Klassifikationen und Scores in der Onkologie

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1 Klassifikationen und Scores in der Onkologie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg S. Merkel 19. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister März 2011, Bayreuth Chirurgische Klinik Universitätsklinikum Erlangen

2 Klassifikationen und Scores in der Onkologie Score Punktestand Summe Gleason-Score Immunreaktiver Score Fong-Score CLIP-Score Skala Anzeige Wertebereich Karnofsky-Skala/ECOG-Status Schmerzskala QoL: Funktions-, Symptomskalen Index Kennzahl Verzeichnis Charlson Komorbiditäts-Index Peritonealkarzinose-Index

3 Klassifikationen maligner Tumoren Tumorlokalisation WHO: International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O 3rd ed. Histomorphologie WHO: Classification of Tumours: a) Histologischer Typ ( Typing ) Pathology and Genetics b) Histologischer Differenzierungs- (Malignitäts-) grad ( Grading ) Anatomische Ausbreitung UICC: TNM-Klassifikation maligner a) TNM/pTNM, Stadium Tumoren, 7. Aufl. 2009/2010 b) Residualtumor nach Therapie AJCC: Cancer staging manual R-Klassifikation 6 th ed., 2009 UICC: TNM Supplement, 3rd ed UICC: TNM Atlas, 5. Aufl., 2005

4 TNM-Klassifikation T (=Tumor): N (=Node): M (=Metastasis): Ausdehnung des Primärtumors (Größe / Tiefeninfiltration) Fehlen oder Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen (Anzahl / Lokalisation) Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen (Anzahl befallener Organe/ Lokalisation)

5 UICC: TNM-Klassifikation TNM Klassifikation TNM- Atlas TNM Supplement Prognostic Factors in Cancer

6 Prinzipien des TNM-Systems 1. Hilfe für den Kliniker bei der Behandlungsplanung 2. Hinweise auf die Prognose 3. Beitrag zur Auswertung der Behandlungsergebnisse 4. Erleichterung des Informationsaustauschs zwischen Behandlungszentren 5. Beitrag zur kontinuierlichen Erforschung der menschlichen Krebserkrankungen und zur Kontrolle von Krebserkrankungen Methode, die es erlaubt, klinische Erfahrungen anderen auf eindeutige Weise mitzuteilen

7 Prinzipien des TNM-Systems Klinische Bestimmung der anatomischen Ausbreitung Beurteilung der Prognose Behandlungsplan Chirurgische Behandlung Histopathologische Untersuchung

8 Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (1-3) Regel Nr. 1: Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein (Wenn nicht, Kennzeichnung der Fälle). Regel Nr. 2: Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben. A) Klinische Klassifikation: ctnm B) Pathologische Klassifikation: ptnm Regel Nr. 3: T, N und M und/oder pt, pn und pm werden zu Stadien gruppiert. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden: z.b. pt pn cm.

9 Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (4-6) Regel Nr. 4: Bei Zweifeln / widersprüchlichen Angaben soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie / Stadium gewählt werden. Regel Nr. 5: Bei multiplen simultanen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert werden. Angabe der Multiplizität in Klammern, z.b. T2(m) oder T2(5). - Simultane Malignome paariger Organe: Jeder Tumor wird für sich klassifiziert. - Leber, Ovar, Eileiter: Multiplizität ist Kriterium der T-Klassifikation. - Lunge: Multiplizität ist Kriterium der T- und M-Klassifikation. Regel Nr. 6: Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert werden, solange die vorgegebenen Definitionen nicht verändert werden. Teleskopische Ramifikation, z.b. T2a, T2b, T2c.

10 Regionäre Lymphknoten pn: pnx, pn0, pn1-pn3 Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert. Sind andere als die regionären Lymphknoten befallen, so sind diese als Fernmetastasen zu klassifizieren. Wenn die Größe ein Kriterium der pn-klassifikation ist, wird die Größe der Metastase(n) und nicht die Größe der Lymphknoten gemessen. Liegen nur Mikrometastasen (kleiner oder gleich 0,2cm) vor, wird dies durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht. Z.B. pn1(mi) oder pn2(mi).

11 Regionäre Lymphknoten pn Isolierte Tumorzellen (ITC) Definition: Nachweis: Einzelne Tumorzellen oder Kluster von Zellen, die nicht größer als 0,2mm im Durchmesser sind Üblicherweise durch immunhistochemische oder molekularbiologische Methoden, aber auch mit der HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung) Eigenschaften: keine Metastasen, keine Penetration in Lymph- oder Blutgefäße Klassifikation: in regionären Lymphknoten: N0 in nicht regionärer Lokalisation: M0

12 Regionäre Lymphknoten pn Isolierte Tumorzellen (ITC): Klassifikation pn0 pn0(i-): pn0(i+) pn0(mol-) Histologisch keine LKmetastasen, keine Untersuchung zum Nachweis isolierter Tumorzellen Histologisch keine LKmetastasen, kein morphologischer Nachweis von ITC Histologisch keine LKmetastasen, morphologischer Nachweis von ITC Histologisch keine LKmetastasen, kein nicht-morphologischer Nachweis von ITC pn0(mol+) Histologisch keine LKmetastasen, nicht-morphologischer Nachweis von ITC

13 Regionäre Lymphknoten pn: pnx, pn0, pn1-pn3 Tumour deposits - Satelliten Makroskopische oder mikroskopische Nester oder Knötchen im Lymphabflussgebiet des Primärtumors ohne erkennbare Residuen eines Lymphknotens. Diskontinuierliche Ausbreitung einer Veneninvasion (V1, V2) oder komplett metastatisch durchsetzte regionäre Lymphknoten: jedes Tumorknötchen zählt als eigener befallener Lymphknoten. Entscheidung durch den Pathologen

14 Regionäre Lymphknoten pn: pnx, pn0, pn1-pn3 Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node) Definition: Der erste Lymphknoten, der die abfließende Lymphe des Primärtumors aufnimmt. pnx(sn) pn0(sn) pn1(sn) Schildwächterlymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden Histologisch keine Lymphknotenmetastasen Befall des (der) Schildwächterlymphknoten ITC in SLN: pn0(i-)(sn) pn0(i+)(sn) pn0(mol-)(sn) pn0(mol+)(sn)

15 Fernmetastasen pm Der Nachweis isolierter Tumorzellen mit morphologischen und nicht-morphologischen Techniken, z.b. im Knochenmark, wird analog pn klassifiziert: pm0 pm0(i-) pm0(i+) pm0(mol-) pm0(mol+) Hiervon ist zu unterscheiden: pm1(cy+) Der Nachweis positiver Spülzytologie (Pleura/ Peritoneum) vor einer chirurgischen Maßnahme pm1(mi) Mikrometastasen nicht größer als 0,2cm in einem anderen Organ oder im Knochenmark

16 TNM-Klassifikation Pierre Denoix TNM-System zur Klassifikation maligner Tumoren 1968 TNM Klassifikation 1. Auflage 1974 TNM Klassifikation 2. Auflage 1978 TNM Klassifikation 3. Auflage 1982 TNM Klassifikation Überarbeitung und Erweiterung der 3. Auflage 1982 TNM-Atlas 1. Auflage 1985 TNM-Atlas 2. Auflage 1987 TNM Klassifikation 4. Auflage Do, , Uhr: 1989 TNM-Atlas 3. Auflage Ch. Wittekind: TNM TNM-Atlas 3. Auflage 2. Revision und andere aktuelle 1992 Überarbeitung der 4. Auflage Entwicklungen des 1993 TNM Supplement 1.Auflage TNM-Systems 1995 Prognostic Factors in Cancer 1. Auflage 1997 TNM Klassifikation 5. Auflage 1997 TNM-Atlas 4. Auflage 1999 TNM-Atlas 4. Auflage Korrigierter Nachdruck 2001 TNM Supplement 2. Auflage 2001 Prognostic Factors in Cancer 2. Auflage 2002 TNM Klassifikation 6. Auflage 2003 TNM Supplement 3. Auflag 2005 TNM-Atlas 5. Auflage 2006 Prognostic Factors in Cancer 3. Auflage 2009 TNM Klassifikation 7. Auflage

17 Erweiterung der TNM-Klassifikation durch zusätzliche Prognosefaktoren Schilddrüsenkarzinom: Histologischer Typ und Alter Papillär oder follikulär unter 45 Jahre Papillär oder follikulär 45 Jahre und mehr Medulläres Schilddrüsenkarzinom Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom Hodenkarzinom: Zusätzliche Berücksichtigung von Serumtumormarkern (LDH, HCG, AFP) in der Stadiengruppierung

18 TNM-Klassifikation: Prognostische Gruppeneinteilung Gegenwärtig für 2 Tumorentitäten verfügbar: Plattenepithelkarzinome des Ösophagus T N M Grad Lokalisation Prostata T N M PSA Gleason

19 Klinische Klassifikation ctnm ctnm /ptnm Klinische Klassifikation ctnm Chirurgische Therapie!" yctnm!#!!" Pathologische Klassifikation ptnm Pathologische Klassifikation yptnm

20 R-Klassifikation Ausdehnung des Tumors vor chirurgischer Therapie ptnm / yptnm Ausdehnung des Tumors nach Therapie R-Klassifikation

21 $ R0 Kein Residualtumor R1 Mikroskopischer Residualtumor R2 Makroskopischer Residualtumor RX Kann nicht beurteilt werden R0 >1mm Kein Residualtumor, Abstand >1mm R1 1mm Kein Residualtumor, Abstand 1mm R1-dir R2a R2b R2c RX %& Mikroskopisch Residualtumor direkt am Resektionsrand Makroskopisch Residualtumor (lokal) Makroskopisch Residualtumor (Fernmetastasen) Makroskopisch Residualtumor (lokal und Fernmetastasen) Kann nicht beurteilt werden

22 Grading GX G1 G2 G3 G4 Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden Gut differenziert Low grade Mäßig differenziert Schlecht differenziert High grade Undifferenziert Spezielles Grading für Tumoren der Brust, Corpus uteri, Prostata und Leber

23 TNM- / FIGO-Klassifikation Zervixkarzinom TNM: FIGO: klinische und / oder pathologische Klassifikation basiert auf klinischem Staging, pathologische Untergruppen im Stadium FIGO I Endometriumkarzinom TNM: FIGO: klinische und / oder pathologische Klassifikation klinisch-chirurgisches Staging

24 Hirntumoren WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems WHO Grad I WHO Grad II histologisch gutartige Tumoren, die durch eine operative Entfernung üblicherweise geheilt werden können (z.b. Neurinom oder pilozytisches Astrozytom) histologisch gutartige, jedoch häufig infiltrativ wachsende Tumoren, die zu Rezidiven neigen, ohne jedoch die Überlebenszeit wesentlich einzuschränken (z.b. Astrozytom) WHO Grad III histologisch bösartige Tumoren, die mit einer Reduktion der Überlebenszeit einher gehen (z.b. anaplastisches Astrozytom) WHO Grad IV äußerst bösartige Tumoren, die mit einer deutlichen Reduktion der Überlebenszeit einher gehen, sofern keine effektive Behandlung zur Verfügung steht (z.b. Glioblastom)

25 Lymphome und Leukämien WHO-Klassifikation Hodgkin Lymphome Non-Hodgkin-Lymphome Lymphatische Leukämien Myeloische Leukämien Do, , Uhr: A. Kiani: Update zu hämatoonkologischen Erkrankungen und deren Abbildung in der Tumordokumentation Klinische Stadieneinteilung Hodgkin u. Non-Hodgkin-Lymphome: Ann-Arbor-Klassifikation Chronisch lymphatische Leukämie: Stadieneinteilung nach Binet Multiples Myelom: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie

26 Punkteskala Prostatakarzinom: Gleason-Score ' (!! ) "!! #! * $ # + %!& ' '!

27 Prostatakarzinom: Gleason-Score Gleason-Score: Addition der Punktewerte zweier Tumorareale: A) Stanze: 1. das schlechteste Wachstumsmuster wird zuerst genannt 2. das häufigste Wachstumsmuster B) Resektat: 1. das häufigste Wachstumsmuster wird zuerst genannt 2. das zweithäufigste Wachstumsmuster Minimum Score = 2 Score 2 (1;1) beste Kombination Maximum Score = 10 Score 10 (5;5) schlechteste Kombination

28 Mammakarzinom: Immunreaktiver Score (IRS) Immunhistochemischer Hormonrezeptornachweis: Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe mit Hilfe von Antikörpern. Aus dem prozentualen Anteil (PP) der Rezeptoren und der Intensität (SI=staining intensity) wird ein Score gebildet: IRS = PP x SI Interpretation: 0 2: negativer IRS; 3-12: positiver IRS

29 Lebermetastasen kolorektaler Karzinome: Scores Autor Alter (p)t (p)n Grad Intervall CEA Anzahl DM Dist? Rand EHT Nordlinger I Nordlinger II Nordlinger III Fong Iwatsuki Nagashima Lee Rees I Rees II Konopke Jena nach Altendorf-Hofmann et al., 2010

30 Lebermetastasen KRK: Klinischer Risiko-Score nach Fong Klinische Score-Kriterien (1 Punkt pro Kriterium [n=5]): - Lymphknotenmetastasen des Primärtumors - Krankheitsfreies Intervall zw. Primärtumorresektion und Lebermetastasendiagnose < 12 Monate - Anzahl der Lebermetastasen in der präoperativen Bildgebung > 1 - Präoperatives CEA > 200 ng/ml - Durchmesser der größten Lebermetastase in der präop. Bildgebung > 5cm 0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe 1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe 3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe Fong Y et al. Ann Surg 1999;230:

31 Klinischer Risiko-Score nach Fong Fong-Score 0 (n=22) 5-JÜR Fong-Score 1-2 (n=222) 73,1% (n=22) 42,8% (n=222) Fong-Score 3-4 (n=59) 29,1% (n=59) Score 0 versus Score 1-2: p=0,073 Score 1-2 versus Score 3-4: p=0,030 Erlangen

32 Child-Pugh-Score: Stadieneinteilung der Leberzirrhose 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Serum-Bilirubin (gesamt) <2,0mg/dl 2,0-3,0 mg/dl >3,0 mg/dl Serum-Albumin >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl <2,8 g/dl Quick >70% 40-70% <40% / INR / <1,7 / 1,7-2,2 / >2,2 Aszites im Ultraschall keiner leicht mittelgradig Hepatische Enzephalopathie keine Stadium I-II Stadium III-IV 5-6 Punkte: Stadium A 7-9 Punkte: Stadium B Punkte: Stadium C

33 HCC: CLIP-Score Score Child-Pugh im Score A 0 Score B 1 C 2 Tumor-Morphologie Uninodular und Ausbreitung 50% 0 Multinodular und Ausbreitung 50% 1 Massiver Befall oder Ausbreitung >50% 2 AFP (ng/dl) <400 0 >400 1 Pfortaderthrombose Nicht vorhanden 0 Vorhanden 1 CLIP-Score: 0-6 Punkte CLIP investigators. Hepatology 2000;31:840 5

34 Allgemeiner Gesundheitszustand: Karnofsky-Skala / ECOG-Status Karnofsky/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.b. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit möglich) Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen Nur begrenzte Selbstversorgung möglich, ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden

35 Charlson Komorbiditäts-Index Berücksichtigt die Summe relevanter Begleiterkrankungen hinsichtlich der Lebenserwartung 1987 an einer Internistischen Klinik in New York entwickelt Validiert an einer Kohorte mit Brustkrebspatienten Abfrage von 19 Krankheitsbildern Gewichtung: 1 6 Gesamt-Score: 0 37 Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:

36 Charlson Komorbiditäts-Index ( ),- ',-#!$.#! ' #!/0 1 ',.2 ' - '! #! 3 '! 4#! 5 6 ' %$0#!$7 ' 3#! 3/ ' %#! 5! 8 #!.6 ',/.! (.2 #!$ #!$ ( %# 8 #!. ( ( 1/ ( 3"!7/ (.2 #!$ #!$ 3/ ) 9 : 9 ;

37 Schmerz-Skala Visuelle Analog-Skala (=VAS) Smiley Analogue Scale (=SAS) Numerische Rating-Skala (=NRS) Verbale Rating-Skala (=VRS, auch Kipskala) Echelle comportementale de douleur pour personnes ágées sans communication (=ECPA) Wong Baker Skala

38 Lebensqualität: Funktions- und Symptomskalen Funktionsskalen Patienten mit Rektumkarzinom Jahre nach Primärtherapie QLQ-C30 Hohe Werte: gute Funktion p=0.075 Körperliche Funktion p=0.148 Rollenfunktion p=0.029 Emotionale Funktion p=0.179 Kognititve Funktion p=0.031 Soziale Funktion p=0.047

39 Vergleich der Lebensqualität: QLQ CR38: Stoma Functional scales Sexual functioning Sexual enjoyment Symptom scales Patienten mit Rektumkarzinom Jahre nach Primärtherapie QLQ-CR38 Symptomskalen Hohe Werte: Viele Symptome p=0,292 p=0,211 Blasenentleerungstörung Micturition problems Gastrointest. Symptome Gastrointestinal tract symptoms Körperbild Body image Männliche Sexualprobleme Male sexual problems p=0,200 p=0,821 p=0,047 p=0,305 Female sexual problems Weibliche Sexualprobleme p=0,087 Single-item measure Kein permanentes Kolo-/Ileostoma (n=75) Permanentes Kolo-/Ileostoma (n=22)

40 Peritonealcarcinose Index (PCI) Lesion Size Score LS 0 kein Tumor LS 1 0,5 cm LS 2 > 0,5-5,0 cm LS 3 > 5,0 cm oder konfluierend Sugarbaker PH. Ann Surg 1995;221:29 42

41 Common toxicity criteria (CTC) Allgemeine Toxizitätskriterien Ab Grad 3: schwerwiegende Nebenwirkungen

42 Clavien-Klassifikation für postoperative Komplikationen Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne die Notwendigkeit einer Intervention (medikamentös, radiologisch, chirurgisch) Leichte Komplikationen, die einer medikamentösen Intervention, Bluttransfusion oder parenteralen Ernährung bedürfen Komplikationen, bei denen eine chirurgische, endoskopische oder radiologische Intervention notwendig ist Grad IIIa Grad IIIb wie zuvor jedoch ohne Vollnarkose wie zuvor jedoch mit Vollnarkose Lebensbedrohliche Komplikation, die eine intensivmedizinische Behandlung verlangen Grad IVa Grad IVb Versagen eines Organs Versagen mehrerer Organe Tod durch Komplikation hervorgerufen Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244:

43 Was zeichnet eine/n gute/n Klassifikation / Score aus? Relevant, z.b. bzgl. therapeutischer Konsequenzen Messbar / klar definiert Einfach anzuwenden Validiert an mehreren Kohorten International einheitlich

44 Klassifikationen und Scores in der Onkologie! # $ $! "!!! < $ - = #! /<! :>