Grundantrag auf Sozialleistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

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1 Grundantrag auf Sozialleistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Erstantrag / Erste Vorsprache am Erstantrag Wiederholungsantrag Ich / Wir (Bei Minderjährigen ist der Antrag von den Eltern oder dem sorgeberechtigten Elternteil zu stellen) Name Vorname Geburtsdatum Wohnort beantragen folgende Hilfen / Leistungen Hilfe zum Lebensunterhalt außerhalb von Einrichtungen Laufende Leistungen Einmalige Leistungen (bei Empfängern von lfd. Leistungen entfallen die Blätter 2-7) Grundsicherung (GSiG) Eingangsstempel: Hilfen zur Gesundheit Hilfe zur Pflege ambulant Vollstationär (Bitte LWV-Vordruck verwenden) Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (detaillierte Darlegung der benötigten Hilfe unter dem Punkt Begründung notwendig) Hilfe in anderen Lebenslagen Begründung für die Beantragung der Leistung/ Ursache der Notlage: Bei Bedarf auf einem gesonderten Blatt näher erläutern! Wurden bereits Sozialleistungen (z.b. Wohngeld, BAföG, SGB II oder SGB XII-Leistungen usw.) bei anderen Behörden/ Ämtern beantragt und / oder bewilligt? Falls, von wem? In welchem Zeitraum? Stand: 08/2008 Seite 1 von 9

2 Persönliche Verhältnisse 1. Name a) des / der Hilfesuchenden b) des Ehegatten / Lebensgefährten / der Eltern c) des Kindes ggf. Geburtsname 2. Vorname(n) Geschlecht: 3. Geburtsdatum weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich 4. Geburtsort/ Kreis/Land 5. Staatsangehörigkeit 6. Familienstand: a) falls nicht ledig: Datum und Ort der Eheschließung b) wenn geschieden: Gericht, Datum und Az. des Urteils (Scheidungsurteil beifügen) c) getrennt lebend seit: d) Art der Unterhaltsregelung Wurde schriftlich zur Zahlung von Unterhalt aufgefordert? Falls Sie in der Unterhaltsangelegenheit jugendamtlich oder anwaltlich vertreten werden, bitte Namen und Adresse angeben. 1) Besteht bereits ein Unterhaltstitel? 2) Wird Unterhalt Falls, in welcher Höhe? gezahlt? Ggf. in welcher Höhe? e) eheähnl. Gemeinschaft f) verwitwet seit: Falls, in welcher Höhe? Falls, in welcher Höhe? g) nichteheähnliche Lebensgemeinschaft seit: h) eingetragene Lebenspartnerschaft seit: 7. Wohnen weitere Personen in Ihrem Haushalt? a) 4. Person b) 5. Person c) 6. Person 8. Wohnung a) PLZ, Wohnort Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand ggf. eheähnl. Gemeinschaft b) Strasse, Hausnummer c) Telefonnummer / Handynummer Stand: 08/2008 Seite 2 von 9

3 d) Haushaltssituation des Hilfesuchenden 9. Wo war der Antragsteller vorher wohnhaft / untergebracht? Bitte Anschrift und Zeitraum angeben: eigener Haushalt bei Verwandten / Pflegeltern voll-/ teilstationäre Unterbringung im Haushalt der Eltern Gemeinschaftsunterkunft 10. Schwerbehinderung a) Sind Sie schwerbehindert? (Wenn, bitte Bescheid vorlegen.) b) Wurde bereits ein Schwerbehindertenausweis erteilt? c) erteilt am: 11. Ausweispapiere Art und Nummer Ausstellungstag, Ausstellungsbehörde b) Spätaussiedler: (Falls, bitte Bescheinigung nach 15 des Bundesvertriebenengesetzes vorlegen) falls : Ist die Verteilung länger als 3 Jahre her? falls : Ist die Verteilung länger als 3 Jahre her? falls : Ist die Verteilung länger als 3 Jahre her? c) Kontingentflüchtlinge: (Aufnahmebescheid beifügen) d) Asylbewerber: Asylantragsdatum Zuweisungsdatum 12. Ausländer: aufenthaltsrechtlicher Status a) ggf. welchen b) befristet bis c) Freizügigkeitsbescheinigung der EU 13. Besteht ein gerichtlich angeordnetes Betreuungsverhältnis? Falls : Name und Anschrift des Betreuers: (Bitte Betreuerausweis vorlegen), gültig bis, gültig bis, gültig bis 14. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb des Haushalts Name, Anschrift, Geburtsdatum und Verwandschaftsverhältnis zum Hilfesuchenden Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Ehegattinnen oder Partner(innen) einer Lebenspartnerschaft?, Grund Auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, Unterhalts wird bereits gezahlt Ja, Unterhaltsansprüche sind noch nicht geltend gemacht Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits geltend gemacht Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen), Grund Auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, Unterhalts wird bereits gezahlt Ja, Unterhaltsansprüche sind noch nicht geltend gemacht Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits geltend gemacht Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen) Stand: 08/2008 Seite 3 von 9

4 Falls : Familienname, Vorname des getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten/Partners Anschrift Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum und -ort jährliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden/ geschiedenen Ehegatten bzw. Partners/Partnerin Verfügen Ihre Eltern gemeinsam oder verfügt eines Ihrer Kinder allein vermutlich über erhebliches Einkommen (ab EUR jährlich)? (wenn Sie angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adresse auf einem gesonderten Blatt an) (wenn Sie angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adresse auf einem gesonderten Blatt an) 15. Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten 12 Monate beifügen!) z.b. Steuerbescheid, Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigungen für 12 Monate Kein Einkommen 1. Person 2. Person Einkommen Nichtselbständige Tätigkeit (z.b. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der WfbM) Mtl. Betrag Nicht monatliche Betragsangabe bitte kennzeichnen Zahlung beantragt am, Aktenzeichnen, Stand des Verfahrens Mtl. Betrag Nicht monatliche Betragsangabe bitte kennzeichnen Zahlung beantragt am, Aktenzeichnen, Stand des Verfahrens Leistung der Krankenkasse (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft Sonstige selbstständige Tätigkeit Vermietung und Verpachtung (Untermiete bei 3.1 angeben!) Wohngeld / Lastenzuschuss Renten / Pensionen (z.b. Rente wg. Erwerbsminderung, Alter, Unfall, landwirtsch. Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Kinderzuschuss /-zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente o.ä.) Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz Leistungen des Lastenausgleichsamtes (z.b. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende (SGB II) Stand: 08/2008 Seite 4 von 9

5 Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III, z.b. Arbeitslosengeld, Eingliederungshilfe, Berufsausbildungsbeihilfe) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Kinderzuschlag) Wird entsprechendes Einkommen an Kinder weitergegeben? Ausbildungsförderung Unterhalt (auch Leistungen angeben, die der Kindergeldberechtigte aus seinem durch Kindergeld erzielten Einkommen erbringt) Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.b. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld, Leibrente, Pflegegeld) Steuererstattung Kapitalerträge (z.b. Zinsen) Guthaben aus Abrechnungen Sonstige Einkünfte Betrag Betrag 16. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (soweit nicht bereits unter Ziff. 4 berücksichtigt) (Bitte Nachweise beifügen!) Keine absetzbaren Beträge Ausgaben Mtl. Betrag Mtl. Betrag Steuern auf das Einkommen Sozialversicherungsbeiträge Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Altersvorsorgebeiträge Sterbeversicherung Aufwendungen für Arbeitsmittel Beiträge für Berufsverbände oder ähnliche Einrichtungen Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle Kosten öffentl. Verkehrsmittel km km bei Nutzung eines Kfz. PKW Motorrad Mofa PKW Motorrad Mofa 17. Bargeld, Guthaben (z.b. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!) Kein Vermögen 1. Person 2. Person Art des Vermögens Belegter Vermögenswert Geschätzter Vermögenswert Belegter Vermögenswert Geschätzter Vermögenswert Bargeld Bank- / Sparguthaben (einschl. vermögenswirks. Leistungen) Wertpapiere / Aktien Stand: 08/2008 Seite 5 von 9

6 Forderungen Lebensversicherungen (aktueller Rückkaufwert inkl. Überschussanteil nachweisen) Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Staatlich geförderte private Altersvorsorge (Riester-Rente) Ansprüche aus Übertragsverträgen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Sonstige Forderungen oder Ansprüche gegen Dritte Sonstiges Vermögen 18. Vermögensübertragungen Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge)?, ohne besonderen Vertrag, siehe beigefügte Urkunde falls : wann? in welcher Höhe?, ohne besonderen Vertrag, siehe beigefügte Urkunde falls : wann? in welcher Höhe? 19. Fragen zur Bedarfsstellung: 19.1 Monatliche Kosten der Unterkunft Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben! - Zahl der Personen in der Wohnung: Person(en) Wohnfläche: m 2 Bauhr des Hauses: Gesamtkosten der Unterkunft (ohne Heizkosten): davon Kaltmiete: EUR EUR Nebenkosten Enthalten die oben genannten Beträge - Kosten für Haushaltsstrom? falls, Höhe: EUR - Kosten für Warmwasserbereitung? falls, Höhe: EUR - Kosten für Schönheitsreparaturen? falls, Höhe: EUR - Kosten für den Fernsehempfang über Kabel? falls, Höhe: EUR falls : zählen Sie den Fernsehempfang über Kabel zu Ihren persönlichen Bedürfnissen? EUR Höhe der Einnahmen aus Untervermietung: EUR möbliertes Zimmer möblierte Wohnung Leerzimmer Hinweise zur Wohnungsgröße und zu den Unterkunftskosten: (Bitte lassen Sie sich ggf. beraten) 19.2 Heizkosten - Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben! - Höhe der monatlichen Kosten: EUR Art der Beheizung: Kohle Öl Gas Strom Gas Fernwärme Sonstige Art Enthalten die oben genannten Beträge - Kosten für Haushaltsstrom und Kochenergie (z.b. Gas)? falls, Höhe: EUR - Kosten für Warmwasserbereitung? falls, Höhe: EUR Stand: 08/2008 Seite 6 von 9

7 19.3 Haus- / Wohnungseigentum Soweit Sie Haus- / Wohnungseigentum selbst bewohnen, fügen Sie dem Antrag bei: aktueller Grundbuchauszug Nachweis über die Höhe des Einheitswertes Angaben zur Wohnfläche Der Wohnraum enthält Räume einschl. Küche mit insgesamt qm Wohnfläche einschließlich Nebenräume *) *) Nebenräume sind: Flure, Dielen, Speisekammer, Bäder, Abstellräume innerhalb der Wohnung usw Ist ein Teil der Gesamtfläche untervermietet oder einer anderen Person überlassen?, mit qm ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt?, mit qm Wie hoch ist die monatliche Mieteinnahme aus der Untervermietung? Wie hoch ist die jährliche Belastung aus den Fremdmitteln? (Bitte sämtliche Darlehen angeben, die für die Wohnraumbeschaffung /Instandsetzung oder Umbau / Erweiterung aufgenommen wurden) Name des Geldinstitutes Ursprünglicher Darlehensbetrag Restdarlehen Zins- und Tilgungsleistung monatlich Jahresleistung Die jeweils letzten Jahreskontoauszüge sowie die Darlehensverträge sind beizufügen Bestehen Darlehensrückstände? wenn, Zeitraum und Höhe angeben Wurde eine Zwangsversteigerung eingeleitet? wenn, von wem Erhalten Sie Zuschüsse zur Aufbringung der Belastung (z. B. Wohnraumförderung) Falls, von wem, seit wann und in welcher Höhe monatlich? Betrag (Bitte Nachweise beifügen) Ausstattung der Wohnung / des Hauses Die Wohnung / das Haus ist ausgestattet mit Sammelheizung Elektroheizung Fernwärme Öl Gas Wird das Wasser über die Zentralheizung erwärmt? 19.4 Mehrbedarf 1. Person 2. Person Schwerbehindertenausweis? (Ggf. Kopie des Ausweises beifügen) Besteht eine Schwangerschaft? (Ggf. Schwangerschaftswoche nachweisen), gültig bis beantragt am Merkzeichen G oder ag, Schwangerschaftswoche:, gültig bis beantragt am Merkzeichen G oder ag, Schwangerschaftswoche: Sind sie allein erziehend?, Namen und Geburtsdaten der minderjährigen Kinder in Ihrem Haushalt auf separatem Blatt angeben! Erhalten Sie Eingliederungshilfe nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 SGB XII? Stand: 08/2008 Seite 7 von 9

8 Bedürfen Sie krankheits- oder behinderungsbedingt einer kostenaufwendigen Ernährung?, siehe Anlage, siehe Anlage 19.5 Kranken- / Pflegeversicherung (Bitte Nachweise beifügen, bei privater Versicherung unbedingt Leistungsumfang darlegen!) Wo sind Sie versichert? Höhe des mtl. Beitrags Sofern Sie freiwillig versichert sind, bitten wir eine Bestätigung der Beitragshöhe beizufügen Persönliche Situation Wünschen Sie Beratung und Unterstützung? falls Ja, zu welchen Umständen Ihrer persönlichen Situation? falls Ja, zu welchen Umständen Ihrer persönlichen Situation? Belehrung: Ich versichere, dass die im Antrag und in den Anlagen gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Insbesondere bestätigte ich, dass die zu meinem Haushalt rechnenden Familienmitglieder und andere Personen keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Tätigkeit. Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei falschen oder unvollständigen Angaben eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Komme ich meinen Mitwirkungspflichten bei der Bearbeitung dieses Grundantrages und dessen Anlagen nach 60 SGB I nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen ( 66 SGB I) Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch ( SGB 1) bin ich verpflichtet, diejenigen Ärzte, die mich behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Hilfe zu entbinden, soweit dies für die Gewährung der Hilfe erforderlich ist. Wenn und solange ich Leistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenden Personen. Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.b. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergehen und/oder Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld I und II, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit sofort anzeigen. Mir ist bekannt, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden. Die Übermittlung von Sozialdaten ist nach 69 Abs. 5 und 67c Abs. 3 S. 1 Zehntes Sozialgesetzbuch (SGB X) ferner zulässig für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Rechnungshöfe und wenn sie für die Wahrnehmung von Aufsichts-, Kontroll- und Disziplinarbefugnissen, der Rechnungsprüfung oder der Durchführung von Organisationsuntersuchungen für die zu speichernde Stelle erforderlich ist. Bankverbindung Name des Kontoinhabers: Name der Bank und BLZ: Kontonummer: Gleichzeitig ermächtige ich das Geldinstitut, an das die Leistungen überwiesen werden, überzahlte Beträge auf Anforderung des Sozialhilfeträgers zurückzuüberweisen. Dies gilt mit Wirkung auch für meine Erben und etwaige Verfügungsberechtigte. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Sachbearbeitung die Daten aus den Antragsunterlagen elektronisch gespeichert, und ausschließlich von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Sozialverwaltung zur Bearbeitung von Anträgen auf Sozialleistungen gemäß 69 Abs. 1 SGB X verwendet werden. Dadurch wird eine Zuordnung meines Falles an die zuständigen Sachbearbeiter/Innen ermöglicht und ein evtl. Doppelbezug von Hilfe vermieden. Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin /Lebenspartner bzw. Partner(in) der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen. Ort Datum Aufgenommen von (Name des Sachbearbeiters) Unterschrift des Hilfesuchenden, bei minderj. Kindern der gesetzliche Vertreter Unterschrift des Ehegatten Stand: 08/2008 Seite 8 von 9

9 ( ) Erstantrag ( ) Weiterbewilligungsantrag auf Gewährung einer Krankenkostzulage nach den Bestimmungen des SGB XII Ich beantrage die Gewährung einer Krankenkostzulage (Mehrbedarf für kostenaufwändigere Ernährung). Als Begründung verweise ich auf die nachfolgende Stellungnahme meines/r behandelnden Arztes/Ärztin Hiermit entbinde ich den/die unten genannten Arzt/Ärztin von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem amtsärztlichen Gutachter. Dies beinhaltet sowohl eine telefonische Rücksprache als auch die Anforderung von ärztlichen Unterlagen und Fremdberichten (z.b. Krankenhausberichte). Diese Erklärung gilt zugleich als datenschutzrechtliche Einwilligung. Die verordnete Diät wird von mir seit eingehalten. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Ärztliche Stellungnahme zum Antrag auf Anerkennung eines Mehrbedarfes wegen kostenaufwändiger Ernährung (Krankenkostzulage) Herr/Frau wohnhaft geb. am bedarf einer mit Mehrkosten Größe: Gewicht: verbundenen Krankenkost wegen: Leberinsuffizienz mit Dekompensation (z.b. Aszites/hepatische Enzephalophatie) bitte aktuelle Blutwerte beifügen Dialysepflichtige Niereninsuffizienz sonstige Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl, nephr. Syndrom) Kreatinin vom Zöliakie/Sprue* sonstige Erkrankungen Karzinomerkrankung* AIDS- nicht nur HIV-positiv*, Colitis ulcerosa/morbus Chron (nur bei akutem Schub) multiple Sklerose (nur bei akutem Schub) Laktoseintoleranz / Nahrungsmittelunverträglichkeit Bitte Testergebnisse beifügen *Krankheitsklassifizierende Angaben (z.b. Labor, Medikation, Erkrankungshr, bitte genau bezeichnen) Der Patient ist über Art und Zweck der Diät informiert worden. Ein Diätplan liegt vor. Datum, Unterschrift, Arztstempel Stand: 08/2008 Seite 9 von 9