Praxis der enteralen Ernährung

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1 Praxis der enteralen Ernährung Indikationen - Technik - Nachsorge von Christian Löser, Michael Keymling 1. Auflage Praxis der enteralen Ernährung Löser / Keymling schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme 2001 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 IX A Grundlagen der enteralen Ernährung 1 Ernährung, Nährstoffbedarf und Pathophysiologie der Malnutrition... 2 M. J. Müller Physiologische Grundlagen der enteralen Ernährung... 2 Nährstoffbedarf... 2 Richtwerte für die enterale Nährstoffzufuhr.. 2 Ernährung bei Kranken... 5 Resorption von Nährstoffen... 5 Ernährungszustand, Körperzusammensetzung und Stoffwechsel... 5 Energieverbrauch, Energiebedarf, Stoffwechsel der Makronährstoffe... 7 Stoffwechsel bei Schwerkranken... 8 Malnutrition Malnutrition ± Prävalenz, klinische Folgen, Kostenrelevanz Definitionen, Prävalenz und Ursachen Definition der Malnutrition Prävalenz der Mangelernährung Ursachen der Mangelernährung Bestimmung des Ernährungszustandes Ernährung im Krankenhaus Klinische Folgen einer Mangelernährung.. 16 Kostenrelevanz Schlussfolgerungen und Perspektiven Enterale Immunonutrition U. Suchner und T. W. Felbinger Ebenen der Immunabwehr Modulation der Immunabwehr durch Ernährungssubstrate Glutamin Nukleotide Arginin n-3-polyenfettsäuren (n-3-pufa) Klinische Bedeutung der enteralen Immunonutrition Kritische Bewertung der Studien über enterale Immunonutrition Schlussfolgerung für die klinische Praxis Enterale, minimal enterale, parenterale Ernährung ± Vorteile einer enteralen Ernährungsstrategie U. Suchner und T. W. Felbinger Bedeutung der bakteriellen Translokation für den kritisch kranken Patienten Klinisch relevante Determinanten der bakteriellen Translokation Mögliche Vorteile der frühen enteralen Ernährung des kritisch Kranken Protektion der mukosalen Barriere durch die frühe enterale Ernährung des kritisch Kranken 34 Reduktion der Stressantwort durch frühe enterale Ernährung ± Stellenwert des Startzeitpunktes der minimal enteralen Ernährung Einfluss der frühen enteralen Ernährung auf die Inzidenz des Multiorganversagens (MOF). 36 Klinischer Stellenwert einer minimal enteralen Ernährungstherapie des kritisch Kranken 37 Indikationen Kontraindikationen Nebenwirkungen Enteral, minimal enteral oder parenteral ± Schlussfolgerung für die Praxis... 38

3 X 5 Zusatznahrung, Sondennahrung, Supplemente H. J. Lübke Modifikationen und Strategien der enteralen Ernährung Grundprinzipien der enteralen Ernährung mit Sondensystemen Applikationsmodus (gastral/jejunal, Bolus/kontinuierlich) Selbst hergestellte Diäten oder handelsübliche Diäten? Nährstoffdefinierte Diäten (NDD), hochmolekulare Diäten Chemisch definierte Diäten (CDD), niedermolekulare Diäten Stoffwechseladaptierte Diäten/ ¹Neue Substrateª Praktische Anwendung Ernährungsanamnese Energiebedarf/Nährstoffbedarf Definition der aktuellen GI-Funktion Zusatz- und Ergänzungsnahrung (Supplemente) B Techniken der Sondenanlage 6 Nasale Sonden Material Applikationstechnik Nasogastrale Sondensysteme Nasojejunale Sondensysteme Komplikationen Dislokation Okklusionen Perforationen Perkutan endoskopisch platzierte Ernährungssonden (PEG/PEJ) Perkutane endoskopische Gastrostomie(PEG)-Sonde Methoden und Anlagetechnik Kontrolle nach PEG-Sondenanlage, Beginn der Sondenkostgabe Austausch einer PEG-Sonde Technische Erfolgsrate, PEG-Sondenanlage bei gastralen Voroperationen Transnasale Anlage einer PEG-Sonde JET-PEG Indikationen Anlagetechnik Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ) 66 Anlagetechnik und Beginn der Sondenkostgabe Laparoskopisch platzierte Ernährungssonden (PLG/PLJ) T. Horbach Indikationen für PLG und PLJ Historische Entwicklung Technik der perkutanen laparoskopischen Gastrostomie (PLG) Komplikationen der PLG Perkutane laparoskopische Jejunostomie (PLJ) Perkutan sonographisch platzierte Sonden (PSG/PSJ) J. S. Bleck Indikationen Voraussetzungen und Kontraindikationen. 76 Technisches Vorgehen Auffüllen des Magens bei inkompletter Stenose im oberen GI-Trakt Auffüllen des Magens bei kompletter Stenose im oberen GI-Trakt Vorgehen nach Auffüllen des Magens Besonderheiten bei einer perkutanen sonographischen Jejunostomie (PSJ) Nachsorge Komplikationen... 79

4 XI 10 Perkutan radiologisch platzierte Sonden (PRG/PRJ) J. Seitz und S. Feuerbach Indikationen Kontraindikationen Vorbereitung für alle radiologischen Verfahren Techniken der radiologischen Sondenanlage 81 Computertomographisch gesteuerte Gastrostomie bzw. Jejunostomie Durchleuchtungsgesteuerte Anlage einer Gastrostomie Radiologische Anlage einer Gastrojejunostomie Tipps für die radiologisch gesteuerte Sondenanlage Komplikationen Vor- und Nachteile der einzelnen radiologischen Verfahren Buttonsysteme A. J. Dormann Patientengruppen und spezifische Indikationen Kontraindikationen Buttonsysteme Mushroom-Button Ballonsysteme Sonstige Verfahren Nachbetreuung und pflegerische Aspekte Operative Anlage von enteralen Ernährungssonden M. Senkal Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) Indikationen Kontraindikationen Vorteile Nachteile Technik Alternative Techniken Entfernen der FKJ Fehlerquellen Komplikationen Ernährungstherapie über FKJ Chirurgische Gastrostomie Indikationen Kontraindikationen Vorteile und Nachteile Komplikationen Technik C Aspekte im Vorfeld einer Sondenanlage 13 Indikationen und Kontraindikationen Vorteile einer PEG-/PEJ-Sondenernährung gegenüber einer parenteralen Ernährung bzw. nasogastralen Sondensystemen Indikationen Spezielle Indikationsstellungen Kurative und palliative Tumortherapie Wasting bei AIDS Patienten mit zystischer Fibrose PEG-Sondenanlage zur gastrointestinalen Dekompression Sonderindikationen Kontraindikationen Spezielle klinische Situationen Schwangerschaft Chronisch entzündliche Darmerkrankungen..109 Kinder Ösophagusstenosen Komplikationen ± Prophylaxe und Therapie Technische Komplikationen Zeltdachphänomen Katheterbruch Riss des Zugfadens Okklusion des Sondensystems Passagestörungen

5 XII Dislokation Eingewachsene Halteplatte Klinisch leichte Komplikationen Lokalinfektionen Schmerzen Pneumoperitoneum, Pneumoretroperitoneum, Hautemphysem Klinisch schwere Komplikationen Blutung Peritonitis Abszess Fistelbildung Impfmetastasen Aspiration Klinischer Stellenwert einer Antibiotikaprophylaxe Peristomale Wundinfektionen Lokales Keimspektrum Klinische Studien Schlussfolgerungen für die Praxis Gibt es Risikogruppen für die PEG-/PEJ-Anlage? HIV und Immunsuppression Diabetes mellitus Subileus Aszites Anatomische Besonderheiten Schluckstörung Zerebroperitonealer Shunt Morbus Crohn Portale Hypertension Mangelnde Compliance Vorbereitungen zur endoskopischen Sondenanlage ¾rztliche Aufgaben Patientenaufklärung Pflegerische Vorbereitungen Endoskopische Sondenanlage Ethische Aspekte M. J. Müller Ethische Prinzipien als Diskussionsgrundlage 133 Entscheidungsprozesse im Rahmen ärztlichen Handelns Problemfeld Reevaluation Kriterium Lebensqualität Juristische Aspekte H.-J. Kaatsch Problemstellung Allgemeine arztrechtliche Grundsätze Verfassungsrechtlicher Hintergrund Autonomie des Patienten Einwilligungsfähigkeit Vertretung des Patienten Allgemeine haftungsrechtliche Aspekte Haftung wegen Behandlungsfehlern Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht bei Aufklärungs- oder Einwilligungsmängeln Zulässigkeit der Anlage einer perkutanen Magensonde Medizinische Indikation Methodenwahl Einwilligungsfähigkeit des Patienten Einwilligung bei medizinischen Risikoeingriffen 142 Eingriffs- bzw. Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten bzw. seines Vertreters Dokumentation...143

6 XIII DKlinischer Einsatz ± enterale Ernährung als Teil multimodaler Therapiekonzepte 20 Perioperative Ernährung M. Senkal Rolle des Gastrointestinaltraktes in der perioperativen Situation Pathophysiologie des Darmes Frühe postoperative intestinale Resorption..149 Frühe postoperative gastrointestinale Motilität 149 Indikationen für eine postoperative enterale Ernährung Kontraindikationen und Komplikationen..150 Ernährungszustand und Bedarfsermittlung bei operierten Patienten Ernährungszustand Perioperativer Energiebedarf Bedarf an Mikronährstoffen Perioperative Ernährung Präoperative Ernährung Intraoperative Nahrungsapplikation Postoperative Ernährung Diäten für die enterale Ernährung operativer Patienten Zeitpunkt für den Beginn einer postoperativen Ernährung Applikationswege und Überwachung Duale Ernährungsstrategie Chirurgische Indikationen zur enteralen Ernährung im Einzelnen Eingriffe am oberen Gastrointestinaltrakt Eingriffe am unteren Gastrointestinaltrakt..158 Trauma Verbrennung Enterale Ernährung bei Tumorerkrankungen Ernährungsstatus onkologischer Patienten. 159 Stoffwechsel bei Tumorpatienten Ernährungsmedizinische Strategien Modifikation der oralen Ernährung Gibt es eine spezielle ¹Krebsdiätª? Trinknahrungen, Zusatznahrung Ernährung über enterale Sondensysteme Parenterale Ernährung Enterale Ernährung als zentraler Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte in der Onkologie Ernährungsstatus und Lebensqualität Chemotherapie, Strahlentherapie Endoskopische Interventionen (Ösophagustubus/-stent) Enterale Ernährung in der Geriatrie A. Kwetkat Was ist Geriatrie? Demographischer Hintergrund Der geriatrische Patient Ernährung im Alter Physiologische Veränderungen Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf..168 Mangelernährung im Alter Definition, Häufigkeit und Prognose Besondere Ursachen und Risikofaktoren Erfassung einer Malnutrition und ihrer Ursachen Behandlung der Malnutrition im Alter Besondere Aspekte der enteralen Ernährung im Alter Indikationen, Kontraindikationen Sondentechnik, Sondenlage Sondenkost und Kostaufbau Komplikationen und Prognose Ethische Aspekte der Sondenernährung im Alter Enterale Ernährung in der Pädiatrie R. Behrens Indikationen für eine enterale Sondenernährung Neurologisch bedingte Schluckstörung Organassoziierte Malnutrition Verschiedene Indikationen Kontraindikationen bzw. besondere Bedingungen für eine enterale Sondenernährung 177 Durchführung Komplikationen...179

7 XIV 24 Enterale Ernährung in der Kopf-Hals-Chirurgie F. Waldfahrer und H. Iro Prätherapeutischer Ernährungszustand bei HNO-Tumorpatienten Beeinträchtigung der Ernährung durch die Therapie bei HNO-Patienten Chirurgische Therapie Strahlentherapie Antineoplastische Chemotherapie Multimodale Therapiekonzepte Klinische Aspekte der Ernährungstherapie. 185 Orale Ernährung auf physiologischem Wege. 186 Nasogastrale Sonden Perkutane Sondensysteme Parenterale Ernährung bei HNO-Patienten Enterale Ernährung in der Neurologie Potenziell reversible Schluckstörungen Insultbedingte Schluckstörungen Traumatisch bedingte Schluckstörungen Irreversible Schluckstörungen Amyotrophe Lateralsklerose Ventrikuloperitonealer Shunt Pflege und Dekubitusprophylaxe Enterale Ernährung in der Intensivmedizin T. W. Felbinger und U. Suchner Vorteile einer enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten Protektion der intestinalen Mukosa Reduktion der Stressantwort Steigerung der Substratverwertung Verbesserung der Substratverträglichkeit Komplikationen der enteralen Substratzufuhr bei kritisch kranken Patienten Gastrointestinale Komplikationen Mechanische und metabolische Komplikationen Durchführung der enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten Energie- und Substratbedarf während der kombinierten enteralen/parenteralen Ernährung..199 Auswahl des Zugangsweges Auswahl der Sondenkost bei minimal enteraler Ernährung Stufenweiser Aufbau der enteralen Substratzufuhr Praktisches Vorgehen bei der kombinierten minimal enteralen und parenteralen Ernährungstherapie Monitoring der minimal enteralen Ernährung Enterale Ernährung in der Gastroenterologie H. J. Lübke Therapie bei Schluckstörungen Ernährungstherapie bei inoperablen, metastasierenden gastroösophagealen Tumoren. 205 Enterale Ernährung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Therapie der Mangelernährung Enterale Ernährung im akut entzündlichen Schub der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Enterale Ernährung beim Kurzdarmsyndrom 208 Enterale Ernährung bei Lebererkrankungen 209 Akute Lebererkrankungen Chronische Lebererkrankungen Enterale Ernährung bei Pankreaserkrankungen Enterale Ernährung bei akuter Pankreatitis Enterale Ernährung bei chronischen Pankreaserkrankungen und Mukoviszidose.. 211

8 XV E Langzeitbehandlung, Pflege, Nachsorge 28 Langzeiternährung über enterale Sondensysteme Sondenkostgabe und Kostaufbau nach PEG-/PEJ-Anlage Applikationsmodus der Sondenkost Monitoring einer enteralen Langzeiternährung Einfluss auf den Ernährungszustand Subjektive Akzeptanz und Einfluss auf die Lebensqualität Pflegerichtlinien für die Langzeitbetreuung von Patienten mit enteralen Sondensystemen G. Schura und Initiale Wundversorgung nach PEG-/PEJ-Anlage Allgemeine Grundsätze für die Durchführung eines PEG-/PEJ-Verbandwechsels Verbandmaterial Durchführung des Verbandwechsels in der Wundheilungsphase Langzeitpflege von perkutanen Sondensystemen Pflege der PEG- und PEJ-Sonde Pflege und Umgang mit speziellen Sondensystemen Spülen der Sonde Pflege von transnasalen Sondensystemen. 226 Behandlung von Komplikationen Lokale Probleme im Stomakanal Sondenprobleme Applikation von Sondennahrung Grundsätze Hygienemaûnahmen Applikationstechniken Material Probleme während der Sondenkostapplikation 231 Relevanz eines Ernährungsteams Sondenernährung und gastrointestinale Motilität H. J. Lübke Physiologie und Pathophysiologie Gastrointestinale Motilität bei enteraler Ernährung Magenentleerung während oraler Supplementgabe und gastraler Sondenernährung..235 Dünndarmmotilität während enteraler Ernährung Gallenblasenentleerung und Sondenernährung 237 Dickdarmmotilität und Sondenernährung Ursachen von Magenentleerungsstörungen 238 Gastroösophagealer Reflux (GÖR), Aspirationspneumonie und PEG Therapie der gastrointestinalen Motilitätsstörung Magenentleerungsstörungen Therapie der Distension (akute Pseudoobstruktion, ¹Ogilvie-Syndromª) Erstattungsfähigkeit und Verordnung der enteralen Ernährung U. Dörner und Rechtsgrundlage zur Verordnung einer enteralen Ernährung Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Private Krankenversicherung Arzneimittelbudget SGB V Budget und Regress SGB V Praxisbesonderheiten Zuzahlung und Befreiung Zuzahlung zu Ernährungstherapeutika Zuzahlungen zu Verbandmitteln und Hilfsmitteln Vollständige Befreiung (Sozialklausel) Teilweise Befreiung Ausstellen einer Verordnung für enterale Ernährungstherapie...247

9 XVI 32 Verabreichung der Medikation bei Sondenpatienten Sondengängigkeit Applikationsort Medikamentenwirkungen Retention Diarrhö Entfernung und Austausch von Ernährungssonden Indikationen zur Entfernung einer enteralen Ernährungssonde Endoskopische Entfernung Nichtendoskopische Entfernung Nachsorge nach Sondenentfernung Austausch eines enteralen Sondensystems. 255 Austausch von Buttonsystemen und nichtendoskopisch gelegten perkutanen Ernährungssonden F Kasuistiken und tabellarischer Anhang 34 Kasuistiken Komplikationen bei der PEG-Sondenanlage 258 PEG-Sondenkostapplikation bei berufstätigen Patienten Enterale Ernährung über eine PEG-Sonde bei maligner Ösophagusstenose PEG-Anlage zur gastroduodenalen Dekompression Transthorakale Gastrostomie Perkutane laparoskopische Gastrostomie (PLG) bei Ösophagusstenose T. Horbach Perkutan radiologisch platzierte Sonde bei Hypopharynxkarzinom J. Seitz Buttonsystem bei inoperablem Ösophaguskarzinom A. J. Dormann Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) bei operablem Ösophaguskarzinom M. Senkal Pädiatrie ± zwei seltene Sondendislokationen bei einem Patienten R. Behrens Pädiatrie ± Komplikation bei jejunalem Button R. Behrens Anlage einer PEJ bei neurogener Schluckstörung und Aspiration Tabellarischer Anhang Sachregister