Das Medikament im Spital

Transkript

1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Das Medikament im Spital Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker spitäler fmi ag 1

2 Unterschied Spital Nicht-Spital Nicht-Spital : - Medikation durch den Patienten; Lagerung beim Patienten - Individuelle Betreuung und Medikamentenabgabe - zeitliche Verzögerungen in der Beschaffung nur bei der Erstmedikation möglicherweise ein Problem; ansonsten Stock beim Patienten, zeitgerechter Nachschub organisierbar. Spital : - Medikation durch Dritte; Lagerung auf der Station - Massgebend ist die Arzneimittelliste des Spitals - Beschaffung von Medikamenten, die nicht in der Arzneimittelliste verzeichnet sind, ist verzögert. 2

3 Medikamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich (Auszug aus der Diplomarbeit J.Goette, 10/1999) Patient A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Arzt Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Pflege Apotheke Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi ja nein nein Rücksprache Station/Arzt ja ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Lieferant Verwaltung Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe 7 Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Zur Verfügung gestellt von Dr. J. Goette, Kinderklinik Zürich 3

4 Ziel der Versorgung im Spital rationale, effiziente und kostengünstige Bewirtschaftung Abdeckung des Risikos («Notfall») Diese Risikoabdeckung ist nicht gratis! 4

5 Verabreichung Das richtige Medikament dem richtigen Patienten in der richtigen Dosis in der richtigen Menge zum richtigen Zeitpunkt in der richtigen Qualität 5

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7 7

8 8

9 State of prescription art 2005 z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG 9

10 Amerikanische Beispiele... Avandia oder Coumadin? Avandia... Tegretol oder Tequin? Tequin... Isordil oder Plendil? Isordil... 10

11 Illegible Rx s

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16 Beispiele von Abregistrierungen aus ökonomischen Gründen Cyklokapron Ampullen (importierbar aus D) Dicodid Ampullen (mit Aufwand importierbar aus D) Eine grosse Anzahl diverser Lokalanästhetika (Umstellungen des Lieferanten; Namen, Formen) Doryl Ampullen ; kein Ersatz Pronestyl Ampullen ; kein Ersatz 16

17 Beispiele sog. Artikel-95 -Präparate, die bereits verschwunden sind, oder zu verschwinden drohen Isoniazid Ampullen zur Behandlung der Tuberkulose Chinin Ampullen zur Behandlung der Malaria (illegal zu importieren aus Tansania) Eine Reihe von Antidota (z.t. zu importieren) Mitteilung von Swissmedic ( ) : Rund 40 Präparate, darunter leider auch als essentiell eingestufte Arzneimittel, wurden in der Folge zurückgezogen 17

18 Auswirkungen aktueller Regulierungstendenzen im Rahmen des HMG Beispiel Cytotec : Zugelassen für die Ulcus-Prophylaxe während einer Dauertherapie mit Schmerzmitteln; Häufig angewendet für die Einleitung der Geburt Aber : Cytotec steht in der geeigneten Form und Dosierung für die Geburtseinleitung nicht zur Verfügung Handelsübliche Form : Tabletten zu 200 µg Gemäss Fachliteratur empfohlene Dosierung : 25 µg 18

19 Lösung nicht produzierende Spitäler Vor HMG : Lohnherstellungsvertrag mit Partner für die Trituration von Cytotec Tabletten auf die geeignete Dosierung; Angebot als Vaginalovulum. Nach HMG : Pflegeabteilungen achteln Cytotec-Tabletten mit dem Tablettenteiler : 200 µg -> 25 µg 19

20 Nubain -> Nalbuphin Orpha Narcan -> Naloxon Orpha Beispiele für den Ersatz von Altpräparaten 2005 Dopamin 250 mg/10 ml -> Dopamin 250 mg/50 ml Dobutrex bisher 250 mg/20 ml -> neu : 250 mg/50 ml 20

21 Lieferunterbrüche; eine Momentaufnahme aus fmi-sicht am Maxipime : ein Antibiotikum Azactam : ein Antibiotikum Ketalar : ein Anästhetikum Perlinganit : ein Herzmedikament Octagam : ein Immunglobulin Trandate : Import aus Taiwan Esmolol : Import aus USA Semprex : ein Antiallergikum (Alternativen vorhanden) 21

22 Jahrespressekonferenz Mepha; A. Bosshard CEO Der tiefere Selbstbehalt ist ein wichtiger Schritt in Bezug auf die Förderung von Generika. Um deren Sparpotenzial jedoch noch besser auszuschöpfen, müssen auch die Spitäler ihre Verantwortung wahrnehmen. 22

23 Aussage von Helsana : Wir erwarten von den Spitälern, dass diese in den wenigen Fällen, wo zwingend notwendige Darreichungsformen fehlen, durch geeignete Massnahmen die korrekte Arzneimittelverabreichung weiterhin sicherstellen, auch wenn von einem Wirkstoff zwei Medikamente im Sortiment geführt werden müssen. 23

24 Namensgebung; ein Beispiel aus der Praxis Drei Präparate der Firma Ecosol Flunizol Flusol Fursol (Fluconazol) (Fluoxetine) (Furosemid) 24

25 Aus dem Sortiment der Spitäler fmi ag ; fehlende Formen von Generika Metoprolol : keine i.v. Form, keine 25 mg Form Acetazolamid : keine i.v. Form Amoxicillin : keine i.v. Form (250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g) Amiodaron : keine i.v. Form Clarithromycin : keine i.v. Form Fluconazol : keine i.v. Form Furosemid : keine Ampullen 250 mg; Tabletten 500 mg Rifampicin : keine Ampullen, keine Tabletten 450 und 600 mg Acetylcystein : keine Ampullen 20% 25

26 Prozessoptimierung Patient Arzt Visite 1 Elektronische KG Spezialist A nein Verordnung med. Therapie ja später zu A Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen Elektronische Erfassung der Applikation am Patienten Pflege Apotheke Lieferant Verwaltung Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja Medi bereitstellen nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Medi- Transport 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi Zuteilung pro Patient nein nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein Medi bestellen 6 7 Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung 8 Wareneingangskontrolle Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen ja Wareneingangskontrolle ja Sichtung nein der Verordnung Rechnungskontrolle bereitstellen Medi Verpackung Medi bestellen in Unit-Dose 5 Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Statistik / Verrechnung 26

27 27

28 Unit dose 28

29 Swisslog PillPick Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung entfällt - Rüsten reduziert sich auf Pulver, Sirupe (alles was nicht Unit-Dose erhältlich ist) - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt weitgehend - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten fmi + Heime : 1.7 Mio sfr Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 4.6 Jahre Daten zeigen, dass die Medikamentenkosten um ca. 15% sinken (v.a wegen el. Verordnung) 29

30 Aufwandrechnung 2003 spitäler fmi ag Aufwand : 88 Mio sfr. Davon Personal und Honorare : 59 Mio Franken Medizinischer Bedarf : 13 Mio Franken davon Medikamente : 3 Mio Franken Lebensmittel + Haushalt : 4 Mio Franken Unterhalt Reparaturen : 3 Mio Franken Energie / Wasser : 1 Mio Franken Büro + Verwaltungsaufwand : 3 Mio Franken Investitionen/Anlagenutzung : 2 Mio Franken Übriger Aufwand (Zinsen etc.) : 3 Mio Franken 30

31 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY 4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets

32 Kostenentwicklung Medikamente fmi ag 3'500'000 3'000'000 2'500'000 2'000'000 1'500'000 1'000' ' Spital Interlaken amb. Onkologie Spital Frutigen* Spital Meiringen** *Daten Frutigen 1998; **Daten Meiringen ab 1999; 32

33 Kostensenkungsstrategien I Vorbemerkung : Es ist viel einfacher Kosten zu senken, die vorher aus dem Ruder gelaufen sind. Der erste Ansatz ist eigentlich, dass man die Kosten nicht aus dem Ruder laufen lässt. 33

34 Kostensenkungsstrategien II Analyse des Verschreibungsverhaltens durch Datenanalyse Beobachtung des Verordnungsverhaltens Beobachtung des Marktes Make the better use of your medicine 34

35 Auswertung nach ATC-Gruppen ATC A Verdauungstrakt und Stoffwechsel 138' ' ' B Blut und blutbildende Organe 896' ' ' C Herz und Kreislauf 81' ' ' D Dermatologica 80' ' ' G Urogenitalsystem und Sexualhormone 10' ' ' H Hormone systemisch, ausser Sexualhormone 41' ' J Antiinfektiva zur systemischen Anwendung 424' ' ' L Antineoplastika und Immunomodulatoren 420' ' ' M Muskeln und Skelett 126' ' ' N Nervensystem 321' ' ' P Mittel gegen Parasiten, Insektizide, Repellentien 1' ' R Atmungssystem 38' ' S Sinnesorgane 9' ' V Varia 332' ' ' Über die ganze Gruppe Pro Spital der Gruppe Pro Departement Pro Abteilung 35

36 Auswertung nach Hitlisten Top Quartal 2005 ; Kosten 1,2 Mio; Totalkosten 2.6 Mio Bezeichnung Menge 2004 Menge /-% Kosten 2004 Kosten /-% Eprex; Inj Lös Fertigspr E/ml; 6 x 1ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; ' ' Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; ' ' Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; ' ' Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Erbitux; Inf Lös Vial; 1 x 50ml; ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; ' ' Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; ' ' Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; ' ' Neupogen Amgen; Lös Fertigspr 30 Mio E/0.5 ml; 1 x 5Stk; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; ' ' Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; ' ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr IE; 1 x 6Stk; ' ' Iopamiro 300; Lös Fl 300 mg; 10 x 100ml; ' ' Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; ' Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; ' ' Taxol; Inf Konz Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; ' ' Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; ' ' Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; ' ' Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; ' ' Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; ' ' Campto; Lös Amp 100 mg/5ml; 1 x 1Stk; ' ' Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; ' ' Nutriflex Special; Inf Lös Twin Flex V90; 5 x 1000ml; ' ' Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; ' '

37 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' ' ' '730 12'315 14'046 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) Zahlen 2003 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober 37

38 Verbrauch Paracetamol nach DDD DDD = 4 g oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen 38

39 Kosten Paracetamol '000 50'000 48'887 40'000 33' ' ' '000 10'000 16'793 13'837 11'388 8'908 16' '577 3'424 1'062 1' '919 3'734 1'757 2'497 3'927 4' '193 1' ' oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen 39

40 Vorgehen zur Senkung der Kosten von Paracetamol i.v. 1. Analyse der Daten (Zuordnung zur Klinik) 2. Beobachtung der Verschreibungsgewohnheiten 1. Die Anästhesie verordnet; die Chirurgie sollte abstellen (zugelassene Therapiedauer 2 Tage) 2. Offene Leitung mit dem günstigen Paracetamol Keine Therapieanweisungen für die postoperative Schmerztherapie 3. Erlass von Therapierichtlinien in der Arzneimittelkommission 4. Kontrolle der Umsetzung in der Apotheke 40

41 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' '650 35' ' '730 12'315 14'046 16'887 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) 41

42 Niedermolekulare Heparine Ausgangslage Veränderte Marktsituation nach dem Debakel um Art. 33 Marktbeobachtung ergibt grosse Preisunterschiede der einzelnen Präparate Geänderte Fachinformation für Fraxiparine; Anpassung der Therapieguidelines erforderlich. 42

43 Thrombinhemmer Gewichtung Reevaluation NMH Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Nadroparin Übersicht (Fragmin, Pharmacia) (Clexane, Aventis) (Arixtra, Sanofi) (Fraxiparine, Sanofi) Vorgaben der Arzneimittelkommission: (niedermolekulares Heparin) (niedermolekulares Heparin) (vollsynthet. Pentasaccharid) (niedermolekulares Heparin) Registrierte Indikationen Prophylaxe hohes Risiko ja ja ja ja - Prophylaxe niedriges mässiges Risiko ja ja ja - Behandlung tiefer Venenthrombosen ja ja ja - Instab.Ang.pect./Nicht-Q-Wellen-Infarkt ja ja ja - Gerinnungshemmung Hämodialyse ja ja - Zulassung in EU ja ja ja ja - Zulassung in USA ja ja ja nein Studienlage Publikationen in Medline («Major Topic») davon in N Engl J Med oder Lancet Pharmakokinetik Cp max nach s.c. Injektion nach 4 Std. 3 5 Std. 2 Std. 3 Std. - Bioverfügbarkeit s.c. 90 % fast 100 % 100 % 98 % - Eliminationshalbwertszeit 3-4 Std. 3 5 Std Std. 3,5 Std. Pharmakodynamik Anti-Xa : Anti-IIa 2,0 4,0 : 1 2,7 3,9 : 1 selektiv Anti-Xa 1,6 3,5 : 1 - Reversibilität durch Protamin teilweise teilweise nein teilweise - Empfohlene Dosierung «hohes Risiko» 5000 IE=0,2 ml/d 4000 IE=0,4 ml/d 2,5 mg=0,5 ml/d IE=0,3 0,6 ml/d - Therapiebeginn am Vorabend ja ja nein ja - Dosierung nach Körpergewicht nein nein nein ja - Mässige bis starke Niereninsuffizienz Vorsicht Keine Dosisanpassung 1) Vorsicht; KI: < 30 ml/min. Kontraindikation - Wirksamkeit ) ++ - Blutungsrisiko ) + - Thrombozytopenierisiko Galenische Formen Fertigspritzen ja ja ja ja - Stechampullen, konserviert ja ja - Autoinjektor ja Punkte Gew.xPunkte Kosten Tage, «hohes Risiko», 70 kg (Dosen) Fr (8) Fr (8) Fr (7) Fr (9) Total Punkte ) <15 ml/min.: evtl. Dosisanpassung bei hochdosierter Behandlung. 2) Gepoolte Daten aus 4 Studien: Fondaparinux Enoxaparin OR Venöse Thromboembolie (Phlebographie) 182/2682 (6,8%) 317/2703 (13,7%) 0,45 Proximale tiefe Venenthrombose 35/2756 (1,3%) 81/2775 (2,9%) 0,43 Starke Blutung 96/3616 (2,7%) 63/3621 (1,7%) 1, MZ 43 Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte

44 Therapie-Guideline Effekt nach 1 Jahr ca. 8% oder 4000 Dosen weniger verabreicht (= ca. 200 Arbeitsstunden) Kosteneffekt (ohne Arbeitsstunden) : in einem Jahr! 44

45 Intervention Ciproxin parenteral Der Verbrauch von parenteralen Chinolonen ist innerhalb der Vergleichsperioden massiv angestiegen Chinolone eignen sich sehr gut für die Sequenztherapie Die Tagestherapiekosten i.v. sind rund 12x höher als p.o.!! Eine intravenöse Applikation ist der peroralen nicht überlegen (Med. Clin. North Am. 1995; 79; ) 45

46 Ciproxin parenteral (Folie z.vf. Gestellt durch P. Wiedemeier Limmattal-Spital) Jan 97 Mrz 97 Mai 97 Jul 97 Intervention Sep 97 Nov 97 Jan 98 Mrz 98 Mai 98 Jul 98 Sep 98 46

47 Zentrale-Zytostatika Zubereitung (Bsp. Velcade ) Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung gemäss Hersteller : 8 Stunden (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2005) Haltbarkeit gemäss Literatur : 5 Tage im Kühlschrank (Ann Pharmacother Sep;39(9): ); Entnahme unter sterilen Bedingungen ; d.h Reinraum (Untersuchung limitiert auf 5 Tage) 28 Tage im Kühlschrank (Krankenhauspharmazie 2005;26; (Entnahme unter sterilen Bedingungen; d.h. Reinraum) 47

48 Dosierung / Grundkosten Velcade "normale Dosis" : 1,3 mg/m 2 Zyklus : Gabe an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause 3 Zyklen; bei nur teilweiser Remission 8 Zyklen ALT-Tarif pro Fertigspritze : 50 Taxpunkte a 1.08 = 54.- für die Herstellung einer Fertigspritze mit kantonaler Herstellungsbewilligung nach GMP-Zytostatika Kosten pro 3,5 mg Flasche : PP EP

49 Einsparungen mit der Herstellung Bei 3 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % Bei 8 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % 49

50 Problematik : Anreizstruktur Trotz höherem Aufwand Reduktion der Marge in der ambulanten Therapie Bei 3 Zyklen "Marge" Marge inkl Tarif m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Bei 8 Zyklen "Marge" Marge inkl Tarif m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

51 Generika Das Spital ist ein wichtiger Faktor in der Akzeptanz von Generika bei Ärzten und Patienten. Generika sind ein Mitbewerber, der im Spital ebenfalls Marktregeln unterliegt. Generika haben für die Entlastung des Spitalbudgets eine untergeordnete Rolle Was ist ein Generikum? Infusionen? Orphans? Generikaquote??? SCHWIERIGKEIT : Einbettung in die aktuellen Prozesse 51

52 Auswertung nach Hitliste fmi ag Top Halbjahr 2006 ; Kosten Fr; Totalkosten 1.7 Mio Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; Recormon PS; Inj Lös Fertigspr IE; 1 x 6Stk; Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; Velcade; Trockensub Stechamp 3.5 mg; 1 x 1Stk; Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; Avastin; Inf Konz Vial 400 mg; 1 x 16ml; Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; Eprex; Inj Lös Fertigspr E/ml; 6 x 1ml; Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; Paclitaxel; Ebew e Inj Lös Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; Adriblastin Sol; Inj Präp Cytosafe 50 mg; 1 x 2Stk; Ceftriaxon Sandoz; Trockensub Stechamp 2 g; Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; Normosang; Inj Lös 250 mg Amp 10 ml; 4 x 10ml; Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; 114' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Generika fähig aber nicht vorhanden Generika vorhanden; Ersatz begonnen

53 Umsatz 2002 ca. 7 Mio Franken (Schweizweit) Preis Januar 2002 : 42.- Markteintritt Generikum (Novartis) (O) (G) (O) 21.- (G) (O) 18.- (G) (O) 14.- (G) (O) 10.- (G) (O) 10.- (G) Preiszerfall um 75%; d.h. ca. 5 Mio Franken. Beispiel Rocephin Amp (Roche) Beim Zwang zum Generikum findet dieser Preiszerfall nicht statt!! Rocephin hat keinen Ausstrahlungseffekt gegen aussen, trotzdem müssen Preisbrecher belohnt werden, da dieser Effekt sonst nicht mehr statt findet! 53

54 Generikum over all? (Nach Beurteilung ohne Preis unter dem Strich ca. alle gleichauf) Tageskosten in DDD (Defined Daily Doses) Basis ex-factory Preise (orale Dosen) Tarivid 400 mg/tag : p.o i.v Total Tavanic 500 mg/ Tag : p.o i.v Total Ciproxin 1000 mg/ Tag : p.o. 7.- i.v Total Ciprin 1000 mg/ Tag : p.o i.v Total Entscheid AMKO fmi ag: Einführung von Tavanic als einziges Chinolon; Ersatz von Tarivid Generikum zu teuer (Basis ex-factory) 54

55 Beurteilung der Statine für die spitäler fmi ag Verbrauch aller Statine 2003 : 3203 Einzeldosen ; Neueinstellung fmi : 40 Patienten (post-myokard-infarkt oder Umstellung einer ungenügend ansprechenden Statin-Therapie) der Rest Weiterführung der eingestellten Therapie Dosen in den spitälern fmi eingestellte Patienten : ca. 400 (von 3203) Durchschnittsalter >> 65 Co-Medikation : 6 20 (Mittelwert 12) -> Statine sind ausserhalb des Spitals die häufigst verwendeten Medikamente; im Spital jedoch kaum von Bedeutung 55

56 Statistik 2003 fmi ag Statine Medikament Stk Kosten LESCOL Caps 40 mg 28 Stk LESCOL FORTE Ret Tabl 80 mg 28 Stk SELIPRAN 20 Tabl 20 mg 30 Stk SELIPRAN 40 Tabl 40 mg 30 Stk 990 2' SORTIS 10 Filmtabl 10 mg 30 Stk SORTIS 20 Filmtabl 20 mg 30 Stk 720 1' SORTIS 40 Filmtabl 40 mg 30 Stk ZOCOR Tabl 20 mg 28 Stk ZOCOR Tabl 40 mg 28 Stk

57 Entscheidungsgrundlagen AMKO fmi (mai 2002) Statine Gewichtung Punkte Gew.x Punkte Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Simvastatin Übersicht (Sortis, Pfizer) (Lescol, Novartis) (Selipran, Bristol-Myers (Zocor, MSD) Squibb) Vorgaben der Arzneimittelkommission Registrierte Indikationen Primäre Hypercholesterolämie ja ja ja ja - Prim. gemischte Dyslipoproteinämie ja ja ja ja - KHK mit Hypercholesterolämie ja ja - Sekundärprophyl. n. Myokardinfarkt ja - Homozygote familiäre Hypercholesterolämie ja Studienlage Pharmakokinetik Prodrug nein nein nein ja - Proteinbindung 98% >98% 50% 95% - Bioverfügbarkeit 14% 24% 17% <5% - Aktive Metaboliten (>10% wirksam) mehrere keine keine mehrere - Nahrungseinfluss irrelevant irrelevant irrelevant irrelevant - Terminale Eliminationshalbwertszeit 14 Std. 2,3 Std. 1,5 2 Std. 1,5 Std. Pharmakodynamik Empfohlene Dosierung 10( 80) mg/d (20 )40( 80) mg/d 10( 40) mg/d (10 )20( 80) mg/d - Initialdosierung 10 mg/d mg/d mg/d 10 mg/d - LDL-Senkung mit 20 mg 46% 17% 24% 35% - Triglyzeridsenkung + (+) (+) (+) - Niereninsuffizienz keine Anpassung keine Anpassung Dosisreduktion 30 ml/min.: Dosisred. - Verträglichkeit gut gut gut gut - Myopathie-Risiko bei Kombination mit Immunsuppressiva, Fibraten, ++ (+) (+) ++ Erythromycin, Azol-Antimykotika, Nicotinsäure, Grapefruitsaft u.a. - Weitere Interaktionen Digoxin, orale Kontra- Rifampicin, Phenytoin, Antikoagulantien, (Digoxin) zeptiva, Sulfonylharn- (Sulfonylharnstoffe, stoffe, (Antikoagulantien) Antikoagulantien) - Inhibitor von CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 (schwach) CYP3A4 Galenische Formen Formen Tabletten 10 / 20 mg Kapseln 20 / 40 / 80 mg Tabletten 10 / 20 / 40 mg Tabletten 20 / 40 / 80 mg - Teilbarkeit nicht teilbar nicht teilbar 10 / 20 mg: teilbar 20 mg: teilbar - Konfektionierung Einzelblister Wochenblister Normalblister Normalblister Kosten Tageskosten (Publ.) Initialdosierung Fr Fr Fr Fr Fr Fr Tageskosten für 30% LDL-Reduktion Fr Fr Fr Fr Total Punkte Punkte Gew.x Punkte Punkte Gew.x Punkte Punkte Gew.x Punkte 57

58 Entscheid AMKO fmi Es werden Sortis, Selipran und Zocor gelistet, da die Einstellung primär ausserhalb des Spitals erfolgt. In-House werden die Einstellungen primär mit Selipran gemacht (Interaktionspotential bei vielen Co- Medikationen; Patienten meistens > 65) Umstellung auf Generikum, wenn ausserhalb umgestellt wird Mitteilung an Hausärzte; Ärztenetzwerk 58

59 Einstellung oder Umstellung? Bei der Einstellung einer Therapie gibt es kaum einen Grund kein Generikum zu verwenden. Bei der Umstellung gilt es grosse Vorsicht walten zu lassen bei Medikamentengruppen - mit enger therapeutischer Breite - pharmakokinetisch komplexen Modellen - steiler oder nicht-linearer Dosis-Wirkungskurve - wenn das Medikament auch durch seine Aufmachung wirkt. D.h. bei einer Umstellung ist mit dem Patienten zu sprechen! Besonders heikel für eine Umstellung sind : - Antiepileptika - Antidepressiva, Neuroleptika - gewisse Gruppen von Herzmedikamenten Problematik Spital : welches Generikum? Umstellung von Generikum auf Generikum etc. 59

60 Take home Message Das Spital ist ein komplexes Gebilde mit sehr komplexen Abläufen Die Stationsapotheke respektive die Spitalapotheke sind nicht vergleichbar mit öffentlichen Apotheke; primäres Ziel ist die Notfallversorgung. Primäres Ziel muss die Verbesserung und Vereinfachung der Abläufe sein; die Erreichung dieses Ziels ist automatisch mit Kostensenkungen verbunden. Die neue Generika-Regelungen hat zu Tage gebracht, was wir an sich vorher schon wussten : wir haben die Abläufe beim Eintritt und beim Austritt schlecht im Griff. Kostensenkungsmassnahmen sind primär via die aktive Verbrauchssteuerung effizient; Preisverhandlungen müssen auch sein, sind jedoch sekundär. 60