Where Merck s and Pfizer s revenue went in Pay, Profits, and Spending by Drug Companies: Werbung. Pharmaceutical Industry Profits

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1 Entwicklung des schweizerischen Generika-Marktes spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Generika Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker spitäler fmi ag Pharma Information Generika Einsparpotential mit Generika Generika in der Schweiz und im internationalen Umfeld Definitionen; Der Weg zur Registrierung Spezialitätenliste Warum setzt das Spital nicht mehr Generika ein? Beispiel einer Evaluation im Spital Fazit Generika Potentiell Generika-fähige Produkte Patentierbare Produkte enkonferenz Mepha Internationaler Vergleich Generika-Quote Ein kleines Zahlenspiel Potentielle Ersparnis durch Generika : 385 Mio sfr. 7 Mio Versicherte 385 Mio sfr. : 7 Mio Versicherte = sfr. 55 pro Jahr d.h. die monatliche Prämienreduktion bei voller Ausschöpfung des Potentials ergibt pro Versicherten sfr pro Jahr Reuters Report 2001 * CH dati

2 Where Merck s and Pfizer s revenue went in 1997 Research and development 11% Net income 19% taxes 7% Materials and production 34% marketing and administration 29% Source: Public Citizen analysis of company annual reports; Fortune magazine, April Pay, Profits, and Spending by Drug Companies: All of the 9 U.S. drug companies that market the top-selling 50 drugs for senior citizens spent more money on promotion and administration than on research and development in FY of these 9 companies made more money in net profits than they spent on R&D. Werbung In 2000, Merck spent $161 million on advertising for Vioxx. That is: More than Pepsico spent advertising Pepsi. ($125 million) More than Anheuser-Busch spent advertising Budweiser. ($146 million) The increase in VioxxTM sales in 2000 accounted for 5.7% of the 1 year increase in drug spending! Source: Families USA 8 11 Pharmaceutical Industry Profits Source: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota based on data found in Fortune magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 (

3 Swiss Top 30 (2003) Therapeutische Äquivalenz Unter therapeutischer Äquivalenz versteht man ein innerhalb gewisser Grenzen (± 20%, je nach therapeutischer Breite und Risiko von Nebenwirkungen auch weiter oder enger) identisches Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil zweiter Präparate. Aufwendig, klinische Studien erforderlich Definition Generika nach Swissmedic Bioäquivalenz Sogenannte echte Generika (...) sind Präparate, welche sich als Nachahmer an ein bei der Swissmedic registriertes Originalpräparat anlehnen. Sie zeichnen Sich durch gleichen Wirkstoff (inkl. Salzform), gleiche Darreichungsform, gleichen Applikationsweg, gleiche Dosierung und gleiche Indikationen aus. Sie sind mit dem Originalpräparat austauschbar. Unter Bioäquivalenz werden innerhalb gewisser, nach anerkannten Methoden ermittelter Grenzen (± 20%, in gewissen Fällen und je nach Parameter (AUC, C max, t max ) auch weiter oder enger) deckungsgleich verlaufende Plasmaspiegel-Kurven zweier Präparate verstanden Registrierung eines Generikums bei der Swissmedic Bio Äquivalenz Folie zur Verfügung gestellt von C. Surber, Basel für diesen Vortrag adaptiert Die Unterschuchungen zur Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität sind wie folgt zu erbringen : Der Nachweis, dass das kament mit dem therapeutischen Profil des Originals äquivalent ist Bioverfügbarkeitsuntersuchungen Pharmakodynamische Daten (Bibliographische Möglichkeiten) Anwendungsbelege Freisetzungsuntersuchungen der aktiven Substanz. Wirkstoffkonzentration Zeitpunkt t max maximale Wirkstoffkonzentration im Serum c max Fläche unter der Kurve AUC VAZV, Swissmedic Art. 6, 2002 Verordnung über die vereinfachte Zulassung Zeit 18 3

4 Pharmakodynamik Absorbtionsgeschwindigkeit Effekt (Dosis-Wirkungskurve) Max. Effekt (efficacy) ED 50 log Dosis Potency Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL22 19 Bioäquivalenzstudien Dosis-Wirkungsbeziehung Gleicher Freiwilliger, der die kamente nach einander verabreicht bekommt Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL20 Freisetzungskurve Historische Experimente Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL21 23 Glazko A.J. et al., Clin Pharmacol Ther, 9: ,

5 Aktuelle statistische Methode Citalopram Metodo attuale Freiwillige Mittelwert ± Vertrauensintervall 90% AUC und c max (t max ) Limiten : % Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL Statistik : Vertrauensintervall Amoxicillin / Clavulansäure Balant L. & Mayer J., Le cube pharmacocinétique, ASTRAL Enalapril z.t. tatsächlich IDENTISCH.. Aziclav = Augmentin (Spirig) (Glaxo SmithKline) Tramadol-Mepha = Tramal (Mepha) (Grünenthal)

6 Kriterien zur Aufnahe in die Generikaliste des BAG Situation Kanton Bern 1. Generika müssen einen Preiseinschlag von mindestens 25% anbieten, um in die SL - und somit in die GL - aufgenommen zu werden. 2. Bei Originalpräparaten, deren 30jährige Preisschutzfrist abgelaufen ist, kann der Preisunterschied gegenüber ihren Generika kleiner als 25% sein. 3. Wenn keinem der verschiedenen Präparate mit demselben Wirkstoff Originalitätscharakter zuerkannt werden konnte, werden diese nicht in der GL aufgelistet. 4. Nicht jede galenische Form, Dosierung oder Packungsgrösse eines Originalpräparats hat zwingend eine Entsprechung auf der Generika-Seite. 20 Mio. Mehrkosten durch kamente im Jahr 2002 alleine 10 Mio. bedingt durch Artikel 33 HMG KVG Neue Artikel ab : Artikel 25 (f) : Leistungen der Apotheker, der Apothekerinnen bei der Abgabe von verordneten kamenten Art. 52a Substitutionsrecht Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate durch Generika ersetzen, wenn nicht der Arzt beziehungsweise der Chiropraktor ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat. Kanton streicht 200 Spitalstellen Die Spitäler im Kanton Zürich müssen künftig mit weniger Geld auskommen. Das bedeutet vorab weniger Spitalkomfort und reduzierte Pflegeleistungen für grundversicherte Patientinnen und Patienten sowie den Abbau von gut 200 Stellen Aufwandrechnung 2003 spitäler fmi ag Das kament im Umfeld Spital Aufwand : 88 Mio sfr. Davon Personal und Honorare : 59 Mio Franken zinischer Bedarf : 13 Mio Franken davon kamente : 4 Mio Franken Lebensmittel + Haushalt : 4 Mio Franken Unterhalt Reparaturen : 3 Mio Franken Energie / Wasser : 1 Mio Franken Büro + Verwaltungsaufwand : 3 Mio Franken Investitionen/Anlagenutzung : 2 Mio Franken Übriger Aufwand (Zinsen etc.) : 3 Mio Franken

7 KG Spezialist Kardex Kurven Labor nein Listen- nein später med. Therapie zu A Rücksprache Station/Arzt Ersatz nein KMT IPS OHC Chir vorrätig nein Listen- nein Rücksprache Station/Arzt Ersatz nein Illegible Rx s PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY 4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets 40 Der kationsprozess heute Patient A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. kamente verabreichen 9 Arzt Pflege Apotheke Verordnung 2 B Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen kamentenverrechnung: teurer auf Leistungsblatt Einlagerung Stationsapotheke Verordnung in Kardex 3 abschreiben Verabreichungszeiten 3 festlegen abbolen Wareneingangskontrolle - Transport Grund / Ersatz? Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 -Best. abbolen in Apotheke Grund / Ersatz? Abschreiben für - 3 Zubereitung C Kontrolle Stationsapotheke - Bestellung für Lager / lauf. Therpie Zubereitung der nach abgeschr. Verordnung 8 abbolen Wareneingangskontrolle bestellen Rechnungskontrolle 5 bestellen 6 Rechnungskontrolle Lieferant Verwaltung Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe 7 Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Quelle: Diplomarbeit Dr. J. Goette, Kinderklinik Zürich State of prescription 2004 z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG

8 Arzneimittelselektion im Spital Die Arzneimittelselektion ist ein Prozess, der verschiedene Aspekte einbeziehen muss Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit Aktuelle Gebräuche; state of the Art : allgemein, extern lokal, intern Lokale ökonomische Situation (Betriebswirtschaft) Gesamtwirtschaftlicher Nutzen (Volkswirtschaft) Aktuelles Arzneimittelsortiment Lokales Patientengut Aus diesem Grund spielt nicht nur das kament allein, sondern auch das Umfeld eine wichtige Rolle

9 Generika im Spital als Heilmittel für das Spitalbudget? Ein Generikum wird im Spital nicht ausgewählt, einfach um ein Generikum zu haben, sondern um ein Problem zu lösen (Budget, Preisdruck, Sicherheit etc.) Das Umfeld beeinflusst einen Entscheid wesentlich (primär Einstellung oder Umstellung; Effekt gegen aussen; History der Umstellungen) Die Wirkstoffklasse und der Wirkstoff selber beeinflussen den Entscheid ebenfalls wesentlich. Generika-Politik spitäler fmi ag Der Kostenspareffekt bringt betriebswirtschaftlich mindestens pro Jahr Mit Generika/Original eingestellte Patienten werden nach Möglichkeit im folgenden therapeutischen Gruppen nicht umgestellt (gleiches Generikum!) : Antiepileptica, Blutdrucksenkende Mittel, Neuroleptica, Antidepressiva Alle anderen kamente werden zuerst mit dem Sortiment des Hauses abgestimmt kamente 2003; Spitäler Generika-Politik spitäler fmi ag Generika? Only SPI Quarter 2/2003 Quarter 2/2003 YTD Quarter 2/2003 MAT Rank Product CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% Total 186'631' '163' '693' Fragmin PHARMACIA 3'958' '026' '748' Mabthera ROCHE 3'381' '043' '469' Eprex JANSSEN-CILAG AG 2'731' '243' '101' Taxol BRISTOL-MYERS/SQUIBB 3'051' '369' '479' Remicade SCHERING CORP. 2'879' '609' '184' Augmentin GLAXO SMITH KLINE 2'472' '747' '773' Octagam NOVARTIS PHARMA 2'013' '477' '467' Recormon Ps ROCHE 2'454' '923' '909' Fraxiparine SANOPHI-SYNTHELABO 1'947' '267' '881' Natrium Chlorat. BBM 2'418' '520' '490' Combivir GLAXO SMITH KLINE 2'333' '272' '975' Aredia NOVARTIS PHARMA 1'746' '843' '897' Herceptin ROCHE 2'090' '035' '706' Tazobac WYETH 2'449' '133' '691' Gemzar ELI LILLY 1'867' '535' '213' Taxotere AVENTIS 1'801' '554' '038' Ciproxin BAYER 1'650' '425' '012' Eloxatine SANOPHI-SYNTHELABO 1'957' '646' '756' Pro-Dafalgan BRISTOL-MYERS/SQUIBB 1'175' '897' '422' Rocephin ROCHE 1'097' '881' '351' Sollte in der Arzneimittelliste kein entsprechendes Präparat vorhanden sein (gleicher Wirkstoff, gleiche Dosierung, gleiche Form) und ist die verlangte kation weiterhin erforderlich, so wird das bisher verordnete Generikum bestellt (nach den Bestimmungen für die Bestellung von kamenten, welche nicht in der Liste verzeichnet sind). Wurde auf ein anderes Präparat umgestellt, so ist auf der Austrittsverordnung nicht die "Marke" sondern nur der Wirkstoff (DCI-Name) anzugeben Generika-Politik Spital Interlaken Beurteilung der Statine für die spitäler fmi ag Das Präparat stellt die notwendige Dokumentation zur Verfügung (z.b. GSASA-Fragebogen) Das Präparat verfügt über alle Formen, die die Anwendung des Wirkstoffs im Spital erfordert. Das Präparat ist für alle erforderlichen Indikationen wie das Original registriert. Das Präparat ist in allen erforderlichen Formen wo notwendig kassenzulässig Verpackung und Beschriftung des Primärbehältnisses sind mindestens so gut wie beim Original Verbrauch aller Statine 2003 : 3203 Einzeldosen ; Neueinstellung fmi : 40 Patienten (post-myokard-infarkt) der Rest Weiterführung der eingestellten Therapie Dosen in den spitälern fmi eingestellte Patienten : ca. 400 (von 3203) Durchschnittsalter >> 65 Co-kation : 6 20 (Mittelwert 12) -> Statine sind ausserhalb des Spitals die häufigst verwendeten kamente; im Spital jedoch kaum von Bedeutung

10 Entscheid AMKO fmi Beispiele Evaluationen in neuster Zeit Randbemerkung : Bereits als Generikum eingeführt : Alle Schmerzmittel, Ceftriaxon, div. Antibiotika, Enalapril, Captopril, Acyclovir etc. Es werden Sortis, Selipran und Zocor gelistet, da die Einstellung primär ausserhalb des Spitals erfolgt. In-House werden die Einstellungen primär mit Selipran gemacht (Interaktionspotential bei vielen Co- kationen; Patienten meistens > 65) Umstellung auf Generikum, wenn ausserhalb umgestellt wird Mitteilung an Hausärzte; Ärztenetzwerk Statistik 2003 fmi ag Statine Evaluation Fluorochinolone kament Stk Kosten LESCOL Caps 40 mg 28 Stk LESCOL FORTE Ret Tabl 80 mg 28 Stk SELIPRAN 20 Tabl 20 mg 30 Stk SELIPRAN 40 Tabl 40 mg 30 Stk 990 2' SORTIS 10 Filmtabl 10 mg 30 Stk SORTIS 20 Filmtabl 20 mg 30 Stk 720 1' SORTIS 40 Filmtabl 40 mg 30 Stk ZOCOR Tabl 20 mg 28 Stk ZOCOR Tabl 40 mg 28 Stk Tageskosten in DDD (Defined Daily Doses) Basis ex-factory Preise (orale Dosen) Tarivid 400 mg/tag : p.o i.v Total Tavanic 500 mg/ Tag : p.o i.v Total Ciproxin 1000 mg/ Tag : p.o. 7.- i.v Total Ciprin 1000 mg/ Tag : p.o i.v Total Entscheid AMKO : Einführung von Tavanic als einziges Chinolon; Ersatz von Tarivid Generikum zu teuer (Basis ex-factory) Entscheidungsgrundlagen AMKO fmi (mai 2002) Statine Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Simvastatin Übersicht (Sortis, Pfizer) (Lescol, Novartis) (Selipran, Bristol-Myers (Zocor, MSD) Squibb) Vorgaben der Arzneimittelkommission Registrierte Indikationen Primäre Hypercholesterolämie - Prim. gemischte Dyslipoproteinämie - KHK mit Hypercholesterolämie - Sekundärprophyl. n. Myokardinfarkt - Homozygote familiäre Hypercholesterolämie Studienlage Pharmakokinetik Prodrug nein nein nein - Proteinbindung 98% >98% 50% 95% - Bioverfügbarkeit 14% 24% 17% <5% - Aktive Metaboliten (>10% wirksam) mehrere keine keine mehrere - Nahrungseinfluss irrelevant irrelevant irrelevant irrelevant - Terminale Eliminationshalbwertszeit 14 Std. 2,3 Std. 1,5 2 Std. 1,5 Std. Pharmakodynamik Empfohlene Dosierung 10( 80) mg/d (20 )40( 80) mg/d 10( 40) mg/d (10 )20( 80) mg/d - Initialdosierung 10 mg/d mg/d mg/d 10 mg/d - LDL-Senkung mit 20 mg 46% 17% 24% 35% - Triglyzeridsenkung + (+) (+) (+) - Niereninsuffizienz keine Anpassung keine Anpassung Dosisreduktion 30 ml/min.: Dosisred. - Verträglichkeit gut gut gut gut - Myopathie-Risiko bei Kombination mit Immunsuppressiva, Fibraten, ++ (+) (+) ++ Erythromycin, Azol-Antimykotika, Nicotinsäure, Grapefruitsaft u.a. - Weitere Interaktionen Digoxin, orale Kontra- Rifampicin, Phenytoin, Antikoagulantien, (Digoxin) zeptiva, Sulfonylharn- (Sulfonylharnstoffe, stoffe, (Antikoagulantien) Antikoagulantien) - Inhibitor von CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 (schwach) CYP3A4 Galenische Formen Formen Tabletten 10 / 20 mg Kapseln 20 / 40 / 80 mg Tabletten 10 / 20 / 40 mg Tabletten 20 / 40 / 80 mg - Teilbarkeit nicht teilbar nicht teilbar 10 / 20 mg: teilbar 20 mg: teilbar - Konfektionierung Einzelblister Wochenblister Normalblister Normalblister Kosten Tageskosten (Publ.) Initialdosierung Fr Fr Fr Fr Fr Fr Tageskosten für 30% LDL-Reduktion Fr Fr Fr Fr Total Punkte Gewichtung Punkte Gew.x Punkte Punkte Gew.x Punkte Punkte Gew.x Punkte Punkte Gew.x Punkte Fazit I Arzneimittelselektion soll auf rationalen Kriterien erfolgen. Das Spitalumfeld ist nicht vergleichbar mit dem Umfeld in der Arztpraxis; eine Spitalapotheke funktioniert nicht wie eine öffentliche Apotheke Das Einsparpotential mit Generika für das Spital ist verhältnismässig gering; jedoch erweitert sich der Markt und gibt Preisdruck Die Preisbrecher sollte man auch belohnen, weil sonst künftig dieser Mechanismus in der Schweiz nicht mehr stattfindet. Die Problematik Einstellung / Umstellung ist in der Diskussion von heiklen kamentengruppen wichtig

11 Fazit II Generika-Anbieter sind Mitbewerber im marktwirtschaftlichen Umfeld (Generika sind jedoch im Vergleich mit dem Ausland z.t. auch nicht gerade günstig) Ist die Generika-Quote eine Referenz? Patentabgelaufene kamente werden künftig vermehrt öffentlich ausgeschrieben Artikel 33 HMG und Artikel 56 KVG sind in jedem Fall mitzuberücksichtigen v.a. bei kamenten mit hohem Ausstrahlungseffekt ausserhalb des Spitals Entwicklung Paracetamol FMI '993 59'879 39'650 35'396 30'486 16'887 16'937 14'046 12'315 9' DDD Kosten 61 DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) Zahlen 2004 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober 64 Fazit III Die Steuerung des Verbrauchs ist weit wichtiger als der günstigere Einkauf! Deshalb sollte eine Arzneimittelkommission nicht nur entscheiden, was gebraucht wird, sondern auch wann etwas gebraucht wird und v.a. wann nicht. Die Entscheide der AMKO sind durchzusetzen 62 Bsp. Verbrauchssteuerung Paracetamol : - drastischer Anstieg durch die Einführung von parenteral anwendbarem Paracetamol Variante A - günstigerer Einkauf : Effekt ca. 5% oder Variante B - Therapierichtlinie mit Auflagen; Durchsetzung Effekt : ca 56% oder