INFORMATION für bereits operierte Patienten

Transkript

1 Dr. med. Birgit Schilling-Maßmann Fachärztin für Allgemeinmedizin - Ernährungsmedizin DAEM/DGEM Name: Telefonnummer: Ihr Termin ist am: INFORMATION für bereits operierte Patienten Bitte kommen Sie für die Untersuchungen nüchtern. Bitte bringen Sie die notwendigen Untersuchungsergebnisse (gemäß Nachsorgepass) von Ihrem Hausarzt mit. ZUR VORBEREITUNG auf die Folge-Vorstellungen in der Nachsorgesprechstunde WICHTIGE INFORMATION: Dieser Fragebogen muss spätestens 2 Wochen vor dem Nachsorgetermin vorliegen sonst kann keine ernährungsmedizinische Behandlung stattfinden! 1. Fragebogen nach Adipositas-Chirurgie 2. BAROS-Fragebogen 3. Esstagesplan (Kopiervorlage - für 1 Woche zu führen) 4. Bewegungsprotokoll 5. Ernährungsprotokoll (ersetzt nicht die Tagespläne) Die Kopiervorlage können Sie auch unter dem folgenden QR-Code finden: Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann 07.18

2 Name, Vorname: Datum: Follow-up Fragebogen nach Adipositas-Chirurgie Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin! Sie wissen bereits, dass wir als Ihre Ärzte in der Nachsorge nach einer Adipositas-chirurgischen Maßnahme es für wichtig halten, dass Sie auch nach erfolgter OP weiter in regelmäßiger kompetenter Betreuung bleiben, damit das OP-Ergebnis optimal ausfallen kann und sich keine Mangel- und/oder Fehlernährungszustände entwickeln. Diese Nachsorgevereinbarung war auch Bestandteil der Genehmigung der Operation durch Ihre Krankenkasse. Füllen Sie bitte vorab diesen Follow-up-Fragebogen möglichst vollständig aus. Die Fragen beziehen sich auf den Zeitraum seit der letzten Nachsorgeuntersuchung Führen Sie bitte unbedingt über eine Woche das beigefügte Ernährungs- und Bewegungsprotokoll. Aktuelles Gewicht: kg Max. höchstes Gewicht: kg Sind Sie mit dem bisherigen Verlauf zufrieden? ja nein Wenn nein, warum nicht? Essen und Trinken: Nennen Sie kurz die zurzeit von Ihnen am häufigsten gegessenen Lebensmittel: Haben Sie Unverträglichkeiten bemerkt: Machen Sie bitte ungefähre Angaben zu Portionsgrößen, z.b. ½, ¼ Portion: Wie viele Mahlzeiten, inklusive Zwischenmahlzeiten, essen Sie pro Tag? Was trinken Sie? Mineralwasser Cola, Fanta etc. Fruchtsäfte Kaffee Tee anderes, was? Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

3 Bekommen Sie neuerdings Ess-/ Heißhungerattacken? Wenn ja, wie oft und wann? Müssen Sie Erbrechen? Holen Sie Nahrung gewollt wieder hoch? Hat sich Ihr Geschmacksempfinden verändert? Werden Sie zurzeit von einer Ernährungsfachkraft (Diätassistentin) betreut? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, wie oft? Nehmen Sie an einem Sportprogramm teil bzw. machen Sie regelmäßig Sport? Was? Es folgen Fragen zu Beschwerden, die häufiger nach den genannten Operationen auftreten können: Übelkeit Erbrechen Dumping-Syndrom Schwindel Kopfschmerzen Hautprobleme Nagelprobleme Haarausfall Gefühlsstörungen an den Händen Beschwerden im rechten Oberbauch Gallensteine bekannt? Nierensteine bekannt? ja nein Wie häufig haben Sie Stuhlgang: x pro Tag Konsistenz: fest - breiig - flüssig Fettstuhl: ja nein Andere Beschwerden, bitte möglichst vollständig auflisten: Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

4 Hat sich neuerdings Ihre Stimmungslage, wenn ja wie? Gibt es sonstige Probleme, die Sie gerne ansprechen möchten? Schreiben Sie bitte alle Medikamente auf, die Sie regelmäßig nehmen. Geben Sie dabei auch unbedingt die Vitamin- u./o. Mineralstoffpräparate mit Namen an: Name Früh Mittags Abends Zur Nacht Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

5 BAROS Fragebogen (Bariatric reporting and outcome system) Bitte geben Sie zu den Themengebieten Ihre persönliche Bewertung Ihrer Situation an. 1. ALLGEMEINBEFINDEN sehr schlecht schlecht teils/teils gut sehr gut 2. KÖRPERLICHE AKTIVITÄT sehr schlecht schlecht teils/teils gut sehr gut 3. SOZIALKONTAKTE sehr schlecht schlecht teils/teils gut sehr gut 4. ARBEITSPLATZ sehr schlecht schlecht teils/teils gut sehr gut 5. SEXUALITÄT sehr schlecht schlecht teils/teils gut sehr gut 6. KRANKHEITEN verschlechtert unverändert verbessert Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

6 7. GEWICHTSABNAHME SEIT OP am: Operationsgewicht: derzeitiges Gewicht: 8. KOMPLIKATIONEN: (bitte angeben): Rückbildung einer schwerwiegenden Krankheit Andere Krankheiten verbessert 9. REOPERATIONEN: (bitte angeben) Anmerkung zum Datenschutz: Eine Erklärung gemäß EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO - Mai 2018) zur Erhebung und Übermittlung von Patientendaten gem. 73 Abs. 1 b SGB V wird erteilt. Erteilen Sie Ihr Einverständnis, dass sofern erforderlich - bereits vorhandene Untersuchungsergebnisse bei Ihrem Hausarzt oder Fachärzten angefordert und auch von hier weitergeben werden dürfen? ja nein Datum: Unterschrift: Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

7 K O P I E R V O R L A G E BITTE ÜBER 1 WOCHE FÜHREN WICHTIG: Bitte Mengen angeben und in die Strichliste übertragen! Unser Tipp: Führen Sie erst für 7 Tage die Tagespläne. Dafür wiegen Sie bitte die Lebensmittel anfangs ab, um ein Gefühl für die angegebenen Mengen zu bekommen. Ansonsten essen Sie bitte wie immer. Notieren Sie dies direkt. Nach dem Führen der Tagespläne übertragen Sie diese am Ende der Woche in die Strichliste. ACHTUNG: Die Tagespläne ersetzen nicht das Strichlistenprotokoll. TAGESÜBERSICHT NAME: Datum: Geb.datum: Wochentag: Mahlzeit Ich habe gegessen Ich habe getrunken Frühstück Ggfs. Zwischenmahlzeit Mittagessen Ggfs. Zwischenmahlzeit Abendessen Sonstige Nahrungsaufnahme Sport: JA (welche Sportart und wie lange) : NEIN Besonderheiten an diesem Tag: (z.b. Grillparty; Geb.feier) Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

8 Bewegungstagebuch Tag Wie war der Wie haben Sie sich Haben Sie Sport mein eigene Alltag? bewegt? betrieben? heutiges Bemerkungen Befinden meist sitzend zu Fuß viel gelaufen mit dem Fahrrad nein Mo stehend Bus & Bahn ja, Art/Dauer bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß nein viel gelaufen mit dem Fahrrad ja, Art/Dauer Di stehend Bus & Bahn bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß viel gelaufen mit dem Fahrrad nein Mi stehend Bus & Bahn ja, Art/Dauer bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß viel gelaufen mit dem Fahrrad nein Do stehend Bus & Bahn ja, Art/Dauer bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß nein Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

9 viel gelaufen Erfassungsbogen Folge-Nachsorge mit dem Fahrrad ja, Art/Dauer Fr stehend Bus & Bahn bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß viel gelaufen mit dem Fahrrad nein Sa stehend Bus & Bahn ja, Art/Dauer bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift meist sitzend zu Fuß viel gelaufen mit dem Fahrrad nein So stehend Bus & Bahn ja, Art/Dauer bewegungsarm Auto arbeitsintensiv Rolltreppe/ Lift Bitte beschreiben Sie den Ablauf eines typischen Wochenendes: Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

10 ERNÄHRUNGSPROTOKOLL Erfassungsbogen Folge-Nachsorge Brot Lebensmittel Anzahl Summe Kücheneinheit Graubrot Scheibe 40,0 g Kaffee und Milchprodukte Kaffee/Tee schwarz Tasse 200 g Cappuccino Tasse 200 g Weißbrot, Toast Scheibe 25,0 g Früchte-/Kräutertee Tasse 200 g Name: Adresse: Alter (Jahre): Größe (cm): Gewicht zu Beginn: kg Gewicht am Ende: kg Protokolltage: Beachten Sie bitte beim Ausfüllen: 1. Nehmen Sie Ihr Ernährungsprotokoll überall mit hin. Notieren Sie bitte alles. Auch z. B. Nüsse, Bonbons und Snacks beim Fernsehen. 2. Versuchen Sie während dieser Woche nicht abzunehmen, aber auch nicht zuzunehmen. 3. Machen Sie jeweils einen Strich für die angegebene Portionsmenge. 4. Die Bezeichnung Tasse ist ein Maß für die Menge, die in eine normale Kaffeetasse passt (s.u.). 5. Ändern Sie die Mengenbezeichnungen nicht. 6. Geben Sie Ihr Gewicht vor und nach der Woche an. 7. Nach sieben Tagen zählen Sie bitte Ihre Strichlisten zusammen und tragen in die entsprechenden Kästchen die Summe ein 8. Mengenerläuterung: 1 Esslöffel (EL) = 15 ml 1 Teelöffel /TL) = 5 ml 1 Tasse (s.o.) = 125 ml 1/2 Brötchen Stück 25,0 g 1/2 Vollkornbrötchen Stück 30,0 g Vollkornbrot Croissant Knäcke, Zwieback Butter Margarine Butter/Margarine halbfett Wurst (Schinkenwurst, Mettwurst, Leberwurst) Fettarme Wurst (Kochschinken, Corned Beef, Geflügelwurst..) Schinken roh Salami Käse unter 20%Fett i.tr. Käse 20-40% Fett i.tr. Käse über 40% Fett i.tr. Camembert Frischkäse Marmelade, Gelee Honig Nußnougatcreme Magerquark (< 3% Fett) Speisequark (10 % Fett) Eier Haferflocken, trocken Müsli, trocken Früchte-Müsli Cornflakes, trocken Schoko-Müsli Brotbelag Müsli und Corn Flakes Scheibe 45,0 g Stück 40,0 g Scheibe 10,0 g Teelöffel 5,00 g Teelöffel 5,00 g Teelöffel 5,00 g Portion 25,0 g Portion 25,0 g Portion 15,0 g Scheibe 30,0 g Portion 30,0 g Portion 30,0 g Portion 30,0 g Portion 30,0 g Portion 30,0 g Teelöffel 10,0 g Teelöffel 10,0 g Portion 20,0 g Esslöffel 30,0 g Esslöffel 30,0 g Stück 60,0 g Esslöffel 10,0 g Portion 40,0 g Portion 40,0 g Tasse 20,0 g Portion 40,0 g Kondensmilch/Dosenmilch Zucker Süßstoffe Kakao Trinkmilch 3,5% Fett Trinkmilch 1,5% Fett Buttermilch Naturjoghurt 3,5 % Naturjoghurt 1,5 % Naturjoghurt 0,1 % Joghurt mit Früchten 3,5 % Joghurt fettarm mit Früchten 1,5 % Teelöffel 15,0 g Teelöffel 5,00 g Tablette 1,00 g Tasse 200 g Tasse 150 g Fleisch- und Wurstwaren Kotelett, Schnitzel (paniert) Steak, Schnitzel natur Putenschnitzel/Hähnchenschnitzel Braten Gulasch, Ragout Bratwurst Würstchen, Bockwurst, Wiener Würstchen Fleisch-, Kochwurst Frikadelle, Klops Leber, Herz, Niere Mett, Gehacktes Tatar/Schabefleisch Speck, Bauchfleisch Fleischsalat Hamburger Döner Gyros kleiner Becher 150 g kleiner Becher 150 g Stück 200 g Stück 200 g kleine Portion 125 g Portion 70 g Scheibe 50,0 g Portion 350 g Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann

11 Beilagen/Soßen/Suppen Kartoffeln Stück 80,0 g Kartoffelpüree Portion 250 g Klöße, Knödel Stück 80,0 g Bratkartoffeln Portion 250 g Pommes frites Kartoffelpuffer Stück 70,0 g Kartoffelsalat Portion 250 g Erfassungsbogen Folge-Nachsorge Fisch Fisch, gekocht Fisch, gebraten Fisch paniert Fischstäbchen Stück 30,0 g Fischkonserve Dose 180 g Fisch, geräuchert Portion 70,0 g Rollmops, Matjes Stück 90,0 g Sahne-, Cremetorte Stück 120 g Stückchen, Teilchen Stück 100 g Schlagsahne Esslöffel 20,0 g Waffeln Eis Milchpudding Schälchen 250 g Kompott, Apfelmus Portion 125 g Süßwaren und Snacks Reis, gekocht Tasse 180 g Krustentiere Bonbon Stück 5,00 g Nudeln, gekocht Tasse 150 g Heringssalat Portion 50,0 g Kekse Stück 5,00 g Pizza Mehlpfannkuchen Klare Suppe Gebundene Suppe Suppen-Eintopf Tomatenketchup Soße Hackfleischsoße Käsesoße Gemüse, gebunden Gemüse, gedünstet Hülsenfrüchte (Erbsen, Linsen, Bohnen) Tomaten Gurke Rohkostsalat Blattsalat Paprikaschoten frisch Mohrrübe frisch Gemüse Stück 300 g Portion 250 g Teller 300 g Teller 350 g Teller 450 g Portion 20,0 g Portion 60,0 g Esslöffel 20,0 g Tasse 150 g Stück 60,0 g Stück 100 g Portion 250 g Stück 100 g Fruchtsaft 100 % Frucht Limonade, Cola Lightgetänke Mineralwasser/Leitungswasser Gemüsesaft Bier alkoholfrei Bier Wein, Sekt Spirituosen (Korn, Wodka) Liköre Apfel Apfelsine Birne, Pfirsich, Nektarine Banane Erdbeeren, Himbeeren, Stachelbeeren Mandarine, Clementine Getränke Obst Glas 300 g Glas 300 g Glas 125 g Schnapsglas 20,0 g Schnapsglas 20,0 g Stück 140 g Stück 40,0 g Müsli-Riegel Schokolade Schokoriegel z. B. (Mars, Nuts) Pralinen Nüsse Salzige Knabbereien Kartoffelchips Studentenfutter mit Erdnüssen Negerkuss Eiweißpulver/-shake Eiweißbrot Milcheiweiß Sojaeiweißkonzentrat Eiweißpräparate Stück 50,0 g Stückchen 20,0 g Stück 100 g Stück 20,0 g Handvoll 50,0 g Handvoll 50,0 g Handvoll 50,0 g Handvoll 100 g Stück 20,0 g in g angeben Scheibe 40 g Teelöffel 5,00 g Portion 50 g Für Lebensmittel, die nicht in dieser Liste aufgeführt sind Lebensmittel Anzahl Summe Kücheneinheit Radieschen frisch Stück 30,0 g Kirschen frisch Portion 125 g Sahne-Dressing Portion 60,0 g Pflaumen frisch Stück 35,0 g Essig-Öl-Marinade Joghurt-Dressing Portion 60,0 g Portion 60,0 g Obstkuchen Kuchen und Desserts Ggfs. wichtige Anmerkungen für die Auswertung: Trockenkuchen Stück 70,0 g Deutscher Ernährungsmediziner unter der Leitung von Dr. B. Schilling-Maßmann