Postreanimations - behand lung Auf Basis des 5. Kapitels der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council

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1 76 Übersicht / Review WISSENSCHAFT / RESEARCH Matthias Fischer 1, Stefan Rauch 1, Karl Heinrich Scholz 2 Postreanimations - behand lung Auf Basis des 5. Kapitels der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council Postreanimationtreatment Based on the guidelines of reanimation 2015 of the European Resuscitation Council (chapter 5) Prof. Dr. med. Matthias Fischer, Chefarzt der Klinik für Anästhesie, Operative Intensivme - dizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, ALB FILS Kliniken GmbH, Göppingen Foto: privat Zitierweise: Fischer M, Rauch S, Scholz KH: Postreanima - tionsbehandlung Auf Basis des 5. Kapitels der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. DIVI 2016; 7: DOI /DIVI Einleitung Die folgende Darstellung der Postreanimationsbehandlung beruht auf dem Kapitel 5 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des ERC [1, 2, 3]. Der plötzliche Kreislaufstillstand ist eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland [4, 5] und Europa [6]. Die Wiederkehr eines Spontankreislaufs (ROSC = Return of Spontaneous Circulation) ist der erste Schritt auf dem Weg zur vollständigen Erholung nach einer Reanimationsbehandlung. Die Postreanimationsbehandlung beginnt unmittelbar nach ROSC. Sie hat differenziert zu erfolgen, da komplexe pathophysiologische Prozesse getriggert durch Ischämie und Reperfusion sowohl einzelne Organe als auch den gesamten Organismus betreffen. Diese Prozesse werden unter dem Begriff des Postreanimationssyndroms (Post-Cardiac-Arrest-Syndrome) subsummiert und benötigen eine differenzierte Diagnose und Therapie. Die Behandlung des Postreanimationssyndroms beeinflusst signifikant und relevant das allgemeine Ergebnis und insbesondere die Qualität der neurologischen Erholung. Der Algorithmus zur Postreanima - tionsbehandlung (Abb. 1) [1, 2, 3] zeigt die wichtigsten Interventionen auf, die zur verbesserten Erholung erforderlich sind. Postreanimationssyndrom Das Postreanimationssyndrom [7] umfasst 4 Problemfelder: Die Schädigung des Gehirns und Herzens sowie die systemische Antwort auf Ischämie und Reperfusion und zusätzlich die persistierende, den Kreislaufstillstand auslösende Pathologie. Der Schweregrad dieses Syndroms variiert je nach Dauer des Kreislaufstillstands und der Reanima - tion sowie der Ursache des Stillstands. Bei nur kurzer Dauer des Kreislaufstillstands tritt es nicht zwingend auf. Ein kardiovaskuläres Versagen ist ursächlich für die meisten Todesfälle in den ersten 3 Tagen, während zerebrale Schädigungen für die meisten späteren Todesfälle verantwortlich sind. Bei Patienten mit schlechter neurologischer Prognose ist der Entzug lebenserhaltender Maßnahmen (WLST = Withdrawal of Life Sustaining Therapy) mit ca. 50 % die häufigste Todesursache [8, 9], was 1 Klinik für Anästhesie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, ALB FILS KLINIKEN GmbH, Klinik am Eichert, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm, Göppingen 2 St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim

2 77 insbesondere die Bedeutung einer exakten Prognoseerstellung hervorhebt. Das Gehirn wird initial durch Ischämie und Hypoxie aber auch sekundär in der Postreanimationsphase geschädigt. Ursachen für diese zerebrale Verletzung sind ein Versagen der Mikrozirkulation [10 12] durch Beeinträchtigung der Autoregulation, Hypoperoxie, Fieber, Hypo- und Hyperglykämie, zerebrale Krampfanfälle u.v.a.m. Das Herz kann initial durch z.b. einen Myokardinfarkt [13] geschädigt sein. Zudem treten nach einem Kreislaufstillstand unabhängig von o.g. Ursache häufig ausgeprägte myokardiale Funktionsstörungen [14] auf, die sich üblicherweise nach 2 3 Tagen zurückbilden. Die vollständige Erholung kann erheblich länger dauern. Ein Kreislaufstillstand führt zu einer Ischämie des gesamten Organismus, eine primär erfolgreiche Reanimation zu einer Reperfusion desselben. Diese systemische Ischämie-Reperfusions-Situa - tion aktiviert u.a. immunologische Prozesse und das Gerinnungssystem [15], trägt somit zur Entstehung eines Multiorganversagens bei und erhöht das Risiko für Infektionen. Daher ist das Postreanimationssyndrom der Sepsis ähnlich und wird auch als sepsis-like-syndrome [15] bezeichnet. Im Detail beobachtet man postreanimationem Vasodilatation, Endothelschäden und gestörte Mikrozirkulation sowie eine Volumenverschiebung von intra- nach extravasal. Atemweg und Atmung Hypoxie und Hyperkapnie erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Kreislaufstillstands und führen zu sekundären Hirnschädigungen. Die endotracheale Intubation, Analgosedierung und kontrollierte Beatmung muss bei jedem Patienten mit eingeschränkter zerebraler Funktion insbesondere während und nach Reanimation erwogen werden. Die korrekte endotracheale Intubation ist mit der Kapnographie und die Oxygenierung mittels der Pulsoxymetrie zu überwachen [16, 17]. Nach einem Kreislaufstillstand kann eine Hyperventilation mit Hypokapnie eine zerebrale Ischämie verursachen. Observationsstudien anhand von Registerdaten belegen einen Zusammenhang zwischen Hypokapnie und schlechtem neurologischem Outcome. Bis zur Verfügbarkeit von prospektiven randomisierten Studien ist es vernünftig, die Patienten postreanimationem so zu beatmen, dass eine Normokapnie erzielt wird, und die Beatmung durch Kontrolle des endtidalen pco 2 und durch Blutgasanalysen zu steuern. Einige Tierversuche weisen darauf hin, dass eine Hyperoxie kurz nach ROSC oxidativen Stress verursacht und zu einem sekundären zerebralen Schaden führen kann. Eine prospektive randomisierte klinische Studie zu diesem Thema liegt bisher nicht vor. Die bisherigen klinischen Studien sind retrospektiv und basieren auf Registern der Intensivmedizin. Sie ergeben widersprüchliche Ergebnisse zum möglichen Einfluss der Hyperoxämie nach Reanimation auf das Gehirn. Eine aktuelle Studie bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt zeigte, dass die zusätzliche Sauerstoffgabe die Myokardläsion, die Reinfarktrate und die Zahl schwerwiegender Herzrhythmusstörungen erhöhte und mit einer Vergrößerung des infarzierten Areals nach 6 Monaten einherging. Die schädigende Wirkung von Sauerstoff nach einem Myokardinfarkt gilt somit als erwiesen, zudem besteht die Möglichkeit der Sauerstofftoxizität auf das Gehirn. Demzufolge soll die inspiratorische Sauerstoffkonzentration so angepasst werden, dass die arterielle Sauerstoffsättigung zwischen 94 und 98 % liegt, sobald eine verlässliche Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung möglich ist (Blutgasanalyse/ Pulsoxymetrie). Kreislauf Ein außerklinischer Kreislaufstillstand (OHCA) ist häufig durch das akute Koronarsyndrom (ACS) bedingt: So zeigte eine aktuelle Meta-Analyse, dass % der Patienten mit wahrscheinlich kardialer Ursache des OHCA [18], überwiegend eine akute Koronararterienläsion aufwiesen. Nach ROSC soll ein 12-Kanal-EKG abgeleitet und registriert werden. Es ist nach einem ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) zu suchen. Viele Observationsstudien zeigten, dass eine notfallmäßige Koronarangiographie mit perkutaner koronarer Intervention (PCI) bei Patienten mit ROSC möglich ist. Das invasive kardiologische Vorgehen bei Patienten, insbesondere bei prolongierter Reanimation und unspezifischen EKG-Veränderungen, wird dennoch kontrovers diskutiert, weil eine eindeutige Evidenz fehlt und erhebliche Auswirkungen auf die vorhandenen Ressourcen (Transport- und PCI-Kapazität) befürchtet wird. Perkutane koronare Intervention nach ROSC mit ST-Hebung Im Gegensatz dazu, soll bei erwachsenen Patienten mit STEMI nach OHCA und ROSC notfallmäßig eine Koronar - angiographie und, wenn erforderlich, eine sofortige PCI durchgeführt werden. Diese Empfehlung beruht jedoch auf Untersuchungen mit geringer Evidenz an ausgewählten Populationen. Weitere Observationsstudien weisen darauf hin, dass ein optimales Outcome nach OHCA nur durch die Kombination von zielgerichtetem Temperaturmanagement (TTM) und PCI erreicht wird [19]. Dementsprechend sollte die Kombination von PCI und TTM in eine Behandlungsstrategie nach OHCA, zur Erhöhung der Überlebensrate mit vollständiger neurologischer Erholung, integriert werden. Perkutane koronare Intervention nach ROSC ohne ST-Hebung Im Vergleich zu Patienten ohne Kreislaufstillstand sind die Standardmethoden zur Diagnose eines ACS bei Patienten nach OHCA weniger zuverlässig. Die Sensitivität und Spezifität der üblichen klinischen Untersuchungen, des EKGs und der Herzenzyme zur Diagnose eines ACS nach OHCA sind nicht ermittelt. Einige große Observationsstudien konnten zeigen, dass Patienten mit ROSC nach OHCA auch ohne ST-Hebung ein ACS haben können. Für diese Patienten ohne ST-Hebung wird der Nutzen einer notfallmäßigen Koronarangiographie kontrovers diskutiert. Dennoch ist es vernünftig, eine solche Intervention bei den Patienten zu erwägen, bei denen das Risiko für eine koronare Ursache des Kreislaufstillstands sehr hoch ist. Faktoren wie Patientenalter, Dauer der Reani- Deutscher Ärzteverlag DIVI 2016; 7 (2)

3 78 mation, hämodynamische Instabilität, aktueller Herzrhythmus, neurologischer Status bei Klinikaufnahme und die gefühlte Wahrscheinlichkeit einer kardialen Genese sollten bei der Entscheidung zur frühen Intervention berücksichtigt werden. Indikation und Zeitpunkt für die Computertomographie (CT) Die nicht kardialen Ursachen des OHCA wurden im Gegensatz zu den kardialen Ursachen in den letzten Jahren nur selten untersucht. Die frühe Diagnose einer respiratorischen oder neurologischen Ursache kann mit einer Schädel- und Thorax-CT-Untersuchung schon kurz nach Klinikaufnahme erfolgen (siehe Abb. 1, [1, 2]). Bei fehlenden Symptomen für eine respiratorische oder neurologische Ursache (z.b. Dyspnoe oder Hypoxie bei Patienten mit bekannter, chronischer Erkrankung der Atemwege, Kopfschmerzen, zerebrale Krampfanfälle, neurologische Defizite) oder bei Vorliegen klinischer oder im EKG verifizierter Beweise für ein ACS wird die Koronar angiographie vor der Computertomographie durchgeführt. Die Diagnose der Ursache für den OHCA ist in jedem Fall wichtig, um die adäquate Kausaltherapie einleiten zu können. In verschiedenen Kasuistiken konnte gezeigt werden, dass dieses Vorgehen die Diagnose nicht kardialer Ursachen eines Kreislaufstillstands bei einem erheblichen Anteil der Patienten ermöglicht. Hämodynamisches Management Nach Kreislaufstillstand und Reanima - tion ist regelmäßig eine z.t. ausgeprägte Laktatazidose als Ausdruck der unzureichenden Organperfusion zu beobachten. Postreanimationem führen zu Volumenverschiebungen und myokardiale Dysfunktionen zu einer fortbestehenden hämodynamischen Instabilität, die sich als Hypotonie, niedriger Cardiac- Index und Arrhythmien nebst fortbestehender oder neu auftretender Laktatazidose manifestiert. Eine frühe Echokardiographie hilft bei der Beurteilung der hämodynamischen Instabilität, welche regelmäßig eine differenzierte Katecholamin- und Volumentherapie erfordert. Diese Therapie kann anhand von Blutdruck, Herzindex- und -frequenz, Urinproduktion, Plasma-Laktat-Clearance und zentralvenöser Sauerstoffsättigung gesteuert werden. Die Echokardiographie soll insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten wiederholt durchgeführt werden. Im Rahmen der Intensivtherapie ist das Anlegen einer arteriellen Kanüle zur kontinuierlichen Blutdruckmessung essenziell. Vergleichbar der Early-Goal-Directed-Therapy bei Sepsis wird ein entsprechendes Maßnahmenbündel auch in der Postreanimationsbehandlung vorgeschlagen, obwohl mehrere neue Studien dies Konzept infrage stellen. Wenn auch entsprechende Untersuchungen fehlen, ist es sinnvoll, dass Herzminutenvolumen und mittlerer arterielle Blutdruck so eingestellt werden, dass eine ausreichende Urin-Produktion von > = 1 ml/kg/h resultiert und ein normaler oder zumindest sinkender Plasma-Laktat-Wert erreicht wird. Dabei ist der ursprüngliche Blutdruck des Patienten, die Ursache des Kreislaufstillstands und das Ausmaß der myokardialen Dysfunktion zu berücksichtigen [1, 2]. Implantierbare Kardio - verter-defibrillatoren Die Indikation zur Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) ist bei allen Patienten, die einen Kreislaufstillstand überlebt haben, zu prüfen, wenn eine ausgeprägte ischämische linksventrikuläre Dysfunktion oder andere strukturelle Herzerkrankungen persistieren. Optimierung der neuro - logischen Erholung Zerebrale Perfusion Die neurologische Erholung ist u.a. durch Störungen der zerebralen Perfu - sion limitiert. Tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass nach ROSC in verschiedenen Hirnregionen ein No-Reflow-Phänomen auftritt, welches bis zu 30 Minuten anhalten kann [11]. In den perfundierten Hirnregionen ist eine passagere Hyperämie zu beobachten, welche von einer bis zu 24-stündigen Hypoperfusionphase abgelöst wird [20]. Klinische Studien zeigen, dass bei vielen Patienten in dieser Phase die Autoregulation des zerebralen Blutflusses vom zerebralen Perfusionsdruck abhängt und nicht von der neuronalen Aktivität. Dies kann zu sekundären ischämischen Läsionen insbesondere in den Wasserscheidenarealen des Gehirns führen, welche relevant für die neurologische Erholung zu sein scheinen, wie einige klinische Studien zeigen [12]. Phasen der Hypotonie sollen postreanimationem vermieden werden, zudem soll der arterielle Blutdruck nach ROSC etwa auf dem für den Patienten üblichen Niveau gehalten werden [1, 2]. Sedierung Obgleich es allgemein üblich ist, komatöse Patienten nach ROSC für mindestens 24 Stunden zu sedieren und zu beatmen, gibt es keine verlässlichen Untersuchungen, welche dieses Vorgehen begründen. Kontrolle von zerebralen Krampfanfällen Zerebrale Krampfanfälle treten bei etwa 33 % der Patienten auf, die nach ROSC bewusstlos bleiben. Am häufigsten sind Myoklonien bei % der Patienten, die übrigen Patienten entwickeln fokale oder generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle oder eine Kombination von Krampfanfällen unterschiedlicher Genese [9]. Klinisch sichtbare Krampfanfälle einschließlich der Myoklonien können müssen aber nicht epileptischen Ursprungs sein. Es gibt mehrere Arten von Myoklonien, von denen die Mehrzahl nicht epileptischen Ursprungs ist. Aus diesem Grund soll bei Patienten mit der klinischen Manifestation von Krampfanfällen/Myoklonien wiederholt eine Elektroenzephalographie zur Feststellung epileptischer Aktivität durchgeführt werden. Eine kontinuierliche EEG-Überwachung ist bei krampfenden Patienten zu erwägen. Krampfanfälle erhöhen den zerebralen Metabolismus und können zu sekundären zerebralen Schäden führen: Sie sollen mit Natriumvalproat, Levetiracetam, Phenytoin, Benzodiazepinen, Propofol oder Barbituraten therapiert

4 79 Abbildung 1 Algorithmus zur Postreanimationsbehandlung. PCI perkutane koronare Intervention, MAP mittleren arterieller Blutdruck, ScvO 2 zentralvenöse Sauerstoffsättigung, CO/CI Herzzeitvolumen/Herzindex, EEG Elektroenzephalogramm, ICD implantierbarer Kardioverter-Defibrillator Originalquelle [2], dt. Übersetzung [1]. German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Council (ARC) 2015 Deutscher Ärzteverlag DIVI 2016; 7 (2)

5 80 werden. Insbesondere Myoklonien sind schwierig zu behandeln, Phenytoin ist oft nicht wirksam. Alternativ können Propofol, Clonazepam, Natriumvalproat und Levetiracetam bei der Behandlung postanoxischer Myoklonien eingesetzt werden. Blutzuckereinstellung Hohe Blutzuckerwerte nach ROSC korrelieren anscheinend mit einer schlechten neurologischen Erholung. Entsprechend der verfügbaren Studien soll der Blutzuckerwert postreanimationem auf 10 mmol/l ( 180 mg/dl) eingestellt werden. Hypoglykämien sollen vermieden werden. Aufgrund des erhöhten Hypoglykämierisikos wird eine strenge Blutzuckereinstellung in der Postreanimationsphase nicht empfohlen. Temperaturkontrolle In den ersten 48 Stunden nach primär erfolgreicher Wiederbelebung wird regelmäßig eine Phase mit erhöhten Temperaturen (Fieber) beobachtet. In mehreren Studien konnte ein Zusammenhang zwischen der Hyperthermie nach ROSC und einer schlechten neurologischen Erholung nachgewiesen werden. Hierbei ist die Pathophysiologie der Hyperthermie postreanimationem nicht zweifelsfrei geklärt. Dennoch scheint es angemessen zu sein, diese Hyperthermie mit Antipyretika zu behandeln oder eine aktive Kühlung insbesondere bei komatösen Patienten zu erwägen. Tierexperimentelle und klinische Studien zeigen gleichermaßen, dass eine milde therapeutische Hypothermie nach globaler zerebraler Ischämie oder Hypoxie die Reanimationsergebnisse verbessert. Dabei wurden in diesen Hypothermie-Studien ausschließlich Patienten untersucht, die nach ROSC weiter im Koma verblieben. Eine randomisierte und eine pseudorandomisierte Studie haben nachgewiesen, dass eine therapeutische Hypothermie sowohl die Entlassungsrate als auch die neurologische Erholung verbessert (Entlassung oder nach 6 Monaten). Die Kühlung wurde innerhalb von Minuten bis Stunden nach ROSC eingeleitet und über einen Zeitraum von 12 bis 24 Stunden in einem Temperaturbereich von 32 bis 34 C gehalten. In 2013 wurde eine Studie zum zielgerichteten Temperaturmanagement (targeted temperature management trial, TTM) publiziert, welche 950 Patienten mit OHCA unabhängig vom initialen Herzrhythmus untersuchte [20]. Das Temperaturmanagement wurde über 36 Stunden durchgeführt und umfasste eine Phase von 28 Stunden im Zielbereich von entweder 33 oder 36 C und eine Phase des langsamen Wiedererwärmens. Die Studie beinhaltete zudem exakte Protokolle zur Bewertung der Prognose und für den Entzug der lebenserhaltenden Intensivtherapie. In beiden Gruppen konnte postreanimationem Fieber sicher verhindert werden. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass die Gesamtmortalität und die differenzierte neurologische Erholung nach 6 Monaten in beiden Gruppen vergleichbar sind [21]. Die Leitlinien 2015 empfehlen deshalb, den Ausdruck therapeutische Hypothermie durch die neuen Begriffe zielgerichtetes Temperaturmanagement oder Temperaturkontrolle zu ersetzten. ILCOR und ERC haben folgende Behandlungsempfehlungen zum zielgerichteten Temperaturmanagement formuliert [1, 2]: Eine konstante Zieltemperatur zwischen 32 und 36 C soll für jene Patienten eingehalten werden, bei denen eine Temperaturkontrolle angewendet wird (starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). Ob bestimmte Untergruppen von Patienten nach Kreislaufstillstand von niedrigeren (32 bis 34 C) oder höheren (36 C) Temperaturen des TTM profitieren, bleibt unbekannt. Weitere Studien sind notwendig, dies zu klären. TTM wird für erwachsene Patienten nach OHCA mit defibrillierbarem Rhythmus empfohlen, wenn der Patient nach ROSC weiterhin nicht reagiert (starke Empfehlung, geringe Evidenz). TTM wird für erwachsene Patienten nach OHCA mit nicht defibrillierbarem Rhythmus vorgeschlagen, wenn der Patient nach ROSC nicht reagiert (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz). TTM wird für erwachsene Patienten nach innerklinischem Kreislaufstillstand unabhängig vom initialen Rhythmus vorgeschlagen, wenn der Patient nach ROSC nicht reagiert (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz). Wenn ein zielgerichtetes Temperaturmanagement verwendet wird, wird vorgeschlagen, dass die TTM-Dauer mindestens 24 Stunden beträgt (entsprechend der beiden größten bisherigen randomisierten klinischen Studien) (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz). Wann soll die Temperaturkontrolle beginnen? Bisher wurde empfohlen, die Kühlung so früh wie möglich nach ROSC zu beginnen. Diese Empfehlung basiert auf pathophysiologischen Erkenntnissen und tierexperimentellen Studien, welche zeigen, dass eine frühere Kühlung nach ROSC eine bessere Erholung bedingt. Im klinischen Bereich sind bisher nur Beobachtungsstudien publiziert worden. Die Interpretation dieser Untersuchungen ist deshalb erschwert, weil Patienten, die schneller spontan abkühlen, eine schlechtere neurologische Erholung zeigen, möglicherweise deshalb, weil Patienten mit schwerer ischämischer Hirnschädigung die Fähigkeit zur Steuerung ihrer Körpertemperatur früher verlieren. Eine randomisierte Studie zur frühen prähospitalen Kühlung im Rettungsdienst, welche die schnelle intravenöse Infusion großer Mengen kalter Flüssigkeit unmittelbar nach ROSC gegenüber der verzögerten Kühlung nach Krankenhausaufnahme prüfte, zeigte mehr Komplikationen bei früher Kühlung, u.a. eine höhere Rate an Lungenödemen und erneuten Kreislaufstillständen [22]. Demzufolge wird die unkontrollierte prähospitale Infusion kalter Flüssigkeit nicht empfohlen. Dennoch kann es sinnvoll sein, kalte intravenöse Flüssigkeit zu infundieren, z.b. dann, wenn der Patient durch einen Notarzt gut überwacht wird und eine Temperatur von 33 C das Ziel ist. Andere prähospitale Kühlstrategien als die schnelle i.v.-infusion großer Volumina kalter Flüssigkeit sind während der kardiopulmonalen Reanimation nicht ausreichend untersucht worden.

6 81 Abbildung 2 Algorithmus zur Prognoseerstellung. EEG Elektroenzephalogramm, NSE neuronenspezifische Enolase, SSEP somatosensorische evozierte Potenziale, ROSC Rückkehr des Spontankreislaufs Originalquelle [2], dt. Übersetzung [1]. Bei dieser Abbildung handelt es sich um die dargestellte korrigierte Abb. 2. In Notfall Rettungsmed 2015; 18: DOI /s ist ein Fehler unterlaufen. In der unteren blauen Box auf der rechten Seite ist hier die richtige Angabe mit wahrscheinlich angegeben, wie in dem Erratum in Notfall Rettungsmed 2016; 19: DOI /s German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Council (ARC) 2015 Wie soll die Temperatur kontrolliert werden? Derzeit gibt es keine Untersuchung, die beweist, dass eine spezifische Kühltechnik im Vergleich mit anderen Methoden die Überlebensrate erhöht. Jedoch ist bekannt, dass intern platzierte Wärmetauscher eine genauere Temperaturkontrolle ermöglichen als externe Kühlmethoden und somit Phasen mit zu hoher oder zu niedriger Temperatur vermeiden. Dies ist von Bedeutung, da z.b. eine Rebound- Hyperthermie mit einer schlechteren neurologischen Erholung assoziiert ist. Die Wiedererwärmung soll langsam erfolgen, die optimale Geschwindigkeit ist nicht bekannt, der aktuelle Konsens aber empfiehlt eine Wiedererwärmungsrate von 0,25 bis 0,5 C pro Stunde. Prognoseerstellung Eine hypoxisch-ischämische Hirnschädigung ist nach Kreislaufstillstand und primär erfolgreicher CPR mit Krankenhausaufnahme ein häufiges Problem. Zwei Drittel dieser Patienten sterben an einer neurologischen Schädigung des Gehirns. Dies wurde sowohl vor wie auch nach der Einführung der therapeutischen Hypothermie festgestellt. Die meisten dieser Todesfälle erfolgen aufgrund der Entscheidung zum aktiven Entzug der lebenserhaltenden Behandlung (WLST). Diese Entscheidung basiert auf der Prognose einer schlechten neurologischen Erholung. Aus diesem Deutscher Ärzteverlag DIVI 2016; 7 (2)

7 82 Grund ist es für Prognosestellung bei komatösen Patienten nach Kreislaufstillstand und CPR überaus wichtig, das Risiko einer falsch pessimistischen Vorhersage zu minimieren. Im Idealfall soll die falsch positive Rate (FPR) gleich null sein und nur ein möglichst schmales Konfidenzintervall (CI) aufweisen. Die meisten diesbezüglichen Studien haben jedoch so wenige Patienten untersucht, dass selbst bei einer FPR = 0 die obere Grenze des 95 % CI meist sehr hoch liegt. Darüber hinaus ist das Problem der sich selbst erfüllenden Prophezeiung zu beachten. In den o.g. Studien hat oft der behandelnde Arzt selbst die Prognose erstellt und im Falle einer schlechten Prognose die lebenserhaltende Behandlung (WLST) entzogen, was zum Tode führt und die schlechte Prognose bestätigt. Wichtig ist der Hinweis, dass TTM, Analgetika, Sedativa und insbesondere Muskelrelaxantien mit verschiedenen Prognoseverfahren interferieren, insbesondere bei der klinischen Untersuchung. Ein Intervall von mindestens 24 Stunden nach letzter Gabe o.g. Substanzen ist vor einer Prognoseerstellung einzuhalten. Zudem soll die Prognoseerstellung multimodal erfolgen und die klinische Untersuchung, Elektrophysiologie, Biomarker und Bildgebung umfassen. Eine sorgfältige klinisch-neurologische Untersuchung ist die Grundlage der Prognoseerstellung des komatösen Patienten nach Reanimation. Sie soll täglich erfolgen. Es soll auf Anzeichen einer neurologischen Erholung geachtet werden (z.b. die Wiederkehr von gezielten Bewegungen) oder aber darauf, ob sich der neurologische Zustand verschlechtert und evtl. der Hirntod eingetreten ist. Der Prozess der neurologischen Erholung nach globaler hypoxisch-ischämischer Läsion ist in den meisten Patienten 72 Stunden nach Reanimation abgeschlossen. Bevor die Prognose bestimmt wird, müssen die wichtigen Störfaktoren ausgeschlossen sein. Dazu zählen die Analgosedierung und neuromuskuläre Blockade, aber auch die Hypothermie, schwere Hypotonie, Hypoglykämie sowie metabolische und respiratorische Störungen. Wird ein Überhang der Analgosedierung oder Muskelrelaxation vermutet, sollen Antidota appliziert werden, um die Wirkung der Medikamente vor einer Untersuchung zu reversieren. Der ERC-Algorithmus zur Prognosestrategie (Abb. 2) [1, 2] findet bei allen Patienten Anwendung, die normotherm sind, bei denen Störfaktoren wie Analgosedierung ausgeschlossen sind, nach > = 72 Stunden weiterhin komatös sind und auf Schmerzreiz Strecksynergismen oder keine motorische Antwort zeigen. Die robustesten Prädiktoren sollen als erstes untersucht werden. Diese weisen die höchste Spezifität und Genauigkeit auf (nach TTM: FPR < 5 % mit 95 % Cl < 5 %) und wurden in mehr als 5 Studien von mehr als 3 Forschungsgruppen dokumentiert. Zu diesen robustesten Prädiktoren gehören bilateral fehlende Pupillenreflexe, festgestellt frühestens 72 Stunden nach ROSC und bilateral fehlende N20-SSEP-Frühpotenziale nach Wiedererwärmung (letzterer Prädiktor kann schon früher z.b. 24 Stunden nach ROSC erfasst werden, wenn die Patienten keine TTM-Behandlung erhielten). Fehlenden Pupillen- und Cornealreflexen sollten gemeinsam hinsichtlich der Prognose einer schlechten neurologischen Erholung gewertet werden (Expertenmeinung). Okularreflexe und SSEP behalten ihre Vorhersagewerte, unabhängig von der gewählten Zieltemperatur bei TTM-Behandlung. Ergeben o.g. robusten Prädiktoren keinen sicheren Hinweis auf eine schlechte neurologische Prognose, so wird die umfassende intensivmedizinische Therapie zunächst für 24 Stunden fortgesetzt, bevor die Gruppe von weniger genauen Prädiktoren evaluiert werden kann. Diese Prädiktoren weisen ebenfalls eine FPR < 5 % auf, das 95 %-Konfidenzintervall ist aber breiter als bei den zuerst benannten Prädiktoren. Zudem sind Definition und/oder Schwelle in den verschiedenen Prognosestudien unterschiedlich. Zu diesen Prognosefaktoren gehören das Vorhandensein eines frühen Status myoklonicus (innerhalb von 48 Stunden nach ROSC), hohe Serumkonzentrationen der NSE (gemessen 48 bis 72 Stunden nach ROSC), ein nicht reaktives EEG und maligne EEG-Muster nach Wiedererwärmung (Burst-suppression, Status epilepticus), eine deutliche Reduzierung des Röntgendichte-Verhältnisses zwischen grauer und weißer Hirnsubstanz (GWR) oder Furchenauslöschung im Gehirn-CT innerhalb von 24 Stunden nach ROSC oder das Vorhandensein von diffusen ischämischen Veränderungen im MRT des Gehirns 2 bis 5 Tage nach ROSC. Basierend auf Expertenmeinungen, empfehlen wir eine Wartezeit von mindestens 24 Stunden nach der ersten Prognoseerstellung und eine Bestätigung der Bewusstlosigkeit ermittelt als ein Glasgow Motor Score von 1 bis 2, bevor Sie diese zweite Gruppe von Prädiktoren verwenden. Wir schlagen vor, dass mindestens 2 dieser Prädiktoren für die Prognoseerstellung herangezogen werden müssen. Aktuell kann für die NSE-Serumkonzentration kein Grenzwert zur Vorhersage einer schlechten Prognose mit einer FPR von 0 % festgelegt werden. Auch deshalb wird empfohlen, Proben zu mehreren Zeitpunkten zu entnehmen, um Trends in der NSE-Serumkonzentration zu erfassen und das Risiko von falsch positiven Resultaten zu reduzieren. Obwohl die robustesten Prädiktoren in den meisten Studien keine falsch positiven Resultate zeigen, kann kein einzelner Prädiktor eine schlechte neurologische Erholung mit absoluter Sicherheit vorhersagen. Dies ist kritisch zu bewerten, da diese Prädiktoren oft für den Entzug der Intensivtherapie (WLST-Entscheidungen) verwendet werden. Aus diesem Grund kann nur eine multimodale Prognoseerstellung empfohlen werden, da diese die Sicherheit für den Patienten erhöht und die Sensitivität steigert. Bleibt trotz der Untersuchung der robusten und weniger robusten Prädiktoren die Prognose des Patienten unklar, soll die Intensivtherapie fortgeführt und ein längerer Beobachtungszeitraum genutzt werden. Dabei ist zu beachten, dass eine fehlende klinische Verbesserung auf eine schlechtere neurologische Erholung hindeutet. Auch ist zu beachten, dass ein Erwachen aus dem Koma bis zu 25 Tage nach Reanimation und Kreislaufstillstand beschrieben wurde, obwohl die meisten Überlebenden das Bewusstsein innerhalb einer Woche wieder erlangen. Selbst diejenigen Patienten, die spät erwachen, können im-

8 83 mer noch eine gute neurologische Erholung erreichen. Rehabilitation Die meisten Patienten, die einen Kreislaufstillstand überlebt haben, weisen eine gute neurologische Erholung auf. Dennoch sind kognitive und emotionale Probleme sowie ein Erschöpfungssyndrom (fatigue) bei diesen Patienten häufig. Auch werden bei 50 % der Überlebenden leichte kognitive Beeinträchtigungen festgestellt, die länger anhalten können. Diese leichten kognitiven Probleme werden vom medizinischen Fachpersonal häufig nicht erkannt und können nicht mit Standardskalen wie den Cerebral Performance Categories (CPC) oder der Mini-Mental State Examination (MMSE) nachgewiesen werden. Sowohl die kognitiven als auch die emotionalen Probleme haben einen erheblichen Einfluss auf das tägliche Leben des Patienten, die Wiedereingliederung in das Arbeitsleben und die Lebensqualität. Deshalb soll eine systematische Nachsorge nach der Krankenhausbehandlung organisiert werden (Arzt oder einer spezialisierten Pflegekraft). Das Programm soll zumindest ein Screening auf kognitive Beeinträchtigungen und emotionale Probleme und die Bereitstellung von Information umfassen. Organspende Eine Organspende soll dann überlegt werden, wenn der Patient ROSC erreicht hat und im Laufe der Intensivbehandlung die Hirntodkriterien erfüllt sind oder ein irreversibler Hirnfunktionsausfall sicher festgestellt wurde. Zu beachten ist, dass nach dem deutschen Transplantationsgesetz Herztoten nur dann Organe entnommen werden dürfen, wenn der Hirntod festgestellt wurde oder seit dem Kreislaufstillstand mindestens 3 Stunden vergangen sind. Screening auf vererbbare Erkrankungen Viele Patienten, die einen plötzlichen Kreislaufstillstand erleiden, haben unerkannte strukturelle Herzerkrankungen. Am häufigsten wird eine koronare Herzkrankheit festgestellt werden. Weitere Ursachen können primäre Herzrhythmusstörungen, eine Kardiomyopathie oder eine familiäre Hypercholesterinämie mit vorzeitiger ischämischer Herzerkrankung sein. Folgerichtig ist ein Screening auf vererbbare Erkrankungen oder solche mit genetischer Disposition von entscheidender Bedeutung für die Primärprävention im Verwandtenkreis der Patienten, da es beispielhaft eine präventive antiarrhythmische Behandlung und medizinische Vorsorgeuntersuchungen ermöglicht. Cardiac-Arrest-Zentren Krankenhäuser, die Patienten postreanimationem behandeln, weisen diesbezüglich eine hohe Variation der intrahospitalen Mortalität auf. Viele Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Krankenhausentlassungsrate und der Behandlung in einem Cardiac-Arrest-Zentrum berichtet. Jedoch sind die Haupteinflussfaktoren auf die intrahospitale Mortalität nicht konsistent definiert. Darüber hinaus sind Art und Umfang der Dienste, die ein Cardiac-Arrest-Zentrum vorhalten soll, derzeit nicht einheitlich festgelegt. Die meisten Experten sind sich aber einig, dass ein solches Zentrum sowohl eine TTM-Behandlung als auch eine Herzkatheteruntersuchung und -intervention sofort und jederzeit (24/7) durchführen können muss. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Sinne des ICMJE besteht. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Matthias Fischer Klinik für Anästhesie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie ALB FILS KLINIKEN GmbH Klinik am Eichert Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm Eichertstr Göppingen Tel.: Fax: Matthias.Fischer@af-k.de Abkürzungsverzeichnis ACS = akutes Koronarsyndrom CI = Konfidenzintervall CO/CI = Herzzeitvolumen/Herzindex CT = Computertomographie EEG = Elektroenzephalogramm FPR = falsch positive Rate GWR = Röntgendichte-Verhältnisses zwischen grauer und weißer Hirnsubstanz (grey-white matter ratio) ICD = Kardioverter-Defibrillators MAP = mittleren arterieller Blutdruck NSE = neuronenspezifische Enolase, OHCA = außerklinischer Kreislaufstillstand PCI = perkutane koronare Intervention ROSC = Wiederkehr eines Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation) ScvO 2 = zentralvenöse Sauerstoffsättigung SSEP = somatosensorische evozierte Potenziale STEMI = ST-Hebungs-Infarkt TTM = zielgerichtetem Temperaturmanagement WLST = Entzug lebenserhaltender Maßnahmen (Withdrawal of Life Sustaining Therapy) Deutscher Ärzteverlag DIVI 2016; 7 (2)

9 84 Literatur 1. Nolan JP, Soar J, Cariou A et al.: Postreanimationsbehandlung, Kapitel 5 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2015; 18: Nolan JP, Soar J, Cariou A et al.: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guide lines for post-resuscitation care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council guidelines for resuscitation Resuscitation 2015; 95: Deutscher Rat für Wiederbelebung German Resuscitation Council e.v.. Reanimation 2015, Leitlinien kompakt. Hechingen: Arcus Marketing Michael Soukop e.k.; Fischer M, Messelken M, Wnent J et al.: Deutsches Reanimationsregister der DGAI. Notfall Rettungsmed 2013; 16: Günther A, Harding U, Gietzelt M, Gradaus F, Tute E, Fischer M: An urban ems at the start of a cross-sectoral quality management system: Prioritized implementation of the 2010 ERC recommendations and long-term survival after cardiac arrest. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2015; 109: Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW: Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010; 81: Neumar RW, Nolan JP, Adrie C et al.: Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the international liaison committee on resuscitation (american heart association, australian and new zealand council on resuscitation, european resuscitation council, heart and stroke foundation of canada, interamerican heart foundation, resuscitation council of asia, and the resuscitation council of southern africa); the american heart association emergency cardiovascular care committee; the council on cardiovascular surgery and anesthesia; the council on cardiopulmonary, perioperative, and critical care; the council on clinical cardiology; and the stroke council. Circulation 2008; 118: Girotra S, Chan PS, Bradley SM: Post-resuscitation care following out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest. Heart 2015; 101: Seder DB, Sunde K, Rubertsson S et al.: Neurologic outcomes and postresuscitation care of patients with myoclonus following cardiac arrest. Crit Care Med 2015; 43: Fischer M, Hossmann KA: Volume expansion during cardiopulmonary resuscitation reduces cerebral no-reflow. Resuscitation 1996; 32: Fischer M, Hossmann KA: No-reflow after cardiac arrest. Intensive Care Med 1995; 21: Jarnum H, Knutsson L, Rundgren M et al.: Diffusion and perfusion mri of the brain in comatose patients treated with mild hypothermia after cardiac arrest: A prospective observational study. Resuscitation 2009; 80: Fothergill RT, Watson LR, Virdi GK, Moore FP, Whitbread M: Survival of resuscitated cardiac arrest patients with ST-elevation myocardial infarction (stemi) conveyed directly to a heart attack centre by ambulance clinicians. Resuscitation 2014; 85: Chalkias A, Xanthos T: Pathophysiology and pathogenesis of post-resuscitation myocardial stunning. Heart Fail Rev 2012; 17: Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C: Postresuscitation disease after cardiac arrest: A sepsis-like syndrome? Curr Opin Crit Care 2004; 10: Callaway CW, Soar J, Aibiki M et al.: Part 4: Advanced life support: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2015; 132: Soar J, Nolan JP, Böttiger BW et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: Larsen JM, Ravkilde J: Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest a systematic review and metaanalysis. Resuscitation 2012; 83: Gräsner JT, Meybohm P, Caliebe A et al.: Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: A prospective registry analysis. Crit Care 2011; 15: R Buunk G, van der Hoeven JG, Frolich M, Meinders AE: Cerebral vasoconstriction in comatose patients resuscitated from a cardiac arrest? Intensive Care Med 1996; 22: Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al.: Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013; 369: Kim F, Nichol G, Maynard C et al.: Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: A randomized clinical trial. JA- MA 2014; 311: 45 52