Retrospektive Kontrolle zum Umfang der Befunderhebung bei kolorektalen Operationspräparaten (Qualitätssicherung)

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1 Aus dem Institut für Pathologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Retrospektive Kontrolle zum Umfang der Befunderhebung bei kolorektalen Operationspräparaten (Qualitätssicherung) INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. vorgelegt 2003 von Dagmar Fritz geboren in Freiburg

2 Dekan Prof. Dr. Zentner 1. Gutachter Prof. Dr. Koch 2. Gutachter Prof. Dr. Ruf Jahr der Promotion 2003

3 Meiner Familie

4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Epidemiologie Pathogenese Anatomie Kolon Lymphgefäße des Kolon Rektum Lymphgefäße des Rektum Pathologie Metastasierung Klinik und Vorsorge FOBT Flexible Sigmoidoskopie Koloskopie Risikogruppen und Screening Adenom - Karzinom Sequenz Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Erbliche Risikoerkrankungen Spezielle Diagnostik Tumormarker Chirurgische Therapie Kurative Operationen Lymphadenektomie Kurative Operationen beim Kolonkarzinom Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts Transversumresektion Hemikolektomie links Erweiterte Hemikolektomie links Erweiterte Sigmaresektion Multiviszerale en bloc Resektion Kurative Operationen beim Rektumkarzinom Karzinome des oberen Rektumdrittels Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels 16

5 Inhaltsverzeichnis Palliative Operationen Zielsetzung Verfahren beim Kolonkarzinom Verfahren beim Rektumkarzinom Prognose Adjuvante Therapie Adjuvante Therapie bei Kolonkarzinom Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom Nachsorge Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC II III Qualitätssicherung Pathologie Definition Qualitätssicherung Ziel der Untersuchung Material und Methode Patientenanzahl / Karzinomanzahl Durchsicht und Übertragung der relevanten Daten der histhopathologischen Untersuchungsberichte in den Erfassungsbogen Diagnostische Parameter / Erfassungsbogen Kategorie Pathologie Anzahl der verschiedenen Einsender Operationstyp Präparatbeanstandungen Tumorrandabstand Tumorgröße Staging T Kategorien: Primärtumor N Kategorien: Regionäre Lymphknoten M Kategorien: Fernmetastasen R Klassifikation Entzündliche Einschmelzung / Fistelung Makroskopischer Tumortyp Tumorlokalisation Histologischer Tumortyp 33

6 Inhaltsverzeichnis Differenzierungsgrad Gefäßinvasion Koexistente relevante Pathologie Anlass der Tumorfeststellung Relevante Anamnesedaten Vorbekannter, synchroner Tumor Pathohistologische Diagnostik am Operationspräparat Makroskopische und mikroskopische Untersuchung der pathologischen Präparate Präparateherstellung Präparatefärbung PAS Reaktion Hämatoxilin Eosin Färbung Ergebnisse Alters- und Geschlechtsverteilung Anzahl der verschiedenen Tumorlokalisationen Anzahl der angewandten Operationstypen Angabe der Kategorie Chirurgie Anzahl der untersuchten Lymphknoten Anzahl der untersuchten Lymphknoten gegliedert in Gruppen Beschreibung der Kategorie nicht beschrieben sowie nicht relevant bezüglich der N-Klassifikation Beschreibung des N Stadiums bei endoskopischer Vollwandexzision Frequenz des Lymphknotenbefalls in Relation zur Anzahl untersuchter Lymphknoten Angabe des N Stadiums kleiner gleich elf untersuchten Lymphknoten in Korrelation zum T-Stadium Angabe zum zirkumferentiellen Tumorrandabstand bei abdomino-perinealer und anteriorer Rektumresektion Gemessener Abstand vom Tumorrand zur Linea dentata bei abdomino-perinealer Resektion in Korrelation zum T-Stadium 44

7 Inhaltsverzeichnis 3.8 Auflistung der Resektattypen ohne Angabe des Tumorrandabstandes zum koloretalen Resektatrand Anzahl nicht angegebener verschiedener Randabstände bei anteriorer Rektumresektion im T3-Stadium Anteriore Rektumresektionen im T3-Stadium mit der Angabe R0 in Bezug zum zirkumferentiellen Tumorrandabstand und Tumorrandabstand zum kolorektalen Resektat Anzahl und Auflistung der beschriebenen Fälle koexistente relevante Pathologie Angaben zum Differenzierungsgrad Fehlende Angaben bei Beschreibung der Tumorgröße Beschreibung der R-Klassifikation Aufschlüsselung der RX-Klassifikationen Anzahl der Präparatbeanstandungen Anzahl der entzündlichen Einschmelzungen/Fistelungen Angaben zum Gefäßstiel / Grenzlymphknoten Angaben zum histologischen Tumortyp Angaben zur Gefäßinvasion Angabe des mitresezierten Organs bei multiviszeraler Resektion Mitresezierte Organe bei männlichen Patienten Mitresezierte Organe bei weiblichen Patienten Anzahl einzelner verschiedener nicht erwähnter Angaben Beschreibung Anlass Tumor - Feststellung Beschreibung relevante Anamnesedaten Beschreibung vorbekannter synchroner Tumor Geburtsdaten Makroskopischer Tumortyp Diskussion Qualitätssicherung Basisdaten zur Dokumentation kolorektaler Karzinome nach IDS Dokumentationsvorlage nach Rosai Qualitätsindikatoren und Referenzbereiche Definition Qualitätsindikatoren Definition Referenzbereiche 62

8 Inhaltsverzeichnis 4.3 Die Rolle des Chirurgen in der Qualitätssicherung Die Rolle des Pathologen in der Qualitätssicherung Vorgehen des Pathologen bei der Untersuchung des Mesorektums R Klassifikation / Tumorrandabstände N Stadium Prognostische Faktoren Alters- und Geschlechtsverteilung Tumorlokalisationen Operationstypen Anzahl der vorhandenen Mehrfachkarzinome Präparatbeanstandungen Schlussfolgerung Zusammenfassung Anhang Amsterdam Kriterien Bethesda Kriterien Tabellarische Übersicht zur notwendigen und empfehlenswerten Befunderhebung bei kolorektalen Karzinomen Literaturverzeichnis Lebenslauf Danksagung 96

9 Kapitel 1: Einleitung 1 1. Einleitung 1.1 Epidemiologie Die Häufigkeit des kolorektalen Karzinoms schwankt in den verschiedenen Teilen der Erde: die höchste Inzidenz findet sich in den westlichen Industrieländern mit steigender Tendenz, die niedrigste in Südafrika, Asien und Südamerika. Epidemiologische Untersuchungen deuten auf einen Zusammenhang zwischen der Ernährung in den westlichen Industrieländern und erhöhter Inzidenz kolorektaler Karzinome hin [65]. In Entwicklungsländern ist die Inzidenz durch die eher kalorienarme Ernährung mit hohem Ballaststoffanteil und kurzer Transitzeit geringer. Unter den Krebstodesursachen in Deutschland steht das kolorektale Karzinom nach dem Bronchialkarzinom, aber noch vor dem Mammakarzinom. Vor dem 30. Lebensjahr finden sich Kolonkarzinome nur vereinzelt, ab dem 45. Lebensjahr nimmt die Inzidenz zu. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Alle vorliegenden Untersuchungen stimmen darin überein, dass sich die Inzidenz kolorektaler Karzinome in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat. Im Jahr 1996 verstarben in der Bundesrepublik Patienten an einem kolorektalem Karzinom, das somit die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache darstellt sind nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts über Neuerkrankungen aufgetreten. Das Lebenszeitrisiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, beträgt in Deutschland ca. 2-5%. Der steigenden Häufigkeit steht jedoch eine in den letzten Jahren abnehmende Mortalitätsrate gegenüber, die für eine zunehmend erfolgreiche Frühdiagnostik und Therapie spricht [69]. 1.2 Pathogenese Die meisten Kolonkarzinome (90 95%) treten vereinzelt auf, ihre Ätiologie ist im individuellen Fall nicht bekannt. Die steigende Inzidenz scheint nach epidemiologischen Studien mit fett- und fleischreicher Kost zu korrelieren, die deshalb als Risikofaktoren angesehen werden. 6 8% der kolorektalen Karzinome entstehen auf der Basis einer genetischen Schädigung. Der Hauptanteil der sporadischen Kolonkarzinome entwickelt sich über die Adenom-Karzinom- Sequenz. [60]. Zu den Hauptrisikofaktoren zählt die hyperkalorische Ernährung mit hohem Fettanteil

10 Kapitel 1: Einleitung 2 [38]. Kolonadenome nehmen mit steigendem Lebensalter zu: Bei Kindern finden sie sich nur in maximal 1%, bei 100jährigen dagegen in rund 90%. Über 80% der Kolonpolypen sind adenomatöse Polypen, die echte Neoplasien des Drüsenepithels darstellen und nach ihrem histologischen Aufbau in tubuläre, villöse und tubulovillöse Adenome unterteilt werden [72]. Zusätzlich gibt es eine Unterteilung nach dem Atypiegrad (Intraepitheliale Neoplasie = IN niedrigen / hohen Grades) und die makroskopische Einteilung in gestielte und breitbasig aufsitzende (sessile) Polypen. 1.3 Anatomie Kolon Der Dickdarm beginnt in der Fossa iliaca dextra mit der Einmündung des Ileums, bildet dann einen Rahmen um die Dünndarmschlingen und setzt sich schließlich in Höhe des dritten Kreuzbeinwirbels ins Rektum fort. Insgesamt ist das Kolon 1,3-1,5 m lang. Der Dickdarm gliedert sich in: Zaekum, Blinddarm (7cm), mit o Appendix vermiformis, Wurmfortsatz (ca. 9cm) Kolon ascendens Kolon transversum Kolon descendens Kolon sigmoideum Lymphgefäße des Kolon Die Lymphe aus Appendix und Zaekum fließt zu Lymphknoten, welche unmittelbar neben und hinter dem Zaekum liegen, von hier aus zu den Nodi lymphatici ileocolici im Winkel zwischen Ileum und Kolon. Die Lymphgefäße des Kolons ziehen zu Lymphknoten, die unmittelbar entlang der einzelnen Kolonabschnitte liegen. Von hier aus gelangt die Lymphe über die Mesenteriallymphknoten entlang der Vena mesenterica inferior in die Trunci intestinales.

11 Kapitel 1: Einleitung Rektum Der Endabschnitt des Kolons (= Rektum, Mastdarm) ist etwa cm lang. Er beginnt kranial mit dem Übergang aus dem Kolon sigmoideum in Höhe des dritten Sakralwirbels, an welcher Stelle das Sigma das Mesenterium (Dünndarmgekröse) verliert, und endet kaudal mit der Analöffnung, dem Anus. Canalis analis: nach UICC-Definition erstreckt sich der Analkanal vom Rektum bis zur perianalen Haut (Übergang zur Haare tragenden Haut). Diese untere Grenze ist identisch mit der meist nicht sehr deutlich ausgeprägten Linea dentata. Unterhalb der Linea dentata geht die typische einschichtige hochprismatische Schleimhaut des Enddarms in ein unverhorntes Plattenepithel über. Aus der sonst in drei Bündeln angeordneten Längsmuskulatur des Darm wird eine geschlossene Muskellage. Sie nimmt nach kaudal an Stärke zu und wird in die Konstruktion des M. Sphinkter ani internus einbezogen Lymphgefäße des Rektum Aus der Ampulla recti erfolgt der Lymphabfluss entsprechend der Vena rectalis superior zu den Nodi lymphatici sacrales und weiter zu den Nodi lymphatici retroaortici, oder über die Nodi lymphatici mesenterici inferiores zu den Nodi lymphatici lateroaortici sinistri, oder auch über die Nodi lymphatici pararectales zu den Nodi lymphatici iliaci interni. Aus dem Canalis analis erreicht die Lymphe mit den Venae rectales mediae die Nodi lymphatici iliaci interni, aus dem Bereich des Anus gelangt die Lymphe zu den Nodi lymphatici inguinales superficiales. 1.4 Pathologie Anatomisch besteht keine genaue Grenze zwischen Sigma und Rektum. Auch die Höhe der peritonealen Umschlagsfalte und somit der Anteil von intra- und extraperitonealem Rektum sind individuell sehr unterschiedlich. Entscheidend für die Lokalisationszuordnung des Karzinoms ist die Höhe des Tumorunterrandes, die mit dem starren Rektoskop ab Anokutangrenze gemessen wird. Bis 16 cm Höhe liegt dabei ein Rektumkarzinom vor, darüber ein Sigmakarzinom. Histologisch am häufigsten sind Adenokarzinome mit 85 90%, die nach ihrem Differenzierungsgrad in G1- bis G3- Tumore unterteilt werden. Bei unterschiedlichen Differenzierungsgraden innerhalb eines Tumors bestimmt immer der schlechteste Differenzierungsgrad die Prognose. Als besondere histologische Typen werden unterschieden: Muzinöse Adenokarzinome (5-10%), Siegelringkarzinome, anaplastische Karzinome und andere seltene Formen (unter 1%).

12 Kapitel 1: Einleitung 4 Abb. 1-1 Muzinöses Adenokarzinom, PAS-Färbung, mikroskopisches Bild > = Siegelringzellen in muzinöser Umgebung Abb. 1-2 Muzinöses Adenokarzinom, HE-Färbung, mikroskopisches Bild > = Siegelringzellen in muzinöser Umgebung

13 Kapitel 1: Einleitung 5 Abb.1-3 Muzinöses Adenokarzinom, makroskopisches Bild Metastasierung Die Metastasierung erfolgt über eine lymphogene oder hämatogene Ausbreitung. Die Lymphabflusswege des Kolons entsprechen der arteriellen Versorgung entlang der A. ileocolica, A. colica dextra, den beiden Ästen der A. colica media und dem kurzen Stamm der A. mesenterica inferior mit der A. colica sinistra und den Aa. sigmoideae. Entsprechend dem venösen Abfluss über das Pfortadersystem ist die Leber mit 70 80% am häufigsten bei hämatogener Metastasierung betroffen. Zweithäufigster Metastasierungsort sind Peritoneum mit 17 32% und die Lunge mit 12 37%, danach folgen das Skelett, die Nebennieren und das Gehirn. 1.5 Klinik und Vorsorge Änderungen der Stuhlgewohnheiten stehen bei der klinischen Symptomatik im Vordergrund. Dabei können Kolonkarzinome längere Zeit ohne eindeutige klinische Auffälligkeiten bleiben. Vor allem proximal lokalisierte Tumoren verursachen wegen der weichen Beschaffenheit des Stuhls erst bei fortgeschrittenem Wachstum eine Stenosesymptomatik. Jede neu aufgetretene Obstipation, paradoxe

14 Kapitel 1: Einleitung 6 Diarrhoe, Gewichtsverlust, Blutauflagerungen im Stuhl oder ein allgemeiner Leistungsknick sollten auch bei jüngeren Menschen an ein Kolonkarzinom denken lassen. Grundsätzlich gilt jede Darmblutung solange als malignitätsverdächtig, bis ein Tumor durch komplette Koloskopie und Rektoskopie ausgeschlossen ist, dies gilt auch bei gesicherten Hämorrhoiden. Schmerzen, mikrozytäre Eisenmangelanämie oder Ileus stellen Spätsymptome dar. Aus diesen Gründen kommt der Vorsorge ganz besondere Bedeutung zu. Das gesetzliche Vorsorgeprogramm in Deutschland schließt ab dem 45. Lebensjahr den Test auf okkultes Blut im Stuhl sowie eine rektal - digitale Untersuchung ein. Von allen bisher vorliegenden Screeningverfahren ist der Schnelltest auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) die Früherkennungsmaßnahme mit dem geringsten apparativen und finanziellen Aufwand. Seit 1977 ist der FOBT zur Früherkennung von kolorektalen Tumoren zugelassen. Neuerdings ist ab dem 55. Lebensjahr die Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung anstelle des FOBT vorgesehen FOBT (= fecal occult blood test) Da präkanzeröse Läsionen und Tumore die Tendenz haben, häufiger und stärker zu bluten als normale Kolonschleimhaut, kann durch die Peroxydaseaktivität des Hämoglobins okkultes Blut im Stuhl mittels guajak - imprägniertem Filterpapier nachgewiesen werden. Hierbei erfolgt durch die peroxidatische Wirkung des Hämoglobins eine Umwandlung des Guajakharzes und ergibt eine Farbreaktion. In Anwesenheit von Hämoglobin ergeben sich mit Wasserstoffperoxid blaue Farbstoffe und Wasser. Die Sensitivität des Okkultbluttests hängt entscheidend von der ordnungsgemäßen Durchführung ab. Es empfiehlt sich, drei Teststreifen von drei aufeinander folgenden Stuhlgängen auf okkulten Blutabgang zu prüfen. Da zweidrittel aller kolorektalen Neoplasien im Verlauf einer Woche bluten, wird die wiederholte Testung zur zuverlässigeren Entdeckung von kolorektalen Karzinomen führen. Karzinome werden mit einer Sensitivität von 65 80%, Adenome je nach Größe mit ca. 18% erfasst. Die Spezifität des Tests liegt bei 93 97%. Mehrere randomisierte Studien belegen, dass die Sterblichkeit durch kolorektale Karzinome durch den Test auf okkultes Blut um 12 33% gesenkt werden kann [70].

15 Kapitel 1: Einleitung Flexible Sigmoidoskopie Ein endoskopisches Screening mittels flexibler Sigmoidoskopie führt zu einer Mortalitätsverringerung des kolorektalen Karzinoms von 60 85% [42, 47, 64]. Neben einer hohen Sensitivität und Spezifität in der Erkennung von adenomatösen Polypen und Karzinomen bietet die flexible Sigmoidoskopie die Möglichkeit der Gewebeabtragung und Histologiegewinnung. Allerdings muss als Nachteil der flexiblen Sigmoidoskopie die eingeschränkte Einsehbarkeit der oberen Kolonabschnitte genannt werden. Bekannt ist, dass etwa 36% der Patienten mit distalen Polypen im Kolon auch proximale aufweisen [48]. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass nur in 25% aller Untersuchungen die linke Flexur erreicht wird, wodurch 30 40% aller pathologischen Befunde nicht mehr erfasst werden [49, 56]. Aus diesem Grund werden bis zu 50% aller Polypen durch alleinige Sigmoidoskopie übersehen [6]. Bei genauer Betrachtung haben dementsprechend sowohl die flexible Sigmoidoskopie als auch der FOBT gewisse Einschränkungen. Die flexible Sigmoidoskopie bietet eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Erkennung kolorektaler Karzinome und Polypen. Allerdings gilt dies nur für das distale Kolon. Der Okkultbluttest hat zwar eine relativ hohe Sensitivität bei Karzinomen und großen Polypen, er ist jedoch zur Erkennung von kleinen und mittleren Polypen sowie rektosigmoidaler Karzinome nicht geeignet. Die Kombination beider Methoden gleicht die jeweiligen Nachteile weitestgehend aus, sodass die amerikanischen Fachgesellschaften eine Kombination von FOBT und Sigmoidoskopie fordern. Eine randomisierte Studie konnte zeigen, dass im Vergleich zur alleinigen Okkultblutuntersuchung die Kombination beider signifikant mehr kolorektale Tumore identifizieren kann [3] Koloskopie Im Vergleich zur Sigmoidoskopie bietet die Koloskopie die Möglichkeit der Inspektion des gesamten Kolons. Dabei ist das Erreichen der Bauhin-Klappe wichtig, möglichst mit Intubation des terminalen Ileum und Inspektion des Zaekumbodens. Als einziges Verfahren können durch sie adenomatöse Polypen im gesamten Kolon nicht nur erkannt, sondern auch abgetragen und so die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms um bis zu 90% gesenkt werden [74]. Sie weist somit im Vergleich zur flexiblen Sigmoidoskopie und dem FOBT die höchste Sensitivität und Spezifität in der Erkennung kolorektaler Adenome und Neoplasien auf.

16 Kapitel 1: Einleitung 8 Aufgrund des langsamen Übergangs von Adenom zu Karzinom und der Altersverteilung ist es sinnvoll, die Screeningkoloskopie ab dem 55. Lebensjahr durchzuführen [60]. 1.6 Risikogruppen und Screening Zu den Hauptrisikofaktoren zählen die hyperkalorische Ernährung, eine positive Familienanamnese und das Vorhandensein von Adenomen. Für Adenomträger gilt ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko, aber auch Verwandte ersten Grades von Adenomträgern haben ein 1,6-1,8fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung. Es besteht ein 80% höheres Risiko bei Eltern und Geschwistern von Adenompatienten im Vergleich mit deren Lebenspartnern, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken [75]. Bei frühem Erkrankungsalter und großen oder multiplen Adenomen erhöht sich das Karzinomrisiko, durch Adenomentfernung kann es gesenkt werden. Es ist aber stets mit der Möglichkeit einer erneuten Adenombildung zu rechnen. Daher wird die koloskopische Kontrolle im Abstand von drei Jahren nach Adenomabtragung empfohlen. Für Angehörige von Adenomträgern wird ab einem Alter von 40 Jahren eine Koloskopie in regelmäßigem Abstand von fünf bis zehn Jahren empfohlen Adenom - Karzinom - Sequenz Hierbei handelt es sich um die Reihenfolge der Vorgänge bei der Karzinomentstehung aus Adenomen. Nach VOGELSTEIN-FEARON setzt sie sich zusammen aus einer Sequenz von Mutationen und Alleldeletionen von Tumorsuppressorgenen und wird deshalb auch als der Tumorsuppressor - Pathway bezeichnet Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Neben den genetischen stellen auch die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ein erhöhtes Risiko dar. Dazu zählen die Enteritis regionalis Crohn und die Colitis ulcerosa. Bei der Enteritis regionalis Crohn entzünden sich in den betroffenen Darmabschnitten alle Schichten der Darmwand. Ebenso können auch der Dünndarm und die Speiseröhre beteiligt sein. Nach Abheilung verbleiben Narben, die das Darmlumen einengen und zu Darmverschlüssen führen, zudem bilden sich Abszesse und Fisteln. Es scheint ein erhöhtes Karzinomrisiko zu bestehen, wobei hier das genaue Risikoprofil noch nicht geklärt ist.

17 Kapitel 1: Einleitung 9 Die Colitis ulcerosa ist eine diffuse kontinuierliche Entzündung der Dickdarmschleimhaut, meist mit Ulzerationen und zwischen diesen stehengebliebenen Schleimhautinseln (Pseudopolypen). Es sind zwar nur weniger als 1% der Kolonkarzinome, die auf dem Boden einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung entstehen, doch muss bei der Colitis ulcerosa wie auch bei Morbus Crohn ein erhöhtes Karzinomrisiko angenommen werden. Nach zehn Jahren Erkrankungsdauer kann bei einer Pankolitis mit einem kolorektalen Karzinomrisiko von % pro Erkrankungsjahr gerechnet werden Erbliche Risikoerkrankungen In 5-10% der Fälle handelt es sich um erbliche Risikoerkrankungen wie: FAP (familiäre adenomatöse Polyposis, < 1%) HNPCC (hereditary non-polyposis colon cancer, 1 6%) bei denen das Risiko, ein Karzinom zu entwickeln, sehr hoch ist. Bei Patienten mit autosomal-dominant vererbter FAP liegt eine Keimbahn-Mutation des APC (Adenomatöse Polyposis Coli-) Gens auf dem langen Arm des Chromosoms 5 vor. Typischerweise sind Polypenrasen mit mehr als 100 Polypen im gesamten Kolon und Rektum nachzuweisen. Die Patienten erkranken meist bis zum 55. Lebensjahr an einem kolorektalen Karzinom. Entscheidend ist der Zeitpunkt des ersten Auftretens von Polypen. Mit Entwicklung von Adenomen mit intraepithelialer Neoplasie ist in der Regel die Indikation zur prophylaktischen Kolektomie zu prüfen [36, 71]. Bei HNPCC liegt eine Störung des mismatch-repair-systems vor. Bislang kann allerdings nur bei 70% der Patienten, bei denen gemäß der Amsterdam-Kriterien (s. Kap. 6.1) eine solche Erkrankung angenommen werden muss, auch tatsächlich ein Gendefekt nachgewiesen werden. Das mismatchrepair-system erkennt und korrigiert fehlerhafte Basenpaarungen (mismatches). Bei Mutation eines dieser Gene ist die Beseitigung von DNA-Replikationsfehlern gestört, was zur Entstehung von Mikrosatelliteninstabilitäten des Genoms als Zeichen der fehlerhaften DNA-Replikation führt. Beim Vorliegen von erblichen Risikoerkrankungen sind speziell abgestimmte Vorsorgeuntersuchungen erforderlich. Für die FAP empfiehlt das Vorsorgeprogramm auch eine genetische Analyse bei allen potentiell gefährdeten Familienmitgliedern. Bei positivem oder unklarem Ergebnis der genetischen Untersuchung müssen die Betroffenen in eine engmaschigen Vorsorge einbezogen werden.

18 Kapitel 1: Einleitung 10 Dazu gehören: Ab dem 10. Lebensjahr eine jährliche Sigmoidoskopie Eine abdominelle Sonographie (Desmoide) Spiegelung des Augenhintergrundes (CHRPE = zentrale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels) Beim Auftreten von Polypen oder positiver Familienanamnese sollte regelmäßig auch eine Gastro- Duodenoskopie erfolgen. Bei HNPCC-Familien sollte das Screening mit dem 25. Lebensjahr, mindestens aber zehn Jahre vor dem Alter des Indexpatienten bei Erstdiagnose beginnen. Sind die Amsterdam-Kriterien zutreffend, wird, da die Progression von gutartigen zu bösartigen Tumoren rasch vonstatten geht, eine engmaschige (jährliche) Überwachung empfohlen. Zusätzlich sollten gynäkologische und urologische Kontrollen zum Ausschluss extraintestinaler Karzinome durchgeführt werden. 1.7 Spezielle Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung sind bei allen Patienten selbstverständlich. Für die Diagnose eines HNPCC-Kolonkarzinoms ist jedoch die Anamnese mit Berücksichtigung der Amsterdam- und Bethesda-Kriterien (siehe Tab. 6-1 und 6-2) ganz entscheidend. Bei Tumorverdacht sollte eine vollständige Koloskopie mit Biopsieentnahme erfolgen. Auch wenn ein distal sitzendes Karzinom bereits gesichert ist, muss zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (2 3% der Fälle) eine Abklärung des Restkolons erfolgen. Bei Tumornachweis werden zum Staging obligat Röntgenaufnahmen des Thorax in zwei Ebenen zum Ausschluss einer pulmonalen Metastasierung (5 8% bei Erstdiagnose) durchgeführt. Die Sonographie des Abdomens dient dem Nachweis von Lebermetastasen (15% bei Erstdiagnose) oder von Aszites (= Bauchwassersucht, Ansammlung von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle) als Zeichen der peritonealen Aussaat.

19 Kapitel 1: Einleitung Tumormarker Für das Screening gibt es bis heute keinen verwendbaren Tumormarker. Am geeignetsten für den Nachweis kolorektaler Karzinome ist nach wie vor das CEA (= karzinoembryonales Antigen, vom Tumor produziert). Zwischen der CEA-Serumkonzentration und der absoluten Tumormasse besteht eine enge Korrelation. Werte über 50 ng/ml bedeuten praktisch immer Metastasen. Als Früherkennungsmethode ist die Bestimmung von CEA allerdings nicht geeignet, da bei kleineren Tumoren die CEA-Werte oft im Normbereich liegen. Sind hingegen Fernmetastasen vorhanden, steigt die Rate der signifikanten CEA-Erhöhung auf 70 80% an. Die größte Bedeutung des CEA kommt der postoperativen Verlaufskontrolle zu. Normalisiert sich der CEA-Serumspiegel postoperativ nicht oder steigt er sogar an, weist dies mit großer Genauigkeit auf einen Residualtumor oder die Entwicklung von Metastasen hin. Rezidive können mit einer Vorlaufzeit von drei Monaten und mehr erkannt werden [69]. Da auch beim Rezidiv des kolorektalen Karzinoms oft ein nochmaliger kurativer chirurgischer Therapieansatz besteht, sollten sie schon präoperativ bestimmt werden, um sie als Verlaufsparameter verwenden zu können. 1.9 Chirurgische Therapie Kurative Operationen Die Diagnose eines Kolonkarzinoms wird in aller Regel präoperativ anhand endoskopisch gewonnener Biopsien gestellt. Eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist nur berechtigt, wenn sich operationstaktische Konsequenzen ergeben, wie z. B Untersuchung der aboralen chirurgischen Resektionsfläche, um R1 Resektionen zu vermeiden. Die radikale chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms mit kurativer Zielsetzung erfordert die Monobloc-Resektion des tumortragenden Kolonabschnittes zusammen mit dem regionalen Lymphabflussgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe oder Strukturen. Zur Entfernung des intramuralen mikroskopischen Tumorwachstums ist grundsätzlich ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend. Das regionäre Lymphabflussgebiet geht über diesen Bereich weit hinaus. Entsprechend der Gefäßversorgung breiten sich Lymphknotenmetastasen tangential (bis zu 10 cm vom makroskopischen Tumorrand entfernt), vorwiegend jedoch in zentraler Richtung aus.

20 Kapitel 1: Einleitung 12 Für das Ausmaß der Darmresektion ist damit weniger die Tumorausbreitung in der Darmwand, als das nach zentraler Gefäßligatur zu entfernende Lymphabflussgebiet bestimmend [35] Lymphadenektomie Bei der Standardlymphadenektomie wird ein zugehöriges Lymphabflussgebiet reseziert, während bei der erweiterten Lymphadenektomie zwei oder mehr Lymphabflussgebiete entfernt werden Kurative Operationen beim Kolonkarzinom Hemikolektomie rechts Bei Karzinomen des Zaekums und des Kolon ascendens wird eine Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des Lymphabstromgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica durchgeführt. Die Tumoren des rechtsseitigen Kolons sind oft groß, weshalb bei der Präparation besonders auf den rechten Ureter zu achten ist. Das große Netz wird entsprechend dem resezierten Querkolonanteil mitentfernt Erweiterte Hemikolektomie rechts Bei Karzinomen der rechten Flexur und des proximalen Kolon transversum ist die erweiterte Hemikolektomie rechts angezeigt. Aus onkologischen Gründen kann die linke Flexur erhalten bleiben, doch wird in der Praxis die distale Resektionsgrenze von der arteriellen Kollateralisation über die A. colica sinistra bestimmt Transversumresektion Bei den seltenen Tumoren in der Mitte des Kolon transversum über der A. colica media erfolgt die Transversumresektion. Die Resektion der beiden Flexuren wird unterschiedlich gehandhabt, doch sollte die Indikation dazu großzügig gestellt werden, da insbesondere an der A. colica dextra häufig Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden.

21 Kapitel 1: Einleitung Hemikolektomie links Karzinome des Kolon descendens oder des proximalen Sigma werden durch Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior behandelt. Bei der Mobilisierung des Mesokolon ist auf die linksseitigen Ovarial- bzw. Testiculargefäße und den Ureter zu achten. Das Rektum wird im oberen Drittel abgesetzt, die linke Flexur wird mobilisiert und je nach Durchblutungsverhältnissen abgesetzt Erweiterte Hemikolektomie links Bei Tumoren der linken Kolonflexur wird die erweiterte Hemikolektomie links mit abgangsnaher Unterbindung der A. colica media und der A. colica sinistra empfohlen Erweiterte Sigmaresektion Bei Karzinomen des mittleren und distalen Sigmas ist die erweiterte Sigmaresektion notwendig. Wie bei der anterioren Rektumresektion wird die A. mesenterica inferior ventral oder distal des Abganges der A. colica sinistra unterbunden Multiviszerale en bloc-resektion Ist ein Kolonkarzinom an benachbarte Strukturen oder Organe (Bauchwand, Omentum, Dünndarm, Uterus etc.) adhärent, so ist neben der radikulären Lymphdissektion nach Möglichkeit die multiviszerale en bloc-resektion der betroffenen Organe durchzuführen. Biopsien aus der Region der vermuteten Tumorinfiltration sind zu unterlassen, da diese zu einer lokoregionären Tumorzelldissemination mit dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können.

22 Kapitel 1: Einleitung Kurative Operationen beim Rektumkarzinom Beim Rektumkarzinom hängt das chirurgische Vorgehen primär von der Lokalisation ab. Standardverfahren sind die: Anteriore bzw. die tiefe anteriore Rektumresektion (kontinenzerhaltend) Abdomino-perineale Rektumexstirpation Bei Frühkarzinomen die Vollwandexzision Abb. 1-4 Abdomino-perineale Rektumexstirpation # = peritoneale Umschlagsfalte > = Tumor * = Linea dentata Der Erhalt des Schließmuskels setzt folgende Kriterien voraus: Mindestabstand des Tumorrandes zur Linea dentata 2 cm Beschränkung des Karzinoms innerhalb der puborektalen Schlinge auf die Rektumwand (pt2).

23 Kapitel 1: Einleitung 15 In streng selektionierten Fällen (pt1, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion, Tumorgröße unter 3 cm) sind Operationen mit eingeschränkter Radikalität, wie die Verfahren der lokalen Tumorexzision (= Vollwandexzision), möglich. Rektumkarzinome breiten sich intramural (Submukosa, Muscularis propria) und extramural (Mesorektum = das dem Rektum anhaftende Fettgewebe) aus. Die intramurale Ausbreitung nach distal erfolgt in der Regel nur wenige Millimeter jenseits des makroskopisch erkennbaren Tumorrandes. Hingegen finden sich mikroskopisch erkennbare Tumorabsiedlungen vor allem bei pt3- und pt4- Tumoren relativ häufig im Mesorektum und auch auf weitere Distanz sowohl nach dorsal und lateral als auch distal des Tumors. Danach sind die aboralen Sicherheitsabstände zu bemessen. Abb. 1-5 Vollwandresektat auf Styropor aufgespannt > > = Abstand Tumor zu Resektionsrand

24 Kapitel 1: Einleitung Karzinome des oberen Rektumdrittels Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels ist ein aboraler Sicherheitsabstand in der Rektumwand von 5 cm in situ (entsprechend 3 cm am frischen, nicht ausgespannten Resektat) und eine ebenso weit nach aboral reichende Entfernung des Mesorektums erforderlich. Die aborale Durchtrennung muss dabei horizontal und darf nicht konusförmig sein. Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem Rektum anhaftende Fettgewebe bis zur Durchtrennungsebene vollständig und nicht konusförmig zu entfernen, d.h. über den retrahierten Darm überlappend. Jenseits dieser Sicherheitszone sind keine Satellitenmetastasen im Mesorektum zu erwarten [27] Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels Im allgemeinen ist ein aboraler intramuraler Sicherheitsabstand von 2 cm in situ (etwa 1 cm am frischen nicht ausgespannten Resektat) ausreichend. Bei High-grade-Karzinomen (G3+G4) empfiehlt sich ein größerer Sicherheitsabstand (3-4 cm in situ, etwa 2 cm am frischen nicht ausgespannten Resektat) [27]. Allerdings ist dazu anzumerken, dass bei einem Sicherheitsabstand von nur einem Zentimeter im Falle einer unvollständigen totalen mesorektalen Exzision Lymphknotenmetastasen zurückbleiben können. Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorektum komplett bis zur Puborektalisschlinge (totale mesorektale Exzision TME) entfernt werden. Der technisch richtigen Durchführung kommt eine große Bedeutung zu, da sie über Entfernung oder Verbleib von Lymphknotenmetastasen entscheidet. Diese Metastasen wurden auch weit unterhalb des unteren Tumorrandes vorgefunden, so dass der Vorschlag nahe lag, diese Fettgewebe bei Tumoren im unteren und mittleren Rektumdrittel in toto zu entfernen. Die TME hat die chirurgische Behandlung des Rektumkarzinoms revolutioniert. Sie hat die Lokalrezidivrate auf unter 10% gesenkt und das 5-Jahres-Überleben signifikant beeinflusst [15]. Bis in die späten achtziger Jahre galt das vorwiegend stumpfe Ablösen des Rektums von der präsakralen Faszie mit Ligatur der sogenannten lateralen Ligamente als gängige Technik. Die onkologischen Resultate waren erschreckend. Die Lokalrezidivrate lag bei 20 25%, für Patienten im Stadium III bei 40% (Einteilung der Stadien siehe Tab. 1-1). Bereits 1982 publizierte R. J. HEALD seine ersten Resultate der totalen mesorektalen Exzision des Mesorektums. Er hatte erkannt, dass die lokale Ausbreitung des Rektumkarzinoms in einer hohen Zahl der Fälle mit der Ausbildung von Satellitenmetastasen im Fettgewebe zwischen Rektum und Sakrum, dem Mesorektum, vergesellschaftet war.

25 Kapitel 1: Einleitung 17 Abb. 1-5 totale mesorektale Exzision TME * = freie Serosa mit Taenien < = peritoneale Umschlagsfalte # = Gefäßstiel 1998 publizierte HEALD eine Studie von 380 Patienten mit TME bei anteriorer Rektumresektion (Radiotherapie bei < 9%). Hier betrug die Lokalrezidivrate 2% und die 5-Jahres-Überlebensrate 81% [23]. Während diese ausgezeichneten Resultate die Erfahrung eines einzelnen Operateurs widerspiegeln, präsentierten JATZKO et al eine Studie von 552 anterioren Rektumresektionen und abdominoperinealen Rektumamputationen, durchgeführt von mehreren Operateuren. Die Lokalrezidivrate lag bei 11,8% (Stadium I 2,7%, Stadium II 12%, Stadium III 21%), das 5-Jahres-Überleben bei 66% (Stadium I 93%, Stadium II 73%, Stadium III 50%).

26 Kapitel 1: Einleitung Palliative Operationen Zielsetzung Hohes Patientenalter, begrenzte Operabilität, inkurables Tumorleiden und eingeschränkte Lebenserwartung relativieren das Prinzip der Radikalität. Primär geht es hierbei darum, mit einem risikoarmen Eingriff Symptome zu beseitigen, eine zufriedenstellende Lebensqualität zu erreichen und einen Anus praeternaturalis zu umgehen. Prinzipiell wird die Indikation zur Entfernung des Primärtumors auch in der palliativen Situation gestellt, um einem Darmverschluß vorzubeugen. Die lokale Radikalität kann dann eingeschränkt werden. Eine Segmentresektion des Kolons ohne radikuläre Lymphadenektomie ist z. B. bei diffuser Fernmetastasierung und bei Patienten mit sehr stark reduziertem Allgemeinzustand als ausreichend anzusehen Verfahren beim Kolonkarzinom Eine palliative Resektion bedeutet für den Patienten postoperativ eine geringere Belastung als ein belassenes Kolonkarzinom. Anus praeternaturalis und Umgehungsanastomose sind daher ausschließlich bei lokaler Inoperabilität des Tumors und Peritonealkarzinose angezeigt Verfahren beim Rektumkarzinom Als Palliativmaßnahmen kommen hier Methoden der Tumordestruktion in Betracht. Elektrokoagulation, Kontaktbestrahlung, Kryo- oder Lasertherapie haben ein minimales Risiko und eignen sich gut zur Behandlung von Tumorsymptomen. Sie helfen vor allem bei alten Patienten einen Anus praeternaturalis zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern.

27 Kapitel 1: Einleitung Prognose Die Prognose des Kolonkarzinoms ist erstens wesentlich von seiner Ausdehnung bei der Erstdiagnose abhängig (TNMR-Staging) und zweitens von der Qualität der erstchirurgischen Behandlung. Hierbei ist vor allem der Pathologe in der Lage, die Qualität der chirurgischen Therapie zu beurteilen. Neben dem Primärtumorstadium kommt der vollständigen Tumorentfernung (R-Status) entscheidende prognostische Bedeutung zu. Nach R0-Resektionen überleben mehr als 70% aller Patienten fünf Jahre oder länger, dagegen liegt dieser Anteil nach R1/2-Resektion deutlich unter 10%. Da die vollständige Tumorentfernung ganz wesentlich vom operativen Vorgehen abhängt, ist offensichtlich auch der Chirurg ein relevanter Prognosefaktor. Tab. 1-1 Stadieneinteilung nach UICC Stadium T-Stadium N-Stadium M-Stadium Anteil 5-Jahres-Überleben 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 15% % II T3-4 N0 M0 25% 60-80% III Jedes T N1-2 M0 35% 30-60% IV Jedes T Jedes N M1 25% <30% 1.11 Adjuvante Therapie Adjuvante Therapie beim Kolonkarzinom Im Stadium I ist eine adjuvante Chemotherapie nicht erforderlich. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach alleiniger Operation 90 95%. Im Stadium II und III besteht beim Kolonkarzinom ein hohes Rezidivrisiko. Die derzeit eingesetzte adjuvante Chemotherapie ist in der Lage, sowohl die Lokalrezidivrate wie auch die Fernmetastasierung zu verringern. Insgesamt wird die Rezidivhäufigkeit durch eine adjuvante Therapie um ca. 30% vermindert. Die adjuvante Therapie sollte in der dritten bis fünften Woche nach Operation begonnen werden. Das derzeit am häufigsten verwendete Protokoll enthält 5-FU und Leukovorin für sechs Monate [69].

28 Kapitel 1: Einleitung Adjuvante Therapie beim Rektumkarzinom Aus tumorbiologischen und anatomischen Gründen ist das Rektumkarzinom einer lokoregionalen adjuvanten Therapie zugänglich. Die Therapie wird in Form einer kombinierten Radio- und Chemotherapie durchgeführt. Das am häufigsten verwendete Protokoll besteht aus einer zeitlich verschränkt angeordneten lokoregionären Strahlen- und Chemotherapie mit 5-FU und Leukovorin. FRYKHOLM et al. (1993) beschrieben, dass die präoperative Radiatio im Vergleich zur postoperativen bezüglich Reduktion eines Lokalrezidivs zu besseren Ergebnissen führt. Hierbei zeigten schwedische Untersuchungen bessere Überlebensraten mit kurzzeitiger 5 x 5 Gy präoperativer Radiatio [18]. Bis heute hat die alleinige Chemotherapie in Kombination mit herkömmlicher Chirurgie gar keinen bzw. nur einen geringen Einfluss auf Krankheitsfreiheit und die gesamte Überlebensrate [77]. Die im Jahre 1996 begonnene TME-Studie unter der Schirmherrschaft der Dänischen Kolorektalen Krebs Gruppe (DCRCG) fand heraus, dass die präoperative Radiatio die Lokalrezidivrate bei Tumoren die innerhalb 10 cm ab ano lokalisiert sind signifikant senkt. Bei Tumoren, die zwischen 10 und 15 cm liegen hat sie keinen Nutzen. Eine gewinnbringende Bedeutung hat sie weiterhin bei Tumoren der ptnm-stadien II und III. Bei Tumoren der Stadien I und IV war kein Gewinn feststellbar Nachsorge Die Nachsorge verfolgt mehrere Ziele. Zum einen soll ein Tumorrezidiv so frühzeitig erkannt werden, dass es nochmals einer potentiell kurativen Behandlung zugeführt werden kann. Zum anderen sollen mögliche Folgen der Ersttherapie erkannt und gegebenenfalls behandelt werden. Nicht zuletzt kommt der psychologischen Unterstützung der Patienten durch eine regelmäßige Nachsorge eine sehr große, im Verhältnis zu den beiden erstgenannten Zielen bisher vielleicht unterschätzte Bedeutung zu. Für die Nachsorge beim kolorektalen Karzinom wurden in jüngster Zeit differenzierte, risikoabhängige Empfehlungen formuliert. Bei Patienten mit Adenomen wird nach einer kompletten Entfernung solitärer Adenome eine koloskopische Kontrolle nach drei Jahren, bei der Entfernung multipler Adenome bereits nach zwei Jahren empfohlen. Bei Patienten mit frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose durch regelmäßige Nachuntersuchungen kaum ein

29 Kapitel 1: Einleitung 21 prognostischer Gewinn zu erwarten. Eine Koloskopie nach zwei und fünf Jahren dient der Früherkennung von Zweittumoren. Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (z.b. intraoperative Tumoreröffnung) oder des pathologischen Befundes (z.b. Gefäßinvasion) eine regelmäßige, engmaschige Nachsorge angezeigt sein. Regelmäßige Nachuntersuchungen nach operativer Therapie eines Kolonkarzinoms sind sinnvoll bei Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des Stadiums II und III, insbesondere wenn der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung einen erneuten Eingriff bei Rezidiv vertretbar erscheinen lassen Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC II-III: Tab. 1-2 Nachsorgeempfehlungen bei Tumorstadien II - III 6 Monate 12 Monate 18 Monate 24 Monate 36 Monate 48 Monate 60 Monate Anamnese Sono Abdomen- Röntgen- Thorax Koloskopie + + (+ bedeutet, dass diese Maßnahme durchgeführt werden sollte) Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) empfiehlt sich eine individuelle, symptomorientierte Nachbetreuung. Patienten mit HNPCC bedürfen der lebenslangen Nachsorge, um neben Tumorrezidiven metachrone Zweittumoren des Kolons und extrakolische Tumoren zu erkennen. Nach Kolonteilresektionen sollen eine Koloskopie und nach Kolektomie mit Ileorektostomie eine Rektoskopie in zweijährigem Intervall durchgeführt werden. Die Angehörigen dieser Patienten sollten in Diagnostik- und Vorsorgeprogramme einbezogen werden, deren Ziel es ist, Risikopersonen zu erkennen und nicht betroffenen Personen unnötige Untersuchungen zu ersparen. Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit FAP. Nach Anlage eines Ileumpouches soll jährlich eine Pouchoskopie und zweijährlich eine Gastroduodenoskopie erfolgen, bei Vorliegen eines Polypen jährlich. Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in halbjährlichem Abstand empfehlenswert.

30 Kapitel 1: Einleitung Qualitätssicherung Pathologie Definition Qualitätssicherung Im medizinischen Bereich bezieht sich die Qualität auf die Differenz zwischen dem, was bei der Patientenbehandlung erreicht werden könnte oder sollte, und dem, was tatsächlich erreicht worden ist. Medizinische Qualitätssicherung ist ein Begriff, mit dem man die ärztliche Selbstkontrolle der erbrachten Leistungen umschreiben kann. Auf Dauer kann das Niveau der Patientenversorgung nur dann gesichert und dem medizinischen Fortschritt angepasst werden, wenn parallel qualitätsbeurteilende Untersuchungen durchgeführt werden. Im Aufgabenbereich der Pathologie spielt die Qualitätssicherung auf zwei Arten eine Rolle: 1. der Pathologe sichert durch seine Tätigkeit die Qualität der ärztlichen Tätigkeit, 2. die Arbeit des Pathologen selbst bedarf der Qualitätssicherung. Bei der Untersuchung von Operationspräparaten wird u.a. die technische Qualität der Gewebeprobe bzw. die Qualität des Operateurs beurteilt. Intensiv eingebunden ist die Deutsche Gesellschaft für Pathologie auch in Überlegungen zu Fragen einer Qualitätssicherung mittels externer Kontrollmechanismen (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Allerdings muss angemerkt werden, dass Qualitätssicherung in der Pathologie nicht einfach ist, da pathologische Diagnosen aus vielen Einzelschritten entstehen (Entnahme der Proben für die Einbettung, Routinefärbungen, Spezialfärbungen, akzessorische Methoden). Erstmals ließen sich an ihrem Behandlungserfolg deutsche Darmkrebschirurgen messen. Ärzte aus insgesamt 282 Kliniken gaben Sterblichkeits-, Komplikations- und Infektionsraten für eine Vergleichsstudie preis. Internationale Studien zeigen, dass der Therapieerfolg wesentlich von Geschick und Erfahrung des Operateurs abhängt (Volker Sänger, Sprecher des Konvents der Leitenden Krankenhauschirurgen). Eine Zwischenauswertung dieser Untersuchung ließ große qualitative Unterschiede erkennen. Beispielsweise schwankt die Zahl der Patienten, die nach der Tumorentfernung einen künstlichen Darmausgang erhalten, je nach Operateur zwischen 20 und 30 Prozent [17].

31 Kapitel 1: Einleitung Ziel der Untersuchung Ziel der vorliegenden Untersuchung Retrospektive Kontrolle zum Umfang der Befunderhebung bei kolorektalen Operationspräparaten bezüglich Qualitätssicherung ist es, anhand eines Erfassungsbogens herauszufinden, inwieweit alle relevanten Daten (siehe Erfassungsbogen) kolorektaler Karzinome in den Jahren 1999 und 2000 bei 405 Operationspräparaten seitens der Pathologie und auch der Chirurgie tatsächlich erfasst und beschrieben wurden. Anhand der gewonnenen Daten soll eine Aussage bezüglich der Optimierung der pathologischen Untersuchung und chirurgischen Tätigkeit hergeleitet werden. Leider gibt es momentan noch keinen Konsens unter den deutschen Pathologen, welche Minimalbefunde durch den Pathologen bei der Aufarbeitung von kolorektalen Resektaten zu erheben und zu dokumentieren sind. Derzeit ist eine Qualitätskommission des Berufsverbandes mit der Erarbeitung von Leitlinien zum kolorektalen Karzinom betraut. Die bei dem Entwurf dieser Leitlinien gefundenen Kriterien wurden durch diese Arbeit retrospektiv daraufhin überprüft, inwieweit sie schon vor Erstellung und Anwendung einer solchen Leitlinie berücksichtigt wurden.

32 Kapitel 2: Material und Methoden Material und Methoden Die vorliegende Studie basiert auf 405 Resektaten kolorektaler Karzinome von insgesamt 388 Patienten. Diese wurden in den Jahren 1999 und 2000 von verschiedenen Kliniken in Freiburg / Breisgau und Umgebung zur histologischen Untersuchung an die Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. Koch, Frau Dr. Hellerich und PD Dr. Ihling gesandt. Anhand der Untersuchungsberichte wurden alle relevanten Daten zur Auswertung einer Statistik bezüglich Qualitätssicherung anhand einer tabellarischen Übersicht zur notwendigen und empfehlenswerten Befunderhebung bei kolorektalen Karzinomen (siehe Tab. 6-3) in einen Erfassungsbogen (siehe Kap. 2.3) übertragen und ausgewertet. 2.1 Patientenanzahl / Karzinomanzahl Insgesamt handelte es sich um 388 Patienten, bei denen zusammen 405 kolorektale Karzinome diagnostiziert wurden. Von den 388 Patienten waren 185 Frauen (47,7%) und 203 Männer (52,3%). Davon waren 14 Patienten mit Mehrfach-Karzinomen, die sich folgendermaßen aufteilten: Zwölf Patienten mit Doppel-Karzinom Ein Patient mit Dreifach-Karzinom Ein Patient mit Vierfach-Karzinom 2.2 Durchsicht und Übertragung der relevanten Daten der histopathologischen Untersuchungsberichte in den Erfassungsbogen Die vorhandenen 405 histopathologischen Untersuchungsberichte wurden gesichtet, bei Unklarheiten wurde Rücksprache mit Herrn Prof. Koch gehalten. Ebenfalls in Absprache mit Prof. Koch wurden relevante Daten in den dafür vorgesehenen Erfassungsbogen (siehe Kap. 2.3) übernommen oder als fehlend vermerkt. Alle diagnostischen Parameter wurden gemäß Verschlüsselung der tabellarischen Übersicht (siehe Tab. 6-3) in den Erfassungsbogen übernommen.

33 Kapitel 2: Material und Methoden 25 Zu den 35 zu erhebenden Einzeldaten pro kolorektalem Resektat wurde immer auch vermerkt, ob die bezüglich Qualitätssicherung aus pathologischer Sicht nötige Angabe überhaupt Beachtung fand oder nicht. Nicht relevante Angaben wurden gesondert vermerkt.

34 Kapitel 2: Material und Methoden Diagnostische Parameter / Erfassungsbogen Die diagnostischen Parameter gliedern sich wie folgt auf: Erfassungsbogen Journal-Nr. Geschlecht Geburtsjahr Kategorie Pathologie Kategorie Chirurgie Operationstyp / Materialart Präparatbeanstandungen Tumorrandabstand (mm) a) zirkumferentiell b) zu kolorektalem Resektat Bei Rektumkarzinom: a) Abstand peritoneale Umschlagfalte-Resektionsrand b) Tumorabstand zu peritonealer Umschlagfalte c) mesorektaler distaler Rand d) Mesorektum zirkumferentiell Tumorgröße (mm) Länge / Breite / Dicke Tumorinfiltratausdehnung T-Stadium N-Stadium Zahl untersuchter Lymphknoten Zahl tumorbefallener Lymphknoten Gefäßstiel / Grenzlymphknoten R-Klassifikation Entzündliche Einschmelzung / Fistelung makroskopischer Tumortyp Tumorlokalisation histologischer Tumortyp Haupttyp / Nebentyp Malignitätsgrad Gefäßinvasion koexistente relevante Pathologie Anlass Tumorfeststellung relevante Anamnesedaten Vorbekannter / synchroner Tumor

35 Kapitel 2: Material und Methoden Kategorie Pathologie Ist in der vorliegenden Studie nicht relevant, da es sich lediglich um eine einzige Gemeinschaftspraxis handelte, d.h. die Pathologie war stets die gleiche Anzahl der verschiedenen Einsender Insgesamt wurde zwischen sechs Kliniken unterschieden, die ihre Präparate zur histopathologischen Untersuchung eingesandt hatten. Aus Datenschutzgründen werden sie mit den Ziffern 1 6 beschrieben Operationstyp Es wurde zwischen acht angewandten Operationstypen unterschieden. Diese gliedern sich auf wie folgt: Hemikolektomie rechts Hemikolektomie links Sigmaresektion Anteriore Rektumresektion Abdomino-perineale Rektumresektion Multiviszerale Resektion Endoskopische Vollwandresektion Andere (nicht aufgeführte Operationstypen) Präparatbeanstandungen Hier wurde vermerkt, ob das Präparat in korrektem Zustand eingesandt wurde, ob technische Beanstandungen vorlagen und ob es ausreichend beurteilbar war. Waren technische Beanstandungen zu vermerken, so wurden diese genauer unterteilt in: Tumorinzision bei Operation Tumorinzision bei klinischer Eröffnung Tumorinzision unbekannter Ursache