Französische Gesundheitsreform: Ein notwendiger

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1 Economic Research Allianz Group Dresdner Bank Working Paper Nr.: 26, 5. November 2004 Autor: Claudia Broyer Französische Gesundheitsreform: Ein notwendiger Etappenschritt Dass die Gesundheitsausgaben in der Tendenz wegen des medizinisch-technischen Fortschritts steigen, ist allgemein bekannt. Auch gilt für Frankreich wie für viele Länder, dass auf das Krankenversicherungssystem große Herausforderungen durch die demographische Entwicklung, d.h. alternde Bevölkerung zukommen. Diese Faktoren geben an sich Anlass genug, rechtzeitig eine Reform des Gesundheitswesens in Angriff zu nehmen. In Frankreich kam als Auslöser jedoch die zunehmende finanzielle Schieflage hinzu, die nicht primär durch den ungünstigen Konjunkturverlauf (schlechter fließende Einnahmen) bedingt war. Vielmehr stiegen die Gesundheitsausgaben seit 1998 um über 5 % pro Jahr. Die öffentliche Krankenversicherung verzeichnete im letzten Jahr ein Defizit von 11,9 Mrd. EUR nach 6,1 Mrd. EUR in Im laufenden Jahr wird der Fehlbetrag wahrscheinlich bei 13 Mrd. EUR liegen. Mit der im Sommer verabschiedeten Gesundheitsreform soll das Defizit im Jahr 2005 auf 8 Mrd. EUR begrenzt werden und die allgemeine Krankenversicherung bis 2007 zum finanziellen Gleichgewicht zurückfinden. Durch die Neuregelungen rechnet die Regierung zum einen mit Mehreinnahmen von 5 Mrd. EUR. Zum anderen sind Einsparungen im Umfang von 10 Mrd. EUR geplant. Hierbei setzt man neben Effizienzsteigerungen insbesondere auf Verhaltensänderungen von Ärzten und Patienten, da man zu viele Verschreibungen und Behandlungen als ein wesentliches Problem ansieht. 1

2 Gesundheitsausgaben in % des BIP Gesamtgesundheitsausgaben Öffentliche Gesundheitsausgaben 0 USA Deutschland Frankreich Italien Spanien Finnland Irland Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2004 Das französische Gesundheitssystem ist zweistufig aufgebaut: Neben der gesetzlichen Grundversicherung (Teil der Sécurité Sociale) gibt es genossenschaftlich organisierte Zusatzkassen (Mutuelles) sowie private Krankenkassen, die beide ergänzende Versicherungen anbieten. Die Erstattungssätze der gesetzlichen Krankenversicherung betragen: Ärzte und Zahnärzte 70 %; andere medizinische Leistungen und Untersuchungen 60 %; Krankenhaus (Aufenthalt und Arzthonorar) 80 %; Medikamente weiße Vignette 65 %, blaue Vignette 35 %. Wegen der Selbstbeteiligungsquoten schließen die meisten Franzosen eine Zusatzversicherung ab. Für die Einkommensschwächsten in der Bevölkerung wurde Anfang 2000 das Recht auf kostenlose Gesundheitsversorgung eingeführt (couverture maladie universelle CMU), wozu auch eine betragsfreie zusätzliche Krankenversicherung gehört. Die folgenden Reformmaßnahmen sollen nun zu den Mehreinnahmen von rund 5 Mrd. EUR führen: Ab dem 1. Januar 2005 wird eine Praxisgebühr von 1 EUR pro Arztbesuch oder medizinischer Behandlung (außer Krankenhausaufenthalten) erhoben. Von der Regelung ausgenommen sind Kinder, Schwangere und CMU-Bezieher. Außerdem erhöht sich die Eigenbeteiligung bei Krankenhausaufenthalten von 13 auf 14 EUR pro Tag. Diese beiden Neuerungen sollen zusammen 1 Mrd. EUR bringen. Des Weiteren steigt die allgemeine Sozialsteuer CSG (sie wird auf alle Einkunftsarten erhoben und hat keine Auswirkungen auf die Arbeitskosten) der steuerpflichtigen Rentner von 6,2 auf 6,6 %. Für Arbeitnehmer bleibt der Steuersatz bei 7,5 %, die Bemessungsgrundlage verbreitert sich aber von 95 auf 97 % des Einkommens. Bei Kapitaleinkünften klettert der Steuersatz um 0,7 Prozentpunkte. Die CSG-Erhöhung dürfte den Krankenversicherungsetat um 2,3 Mrd. EUR entlasten. Weitere 0,9 Mrd. EUR Finanzierungsbeitrag liefert ein Zuschlag (0,03 Prozentpunkte) auf die Solidarsteuer 2

3 C3S der Unternehmen mit einem Jahresumsatz über EUR. Als Finanzierungsquelle für die Krankenversicherung kommt schließlich noch eine Zuweisung von 1 Mrd. EUR aus dem Aufkommen der in letzter Zeit mehrfach angehobenen Tabaksteuer hinzu. Zu den Einsparungen von in der Summe 10 Mrd. EUR sollen vor allem folgende Maßnahmen beitragen: Jeder Patient über 16 Jahren muss ab dem 1. Januar 2005 einen Hauptarzt (nicht unbedingt einen Allgemeinmediziner) wählen, um die höchstmögliche Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können. Dieser Arzt übernimmt die Koordination der medizinischen Behandlung. Ohne Überweisung einen Spezialisten aufzusuchen (Gynäkologen oder Augenärzte ausgenommen), führt zu finanziellen Nachteilen. Außerdem hat die Regierung als Ziel festgelegt, dass es bis zum 1. Juli 2007 für jeden Versicherten eine elektronische Patientenakte geben soll, um seine medizinischen Daten zu zentralisieren. Dort müssen alle Behandlungen eingetragen werden, damit sie maximal erstattungsfähig sind. Hiervon verspricht man sich einen verbesserten Informationsfluss, geringeren Verwaltungsaufwand und das Vermeiden von Doppeluntersuchungen. Ansatzpunkt für die Eindämmung der Gesundheitskosten ist darüber hinaus eine stärkere Kontrolle von Krankschreibungen. Anders als in Deutschland übernehmen in Frankreich die Krankenkassen vom ersten Tag an die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall. Geplant sind jetzt Sanktionsmöglichkeiten sowohl für Patienten, wenn eine Krankschreibung als Missbrauch erachtet wird, als auch für Ärzte, die überdurchschnittlich viel krankschreiben. Erhebliches Sparpotenzial sieht die Regierung ferner bei den in Frankreich vergleichsweise hohen Ausgaben für Medikamente. Zum einen geht es darum, das Verbrauchsvolumen, zum anderen die Arzneimittelkosten einzudämmen. Arzneimittelausgaben pro Kopf in EUR USA Deutschland Frankreich Italien Spanien Finnland Irland Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2004 Hinsichtlich der Medikamente beinhaltet das Reformprojekt die Fortsetzung der bisherigen Politik: Erstens wird für zahlreiche Präparate die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung reduziert oder ganz gestrichen. Basis hierfür ist die Einstufung der Medikamente nach ihrer Wir- 3

4 kung in drei Kategorien. Während sich bei einer Reduzierung die Kostenübernahme von der Grund- zur Zusatzversicherung verschiebt, muss bei einer Streichung der Patient zahlen. Schränkt er seinen Verbrauch ein, trifft dies letztlich die Pharmaindustrie. Zweitens will man die Verwendung von Generika weiter fördern. Laut Regierungsangaben beträgt ihr Anteil an den insgesamt verkauften Arzneimitteln in Frankreich nur 13 % gegenüber 30 % in Deutschland und rund 50 % in Großbritannien sowie den USA. Um diesen Rückstand aufzuholen, sollen Ärzte dazu angehalten werden, mehr Generika zu verschreiben und Apotheker können preiswerte Nachahmerpräparate gegen die Originale austauschen. Zudem wird der Zeitraum des Patentschutzes für generikafähige Medikamente von 15 auf 10 Jahre verkürzt. Aufsplittung der beabsichtigten Einsparungen: Patientenakte und Koordinierung der Heilpläne 3,5 Mrd. EUR Intensivere Kontrolle von Krankschreibungen 800 Mill. EUR Stärkerer Generikaeinsatz 2,3 Mrd. EUR Rationalisierte Einkaufspolitik der Krankenhäuser 1,8 Mrd. EUR Diverse Maßnahmen 1,6 Mrd. EUR Ein weiteres Reformanliegen zur besseren Organisation des Gesundheitssystems besteht darin, die Rollenverteilung bei der gouvernance der Krankenversicherung klarer abzustecken. Den groben Rahmen bzw. die zentralen Leitlinien des Gesundheitswesens bestimmt nach wie vor der Staat. Eine wesentliche Neuerung ist die Zusammenfassung der großen nationalen Krankenkassen (CNAMTS für Arbeitnehmer, MSA für Beschäftigte in der Landwirtschaft, CANAM für Freiberufler) unter einem Dach (UNCAM) mit erweitertem Kompetenzbereich. Ferner wird ein unabhängiges wissenschaftliches Gremium eingerichtet, das den Staat sowie die Entscheidungsträger der Krankenversicherung u.a. in Fragen der Kostenerstattung berät. Hinzu kommt auch ein Frühwarnkomitee, das in Zukunft Alarm geben und Korrekturmaßnahmen einfordern soll, wenn eine Überschreitung des Ausgabenziels für die gesetzliche Krankenversicherung droht. Seit 1997 wird jedes Jahr im Sozialversicherungshaushalt (den das Parlament verabschiedet) ein solches Ziel (ONDAM) festgelegt. Da dieses jedoch keinen bindenden Charakter hat, wurde es bisher nicht eingehalten. Was die Zusatzversicherer (Mutuelles und private Krankenkassen) betrifft, werden sie im Rahmen der Neuordnung nunmehr zwar in den Dialog eingebunden. Im Grunde ändert sich aber nichts an ihrer den Entscheidungen des Staates und der gesetzlichen Krankenversicherung nachgeordneten Zahlerrolle. Letzter nennenswerter Punkt der Gesundheitsreform ist die künftige Beihilfe zum Abschluss einer Zusatzversicherung für Geringverdiener, die nicht unter der Einkommensgrenze für den Anspruch auf kostenlose Gesundheitsversorgung (CMU) liegen. Die jährliche Unterstützung beträgt 150 EUR bei Erwachsenen unter 60 Jahren, 75 EUR für unter 25-Jährige und 250 EUR im Falle über 60- Jähriger. Ihre Zahlung erfolgt bis zu einem Einkommen, das dem 1,15fachen der CMU-Grenze entspricht. 4

5 Insgesamt setzt das französische Reformvorhaben einen wesentlichen Akzent auf die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit bzw. des Kostenbewusstseins der Patienten, um Verschwendung im Gesundheitswesen entgegenzuwirken. Allerdings hat die Praxisgebühr wegen ihrer geringen Höhe wohl eher symbolischen Charakter, so dass zweifelhaft ist, ob sie tatsächlich eine Verhaltensänderung herbeizuführen vermag. Da in Frankreich die Selbstbeteiligung der Versicherten an den Gesundheitskosten relativ niedrig ist, bewegt sich die Regierung mit den Schritten zu einem höheren Eigenbeitrag in die richtige Richtung. Dieser Weg erscheint aber noch ein Stück weit ausbaufähig. Gesundheitsausgaben nach Finanzierungsquellen 2002 USA Deutschland Frankreich Italien Spanien Zahlungen der Patienten Öffentliche Gesundheitsausgaben Privatversicherung Sonstige Finnland Irland 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Quelle: OECD Gesundheitsdaten 2004 Der Reformerfolg in puncto finanzieller Sanierung der gesetzlichen Krankenversicherung wird stark davon abhängen, ob es gelingt, neben den Patienten auch die Ärzte bei Ver- und Krankschreibungen umzuerziehen. Die Übernahme einer Lotsenfunktion in Verbindung mit der Patientenakte birgt gewiss erhebliches Potenzial für Effizienzsteigerungen, nicht zuletzt auch weil dadurch eine bessere Integration von ambulanter und stationärer Versorgung ermöglicht wird. Allerdings entstehen im Zuge der Maßnahmenumsetzung zunächst zusätzliche Kosten etwa im Bereich Informatik. Insgesamt halten wir es für fraglich, inwieweit oder wie schnell die Einsparziele erreichbar sind. Wenn auch nicht ganz den Regierungsvorgaben entsprechend, werden unseres Erachtens die Gesundheitsreform und eine anhaltend robuste Wirtschaftsentwicklung in Frankreich dennoch eine Defizitrückführung der Krankenversicherung in den nächsten Jahren erlauben. Eine endgültige Problemlösung ist damit insbesondere angesichts der demographischen Herausforderungen aber sicherlich nicht erzielt. Vielmehr dürfte das Thema Gesundheitsreform zu einem späteren Zeitpunkt wieder akut werden. Dann könnte sich u.a. die Frage nach grundlegenden Systemänderungen wie der Förderung von mehr Wettbewerb zwischen den Krankenkassen stellen. 5