0,019). The histopathological classification of the placenta in singletons could be associated with PVL/IVH/sepsis (p=0,030). Chorioamnionitis was significantly correlated with brain lesions (p=0,046) as well as brain lesions/sepsis (p=0,006). In terms of CRP after the preterm rupture of membranes correlation could be observed with brain lesions/sepsis (p = 0,029). There was a significant link between v

7 CRP before birth and PVL/IVH/sepsis (p=0,012). There was a significant correlation between a low weight at birth and the incidence of PVL/IVH (p=0,005) and PVL/IVH/sepsis (p=0,000) as well as a low APGAR 1 with PVL/IVH (p=0,005) and PVL/IVH/sepsis (p=0,001). The venous blood gas values were significantly correlated with brain lesions (p=0,019). There was also a link between the venous blood gas values (p=0,019) and brain lesions/sepsis. There was a significant association between the IRDS and brain lesions (p=0,003) and PVL/IVH/sepsis (p=0,000). A significant correlation was found between mechanical ventilation and PVL/IVH (p=0,011). Moreover, the mechanical ventilation was significantly linked to PVL/IVH/sepsis (p=0,001). Interpretation: The results of the study show a significant difference between a short and long latency period and a poor neonatal outcome. There is a higher incidence of PVL/IVH/sepsis in a longer latency period. It was shown that the biggest part of the children, with or without PVL/IVH or Sepsis, were born within a week vi

8 Inhaltsverzeichnis Eidesstattliche Erklärung... i Danksagung... ii Zusammenfassung... iii Abstract... v Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... xi Abbildungsverzeichnis... xiv 1 Einleitung Theoretischer Teil Der frühe vorzeitige Blasensprung Definition Ätiologie Komplikationen des frühen vorzeitigen Blasensprungs Diagnostik Anamneseerhebung Untersuchung mittels Speculum Testverfahren Sonographische Untersuchung Amniozentese CTG (Kardiotokografie) Maternale Labordiagnostik Fetale Labordiagnostik Management und Therapie des frühen vorzeitigen Blasensprungs Antibiotika Glukokortikoide Tokolyse Infektüberwachung Geburtsmodus vii

9 2.2. Amnioninfektion Definition Ätiologie Risikofaktoren einer Amnioninfektion Pathophysiologie Morphologie Symptomatik Histopathologische Einteilung Neonatale Folgen eines frühen vorzeitigen Blasensprungs Frühgeburt Periventrikuläre Leukomalazie Definition Pathogenese Pathologie Klinik Diagnose Therapie Intraventrikuläre Hämorrhagie Definition Pathogenese Klinik Diagnose Therapie Neonatale Sepsis Atemnotsyndrom des Frühgeborenen (RDS) Retinopathia praematurorum (ROP) Praktischer Teil Material und Methoden Studiendesign Patientenkollektiv viii

10 3.1.3 Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Methodik Retrospektiv erhobene Daten Mütterliche Parameter Kindliche Parameter Statistische Datenerhebung Ergebnisse Neonatales Outcome bei Hirnläsionen und Hirnblutung Neonatales Outcome bei Sepsis Neonatales Outcome bei Lungenläsionen und Augenläsionen Mütterliche Parameter Gravidität Parität Gestationsalter beim VBS und bei der Geburt Latenzzeit Lungenreifeinduktion Tokolyse Antibiose ante partum Geburtsmodus Entzündungsspezifische Parameter Histologie der Plazenta Chorioamnionitis Entzündungswerte Leukozyten nach VBS Leukozyten vor der Geburt CRP nach dem vorzeitigen Blasensprung CRP vor der Geburt Kindliche Parameter ix

11 Geschlecht Gewicht Einling/Mehrling APGAR WERTE Blutgaswerte IRDS Einfluss der Beatmung auf das neonatale Outcome C-PAP Beatmung Mechanische Beatmung Diskussion Konklusion Literaturverzeichnis Curriculum vitae x

12 Glossar und Abkürzungen AIS BPD CPAP CTG EOS GA GM IRDS IVH LOS LRI MRT NEC NS PHH pprom PVE PVL ROP SEB SSW VBS Amnioninfektion Bronchopulmonale Dysplasie Continuous Positive Airway Pressure Kardiotokographie Early onset sepsis Gestationsalter Geburtsmodus Infant respiratory distress syndrom Intraventrikuläre Hämorrhagie Late onset sepsis Lungenreifeinduktion Magnetresonanztomographie Nekrotisierende Enterocilitis Nabelschnur Posthämorrhagischer Hydrocephalus Preterm premature rupture of membranes Periventrikuläre Echodensitäten Periventrikuläre Leukomalazie Retinopathia praematurorum Subependymale Blutung Schwangerschaftswoche Vorzeitiger Blasensprung xi

13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Plazentaentzündung vom Amniontyp: Einteilung nach der Ausdehnung und der Dichte der Zellinfiltrate (44) Tabelle 2: Sonographische Einteilung der intraventrikulären Blutung nach Burstein/Papile (59) Tabelle 3: Radiologische Einteilung des Atemnotsyndroms (59) Tabelle 4: Stadieneinteilung der bronchopulmonalen Dysplasie (59) Tabelle 5: Orientierende Stadieneinteilung der ROP (66) Tabelle 6: Mütterliche Parameter Tabelle 7: Kindliche Parameter Tabelle 8: Referenzwerte Tabelle 9: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer PVL Tabelle 10: Häufigkeit (%) über das Auftreten einer IVH Tabelle 11: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer Sepsis Tabelle 12: Häufigkeitsangaben in (%) über Lungenläsionen und ROP Tabelle 13: Häufigkeit (%) der Gravida in Bezug auf PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis Tabelle 14: Häufigkeitsangaben der Para in (%) in Bezug auf PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis Tabelle 15: Mittelwerte des GA bei VBS Tabelle 16: Mittelwerte des GA bei der Geburt Tabelle 17: Mittelwerte der Latenzzeit (in Tagen) Tabelle 18: Häufigkeitsangaben in (%) über die Lungenreifeinduktion Tabelle 19: Häufigkeitsangaben in (%) über die Verabreichung der Tokolyse Tabelle 20: Häufigkeitsangaben in (%) über die Verabreichung von Antibiotika.. 56 Tabelle 21: Prozentangabe über den Geburtsmodus Tabelle 22: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Einlingen im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome Tabelle 23: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Gemini im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome xii

14 Tabelle 24: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Trigemini im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome Tabelle 25: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer Chorioamnionitis Tabelle 26: Mittelwerte der Leukozyten nach dem VBS Tabelle 27: Mittelwerte der Leukozyten vor der Geburt Tabelle 28: Mittelwerte des CRP nach dem VBS Tabelle 29: Mittelwerte des CRP vor der Geburt Tabelle 30: Prozentangabe über die Geschlechterverteilung Tabelle 31: Mittelwerte des Gewichts Tabelle 32: Häufigkeitsangaben in (%) über Einlinge/Mehrlinge Tabelle 33: Mittelwerte des APGAR Tabelle 34: Mittelwerte des APGAR Tabelle 35: Mittelwerte über APGAR Tabelle 36: Mittelwerte des venösen Nabelschnur-pH Tabelle 37: Mittelwerte des arteriellen Nabelschnur-pH Tabelle 38: Prozentangabe über IRDS Tabelle 39: Häufigkeit in (%) über die cpap-beatmung Tabelle 40: Häufigkeit in (%) über die mechanische Beatmung xiii

15 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Amnioninfektion (zur Verfügung gestellt von DR. Barbara Gürtl- Lackner des Institutes für Pathologie Graz) Abbildung 2: Circulus vitiosus des Atemnotsyndroms (63) Abbildung 3: Boxplot: Darstellung des GA (in Wochen) beim pprom/bei der Geburt mit dem Auftreten einer PVL/IVH Abbildung 4: Boxplot: Darstellung des GA (in Wochen) beim pprom/bei der Geburt mit dem Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis Abbildung 5: Boxplot: Darstellung der Latenzzeit (in Tagen) in Bezug auf Hirnläsionen Abbildung 6: Boxplot: Darstellung der Latenzzeit (in Tagen) in Bezug auf Hirnläsionen und Sepsis Abbildung 7: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt ohne PVL/IVH in einem Zeitraum von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) Abbildung 8: Anzahl der Fälle Zeitraum zwischen erfolgtem pprom und Geburt mit PVL/IVH in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) Abbildung 9: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt ohne PVL/IVH/Sepsis in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) Abbildung 10: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt mit PVL/IVH/Sepsis in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) Abbildung 11: Boxplot: Darstellung der Leukozyten (in Tausend) nach dem pprom und kurz vor der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen Abbildung 12: Boxplot: Darstellung der Leukozyten (in Tausend) beim pprom kurz vor der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen und Sepsis Abbildung 13: Boxplot: Darstellung des CRP beim pprom/bei der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen Abbildung 14: Boxplot: Darstellung des CRP beim pprom/bei der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen und Sepsis xiv

16 1 Einleitung Die Ursache für einen frühen vorzeitigen Blasensprung ist multifaktoriell. Hauptsächlich kommt es durch eine Amnioninfektion zu einer plötzlichen Ruptur des Amnions. Der frühe vorzeitige Blasensprung kommt bei 3% der Schwangerschaften vor und ist in ⅓ die Ursache von Frühgeburten. (1) Im theoretischen Teil meiner Diplomarbeit behandle ich den frühen vorzeitigen Blasensprung mit dessen Ursachen, den Komplikationen, die daraus resultieren, der Diagnostik und dem Management und der Therapie des frühen vorzeitigen Blasensprungs. Die häufigste Ursache eines frühen vorzeitigen Blasensprungs ist die Amnioninfektion. Bei der Amnioninfektion beschreibe ich die Ursachen, die Risikofaktoren, die zu einer Infektion führen können, die Pathophysiologie, die Morphologie, die Symptomatik, die Differentialdiagnosen und die histopathologische Einteilung der Amnioninfektion. Bei der histopathologischen Einteilung der Infektion befundete ich mit Unterstützung von Frau Dr. Barbara Gürtl-Lackner nach Vogel, der die Entzündung je nach Ausdehnung als Vollbild, Teilbild oder Minimalbild beschreibt. Die Latenzzeit zwischen dem frühen vorzeitigen Blasensprung und der Geburt spielt oft eine sehr bedeutende Rolle in Bezug auf das neonatale Outcome. Durch eine Verlängerung der Latenzzeit zwischen dem frühen vorzeitigen Blasensprung und der Geburt kann es durch das Aufsteigen verschiedener Bakterien zu einer Chorioamnionitis führen, die letztendlich auch auf das Kind übergreifen kann. In der Regel versucht man die Latenzzeit zwischen dem frühen vorzeitigen Blasensprung und der Geburt durch die Verabreichung einer Tokolyse zu verlängern und mit der antibiotischen Abschirmung einer aufsteigenden Infektion vorzubeugen. An der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe wird primär Gynipral verwendet. Kontraindikationen für die Verwendung wären die 1

17 Tachykardie, schlecht eingestellter Diabetes mellitus und mütterliche Herzerkrankungen. Durch die Wehenhemmung wird ein Hinauszögern der Geburt erreicht um auch Zeit zu gewinnen, um durch die Glukokortikoidgabe eine Lungenreife des Kindes zu bewirken. Zum schlechten neonatalen Outcome des Kindes zählen Hirnläsionen, wie PVL und IVH, Sepsis, Läsionen der Lunge, wie BPD und IRDS und eine ROP. Außerdem erläutere ich die einzelnen Erkrankungen der Frühgeborenen mit deren Ursachen, Kliniken, Komplikationen und auch den möglichen Präventionen und Therapien. Im praktischen Teil meiner Diplomarbeit stelle ich die Ergebnisse der durchgeführten retrospektiven Studie dar. Eingeschlossen haben wir 258 Frauen, die zwischen der Schwangerschaftswoche einen vorzeitigen Blasensprung erlitten hatten in einem Zeitraum zwischen Der Schwerpunkt liegt auf der Latenzzeit zwischen vorzeitigem Blasensprung und der Geburt und dem daraus resultierenden neonatalen Outcome. An der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe wurde nach einem pprom bis zur vollendeten 32. SSW zugewartet und danach die Entbindung angestrebt. Eine Entbindung vor der 32. SSW könnte zu einer Erhöhung der Komplikationsraten bezüglich der Lungenreife und Hirnblutungen führen, könnte aber Spätfolgen (Chorioamnionitis) vermeiden helfen. Wir wollten nun in unserer Studie beobachten, ob durch eine Verkürzung der Latenzzeit zwischen vorzeitigem Blasensprung und Geburt ein besseres neonatales Outcome erzielt werden kann als durch eine Verlängerung der Latenzzeit, da diese eine schlechtes neonatales Outcome bedeutet. Mütterliche Parameter wie Alter der Mutter, Gravida, Para, Geburtsmodus, mütterliche Entzündungsparameter (CRP und Leukozyten) und Histologie der Plazenta, wobei hier die Plazenten nur in Bezug auf eine vorhandene Infektion untersucht wurden, wurden mit dem neonatalen Outcome verglichen. 2

18 Auch die kindlichen Parameter wie Gewicht des Kindes, Geschlecht des Kindes, APGAR-Werte, Nabelschnur ph (arteriell und venös) und IRDS wurden mit dem neonatalen Outcome verglichen. Diese Daten konnte ich in Zusammenarbeit mit Frau Dr. Margit Holzapfel-Bauer an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sammeln, sowie die kindlichen Parameter durch die Unterstützung von Herrn Prof. Bernhard Resch an der Universitätsklinik für Kinder-und Jugendheilkunde. Anschließend erfolgte die Diskussion über die Ergebnisse auch im Vergleich zu anderen schon bestehenden Studien. 3

19 2 Theoretischer Teil 2.1 Der frühe vorzeitige Blasensprung Definition Beim vorzeitigen Blasensprung, pprom (preterm rupture of membranes), kommt es zu einem plötzlichen Rupturieren der Fruchthüllen ohne uterine Kontraktionen. Von einem frühen vorzeitigen Blasensprung spricht man, wenn dieser vor der vollendeten 37. SSW eintritt. (2) Ätiologie Es gibt sehr viele Ursachen bzw. Risiken, die einen frühen vorzeitigen Blasensprung begünstigen. Einer der häufigsten Gründe ist eine Chorioamnioninfektion. (3) Diese Infektion wird durch Erreger hervorgerufen, die sich in der Vagina befinden und durch Aszension eine Chorioamnionitis verursachen. Als häufige Erreger werden β hämolysierende Streptokokken der Gruppe B, Staphylokokken, Enterokokken, E. coli und Anaerobier angeführt. (4) Auch sexuell übertragbare Keime können ein Auslöser für ein frühzeitiges Reißen der Eihäute und der daraus resultierenden Frühgeburtlichkeit sein. Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis konnten im unteren Genitaltrakt bei mehr als 70 % der Frauen nachgewiesen werden. (5) Der frühe vorzeitige Blasensprung basiert aber nicht nur auf infektionsbedingten Ursachen. Vorzeitige Wehentätigkeit, die Zervixinsuffizienz, Hydramnion, vorzeitige Plazentalösung mit oder ohne Trauma, Fehllagen (Querlage, Schräglage, Beckenendlage) und Mehrlingsschwangerschaften gelten als Risikofaktoren. (6) Die vaginale Blutung stellt ein weiteres Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung und eine Geburt vor dem Termin dar. Eine subklinische bakterielle Besiedlung des Uterus kann zu einer entzündlichen Veränderung der Dezidua führen, was eine Blutung nach sich ziehen kann. (7) 4

20 Ein weiterer Faktor, der die Entstehung eines pprom begünstigt, ist eine Erkrankung der plazentaren Gefäße. Das kann zum einen eine physiologische Veränderung der Spiralarterien sein, zum anderen eine Verengung der Gefäße (Atherose) oder eine Erkrankung der Dezidualgefäße. (8,9) Auch ein übermäßiger Kollagenabbau und lokalisierte Membrandefekte werden als Ursache und Risiko eines frühen vorzeitigen Blasensprungs angegeben. (10) Mütterliche genetische Faktoren sind verantwortlich für das Eintreten eines Blasensprungs weit vor dem Geburtstermin. (11) Genetische Variationen können eine gesteigerte Aktivität der Gene verursachen, die für die Matrix Metalloproteinasen codieren, die zur Auflösung des Kollagens führen. Ein früher vorzeitiger Blasenprung kommt häufiger in der schwarzen Bevölkerung vor. Das SERPINH1-Gens codiert das Hitzeschockprotein 47, das eine wichtige Rolle in der Kollagensynthese spielt. Eine genetische Veränderung des SERPINH1 kann somit einen verminderten Kollagenzusammenhalt verursachen und ist mit dem Risiko eines pprom der schwarzen Bevölkerung assoziiert. (12,13) Weitere Risikofaktoren, die einen frühen vorzeitigen Blasenprung begünstigen können, sind eine Fruchtwasserpunktion, Kürettagen, Nikotinabusus, vorangegangene Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüche und eine vorhergegangene Frühgeburt bzw. vorzeitiger Blasensprung, Uterusfehlbildungen, chirurgische Eingriffe am Gebärmutterhals (Cerclage, Konisation), niedriger sozialer Status und erhöhter intrauteriner Druck (2,14,15). 5

21 2.1.3 Komplikationen des frühen vorzeitigen Blasensprungs a) Maternale Komplikationen: (2,4,6) Chorioamnionitis (ist eine der häufigsten Komplikationen) Maternale Sepsis Vorzeitige Wehentätigkeit Vorzeitige Plazentalösung Erhöhte Sectiorate b) Fetale Komplikationen: (2,4,6) Intrauterine Asphyxie Nabelschnurvorfall oder Vorfall des Armes Oligohydramnion Kindliche Sepsis (EOS und LOS) NEC PVL, IVH Lungenhypoplasien (Bronchopulmonale Dyplasie und IRDS) Retinopathie (ROP) Frühgeburtlichkeit Intrauteriner Fruchttod Diagnostik Anamneseerhebung Wichtig bei jeder Diagnose ist die Anamnese. Für die Untersuchung relevante Fragen sind: (2) Erhebung von Risikofaktoren( mütterliche Erkrankungen, frühere Schwangerschaften, soziale und psychische Anamnese) Wehentätigkeit Fruchtwasserabgang Verkleinerung des Bauches 6

22 Evtl. stärkerer Ausfluss Fieber ( aufgrund des Amnioninfektionssyndrom) Übelriechendes Fruchtwasser (AIS) Untersuchung mittels Speculum Diese Untersuchung sollte, um einer Amnioninfektion vorzubeugen, mit sterilen Instrumenten erfolgen. Vaginale Tastbefunde müssen aufgrund der drohenden Infektion vermieden werden. (4) Es werden die Scheidenwand, der Gebärmutterhals und die Portio inspiziert und gleichzeitig wird festgestellt, ob Fruchtwasser abgegangen ist, was in Farbe, Geruch und Zusammensetzung beurteilt wird. Wichtig ist eine Entnahme eines Abstriches für die Erstellung einer mikrobiologischen Kultur, um eine Infektion bzw. das Vorhandensein von Keimen auszuschließen (Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden, Streptokokken, Gardnerella). (16) Testverfahren Weiters werden verschiedene Tests angewendet, um den Abgang von Fruchtwasser nachzuweisen. Das Sekret wird aus der dorsalen Fornix entnommen. (2) Amnicheck oder Actim PROM Test: Hier wird mittels eines Schnelltests das IGF-bindende Protein, Insulin-like-Growth- Factor-Binding-Protein, aus dem Scheidensekret nachgewiesen. (4) Es handelt sich um ein Polypeptid, das an der Grenze zwischen Chorion und Dezidua vorkommt. Es wird in der fetalen Leber gebildet (17) und von der Dezidua (18) ausgeschüttet. Dieses Ergebnis kann durch Blutbeimengung falsch positive Werte ergeben. (4) 7

23 Nachweis des onkofetalen Fibronektins: Das fetale Fibronektin kommt im Plasma und in der extrazellulären Matrix der Fruchtblase vor. (19) Beim Einsetzen der Wehen oder bei Rupturieren des Amnions wird es freigesetzt. (20) Nitrazin Test (ph- Indikatorpapier ): Das ist eine der häufigsten Methoden, die zu einer Feststellung eines Fruchtwasserabgangs dienen. Der ph des Fruchtwassers beträgt 7,0-7,5 und ist somit basisch. Bromthymol färbt sich im basischen Bereich dunkelblau. Es kommt sehr häufig zu falschen Ergebnissen, da das Scheidensekret, das eigentlich sauer ist, durch bakterielle Erkrankungen, Harn und Blut basisch wird. (21) Laut Ragosch et al. haben diese Tests eine Sensivität von 95 % und die Spezifität bei dem Nachweis von IGFBP liegt bei 85 %.(22) Sonographische Untersuchung Diese Untersuchung wird durchgeführt um festzustellen, ob bereits ein Fruchtwasserabgang stattgefunden hat. Bei einigen Schwangeren kommt es aber bei einem vorzeitigen Blasensprung zu keiner Verminderung des Fruchtwassers und deswegen gilt diese Methode als nicht sicher. (23) Amniozentese Führen all diese Untersuchungen zu keinem Ergebnis, bleibt noch die Amniozentese, mit der man einen Farbstoff, Methylenblau oder Indigokarmin, in die Fruchthöhle injiziert, um durch das Abfließen des blauen Farbstoffes über den Gebärmutterhals eine Ruptur der Fruchtblase zu beobachten. (4) Gleichzeitig kann Fruchtwasser für die Bakterienkultur genommen werden. 8

24 CTG (Kardiotokografie) Die Kardiotokografie ist eine sehr wichtige Untersuchung zur Beurteilung des Zustandes des Kindes. Hierbei werden die Wehentätigkeit und die Herztöne des Kindes aufgezeichnet. (23) Eine Infektion kann mit Steigerung der Herzfrequenz beim Ungeborenen einhergehen. (4) Maternale Labordiagnostik Die Leukozyten und das CRP (C- reaktives-protein) gelten als Parameter für eine im Körper ablaufende Entzündung. Das CRP gilt als relativ unspezifischer Marker. Eine Erhöhung dieser Werte kann eine Amnioninfektion als Ursache des frühen vorzeitigen Blasensprungs bestätigen. Außerdem ist ein Anstieg dieser Werte nach dem Blasensprung ein sehr frühes Zeichen für eine Infektion des Amnions. (24) FETALE LABORDIAGNOSTIK Es erfolgt die Untersuchung des Fruchtwassers mit dem Nachweis von Zytokinen, wie Interleukine und Tumornekrosefaktoren. Interleukine haben eine sehr hohe Sensivität und Spezifität. (25) Romero et al. konnten 1987 feststellen, dass im Rahmen einer Infektion und bei vorzeitigen Wehen bestimmte Zytokine, haupsächlich IL 1 und IL6, und TNF im Fruchtwasser vorkamen. (26) 9

25 2.1.5 Management und Therapie des frühen vorzeitigen Blasensprungs Beim vorzeitigen Blasensprung spielt das Gestationsalter eine wichtige Rolle bei der Entscheidung des weiteren Vorgehens. Vor der 24. Schwangerschaftswoche ist der vorzeitige Blasensprung sehr ungünstig und mit zahlreichen Komplikationen verbunden. (4) Ab der 24. SSW und mit zunehmendem Gestationsalter steigt die Chance, dass das Ungeborene überlebt, stark an, obwohl das Risiko einer intraventrikulären Hämorrhagie und periventrikulären Leukomalazie noch sehr hoch ist. (15) Zwischen der 24. und 32. SSW wird bei fehlenden Entzündungszeichen und ausreichendem Fruchtwasser mit Verabreichung einer Lungenreifeinduktion, einer Tokolyse und einer prophylaktischen Antibiotikagabe die Geburt hinausgezögert. (4,15) Nach Ausschluss einer Infektion kann unter Antibiotikatherapie bis zur 34. SSW abgewartet werden. Eine Lungenreifeinduktion und Wehenhemmung sind in dieser SSW nicht mehr notwendig. Bei positiven Entzündungszeichen wird unabhängig vom Gestationsalter eine schnelle Geburtseinleitung erfolgen. Ab der 34. SSW erfolgt bei stattgefundenem Blasensprung die Einleitung der Geburt. (15) Laut Mercer et al. haben Studien gezeigt, dass nach der vollendeten 32. Schwangerschaftswoche das aktive Vorgehen die mütterlichen und kindlichen Komplikationen verringern. (15) Deshalb wird an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz dieses Management gewählt Antibiotika Ob eine prophylaktische Verabreichung von Antibiotika nach einem Blasenspung das Auftreten einer Amnioninfektion verhindert oder das Eintreten der Geburt 10

26 hinauszögert ist nicht mit Sicherheit zu sagen, aber die Gabe von Antibiotika reduziert die mütterlichen Infektionen nach der Entbindung. (14) Laut Egarter et al. führt eine intravenöse Antibiotikaverabreichung zu einem verminderten Auftreten einer neonatalen Sepsis und auch zu einer Verringerung von intraventrikulären Blutungen beim Neugeborenen. (23) Beim kleinsten Anzeichen einer Infektion sollte schnellstens mit einer intravenösen Antibiotikatherapie begonnen werden. Antibiotika sollen 7 Tage nach erfolgtem frühen vorzeitigen Blasensprung verabreicht werden, um einer aufsteigenden Infektion vorzubeugen. (17) Ein Breitspektrumantibiotikum ist das Mittel der Wahl, da es gegen möglichst viele Keime wirkt (15) und es wird 7 Tage lang verabreicht. (4, 27) Zur Auswahl stehen Cephalosporine, Ampicilline, Clindamycin, Erythromycin, Piperacillin, Amoxicillin und Clavulansäure. Makrolide haben eine sehr gute Wirkung gegen eine Infektion mit Myoplasmen oder Chlamydien. (23) Glukokortikoide Linggins und Howie haben 1972 in einer Studie gezeigt, dass die Gabe von Glukokortikoiden vor der 32. SSW das Risiko eines respiratory distress syndrome verringert und das neonatale Outcome verbessert. (28) Betamethason (Celestan) wird prophylaktisch zwischen der 24. bis zur 32. SSW in 2 Kursen innerhalb von 24 Stunden verabreicht. Die Dosis beträgt 2 mal 12 mg. (29) Dieses Medikament führt zu einer Reifung bzw. zum Entfalten der fetalen Lunge, indem es die Typ II Alveolarzellen zur Produktion von Surfactant anregt. Es wird in sehr geringen Dosen verabreicht um die Anzahl der Nebenwirkungen zu vermindern. Mc Arthur et al. haben gezeigt, dass die Betamethasongabe bei Kindern keine Spätfolgen hat. Bei den Schwangeren kann die Verabreichung zu einer kurzzeitig eingeschränkten Nebennierenrindenaktivität führen. (15) Eine repetitive Lungenreifeinduktion ist nach 7 Tagen möglich, wird aber aufgrund der in Studien untersuchten Nebenwirkungen nicht gemacht. 11

27 Vermillion et al. konnten in einer Studie einen Zusammenhang zwischen den wiederholten Gaben von Glukokortikoiden und dem erhöhten Auftreten einer Sepsis, Chorioamnionitis und einer Entzündung des Endometriums feststellen. (30) French et al. fanden eine Verbindung eines geringen Kopfumfanges und einem niedrigeren Geburtsgewicht mit der erhöhten Zahl der Verabreichung von Glukokortikoiden. (30) Tokolyse Ziel der Tokolyse ist eine Verlängerung der Schwangerschaft um 48 Stunden um durch eine Glukokortikoidverabreichung eine Reifung der fetalen Lunge zu bewirken und um Zeit für den Transport in ein perinatales Zentrum zu gewinnen. Außerdem versucht man durch die Wehenhemmung und durch das dadurch steigende Gestationsalter das neonatale Outcome zu verbessern. Sinnvoll ist die Wehenhemmung zwischen der Schwangerschaftswoche. (31) Eine Tokolyse verhindert die myometrale Kontraktion, indem der Kalziumspiegel verringert oder das zyklische camp in der Zelle gesteigert wird. (32) Spontan einsetzende uterine Kontraktionen und eine Verkürzung des Gebärmutterhalses (<25 mm) sind Gründe für die Anwendung einer Tokolyse. (33) Laut einer Studie von Moutkin et al. haben Atosiban (Tractocile) und Hexoprenalin (Terbutalin) eine annähernd gleiche Wirkung, wobei Atosiban die weitaus geringeren Nebenwirkungen aufzeigt. (33) Atosiban (Tractocile) ist ein Oxytocinantagonist, der zur Erschlaffung des Myometriums führt. Entweder hemmt es Oxytocin direkt oder es verhindert die durch Oxytocin ausgelöste Bildung und Ausschüttung von Prostaglandinen, die ebenso Wehen auslösen können. In beiden Fällen wird der Kalziumspiegel in der Zelle verringert. (33) Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel werden bei zu schneller Verabreichung als Nebenwirkungen angeführt. Fetale Nebenwirkungen und kindliche Spätfolgen werden keine beschrieben. (34) 12

28 β-mimetika, wie Hexoprenalin (Gynipral, Terbutalin) wirken an β Rezeptoren. Diese steigern das zyklische camp in der Zelle durch die Aktivierung der Adenylatzyklase. Es kommt durch die Wirkung an den β2 Rezeptoren zu einer Erschlaffung der Uterusmuskulatur (33) und gleichzeitig können durch Wasser und Natriumretention Lungenödeme entstehen. (34) Mütterliche Nebenwirkungen wie Tachykardie, Herzrythmusstörungen und kardiale Ischämie können aufgrund der zusätzlichen Wirkung an β1-rezeptoren auftreten. (34) Weitere Nebenwirkungen sind Anstieg des Blutzuckerspiegels, fetale Tachykardie, Kopfschmerz, Übelkeit, innere Unruhe und Schlaflosigkeit. (31,32,33,34) Bei der Anwendung von mehr als 48 Stunden kann es zu einer Tachyphylaxie durch eine Verminderung der Rezeptoren kommen. (31) Kontraindikationen der Tokolyse sind eine Infektion des Amnions, intrauteriner Fruchttod, tödliche Bedrohung des Kindes, reifer Fetus. (31) Die Bolustokolyse hat die gleiche Wirkung wie die kontinuierliche Gabe, aber sie weist geringere Nebenwirkungen auf. Somit kann auch das Auftreten der Tachyphylaxie zum Teil vermindert werden. (31) Infektüberwachung Regelmäßige Kontrollen der Entzündungsparameter (CRP und Leukozyten), der Temperatur, des CTG (Kardiotokografie) zum Ausschluss einer fetalen Tachykardie, und des Ultraschalls sind unerlässlich um eine Infektion frühzeitig zu erkennen. (15) Geburtsmodus Vor dem Erreichen der Lebensfähigkeit (23. SSW) ist eine Spontangeburt anzustreben. Ab der 24. SSW wird bei unreifem Gebärmutterhals und bei einer sehr frühen Frühgeburt und eventuellen Komplikationen ein Kaiserschnitt in jedem Fall angestrebt. (26) 13

29 Zuerst kommt es zu einer Aufklärung der Eltern durch den Geburtshelfer und Kinderarzt über mögliche Komplikationen und Folgen einer extremen Frühgeburt. Danach folgen die Geburtseinleitung oder exspektatives Vorgehen. 14

30 2.2. Amnioninfektion Synonym: Chorioamnionitis, Fieber unter der Geburt (6) Definition Eine Chorioamnionitis ist eine durch Bakterien ausgelöste Infektion des Amnions und des Chorions, der Dezidua und letzten Endes greift die Infektion auch auf den Fetus über. (35, 6) Ätiologie Eine Infektion kann durch folgende Mechanismen entstehen: Aufsteigende Infektion aus der Vagina oder der Zervix hier kommt es zu einer entzündlichen Veränderung der Eihäute und der Deckplatte der Dezidua (36, 37) Hämatogene Verschleppung von Keimen aus einer entzündlichen Läsion des Körpers durch die Plazenta hier sind die Chorionzotten betroffen (36, 37) Retrograde Infektion aus den Tuben (36) Die Ursache einer Chorioamnionitis kann eine Vielzahl von Keimen sein, die sich in der Vagina befinden: (6,38) β hämolysierende Streptokokken der Gruppe B Staphylokokken Enterokokken E. coli Anaerobier Gramnegative Stäbchen (Campylobacter jejuni) (37) Mykoplasma urealyticum Fusobacterium nucleatum 15

31 Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum Klebsiellen (22) Risikofaktoren einer Amnioninfektion Viele Studien haben diese angeführten Risikofaktoren mit einer Chorioamnionitis in Verbindung gebracht. (15, 22) Verlängerte Latenzzeit pprom Nulliparität Viele vaginale Untersuchungen Schwarze Bevölkerung Nikotinabusus Missfärbiges meconiumhältiges Fruchtwasser Sexuell übertragbare Infektionen Bakterielle Infektionen Pathophysiologie Befinden sich nun diese Keime im Uterus, kommt es zur Aktivierung der neutrophilen Granulozyten. Diese infiltrieren dann die Eihäute und die Nabelschnur, sodass es zur Bildung und Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen, den Prostaglandinen (E2 und F2α) in der Dezidua, im Amnion und Chorion und Matrix Metalloproteasen (MMP), die die Auflösung des Kollagens fördern, kommt. Das wiederum führt zur Lockerung der Zervix, zu weicheren Eihäuten, Wehen und Frühgeburt. (6) Außerdem kommt es bei diesem aufsteigenden Entzündungsprozess zum Auftreten von Chemokinen wie Interleukine 1, IL-6 und IL-8, TNF-α im Fruchtwasser und im Nabelschnurblut. (39) 16

32 Weiters kann eine Infektion des Fetus zu zerebralen Läsionen, Sepsis oder Lungenhypoplasien oder Pneumonien führen. Die Prognose des Frühgeborenen mit einer Chorioamnionitis steht in enger Verbindung mit dem Gestationsalter. Frühgeborene mit einem Gestationsalter von weniger als 25 Wochen haben keine Überlebenschance. (37) Morphologie Makroskopisch führt eine Entzündung zu einer Verdickung der Fruchthüllen und diese weisen Fibrinbeläge auf. Das Fruchtwasser ist missfärbig und übelriechend (40) und es kommt auch zu einer deutlichen schmutzig-grauen Verfärbung von Amnion und Chorion. (41) Mikroskopisch finden sich Fibrin und eine Anhäufung von Entzündungszellen, insbesondere neutrophile Granulozyten, die sich auf den Eihäuten befinden und auch letzten Endes die Nabelschnur befallen, wenn es sich um eine sehr ausgeprägte Entzündung handelt. (40) Zuerst kommt es zu entzündlichen Veränderungen der maternalen Strukturen, die Entzündung kann aber dann auf die Chorionplatte und die Amnionhöhle übergreifen. 17

33 Abbildung 1: Amnioninfektion (zur Verfügung gestellt von DR. Barbara Gürtl- Lackner des Institutes für Pathologie Graz) Innerhalb der Nabelschnur sind zuerst die V. umbilicalis, dann die Arterie und zum Schluss die Whartonsche Sulze betroffen. Die Entzündung kann sich aber auch auf die Plazenta weiter ausbreiten, was schnell zu einer Frühgeburt führen kann. (41) Symptomatik Es werden drei Arten der Infektion unterschieden: (42) Klinische Amnioninfektion, die sich durch klinische Symptome diagnostizieren lässt Histopathologische Infektion, die sich nach einer Amniozentese mikroskopisch nachweisen lässt Mikrobiologische Infektion (Nachweis durch Kulturen im Fruchtwasser oder Chorioamnion) 18

34 Die klinischen Symptome sind: (15) Fieber (> 38 ) Fetale Tachykardie (> 160/min) Maternale Tachykardie (> 100/min) Druckschmerzhafter Uterus Leukozytose (> 16000) (26) CRP Erhöhung Übelriechendes, trübes Fruchtwasser Der subklinische Verlauf kann sich durch eine vorzeitige Wehentätigkeit und einem vorzeitigen Blasensprung äußern. (22) 75 % mit einer histologischen Amnioninfektion haben keine Zeichen einer klinischen Infektion. Auf der anderen Seite weist aber auch eine klinische Amnioninfektion oft keine histologischen Veränderungen auf. Bei einer histologischen Amnioninfektion kann man meist Zytokine, Esterasen, Endotoxine und fetales Fibronektin im Fruchtwasser nachweisen. (41) Streptokokken der Gruppe B in der Plazenta können lichtmikroskopisch oft nicht erkannt werden. Wenn diese aber nachgewiesen werden, helfen deren morphologische Merkmale selten bei der Diagnose mittels Lichtmikroskop. (43) 19

35 2.2.8 Histopathologische Einteilung Einteilung nach Ausdehnung der Entzündung und Dichte der Infiltrate Stadium der Ausdehnung Minimalbild Zellinfiltrate der Eihaut ohne Chorionplatte (basal) Teilbild Zellinfiltrate in 2 Regionen: Eihaut und/oder Chorionplatte (subamnial) und/oder Nabelschnur Vollbild Zellinfiltrate in 3 Regionen: Eihaut und Chorion und Nabelschnur Dichte der Infiltrate Gering Granulozyten (<5) einzeln verteilt in einzelnen getrennten Blickfeldern Mittel Mehrere Granulozyten an mehreren benachbarten Blickfeldern Stark Viele Granulozyten an vielen Blickfeldern Tabelle 1: Plazentaentzündung vom Amniontyp: Einteilung nach der Ausdehnung und der Dichte der Zellinfiltrate (44) 20

36 2.3 Neonatale Folgen eines frühen vorzeitigen Blasensprungs Ein früher vorzeitiger Blasensprung kann zu einer Gefährdung des Neugeborenen führen. PVL, IVH, eine Sepsis, Retinopathia praematurorum, Bronchopulmonale Dysplasie oder ein IRDS können die Folge des pprom sein Frühgeburt Die Anzahl der neu aufgetretenen Frühgeburten im westlichen Europa beträgt ca. 7%. In den letzten 20 Jahren hat die Frühgeburtenrate in den industriellen Staaten deutlich zugenommen. Die Rate der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1000 g ist auch deutlich gestiegen. Mit dem häufigen frühgeburtlichen Auftreten werden sozioökonomische und gesellschaftliche Aspekte und auch die kulturelle Abstammung in Verbindung gebracht. Afroamerikaner, Mehrgebärende ohne Arbeit, niedrige Schulbildung und alleinstehende Frauen zeigen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt. (32) Laut WHO spricht man von einer Frühgeburt, wenn vor der Beendigung der 37. Schwangerschaftswoche das Kind geboren wird. (32) Vorzeitige uterine Kontraktionen, ein früher vorzeitiger Blasensprung, Zervixinsuffizienz, Mehrlingsschwangerschaften, Infektionen, Erkrankungen des Ungeborenen, pathologische Veränderungen der Gebärmutter, äußere Traumen, Fehllagen und eventuelle vorzeitige Lösung der Plazenta können eine Frühgeburt verursachen. (32) 21

37 2.3.2 Periventrikuläre Leukomalazie Laut Dammann und Leviton besteht ein Risiko von %, dass unreife Neugeborene, die eine entzündliche Veränderung der plazentaren Strukturen aufweisen, eine PVL entwickeln. (45) Die Hälfte der Frühgeborenen mit PVL haben ein Geburtsgewicht unter 1500 g. (46) Das größte Risiko für die Entwicklung einer PVL besteht zwischen der 24. und 35. SSW. (47) Definition Es kommt durch eine Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff oder durch eine Entzündung zu einer meist symmetrischen Schädigung der weißen Substanz dorsal und lateral der Seitenventrikel beider Großhirnhemisphären an den Randgebieten der Gefäßversorgung. (48,49) Pathogenese Die Pathogenese der periventrikulären Leukomalazie ist noch nicht ganz klar. Bei der Entstehung einer PVL handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen. Die Gefäße haben ihre Entwicklung noch nicht abgeschlossen und aus diesem Grund finden sich noch Bereiche in der periventrikulären Region, die noch von keinen Gefäßen durchzogen sind. Ab der 32. SSW verschmelzen mehr arterielle Äste miteinander und können somit die bis dahin nicht versorgten Gebiete erreichen. (49) Blutdruckabfall, Apnoe, Azidose, Sepsis, persistierender Ductus arteriosus und Bradykardie und Asphyxie können zu einer reduzierten Durchblutung des Gehirns führen. Dadurch kommt zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff, meist in der weißen Substanz an den Grenzgebieten der Gefäßversorgung. Dort befinden sich die Äste A cerebri anterior, A. cerebri media und A. cerebri posterior, die sehr 22

38 sensibel auf eine Hypoperfusion reagieren. Das beruht auf dem Prinzip der letzten Wiesen (Wasserscheideninfarkt). (50, 51) Ein weiterer Faktor ist die hohe Verletzlichkeit der weißen Substanz. Oligodendrogliazellen sind besonders verletzlich bei einer Ischämie. Dabei kommt es zum Zerreißen des Axons und das führt zu einer Freisetzung von Glutamat, welches die Oligodendrozyten zerstört. (52,53) Es werden auch Zytokine, vor allem Interleukin 1 und Tumornekrosefaktor α, als Grund für eine Schädigung der weißen Substanz angeführt. (53) Diese werden im Rahmen einer hypoxisch-ischämischen Reaktion Infektion freigesetzt. (54) Weitere Risikofaktoren neben dem Gestationsalter und dem niedrigen Geburtsgewicht sind Chorioamnionitis, pprom, maternale/fetale kardiorespiratorische Instabilität, Bradykardie, Multiparität, Hinauszögerung der Geburt durch Tokolyse > 24 h (55), niedriger APGAR Score (56), Azidose (ph<7,2), Missfärbung des Fruchtwassers, Beatmung der Neugeborenen (57), Blutungen und Mehrlingsschwangerschaften (58, 59) Pathologie Zum einen finden sich fokale Nekrosen in der periventrikulären Region (60) und zum anderen kommt es zu einer diffusen Schädigung der weißen Substanz. (61) Makroskopisch finden sich 2 6 mm große Kolliquationsnekrosen. (53) Diese Nekrosen zeigen sich durch scharf begrenzte weiße runde Herde oder als gelbliche Veränderungen, die auf ein Vorhandensein von Makrophagen hindeutet. (62) Innerhalb eines Monats entwickeln sich in diesem Bereich Pseudozysten, die sich an den Grenzzonen der drei Arterien befinden. (63) Mikroskopisch zeigen sich eine Vermehrung der Astrozyten, aufgequollene Axone, die platzen können und eine Einwanderung von Mikrogliazellen und Makrophagen in den nekrotischen Bereichen. (64) Dies führt zu einer Schädigung der Oligodendrozyten. Diese Verminderung der Oligodendroglia bewirkt eine Zerstörung des Myelins. Durch den Verlust der 23

39 weißen Substanz bilden sich kleine Hohlräume und in weiterer Folge ist eine Erweiterung der Ventrikel zu beobachten. (53,63) Klinik Eine PVL zeigt keine typischen Symptome in den ersten Wochen bis Monaten. Die Symptome hängen vom Ort der Läsionen ab. Hauptsächlich betrifft diese Schädigung die medialen Fasern der Pyramidenbahn, den Tractus corticospinalis, die die Motorik der unteren Extremität steuern. Das führt zu einer Abnahme des Muskeltonus in den Beinen und später auch oft zu einer spastischen Diplegie. Bei einer sehr schweren Schädigung der weißen Substanz können auch die lateralen Fasern betroffen sein, die für die obere Extremität zuständig sind und außerdem die Ursache einer geistigen Beeinträchtigung sein können. (59,63) Diagnose Die Sonographie ist das Mittel der Wahl zum Nachweis von Echodensitäten. In den ersten Wochen nach der Schädigung nimmt die Echogenität zu. Nekrosen, Ödeme, Ischämie und Infarkte zeigen sich als Echodensitäten im Ultraschall. Nach Wochen kommt es zur Umwandlung dieser Bereiche in Pseudozysten, die dann als echoarme Bezirke dargestellt werden können. (65) Eine MRT hat eine sehr hohe Sensivität zur Feststellung von Substanzdefekten. (59) Es zeigt sich eine Erweiterung der Ventrikel wie auch eine Verminderung der weißen Substanz. (65) 24

40 Therapie Der wichtigste Therapieansatz ist die Vermeidung der periventrikulären Leukomalazie. Risikofaktoren, die eine Schädigung der weißen Substanz hervorrufen können, sollen schnellstmöglich behoben werden. (63) Ziel ist es, eine Frühgeburt zu verhindern, einen schonenden Geburtsvorgang und eine gute intensivmedizinische Versorgung unter Vermeidung von Infektionen zu ermöglichen. Eine sehr frühe Förderung dieser Kinder und auch physiotherapeutische Maßnahmen sind von großer Bedeutung, sowie auch regelmäßige Nachsorgekontrollen. (65) Intraventrikuläre Hämorrhagie Eine IVH tritt oft gemeinsam mit einer periventrikulären Leukomalazie auf und kommt in 40 % der Neugeborenen mit einem niedrigen Gestationsalter und mit einem niedrigen Geburtsgewicht vor. Hauptsächlich treten die Blutungen innerhalb von 2 Tagen nach der Geburt auf. (63) Eine IVH geht mit einer hohen Sterblichkeitsrate einher sowie geistigen und motorischen Entwicklungsstörungen. (46) Definition Eine intraventrikuläre Blutung ist meist an der germinalen Matrix lokalisiert, die sich im Gebiet des Nucleus caudatus befindet (66), die hauptsächlich mit einem geringen Gestationsalter und einem geringen Geburtsgewicht (<1500 g) korreliert. (46, 49) 25

41 Pathogenese Die Ursache für eine intraventrikuläre Blutung liegt in den Strukturen der germinalen Matrix, die sehr gut vaskularisiert und auch sehr empfindlich ist. Zwischen der 24. und 28. SSW ist sie sehr gut ausgebildet. Diese bildet sich mit zunehmendem Gestationsalter bis zur 32. SSW zurück. (46) Die germinale Matrix reagiert auf Blutdruckinstabilitäten und eine Minderversorgung mit Sauerstoff mit einer Ruptur und nachfolgenden Blutung. Das Risiko für die Entstehung einer Hirnblutung können ein Bluthochdruck, ein niedriger Blutdruck, erhöhter venöser Druck, Hypokapnie, Hyperkapnie, persistierender Ductus arteriosus botalli, Asphyxie, Gerinnungsstörungen, unvollständig entwickelte Gefäße, Azidose, Ischämie, Hypoxie, maschinelle Beatmung und Pneumothorax sein. Auch eine Zytokinfreisetzung (IL1, IL-&, TNF-α) als Folge einer Entzündung des Amnions kann ein Grund für eine Blutung sein. (46,63, 66) Klinik Grad 1 und 2 sind meist symptomlos. Symptome zeigen sich immer bei einer Blutung 3. und 4. Grades. (63) Folgende Symptome sind Zeichen einer Blutung: (59,63) blass graue Hautfarbe, verzögerte Kapillarreperfusion, Schock vermehrter O2-Bedarf, Apnoen instabile Kreislaufsituation gespannte Fontanelle bei sehr ausgeprägter Blutung Hypoglykämie Temperaturstörungen (66) Abfall des Hämoglobins und Hämatokrits Krampfanfälle, verminderter Muskeltonus, eingeschränkte Motorik Bei einseitiger Läsion kommt es zu einer Hemiparese 26

42 Eine Komplikation einer IVH ist ein posthämorrhagischer Hydrocephalus occlusus, der operativ durch eine Shuntanlage behoben werden muss. (59) Diagnose Das wichtigste diagnostische Verfahren um eine Hirnblutung festzustellen, ist der zerebrale Ultraschall. Die echoreichen Areale sind Zeichen einer frischen Blutung. Nach Tagen werden diese Bereiche immer echoärmer aufgrund einer Liquifizierung. (63) Wöchentliche sonographische Verlaufskontrollen sind in besonders gravierenden Fällen durchzuführen. (46) Die Blutungen werden in verschiedene Stadien eingeteilt: Stadium I II Beschreibung Germinale Matrix Germinale Matrix + intraventrikulär ohne Erweiterung des Ventrikels III Germinale Matrix + intraventrikulär + Ventrikelerweiterung IV Germinale Matrix + intraventrikulär + Ventrikelerweiterung + intraparechymatöse Blutung Tabelle 2: Sonographische Einteilung der intraventrikulären Blutung nach Burstein/Papile (59) Therapie Eine symptomatische Therapie wird angestrebt. Ein minimal handling, um jeglichen Stress für das Neugeborene zu vermeiden, spielt eine wesentliche Rolle bei der Therapie. Wichtig ist eine Prävention einer IVH, indem die tatsächliche Geburt hinausgezögert wird. Eine maternale Gabe von Steroiden vor der Geburt dient der Reifung der fetalen Lunge und Gefäße und kann eine IVH verhindern. (49) Es werden Maßnahmen zur Verbesserung der Kreislaufsituation ergriffen, sowie Erythrozytenkonzentrate verabreicht aufgrund des massiven Blutverlusts. (63) 27

43 Hyperkapnien und Hypokapnien müssen vermieden werden. Außerdem werden Indomethacin, ein Prostaglandinsynthesehemmer, Vitamin E, Phenobarbital, Pancuronium verabreicht, um ein vermindertes Risiko einer IVH zu erzielen. (67) Neonatale Sepsis 1 4 von 1000 Geburten erkranken im westlichen Europa und in Amerika jährlich an einer neonatalen Sepsis. ¼ der Neugeborenen überleben eine Sepsis nicht. In ¼ der Fälle kommt es im Verlauf einer Sepsis zu einer eitrigen Meningitis. (63) Risikofaktoren für die Entstehung einer Sepsis sind ein vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektion, Fieber und mütterliche bakterielle Infektion, Frühgeburtlichkeit. Es gibt zwei Arten der neonatalen Sepsis: (59,63) 1. EOS (Early onset sepsis) früheinsetzende Form : diese fulminante Verlaufsform entwickelt sich in den ersten Tagen nach der Geburt. Ursache sind Keime aus der Vagina, die der Fetus durch Aspiration von Fruchtwasser oder im Geburtskanal aquiriert und eine Pneumonie verursachen und in weiterer Folge zu einer Sepsis führen. 2. LOS (Late onset sepsis) späteinsetzende Form: diese sehr abrupt auftretende oder schleichende Verlaufsform tritt erst nach dem 5. postnatalen Tag auf und wird meist durch nosokomiale Keime verursacht. Häufig kommt es durch eine hämatogene Verschleppung der Keime zu einer Meningitis. Symptomatik: (68) Schlechtes Aussehen des Kindes (Blässe, Hautkolorit) Störungen der Atmung (Tachypnoe, Dyspnoe, Apnoe) Temperaturinstabilität (Hypothermie, Hyperthermie) Gastrointestinale Komplikationen (Trinkschwäche, Erbrechen) 28

44 Zirkulatorische Probleme (Blässe, periphere Mikrozirkulationsstörungen, Gerinnungsstörungen, Schock, Multiorganversagen, grau-blasses Hautkolorit) Neurologische Störungen (Lethargie, Krampfanfälle) Ein Anstieg der Entzündungsparameter ist ein wichtiger Hinweis auf eine bakterielle Infektion. Ab dem 2. Lebenstag ist eine Linksverschiebung ein sensibles Zeichen für eine Infektion. Proinflammatorische Zytokine wie TNF-α, IL- 6, IL-8, IL-1β sind Frühzeichen einer Infektion und steigen noch vor dem CRP an. (63) Bei der Feststellung einer Sepsis muss eine sofortige intravenöse Antibiotikatherapie erfolgen. Der Nachweis der Erreger ist unerlässlich um mit einer gezielten Antibiotikatherapie beginnen zu können. Die Dauer der Behandlung beträgt Tage, wenn das Blutbild und die Vitalparameter im Normbereich liegen. Eine Stabilisierung der Atmung, der Kreislaufsituation, des Säure Basen- Haushalts und der Durchblutung spielen eine wichtige Rolle bei der Therapie. (63) Atemnotsyndrom des Frühgeborenen (RDS) ( respiratory distress syndrome, hyalines Membransyndrom ) % der unreifen Frühgeborenen erleiden ein respiratory distress syndrome mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g (60). Mehr als die Hälfte der Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von < 30 SSW entwickeln eine RDS. (63) Am häufigsten entwickelt sich ein Atemnotsyndrom durch einen Mangel an Surfactant in der Lunge, der aus Phospholipiden besteht. Die ausreichende Bildung des Surfactant beginnt ab der 35. SSW oder 48 Stunden nach der Geburt. (59) 29

45 Surfactant, das von Typ II Pneumocyten gebildet wird, setzt die Oberflächenspannung der Alveolen herab und verhindert somit ein Kollabieren der Alveolen. (63) Abbildung 2: Circulus vitiosus des Atemnotsyndroms (63) Nach der Geburt treten erste Symptome wie Tachypnoe (> 60/min), Nasenflügeln, verminderte Atemgeräusche, sternale und interkostale Einziehungen, exspiratorisches Stöhnen, Stridor, Mikrozirkulationsstörungen, blass graues Hautkolorit und Zyanose auf. (59,63)) Komplikationen, die im Verlauf der Erkrankung entstehen, sind Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumoperikard, Pneumoperitoneum und das Emphysem. (63) Radiologisch wir die Erkrankung in 4 Grade eingeteilt. (59) I Feine Granulierungen in der Lunge II I + Aerobronchogramm III II + teilweise Herz und Zwerchfellkontur nicht mehr sichtbar IV Verschattung der ganzen Lunge (weiße Lunge), keine Konturen mehr zu erkennen Tabelle 3: Radiologische Einteilung des Atemnotsyndroms (59) 30

46 Die symptomatische Therapie steht im Vordergrund. Bei einem leichten Atemnotsyndrom ist eine kontrollierte O2 Zufuhr meist über Nasen CPAP notwendig. (69) Bei schwereren Atemproblemen kommt eine maschinelle Beatmung über einen trachealen Tubus zum Einsatz. (69) Eine engmaschige Kontrolle der Sauerstoffsättigung und des Blutdruckes sind notwendig und es werden auch regelmäßige Blutgasanalysen durchgeführt. (57) Um Belastungen für das Frühgeborene zu vermeiden wird nach dem Prinzip des minimal handling vorgegangen. (69) Die kausale Therapie ist die Verabreichung von Surfactant. Surfactant wird über den Tubus verabreicht (63) und bewirkt eine Verbesserung des Gasaustausches und eine Zunahme der Dehnbarkeit der Lunge. Zum einen konnte dadurch die Sterblichkeitsrate der Frühgeborenen um 10 % reduziert werden und zum anderen ist auch das Auftreten der bronchopulmonalen Dysplasie deutlich zurückgegangen. (70) Bronchopulmonale Dyplasie ( Chronic lung disease ) Es handelt sich hierbei um eine chronische Lungenerkrankung Frühgeborener, die auf der Unreife der Lunge basiert. (49) Aufgrund von Hyperoxie, Barotrauma, Volumentrauma, Infektionen, Entzündungen wie zum Beispiel die Chorioamnionitis, offener Ductus arteriosus botalli, Sauerstoffradikale kommt es zu einer Veränderung der Lunge. (49) Das führt zu einer Störung der Durchblutung und der Belüftung der Lunge. Bei anhaltender Schädigung der Lunge wird die Reparaturfunktion des Lungengewebes beeinträchtigt, was zu einer Fibrose und einem Lungenemphysem führen kann. (63) Außerdem bewirkt die schlechte Durchblutung der Lunge eine Erhöhung des Druckes in der Lunge. (71) 31

47 Milde BDP Sauerstoff mit 28 Tagen, Raumluft mit 36 Wochen postmenstruellem Alters Moderate BPD < 30 % Sauerstoffbedarf Schwere BDP >30 % Sauerstoffbedarf und/oder Beatmung/CPAP Tabelle 4: Stadieneinteilung der bronchopulmonalen Dysplasie (59) Klinik: (63) Schwer von der maschinellen Beatmung zu entwöhnen Nach Entfernung des Tubus anhaltender Sauerstoffbedarf, interkostale und sternale Einziehungen, Tachypnoe/Dyspnoe Sättigungsabfälle und Bradykardie Im Röntgen typische dichte fleckig streifige Veränderungen Das Röntgen und die Klinik sind wichtig für die Diagnosestellung. (71) Wichtig ist es einer bronchopulmonalen Dysplasie vorzubeugen mit einer vorgeburtlichen Steroidbehandlung, Surfactanttherapie bei einem Atemnotsyndrom, Behandlung des offenen Ductus arteriosus botalli, kalorienreichen Ernährung mit Vitaminen und Spurenelementen, schonenden Beatmung, frühen Extubation, CPAP Behandlung, Vermeidung zu hoher Flüssigkeitsmengen, antibiotischen Prophylaxe. Eine prophylaktische Behandlung mit Coffein am 3. Lebenstag verringert das Risiko einer BPD. (61) Therapie: (71) Verminderung der Flüssigkeitsaufnahme Gabe von Diuretika, um die Funktion der Lunge zu verbessern Dexamethason zur Verbesserung des Gasaustasches und der Dehnbarkeit der Lunge, sowie zur Abnahme der Permeabilität der kleinen Gefäße und des Wassers in der Lunge; allerdings werden Kortikosteroide nach der Geburt nur in sehr schweren Fällen angewendet, da sich ein erhöhtes Risiko sehr schwerer neurologischer Schäden bei längerer Gabe zeigte 32

48 Bronchodilatatoren bei Verlegungen in der Lunge und bei emphysemartigen Veränderungen Ausreichende Sauerstoffgabe um einen erhöhten pulmonalen Druck zu vermeiden. Außerdem fördert es die Gewichtszunahme Retinopathia praematurorum (ROP) Bei einer Retinopathia praematurorum handelt es sich um eine Erkrankung der noch unreifen Netzhaut mit einer gestörten Gefäßentwicklung. Die Zahl der Neuerkrankungen steigt je niedriger das Geburtsalter und das Geburtsgewicht (<1000g) sind. Sie ist die häufigste Ursache für die Erblindung unter 6 jähriger Kinder. Risiko für die Erblindung beträgt unter 750 g 5-9%, unter 1000 g 2 % und über 1000 g 0,1 %. (63) Risikofaktoren dieser Erkrankung sind Hyperoxie, Apnoen, beatmungsbedingter verminderter CO2 Gehalt, erhöhter CO2-Gehalt, persistierender Ductus arteriosus botalli, niedriger Blutdruck durch eine Sepsis und intraventrikuläre Blutungen. Auch toxische Sauerstoffradikale und der Wachstumsfaktor, VEGF (vessel endothelial growth factor), der für das Wachstum der Gefäße der Netzhaut verantwortlich ist, können eine ROP verursachen. (63) Normalerweise beginnt die Vaskularisation der Netzhaut in der 16. SSW von der Papille ausgehend und ist bis zum Geburtstermin abgeschlossen. (72) Durch diesen Wachstumsfaktor, der bei einer Hypoxie vermehrt gebildet wird, kommt es zu einer Vermehrung der Gefäße. Nach der Geburt führt eine vermehrte Sauerstoffbelastung zu einer verminderten Produktion von VEGF, was eine Störung der Gefäßbildung bewirkt. (63) Das wiederum verursacht ein unkontrolliertes Wachstum der Gefäße, die dann in den Glaskörper einwachsen, Blutungen und Ödeme verursachen durch die erhöhte Durchgängigkeit der Gefäße. Die Bildung von Narben und das Zusammenziehen dieser Narben hat eine Ablösung der Netzhaut zur Folge, wodurch es dann zu einer Erblindung kommt. (59) 33

49 Grad I Grau weißliche Grenzlinie, die die normale Netzhaut von der unreifen Netzhaut trennt Grad II Verdickter Bindegewebsrand an der Grenzlinie Grad III Entwicklung neuer Blutgefäße, Vermehrung von Bindegeweben am Rand, welche in Glaskörper einwachsen Grad IV Teilweise Netzhautablösung mit Ziehen von Gefäßen und Bindegewebe Grad V Komplette Netzhautablösung Tabelle 5: Orientierende Stadieneinteilung der ROP (66) Da in der Zeit der Entwicklung einer ROP keine Symptome auftreten, sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen sehr wichtig. Am häufigsten kommt es in der 34. SSW zu Veränderungen und zu einer Vermehrung der Gefäße in der 36. SSW. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer eingeschränkten Sehfähigkeit kommen sowie zu einer Netzhautablösung. (66) Therapeutisch gesehen kann man nicht präventiv handeln. Wichtig ist eine kontrollierte Sauerstoffzufuhr und die Überwachung der Sauerstoffsättigung (nicht < 80 mmhg). (63) Um Gefäßneubildungen zu verhindern, werden die Lasertherapie und die Kryotherapie angewendet. (59) 34

50 3 Praktischer Teil 3.1 Material und Methoden Studiendesign Bei dieser Diplomarbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie, die an der klinischen Abteilung für Geburtshilfe der medizinischen Universität Graz durchgeführt wurde. Der Schwerpunkt liegt auf der Latenzzeit zwischen vorzeitigem Blasensprung und der Geburt und dem daraus resultierenden neonatalen Outcome. Derzeit wird im allgemeinen nach einem vorzeitigen Blasensprung unter engmaschigem Monitoring bis zur vollendeten 32. SSW abgewartet und danach die Geburt eingeleitet. Wir wollen also beobachten, ob durch eine Verkürzung der Latenzzeit ein besseres neonatales Outcome zu erzielen ist, d.h. die Rate an Hirnblutungen, PVL und Sepsis abnimmt. Wir konzentrierten uns in unserer Studie als Outcome Parameter speziell auf Hirnläsionen wie PVL, Hirnblutungen wie IVH und auf die neonatale Sepsis. Mütterliche Parameter wie Alter der Mutter, Gravida, Para, Geburtsmodus, Tokolyse, Lungenreifeinduktion, mütterliche Entzündungsparameter (CRP und Leukozyten) und Histologie der Plazenta, wobei hier die Plazenten nur in Bezug auf eine vorhandene Infektion untersucht wurden, wurden mit dem neonatalen Outcome verglichen. Es ergab sich aber eine geringere Fallzahl bei den Plazenten. Aufgrund der ungenauen Dokumentation in Bezug auf die Tokolyse konnten keine signifikanten Ergebnisse beobachtet werden, da nicht hervorging, welches der beiden Medikamente zuerst verabreicht wurde. Auch Parameer wie Gestationsalter beim VBS und bei der Geburt, Gewicht des Kindes, Geschlecht des Kindes, APGAR-Werte, Nabelschnur ph (arteriell und venös) und IRDS wurden mit dem neonatalen Outcome verglichen. 35

51 3.1.2 Patientenkollektiv Die Datenanalyse ergab sich aus Schwangeren mit einem vorzeitigen Blasensprung zwischen der SSW im Zeitraum von 2003 bis Es handelte sich um 258 Patientinnen, die einen vorzeitigen Blasensprung erlitten hatten Einschlusskriterien Diese Fragestellung betrifft primär nur Frauen, welche einen frühen vorzeitigen Blasensprung zwischen der SSW erlitten hatten Ausschlusskriterien Ausgeschlossen wurden alle Schwangeren, die keinen vorzeitigen Blasensprung hatten und auch jene vorzeitigen Blasensprünge, welche vor der 24. SSW oder nach der 35. SSW stattgefunden hatten Methodik Es handelt sich um eine retrospektive Datenanalyse unter Verwendung der elektronischen Krankenakten PIA und MEDOCS. Zunächst wurden im PIA die Geburtenprotokolle der einzelnen Patientinnen gesucht, um sowohl das Datum und die Uhrzeit des vorzeitigen Blasensprungs als auch den Geburtstermin herauszufinden. Anschließend wurde im Medocs nach weiteren wichtigen noch ausständigen Daten, wie Blutbild und Histologie der Plazenta recherchiert. Auch die Krankenakten im Archiv der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe wurden zu Hilfe genommen. Die kindlichen Parameter wurden an der Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde aus den Krankenakten erhoben, die ebenfalls aus dem Programm Medocs und wiederum aus dem Archiv entstammten. 36

52 Dann erfolgte die Eingabe und Speicherung dieser Parameter in eine Microsoft EXCEL-Tabelle. Alle Patientinnen wurden mit einer fortlaufenden Nummer codiert und somit pseudonymisiert Retrospektiv erhobene Daten Mütterliche Parameter Alter Gravida Para Einling/Mehrling Datum des VBS GA bei VBS GA bei Geburt Datum der Geburt Latenzzeit GM Antibiose LRI (Betamethason) Tokolyse Leukozyten nach BS CRP nach BS Leukozyten bei Geburt CRP bei Geburt Histologie der Plazenta Tabelle 6: Mütterliche Parameter in Jahren in Zahlen in Zahlen e (Einling) g (Gemini) t (Trigemini) in Wochen in Wochen Intervall VBS Geburt in Tagen Spontangeburt (sp) Primäre Sectio (primsek) Sekundäre Sectio (seksek) Beckenendlagenentbindung Ja/ nein Ja: 1x verabreicht - inkomplett (1) 2x verabreicht komplett (2) Nein (0) Ja/nein /µl mg/l Vollbild: pathologisch (vp) Teilbild: pathologisch (tp) Minimalbild: pathologisch (mp) Keine Infektion: ki 37

53 Kindliche Parameter Sex Gewicht APGAR ph Wert arteriell ph- Wert venös Sepsis PVE (Periventrikuläre Echodensitäten = PVL I) PVL (Periventrikuläre Leukomalazie) IVH (intraventrikuläre Hämorrhagie) PVH (periventrikuläre Hämorrhagie) PHH (posthämorrhagischer Hydrocephalus) Infarzierung IRDS C PAP Beatmung Mechanische Beatmung Dauer BPD (bronchopulmonale Dysplasie) = chronic lung disease ROP (Retinopathie der Frühgeborenen) Tabelle 7: Kindliche Parameter männlich/weiblich In Gramm (g) Early onset sepsis (eos) Late onset sepsis (los) ja(j)/nein(n) ja(j)/nein(n) Wenn ja: I II III Ja(j)/nein(n) Wenn ja: I (SEB = subependymale Blutung) II III ja(j)/nein(n) Ja(j)/nein(n) Hämorrhagisch (h)/ischämisch (i) I-IV Ja/Nein Ja/nein In Tagen Ja/nein Ja/nein 38

54 Referenzwerte Parameter Normalwerte /µl (4-10 /nl) Leukozyten Verminderung: Leukopenie Vermehrung : Leukozytose CRP Bis 8 mg/l APGAR Normal: 7-10 <7 = Gefährdung ph- Wert arteriell ph = >7,25 ph- Wert venös ph = >7,30 Tabelle 8: Referenzwerte Statistische Datenerhebung Die Auswertung der statistischen Daten erfolgte mit der Microsoft Excel-Tabelle und SPSS 17 (SPSS Inc. Chicago, Il). Die Auswertung erfolgte mittels deskriptiver Statistik und hat das Ziel Daten mittels Grafiken und Tabellen darzustellen. Häufigkeitstabellen, ANOVA und Chi Quadrat nach Pearson wurden für die Auswertung verwendet. 39

55 3.2 Ergebnisse Neonatales Outcome bei Hirnläsionen und Hirnblutung PVL Grad I 9/258 3,5 % II 1/258 0,4 % III 1/258 0,4 % Tabelle 9: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer PVL IVH Grad I 20/258 7,8 % II 1/258 0,4 % III 9/258 3,5 % Tabelle 10: Häufigkeit (%) über das Auftreten einer IVH Bei keinem der untersuchten Kinder traten eine PVL und IVH gleichzeitig auf. In unserer Studie erlitten deutlich mehr Kinder eine IVH als eine PVL Neonatales Outcome bei Sepsis Sepsis EOS (early onset 5/258 1,9 % sepsis) LOS (late onset 7/258 2,7 % sepsis) EOS + LOS 2/258 0,8 % Sepsis 5/258 1,9 % Tabelle 11: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer Sepsis Bei keinem der Kinder konnte eine Sepsis mit einer PVL nachgewiesen werden, jedoch 7/258 (2,7 %) hatten gleichzeitig eine Sepsis mit einer IVH. 40

56 3.2.3 Neonatales Outcome bei Lungenläsionen und Augenläsionen IRDS 102/258 39,5 % BPD 5/258 1,9 % ROP 4/258 1,6 % Tabelle 12: Häufigkeitsangaben in (%) über Lungenläsionen und ROP Von diesen 39,5 %, die an einem IRDS erkrankt waren, kam Grad II mit 43/258 (16,7 %) öfter vor als Grad I mit 33/258 (12,8 %). Grad III und IV wurde bei deutlich weniger Kindern nachgewiesen, obwohl Grad III mit 5 % häufiger vorkam als Grad IV mit 4,3 %. 3/258 (1,2 %) hatten ein IRDS und BPD. 3/258 (1,2 %) Kindern hatten eine ROP und litten auch an einem IRDS III. Grades und 1/258 ( 0,4 %) hatte auch eine IRDS IV. Grades. 41

57 3.2.4 Mütterliche Parameter Gravidität Gravida PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/SEPSIS NO PVL/IVH/SEPSIS 1 15/103 (14,6%) 88/103 (85,4%) 19/103 (18,4%) 84/103 (81,6%) 2 11/66 (16,7%) 55/66 (83,3%) 13/66 (19,7%) 53/66 (80,3%) 3 7/33 (21,2%) 26/33 (78,8%) 9/33 (16,7%) 24/33 (27,3%) 4 5/20 (25%) 15/20 (75%) 6/20 (30%) 14/20 (70%) 5 3/10 (30%) 7/10 (70%) 4/10 (40%) 6/10 (60%) 6 0 4/4 (100%) 2/4 (50%) 2/4 (50%) 7 1/3 (33,3%) 2/3 (66,7%) 1/3 (33,3%) 2/3 (66,7%) Tabelle 13: Häufigkeit (%) der Gravida in Bezug auf PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis Laut dem Chi-Quadrat nach Pearson konnte keine Signifikanz in Bezug der Gravidität auf PVL/IVH (p=0,653) oder PVL/IVH/Sepsis (p=0,421) festgestellt werden. Jedoch nahm das Risiko eines schlechten neonatalen Outcomes in beiden Fällen mit zunehmenden Schwangerschaften kontinuierlich zu. 42

58 Parität PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/SEPSIS NO PVL/IVH/SEPSIS 0 1/24 (4,2%) 23/24 (95,8%) 2/24 (8,3%) 22/24 (91,7%) 1 20/121 (16,5%) 101/121 (83,5%) 26/121 (21,5%) 95/121 (78,5%) 2 12/56 (21,4%) 44/56 (78,6%) 13/56 (23,2%) 43/56 (76,8%) 3 4/20 (20%) 16/20 (80%) 7/20 (35%) 7/20 (35%) 4 3/14 (21,4%) 11/14 (78,6%) 3/14 (21,4%) 11/14 (78,6%) 5 2/3 1/3 3/3 0 (66,7%) (33,3%) (100%) 6 0 1/1 (100%) 0 1/1 (100%) Tabelle 14: Häufigkeitsangaben der Para in (%) in Bezug auf PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis Laut Chi Quadrat nach Pearson zeigte sich kein signifikantes Ergebnis im Falle einer PVL/IVH (p=0,169), aber eine Signifikanz ergab sich im Fall einer PVL/IVH/Sepsis (p=0,019). Es fällt in der Tabelle auf, dass bei zunehmender Parität öfter eine PVL/IVH und PVL/IVH/Sepsis auftrat. 43

59 Gestationsalter beim VBS und bei der Geburt Gestationsalter beim VBS x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n = 40) 28,9 ± 3,4 20,4 30,1 34 No PVL/IVH (n = 191) 31,1 ± 3 20,7 32,1 34,4 PVL/IVH/SEPSIS (n = 50) 28,7 ± 3,3 20,4 29,8 34 No PVL/IVH/SEPSIS (n = 181) 31,3 ± 2,9 20,7 32,3 34,4 Tabelle 15: Mittelwerte des GA bei VBS Die ANOVA zeigte einen signifikanten Unterschied (p=0,000) in Bezug des Gestationsalters beim Auftreten des vorzeitigen Blasensprungs auf das neonatale Outcome von PVL/IVH. Das Gestationsalter bei Kindern mit einer PVL/IVH war im Durchschnitt niedriger und lag bei 28,9 ± 3,4 als bei Kindern ohne PVL/IVH mit einem durchschnittlichen Gestationsalter von 31,1 ± 3 SSW. Laut ANOVA ließ sich auch bei dem Gestationsalter beim VBS im Zusammenhang mit einer PVL/IVH/Sepsis ebenfalls ein signifikanter Unterschied nachweisen (p=0,000). Hier hängt ebenfalls ein niedrigeres Gestationsalter mit einem Durchschnitt von 28,7 ± 3,3 mit einer PVL/IVH/Sepsis zusammen. Ohne PVL/IVH/Sepsis betrug der Mittelwert 31,3 ± 2,9. 44

60 Gestationsalter bei der Geburt x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n=42) 30 ± 2,6 24,1 30,9 34 No PVL/IVH (n=197) 31,6 ± 2,4 24,4 32,4 34,4 PVL/IVH/SEPSIS (n=54) 29,6 ± 2,8 24,1 30,4 34 No PVL/IVH/SEPSIS (n=185) 31,8 ± 2, ,4 34,4 Tabelle 16: Mittelwerte des GA bei der Geburt Die ANOVA hat auch beim Gestationsalter bei der Geburt eine Signifikanz (p=0,000) festgestellt. Das Gestationsalter war durchschnittlich mit 30 ± 2,6 niedriger bei Kindern im Zusammenhang mit PVL/IVH als bei Kindern ohne PVL/IVH, wo es im Mittel 31,6 ± 2,4 betrug. Nach der Überprüfung mittels ANOVA ergab sich bei dem Gestationsalter bei der Geburt in Bezug auf PVL/IVH/Sepsis auch ein signifikanter Unterschied (p=0,000). Das GA bei der Geburt war niedriger bei Kindern mit einer PVL/IVH/Sepis und ergab einen Mittelwert von 29,6 ± 2,8 und bei Kindern ohne PVL/IVH/Sepsis 31,8 ± 2,2. 45

61 Abbildung 3: Boxplot: Darstellung des GA (in Wochen) beim pprom/bei der Geburt mit dem Auftreten einer PVL/IVH 46

62 Abbildung 4: Boxplot: Darstellung des GA (in Wochen) beim pprom/bei der Geburt mit dem Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis 47

63 Latenzzeit x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH 7,8 ± 13, (n=40) No PVL/IVH 3,8 ± 9, (n=191) PVL/IVH/SEPSIS 6,7 ± 11, (n=50) No PVL/IVH/SEPSIS (n=181) 3,9 ± 9, Tabelle 17: Mittelwerte der Latenzzeit (in Tagen) Ein signifikanter Unterschied der Latenzzeit zusammenhängend mit dem schlechten neonatalen Outcome konnte bei einer PVL/IVH (p=0,022) gezeigt werden, jedoch nicht bei PVL/IVH/Sepsis (p=0,083). Man konnte sehen, dass ein schlechtes neonatales Outcome im Rahmen der Hirnläsionen bei einer durchschnittlich längeren Latenzzeit von 7,8 ± 13,1 Tagen zwischen dem VBS und Geburt auftrat als bei einer durchschnittlich kürzeren Latenzzeit von 3,8 ± 9,4. Wir konnten jedoch auch sehen, dass bei einer längeren Latenzzeit öfter Hirnläsionen/Sepsis auftraten. 48

64 Abbildung 5: Boxplot: Darstellung der Latenzzeit (in Tagen) in Bezug auf Hirnläsionen 49

65 Abbildung 6: Boxplot: Darstellung der Latenzzeit (in Tagen) in Bezug auf Hirnläsionen und Sepsis 50

66 Abbildung 7: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt ohne PVL/IVH in einem Zeitraum von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) 51

67 Abbildung 8: Anzahl der Fälle Zeitraum zwischen erfolgtem pprom und Geburt mit PVL/IVH in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) 52

68 Abbildung 9: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt ohne PVL/IVH/Sepsis in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) 53

69 Abbildung 10: Anzahl der Fälle zwischen erfolgtem pprom und Geburt mit PVL/IVH/Sepsis in einem Zeitraum von von < 24 h, innerhalb einer Woche und > 1 Woche (die letzte Spalte beinhaltet die Gesamtzahl der Fälle zwischen der SSW) Man konnte anhand dieser Tabellen sehen, dass die meisten Kinder mit einer PVL/IVH oder auch keiner PVL/IVH innerhalb einer Woche geboren wurden. Dasselbe Ergebnis ergab sich in Bezug auf das Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis oder auf das Nicht-Auftreten einer PVL/IVH/Sepsis. 54

70 Lungenreifeinduktion PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis NO PVL/IVH/Sepsis JA (1 Kurs) 8/56 (14,3%) 48/56 (85,7%) 9/56 (16,1%) 47/56 (83,9%) JA (2 Kurse) 30/135 (22,2%) 105/135 (77,8%) 40/135 (29,6%) 95/135 (70,4%) NEIN 2/17 (11,8%) 15/17 (88,2%) 2/17 (11,8%) 15/17 (11,8%) OnA 2/31 (6,5%) 29/31 (93,5%) 3/31 (9,7%) 28/31 (90,3%) Tabelle 18: Häufigkeitsangaben in (%) über die Lungenreifeinduktion Laut Chi-Quadrat nach Pearson ergaben sich hier keine signifikanten Werte, die mit einer PVL/IVH (p=0,432) oder einer PVL/IVH/Sepsis (p=0,136) zusammenhängen Tokolyse PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis NO PVL/IVH/Sepsis Gyn 10/77 (13%) 67/77 (87%) 12/77 (15,6%) 65/77 (84,4%) GynTra 2/9 (22,2%) 7/9 (77,8%) 4/9 (44,4%) 5/9 (55,6%) Tra 9/45 (20%) 36/45 (80%) 13/45 (28,9%) 32/45 (71,1%) TraGyn 6/21 (28,6%) 15/21 (71,4%) 8/21 (38,1%) 13/21 (61,9%) n 3/32 (9,4%) 29/32 (90,6%) 3/32 (9,4%) 29/32 (90,6%) Toko ona 3/4 (75%) 1/4 (25%) 3/4 (75%) 1/4 (25%) unbekannt 9/51 (17,6%) 42/51 (82,4%) 11/51 (21,6%) 40/51 (78,4%) Tabelle 19: Häufigkeitsangaben in (%) über die Verabreichung der Tokolyse Es hatten deutlich weniger Kinder eine PVL/IVH oder PVL/IVH/Sepsis, die keine Tokolyse erhielten. 55

71 Antibiose ante partum PVL/IVH Antibiotika 42/234 (17,9%) NO PVL/IVH 192/234 (82,1%) PVL/IVH/Sepsis 54/234 (23,1%) NO PVL/IVH/Sepsis 180/234 (76,9%) ona 0 5/5 (100%) 0 5/5 (100%) Tabelle 20: Häufigkeitsangaben in (%) über die Verabreichung von Antibiotika Mit Hilfe von Chi-Quadrat zeigte sich weder in Bezug auf PVL/IVH (p=0,409) noch auf PVL/IVH/Sepsis (p=0,529) eine Signifikanz Geburtsmodus PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis Spontan 18/105 87/105 19/105 (17,1%) (82,9%) (18,1%) Prim. Sectio 3/25 22/25 5/25 (12%) (88%) (20%) Sek. Sectio 21/109 88/109 30/109 (19,3%) (80,7%) (27,5%) Tabelle 21: Prozentangabe über den Geburtsmodus NO PVL/IVH/Sepsis 86/105 (81,9%) 20/25 (80%) 79/109 (72,5%) Laut Chi-Quadrat nach Pearson konnte hier keine signifikante Aussage im Zusammenhang des Geburtsmodus mit PVL/IVH (p=0,564) oder PVL/IVH/Sepsis (p=0,402) getroffen werden. 56

72 3.2.5 Entzündungsspezifische Parameter Histologie der Plazenta Histologie der Plazenta bei Einlingen PVL/IVH No PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis No PVL/IVH/Sepsis Keine Infektion 12/85 (14,1%) 73/85 (85,9%) 15/85 (17,6%) 70/85 (82,4%) Vollbild 10/37 (27,03%) 27/37 (72,97%) 16/37 (43,2%) 21/37 (56,8%) Teilbild 3/15 (20%) 12/15 (80%) 3/15 (20%) 12/15 (80%) Minimalbild 3/13 (23,1%) 10/13 (76,9%) 3/13 (23,1%) 10/13 (76,9%) ona 7/45 (15,6%) 38/45 (84,4%) 8/45 (17,8%) 37/45 (82,2%) Tabelle 22: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Einlingen im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome Es zeigte sich laut Qui Quadrat nach Pearson keine Signifikanz in Bezug einer PVL/IVH mit einer Infektion der Plazenta bei Einlingen (p=0,498). Man konnte aber sehen, dass Kinder weniger oft eine PVL/IVH hatten, wenn keine Infektion der Plazenta nachgewiesen wurde. Jedoch wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Histologie der Plazenta und einer PVL/IVH/Sepsis festgestellt (p=0,030). Es hatten deutlich weniger Kinder eine PVL/IVH/Sepsis, wo keine Infektion der Plazenta vorlag. 57

73 Histologie der Plazenta bei Gemini PVL/IVH No No PVL/IVH/Sepsis PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis Keine Infektion 3/23 (13,04%) 20/23 (86,96%) 4/23 (17,4%) 19/23 (82,6%) Vollbild 1/2 (50%) ½ (50%) 2/2 (100%) 0 (0%) Teilbild 0 (0%) 1/1 (100%) 0 (0%) 1/1 (100%) Teilbild/Vollbild 0 (0%) 1/1 (100%) 0 (0%) 1/1 (100%) Vollbild/keine Infektion 0 (0%) 1/1 (100%) 0 (0%) 1/1 (100%) ona 3/15 (20%) 12/15 (80%) 3/15 (20%) 12/15 (80%) Tabelle 23: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Gemini im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome Laut Chi-Quadrat nach Pearson hängt eine Infektion der Plazenta nicht signifikant mit dem Auftreten oder Nicht-Auftreten einer PVL/IVH zusammen (p=0.497). Bei einer nicht vorhandenen Infektion der Plazenta kann man aber beobachten, dass weniger häufig eine PVL/IVH auftrat. Es konnten auch keine signifikanten Zusammenhänge zwischen einer Infektion der Plazenta und dem schlechten neonatalen Outcome, einer PVL/IVH/Sepsis, festgestellt werden (p=0,244). Histologie der Plazenta bei Trigemini PVL/IVH No PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis No PVL/IVH/Sepsis Keine Infektion 0 1/1 0 1/1 (0%) (100%) (0%) (100%) Tabelle 24: Prozentangabe über die Histologie der Plazenta bei Trigemini im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome 58

74 Chorioamnionitis PVL/IVH NO PVL/IVH PVL/IVH/Sepsis NO PVL/IVH/Sepsis Chorioamnionitis 18/71 (25,4%) 53/71 (74,6%) 25/71 (35,2%) 46/71 (64,8%) No Chorioamnionitis 15/110 (13,6%) 95/110 (86,4%) 19/110 (17,3%) 91/110 (82,7%) Tabelle 25: Häufigkeitsangaben in (%) über das Auftreten einer Chorioamnionitis Die Werte im Zusammenhang mit dem neonatalen Outcome von Hirnläsionen waren signifikant (p=0,046). Eine Chorioamnionitis konnte bei Kindern mit einer PVL/IVH häufiger nachgewiesen werden. Es ergab sich eine Signifikanz zwischen dem neonatalen Outcome und den Hirnläsionen/Sepsis (p=0,006). Es hatten deutlich mehr Kinder PVL/IVH/Sepsis, wo eine Chorioamnionitis festgestellt wurde. 59

75 Entzündungswerte Leukozyten nach VBS x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n=39) 12,6 ± 4,1 6,9 11,3 23,5 No PVL/IVH (n=188) 12,1 ± 3,8 7,1 11,4 34,3 PVL/IVH/Sepsis (n=51) 13,1 ± 4,8 6,9 11,5 34,3 No PVL/IVH/Sepsis (n=176) 11,9 ± 3,5 7,1 11,4 25,1 Tabelle 26: Mittelwerte der Leukozyten nach dem VBS Es konnte bei den Leukozyten nach dem Blasensprung weder in Bezug auf das neonatale Outcome von Hirnläsionen (p=0,418) noch auf das Outcome von Hirnläsionen/Sepsis (p=0,065) eine Signifikanz gezeigt werden Leukozyten vor der Geburt x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n=37) 14,7 ± 5,0 14,6 24,5 No PVL/IVH (n=180) 13,9 ± 4,5 1,5 13,5 27,8 PVL/IVH/Sepsis (n=48) 14,9 ± 4,9,0 14,6 25,1 No PVL/IVH/Sepsis (n= 169) 13,7 ± 4,5 1,5 13,4 27,8 Tabelle 27: Mittelwerte der Leukozyten vor der Geburt Laut ANOVA konnten keine signifikanten Unterschiede der Leukozyten bei der Geburt in Bezug auf das schlechte Outcome, PVL/IVH (p=0,335) oder PVL/IVH/Sepsis (p=0,104), gezeigt werden. 60

76 Abbildung 11: Boxplot: Darstellung der Leukozyten (in Tausend) nach dem pprom und kurz vor der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen 61

77 Abbildung 12: Boxplot: Darstellung der Leukozyten (in Tausend) beim pprom kurz vor der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen und Sepsis 62

78 CRP nach dem vorzeitigen Blasensprung x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n=38) 11,4 ± 18,1 1,0 5,4 105,3 NO PVL/IVH (n=189) 11 ± 15,3 1,0 6,5 167,4 PVL/IVH/Sepsis (n=50) 15,4 ± 27,6 1,0 6,1 167,4 NO PVL/IVH/Sepsis (n=177) 9,9 ± 10,1 1,0 6,5 55 Tabelle 28: Mittelwerte des CRP nach dem VBS Bei der Überprüfung mittels ANOVA konnte keine Signifikanz des CRP beim VBS bei Hirnläsionen (p=0,878) festgestellt werden, aber bei Hirnläsionen/Sepsis (p=0,029). Bei Kindern mit einer PVL/IVH/Sepsis lagen die durchschnittlichen CRP-Werte nach dem vorzeitigen Blasensprung bei 15,4 ± 27,6, wobei sie bei Kindern ohne PVL/IVH/Sepsis im Durchschnitt 9,9 ± 10,1 betrugen CRP vor der Geburt x ± s Minimum Median Maximum PVL/IVH (n=35) 15,7 ± 21,6 0,0 7,3 105,3 NO PVL/IVH (n=171) 12,9 ± 20 0, PVL/IVH/Sepsis (N=45) 20 ± 30,5,0 7,8 167 NOPVL/IVH/Sepsis (n=161) 11,5 ± 16 0, ,8 Tabelle 29: Mittelwerte des CRP vor der Geburt Laut ANOVA konnte auch hier keine Signifikanz im Falle der PVL/IVH (p=0,466) beobachtet werden, jedoch im Fall PVL/IVH/Sepsis (p=0,012). Die CRP-Werte waren vor der Geburt bei Kindern mit PVL/IVH/Sepsis höher als bei Kindern ohne PVL/IVH/Sepsis. Die CRP-Werte vor der Geburt bei Kindern mit PVL/IVH/Sepsis lagen durchschnittlich bei 20 ± 30,5 und bei Kindern ohne PVL/IVH/Sepsis bei 11,5 ±

79 Abbildung 13: Boxplot: Darstellung des CRP beim pprom/bei der Geburt in Bezug auf Hirnläsionen 64