Eine Evaluationsstudie ausgewählter Einrichtungen. Master-Arbeit. von

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1 DIE ENTWICKLUNG PERSONZENTRIERTER PFLEGE FÜR MENSCHEN MIT DEMENZ IM RAH- MEN EINES MODELLPROJEKTS Eine Evaluationsstudie ausgewählter Einrichtungen Master-Arbeit von Christine Riesner Lederstrasse Wuppertal Matrikelnummer Abgabetermin 17. Juni 2005 Stipendiatin der Hans-Böckler-Stiftung Institut für Pflegewissenschaft Fakultät für Medizin Private Universität Witten / Herdecke ggmbh zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science in Nursing Vorsitzende des Prüfungsausschusses: Prof. Dr. Ruth Schröck Betreuende Dozentin: Zweitprüferin: Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik Anneke de Jong MScN

2 Gliederung 1 Zusammenfassung Seite 4 2 Einleitung Seite 7 3 Theoretischer Hintergrund Seite Personzentrierter Ansatz bei Demenz Seite Dementia Care Mapping Seite DCM Verhaltenskategorien Seite DCM WIB-Werte Seite DCM Degeneration Seite DCM Positive Ereignisse und Personale Detraktionen Seite DCM Prozess Seite DCM Basic User Ausbildung Seite DCM Datenberechnung und Interpretation Seite 16 4 Literatur Seite 20 5 Evaluation des Modellprojektes Marburg Biedenkopf Seite 26 6 Methodisches Vorgehen Seite Das Auswahlverfahren der im Projektverbund Marburg Seite 29 Biedenkopf beteiligten Einrichtungen 6.2 Methodisches Vorgehen im ersten Analyseschritt Seite Methodisches Vorgehen im zweiten Analyseschritt Seite 34 7 Ergebnisse Seite Analyse von DCM-Daten in Einrichtung 1 Seite Analyse der WIB-Werte in Einrichtung 1 Seite Analyse der Verhaltenskategorien in Einrichtung 1 Seite Analyse des WIB-Wert Durchschnitts pro Verhaltenskategorie Seite 46 in Einrichtung Inhaltsanalyse der Textmaterialien in Einrichtung 1 Seite Analyse zu Leitung in Einrichtung 1 Seite Analyse zu Mitarbeiter in Einrichtung 1 Seite Analyse zu DCM Projekt in Einrichtung 1 Seite 54

3 7.3 Zusammenführung der Analyseergebnisse in Seite 57 Einrichtung Analyse von DCM-Daten in Einrichtung 2 Seite Analyse der WIB-Werte in Einrichtung 2 Seite Analyse der Verhaltenskategorien in Einrichtung 2 Seite Analyse des WIB-Wert Durchschnitts pro Verhaltenskategorie Seite 67 in Einrichtung Analyse der Textmaterialien in Einrichtung 2 Seite Analyse zu Leitung in Einrichtung 2 Seite Analyse zu Mitarbeiter in Einrichtung 2 Seite Analyse zu Organisation in Einrichtung 2 Seite Analyse zu DCM Projekt in Einrichtung 2 Seite Zusammenführung der Analyse in Einrichtung 2 Seite Analyse von DCM-Daten in Einrichtung 3 Seite Analyse der WIB-Werte in Einrichtung 3 Seite Analyse der Verhaltenskategorien in Einrichtung 3 Seite Analyse des WIB-Wert Durchschnitts pro Verhaltenskategorie Seite 88 in Einrichtung Analyse der Textmaterialien in Einrichtung 3 Seite Analyse zu Leitung in Einrichtung 3 Seite Analyse zu Mitarbeiter in Einrichtung 3 Seite Analyse zu DCM Projekt in Einrichtung 3 Seite Zusammenführung der Analyse in Einrichtung 3 Seite Analyse von DCM-Daten in Einrichtung 4 Seite Analyse der WIB-Werte in Einrichtung 4 Seite Analyse der Verhaltenskategorien in Einrichtung 4 Seite Analyse des WIB-Wert Durchschnitts pro Verhaltenskategorie Seite 112 in Einrichtung Analyse der Textmaterialien in Einrichtung 4 Seite Analyse zu Leitung in Einrichtung 4 Seite Analyse zu Mitarbeiter in Einrichtung 4 Seite Analyse zu DCM Projekt in Einrichtung 4 Seite Zusammenführung der Analyse in Einrichtung 4 Seite 127 2

4 8 Organisationsstruktur und Wohlbefinden in den Seite 129 ausgewählten Einrichtungen 9 Diskussion Seite Literaturverzeichnis Seite Anhang Anhang 1: Die Kodes der Verhaltenskategorien und WIB-Wert Kodierungen Seite 147 Anhang 2: Informationsschreiben und Einverständniserklärung der Seite 148 Einrichtungen Anhang 3: Verzeichnis der Tabellen, Diagramme und Grafiken Seite 153 Anhang 4 : Persönliche Erklärung Seite 155 3

5 1 Zusammenfassung Der Anteil alter Menschen, die an einer Demenz leiden, nimmt aufgrund zunehmender Hochaltrigkeit stetig zu. Damit steigt auch der Anteil der Personen mit Demenz, die in stationären Einrichtungen leben. Zu geeigneten Konzepten für Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen werden heute zwei Positionen vertreten. Die konzeptuellen Aussagen über positive Wirkungen gehen von verschiedenen Blickwinkeln aus. Wenn eine positive Wirkung dadurch erzielt wird, dass Verhaltensauffälligkeiten gemindert werden, bleibt die Sichtweise der Person mit Demenz unberücksichtigt. Verhaltensauffälligkeiten werden aus Sicht des Umfeldes definiert, sie werden als belastend und störend empfunden. Damit bleibt der Fokus der Minderung von Verhaltensauffälligkeiten eine Sichtweise, die erreichen will, dass Personen mit Demenz weniger stören. Dies entspricht einem Fremdbild, welches in der Demenz einen irreversiblen hirnorganischen Abbauprozess sieht, der einen Körper ohne Geist zurücklässt 1. Dieses Fremdbild wird auch als medizinisches Paradigma der Demenz bezeichnet. Wird der Fokus der Wirkungsweise von Demenzkonzepten aus der Sicht der betroffenen Menschen definiert, muss gefragt werden, ob dieses Konzept zu mehr Wohlbefinden beiträgt und damit die Lebensqualität der Person mit Demenz steigert. Das personzentrierte Verständnismodell sieht Demenz als eine aus verschiedenen Faktoren heraus entstehende Behinderung, die sich um so gravierender auswirkt, je weniger das Umfeld an den Bezugsrahmen der Person mit Demenz angepasst wird 2. Hier wird die Person und nicht die Behinderung in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gestellt, daher summieren sich diese Erkenntnisse unter dem Begriff personzentrierter Ansatz 3. Der Titel dieser Evaluationsforschung enthielt ursprünglich den Begriff personenzentrierte Pflege und wurde im Rahmen der wissenschaftlichen Eindeutigkeit in personzentrierte Pflege umformuliert. Der personzentrierte Ansatz wird in der Pflege mit Menschen mit Demenz zunehmend praktiziert, denn hier wird das originäre Tätigkeitsfeld der Pflege ins Zentrum der Betrachtung und des Handelns gerückt. Pflege ist subjektbezogen 1 Kitwood, T.; Kitwood, T.; siehe Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie 4

6 und unterstützt bei Alltagshandlungen. Damit ist Pflege ein intersubjektiver Beziehungsprozess, in dem die Beziehungsgestaltung der funktionalen Unterstützung vorausgehen muss. Das Ziel personzentrierter Pflege ist die Steigerung des Wohlbefindens und damit untrennbar verbunden die Steigerung der Lebensqualität für Menschen mit Demenz. Zur Entwicklung personzentrierter Pflege bei Demenz im stationären Altenpflegesektor wurde das Assessment Dementia Care Mapping (DCM) von Tom Kitwood und der Bradford Dementia Group entwickelt. Durch strukturierte Beobachtung über mehrere Stunden im öffentlichen Bereich einer teil/stationären Einrichtung wird festgehalten, wie sich Personen mit Demenz verhalten und wie sie sich während des Verhaltens fühlen. Die sozialpsychologische Umfeldgestaltung im Rahmen der Beziehungsqualität wird ebenfalls festgehalten. Ein DCM-gestütztes Modellprojekt in Marburg Biedenkopf zur regionalen Qualitätsentwicklung der teil/stationären Pflege von Menschen mit Demenz hat über einen Zeitraum von drei Jahren personzentrierte Pflege bei Demenz implementiert, beteiligt waren elf Einrichtungen. Im Rahmen einer abschließenden Evaluation wird in dieser Masterarbeit analysiert, welche Entwicklungsaspekte in vier ausgewählten Einrichtungen dieses Projektverbundes ersichtlich sind. Die Analyse fand anhand der DCM-Evaluationen und schriftlich dokumentierter Sitzungsniederschriften für jede der vier ausgewählten Einrichtungen statt. Die Ergebnisse zeigen hemmende und fördernde organisatorische Einflussfaktoren der Entwicklung personzentrierter Pflege bei Demenz. Zu den hemmenden Einflussfaktoren zählt ein autoritär-distanzierter Führungsstil, eine Gleichzeitigkeit verschiedener zeitintensiver Prozesse und Unsicherheit/Unwohlsein sowie nicht verarbeitete Konflikte der Mitarbeiter. Diese hemmenden Einflussfaktoren behindern die Entwicklung personzentrierter Pflege und verhindern damit eine Steigerung des Wohlbefindens für Personen mit Demenz. Zu den fördernden Faktoren der Entwicklung personzentrierter Pflege zählt ein kooperativ-beispielgebender Führungsstil, eine zentrale Ausrichtung der Organisationsprozesse auf das Ziel der personzentrierten Pflege und kommunikative sowie beziehungsbereite Mitarbeiter. Diese fördernden Einflussfaktoren erreichen, dass Personen mit Demenz ins 5

7 Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt werden und eine Steigerung des Wohlbefindens erreicht werden kann. Die hier skizzierten Faktoren fanden sich in den analysierten Einrichtungen, wobei in Einrichtung eins und zwei hemmende Faktoren vorherrschend waren. In Einrichtung drei sind anfangs hemmende Faktoren vorhanden, im Verlauf des Prozesses entwickeln sich fördernde Faktoren. In Einrichtung vier waren schon zu Beginn des Prozesses fördernde Faktoren vorhanden. Als zentrales Phänomen der Entwicklung personzentrierter Pflege bei Demenz konnte festgestellt werden, dass die von Tom Kitwood entwickelten globalen Kategorien des Wohlbefindens: Selbstwert, Handlungsfähigkeit, soziales Vertrauen und Hoffnung auf der Ebene der Mitarbeiter bewirkt, dass Wohlbefinden auf der Ebene der Menschen mit Demenz gesteigert werden kann. Mitarbeiter, die sich im Sinne dieser globalen Kategorien unwohl fühlen, sind wenig in der Lage, zu Menschen mit Demenz eine wertschätzende intersubjektive Beziehung aufzubauen. 6

8 2 Einleitung Das DCM gestützte regionale Projekt zur Qualitätsentwicklung in Marburg Biedenkopf fand über drei Jahre parallel zum Projekt Main Kinzig Kreis statt. Für die Etablierung von DCM auf dem deutschen Demenzpflegesektor sind beide Projekte von großem Wert. Durch die langfristige Etablierung personzentrierter Pflege in regionalen Netzwerken kann deren Erfolg auch im Hinblick auf die Finanzierung definierter Qualität in der Demenzpflege nachgewiesen werden. Die Autorin ist selbst seit mehreren Jahren im Bereich der Ausbildung von DCM Anwendern tätig. Sie beschäftigt sich ebenfalls mit Implementierungsprozessen, die das Assessment DCM nutzen und konnte hier umfangreiche Erfahrungen sammeln. Die Implementierung personzentrierter Pflege bei Demenz mit DCM ist aus praktischer Erfahrung ein häufig diffuser Prozess. Einrichtungsleitungen delegieren beispielsweise die Verantwortung für den Erfolg der Entwicklung personzentrierter Pflege an das Pflege- und Betreuungsteam und sind selbst nicht involviert. Einführungsveranstaltungen, die personzentrierte Pflege und die DCM Arbeitsweise erklären, reichen bei weitem nicht aus, um ein Bewusstsein für die tiefgreifenden Veränderungen zu schaffen, die auf die Einrichtung zukommen. Das personzentrierte Vokabular wird in der Organisation zwar schnell übernommen, jedoch nicht mit immer Inhalten gefüllt. Der externe DCM Evaluator 4 kann auf das Geschehen nur bedingt Einfluss nehmen, wenn in der Organisation selbst, insbesondere auf der Leitungsebene keine Personen vorhanden sind, die den Prozess intern intensiv begleiten und steuern. Sind die organisatorischen Rahmenbedingungen jedoch nicht förderlich für die Entwicklung personzentrierter Pflege, kann die Anwendung von DCM schädigen. Ängste bei den Mitarbeitern werden hervorgerufen oder verstärkt, Abwehrhaltungen entwickeln sich und das strukturelle Unvermögen der Entwicklung tritt in jeder DCM Beobachtung hervor. Diese negativen Implementierungsbeispiele bilden auch für den DCM Evaluator ein ethisches Dilemma ab, denn die originäre Gruppe, deren Lebensqualität verbessert werden soll, wird von den Personen mit Demenz gebildet. Ist es daher vertretbar, 4 Der DCM Evaluator hat einen Ausbildungsstand, der ihm erlaubt, DCM Prozesse extern zu begleiten 7

9 einer Einrichtung zu signalisieren, dass DCM hier keinen Nutzen hat, sondern Schaden bei den Mitarbeitern hervorruft? DCM Prozesse können bei entsprechend motivierten Organisationen schnell erfolgreich für alle Beteiligten sein. Doch was genau macht eine motivierte Organisation aus? Die nächste Frage, die sich hier stellt ist die nach dem Zusammenhang zwischen den DCM Daten, welche die Entwicklung steuern sollen und den organisatorischen Rahmenbedingungen. Diese Fragen waren interessenleitend für die Entscheidung, das Modellprojekt Marburg Biedenkopf zu evaluieren, welches in relativer räumlicher Nähe zum Wohnort der Autorin liegt. Die Erfahrungen, die hier in einem dreijährigen Entwicklungsprozess gemacht wurden, stellten aus Sicht der Autorin einen Wissensschatz dar, der erforscht werden wollte. Neugier bestand auf verschiedenen Ebenen. Die Frage, wie die Einrichtungen die gegebene Unterstützung der zentralen Prozesssteuerung durch die Koordinatorin und die Supervisoren nutzen konnten, war ebenso interessant wie die Frage nach der Operationalisierbarkeit einer Evaluationsforschung in diesem Projekt. Weiter hatte der persönliche Nutzen der möglichen Erkenntnisse Bedeutung, denn durch diese Evaluation konnte tiefer in die Strukturen und in den Verlauf der Entwicklung eingetaucht werden. Dadurch wurde ein Wissenszuwachs über die angesprochenen Fragen der organisatorischen Kriterien, die sich im Prozess auswirken erhofft. Über den persönlichen Nutzen hinaus wird angenommen, dass die Ergebnisse dieser Evaluationsforschung auch für eine breitere Öffentlichkeit interessant sein können und somit zu einer stabilen Wissensgrundlage über die Wirkungsweisen von DCM beitragen. 8

10 3 Theoretischer Hintergrund In der Demenzpflege- und Betreuung ist eine fortdauernde Entwicklung angemessener Therapie- und Betreuungskonzepte zu verzeichnen, die auf der Verbesserung der Lebensqualität basieren. Hier begann der Sozialpsychologe Tom Kitwood in Großbritannien in den neunziger Jahren mit der Entwicklung des personzentrierten Ansatzes bei Demenz, zu dem auch das Assessmentinstrument Dementia Care Mapping (DCM) gehört. DCM wurde zur prozesshaften Evaluation des Wohlbefindens bei Menschen mit Demenz konzipiert. Der theoretische Hintergrund von DCM ist der personzentrierte Ansatz bei Demenz. 3.1 Personzentrierter Ansatz bei Demenz Die theoretische Fundierung personzentrierter Pflege geht auf den Psychologen Carl Rogers zurück, der in den fünfziger Jahren die klientenzentrierte Psychotherapie entwickelte. Die Grundüberzeugungen der Theorie Rogers waren die Akzeptanz des subjektiven Erlebens und Wahrnehmens und die vorbehaltlose Anerkennung der Einzigartigkeit jedes einzelnen Menschen. Die Ansätze Rogers wurden für den Demenzbereich zuerst von Naomi Feil aufgegriffen, die darauf aufbauend die Validationstherapie entwickelte. 5 Da diese therapeutischen Verfahren auf Einzelinterventionen im Rahmen regelmäßiger Sitzungen beruhen, konnten sie für Menschen mit Demenz nur bedingt angewendet werden. Die Weiterentwicklung personzentrierter Pflege bei Demenz erfolgte durch die Alltagsadaption, in dem Therapie als ein kontinuierlicher Prozess der Umfeldgestaltung und Interaktion verstanden wurde. Tom Kitwood entwickelte 1996 ein erweitertes Paradigma zur Demenz, welches fünf Ursachenkomplexe einschließt: Personalität, Biografie, physische Gesundheit, Neurologische Einschränkungen und Sozialpsychologie 6. Dieses Paradigma enthält wechselseitige Komponenten, deren Beziehung zueinander nicht abgegrenzt werden. Das Verständnis dieses paradigmatischen Ansatzes erfolgt immer bezogen auf individuelle Personen, die an einer Demenz leiden. Kitwood geht davon aus, dass auch bei fortschreitender Demenz das Wohlbefinden der Person nicht abnehmen muss, wenn die sozial- 5 Morton, I; Maciejewski, C.; 2001 ; S. 40 9

11 psychologische Umfeldgestaltung an die Bedürfnisse der Person angepasst wird. Diese Umfeldanpassung bewirkt, dass ein Fortschreiten der neurologischen Behinderung Demenz aufgehalten und durch zielgerichtete Interaktion kompensiert wird. Kitwood identifiziert eine Gruppe von Bedürfnissen, die ineinander greifen und die der personzentrierten Arbeit zugrunde liegen. Diese Bedürfnisse sind Trost, Identität, Bindung, Einbeziehung und Beschäftigung 7. Daraus ergeben sich Beziehungsmerkmale zwischen Pflegeperson und Person mit Demenz, die durch eine intersubjektive Beziehungsgestaltung gekennzeichnet sind. In diesem Rahmen sind Validation, basale Stimulation, angemessene Beschäftigungen und Humor wesentliche Merkmale personzentrierter Pflege bei Demenz. Kitwood geht davon aus, dass personzentrierte Pflege einen kulturellen Wandel darstellt. Er beschreibt die traditionelle Kultur der Demenzpflege, die Personsein nicht fördert sondern im Rahmen bestehender sozialer Regularien Fehlverhalten vermeidet, als maligne 8 Sozialpsychologie. Dagegen versteht personzentrierte Pflege bei Demenz Verhalten als individuellen Ausdruck der Person, der respektiert und in der Interaktion verstanden wird und bildet so eine benigne 9 Sozialpsychologie für Personen mit Demenz. Zur Entwicklung einer benignen Sozialpsychologie hat Kitwood in Zusammenarbeit mit Kathleen Bredin das Assessmentinstrument DCM entwickelt Dementia Care Mapping Das Assessmentinstrument DCM wurde entwickelt, um im teil/stationären Bereich der Demenzpflege zu beobachten, abzubilden und zu beurteilen 10. Eine Zielbeschreibung gibt Müller-Hergl: Sie [DCM] will eine alltagspraktische Methode an die Hand geben, die das relative Wohlbefinden von dementen Menschen anhand ihres Verhaltens und Erscheinungsbildes über einen längeren Zeitraum kontinuierlich, detailreich und möglichst objektiv abbilden 11. Der Begriff Mapping wird im Sinne der Erstellung einer Landkarte (engl.= map) der Lebensqualität von Menschen mit Demenz verstanden. DCM entwickelt personzentrierte Pflege in kleinen 7 Kitwood, T.; maligne= bösartig bezogen auf das Personsein 9 benigne= gutartig bezogen auf das Personsein 10 Dementia Care Mapping Manual; Müller-Hergl, C.:

12 Schritten, die in einer wiederkehrenden Abfolge von Mapping, Feedback, der Entwicklung eines konkreten Handlungsplans und erneutem Mapping bestehen. Die Beobachtung (Mapping) erfolgt durch ausgebildete Beobachter (Mapper), die im öffentlichen Bereich einer stationären Einrichtung bei fünf bis sechs Teilnehmern (Personen mit Demenz) über eine Zeitperiode von mindestens sechs Stunden je Teilnehmer Daten kodieren und Feldnotizen machen. Die Beobachter gehen in Sicht- und Hörkontakt zu den Teilnehmern. Vor dem Mappingbeginn werden die Teilnehmer begrüßt und der Beobachter stellt sich vor. Die Beobachter bemühen sich um eine unauffällige Haltung. Sie sind für die Teilnehmer ansprechbar, suchen aber von sich aus keinen Kontakt. Nach kurzer Zeit gehören die Beobachter zur normalen Welt des Wohnbereiches 12. DCM ist eine teilnehmende Beobachtungsmethode, die qualitative und quantitative Daten erhebt. Die regelgeleitete Beobachtung enthält vier miteinander verbundene Konzepte DCM Verhaltenskategorien Für die Kodierung des Verhaltens der einzelnen Teilnehmer stehen 24 Verhaltenskategorien (Behaviour Category Coding /BCC) als Checklist zur Verfügung. Die Methode unterscheidet nicht zwischen den Begriffen Beschäftigung und Verhalten, diese werden im Folgenden synonym benutzt. Die Kodierung erfolgt in 5- Minuten-Takten. Mit den BCC wird das Spektrum möglichen Verhaltens abgebildet. Damit kann ein Überblick über die Art und Weise, wie eine Person mit Demenz ihre Zeit verbracht hat, geschaffen werden. Die BCC sind einer qualitativen Hierarchie zugeordnet. Im Bereich der Typ 1 Kategorien 13 finden sich extrovertierte Beschäftigungen mit personennährendem Potential wie Kommunikation, Umgang mit Medien, Arbeit, Religion, Gymnastik u.a. wohingegen die Typ 2 Kategorien introvertierte Beschäftigungen ohne offensichtliches Interaktionspotential wie beobachten, in sich gekehrt sein, Stress ohne Begleitung, repetitive 14 Selbststimulation u.a. darstellen. Die Kategorien K (unabhängiges Stehen und Gehen) und N (Schlaf) nehmen Sonderpositionen ein. Die Kategorie K wird ambivalent beurteilt, da Gehen und 12 Kitwood, T., Bredin K.: 1992b 13 siehe Anhang 1 14 repetitiv= sich rhythmisch wiederholende Bewegung 11

13 Stehen einerseits ein positives Interaktionspotential beinhaltet, wenn eine Person z.b. durch gehen einen personalen Kontakt einleiten kann. Andererseits wurde durch die Auswertung von DCM Daten festgestellt, dass Gehen und Stehen häufig durch große Unruhe und Unwohlsein gekennzeichnet sind. Diese Erkenntnisse führten dazu, dass die Kategorie K nicht den personennährenden Typ 1 Kategorien zugerechnet wird, sondern eine Sonderstellung einnimmt. Die Kategorie N für Schlaf im öffentlichen Bereich der stationären Pflege wird für einen Gesamtzeitraum von 1,5 Stunden positiv gewertet. In der Regel 1 wird bezogen auf die BCC 15 eine wertorientierte Haltung operationalisiert. Regel 1 besagt, dass eine beobachtete Typ 1 Kategorie innerhalb eines fünfminütigen Zeitabschnittes immer Vorrang hat. Mit dieser Vorrangsregel wird ein ressourcenorientiertes Wertgerüst geschaffen, welches auch sehr kurzfristigen personennährenden Verhaltensweisen eine Vorrangsstellung einräumt. Die Kodierung erfolgt also als time sampling. Durch das Abbild der Beschäftigung können mögliche Interessen einzelner Teilnehmer verdeutlicht werden, die Angebote der Pflege und Betreuung werden festgehalten und entwickelt. Das Erleben verschiedener Teilnehmer kann verglichen werden DCM WIB-Werte Das relative Wohlbefinden (Well or ill being/wib) der einzelnen Teilnehmer wird parallel zum BCC-Wert festgehalten. Hier stehen 6 Stufen (+5, +3, +1, -1, -3, -5) als Rating Scale zur Verfügung. Kodiert wird in 5-Minuten-Zeiteinheiten. Bei +5 handelt es sich um außerordentliche Momente des Wohlbefindens, etwa gemeinsames ausgelassenes Lachen und Singen. Der Wert 5 drückt außerordentliches Unwohlsein wie große Wut, Trauer oder Unglück aus. Der theoretische Rahmen der personzentrierten Pflege bei Demenz wird in den WIB-Werten operationalisiert, in dem davon ausgegangen wird, dass gelungene Interaktionen, die Wertschätzung und Anerkennung beinhalten, zu WIB-Werten von +3 oder +5 führen. 15 Siehe Anhang 1 12

14 Um den angemessenen WIB-Wert zuweisen zu können, muss der Beobachter sich empathisch in das Erleben der einzelnen Personen mit Demenz einfühlen. Der WIB-Wert +1 stellt die Affektbasislinie dar, es sind keine Anzeichen gesteigerten Wohlbefindens und auch keine Anzeichen von Unwohlsein zu beobachten. Die Affektbasislinie liegt für einzelne zu beobachtende Personen mit Demenz auf einem unterschiedlichen Niveau, so dass bei einer sehr aktiven Person mit hohem Interaktionspotential auch eine höhere Affektbasislinie (WIB-Wert +1) zugrunde gelegt wird, wobei bei einer introvertierteren, immobilen Person eine niedrigere Affektbasislinie zugrunde gelegt wird. Der Beobachter entscheidet durch empathisches Beobachten über die individuelle Affektbasislinie, die er zugrunde legt. In internationalen Auswertungen der Interraterreliabilität zeigt sich, dass die Übereinstimmung der Kodierungen dennoch über 80 % liegt, wenn beide Beobachter Erfahrung haben DCM Degeneration Bezogen auf die WIB-Werte wurden zusätzliche Regeln gebildet, die das Wohlbefinden bei Personen mit Demenz operationalisieren. DCM legt großen Wert auf Interaktionen, die das Personsein unterstützen. Das Wohlbefinden nimmt ab, wenn eine Person mit Demenz über einen längeren Zeitraum keine personenfördernden Kontakte erleben kann, es entsteht eine Degeneration des Personseins. Dies wird durch die Degenerationsregel operationalisiert, die besagt, dass ein Zustand des Unwohlseins (WIB-Wert 1), der ohne Unterbrechung länger als 30 Minuten anhält, dann in der folgenden, niedrigeren Stufe des Unwohlseins (WIB- Wert 3) kodiert wird. Hält der Zustand in dieser Stufe für weitere 30 Minuten ohne Unterbrechung an, wird die folgende Zeit nochmals um eine Stufe niedriger (WIB-Wert 5) kodiert. Die Degeneration kann in der Kombination der BCC Kodierungen L (Arbeit), D (Stress), W (repetitive Selbststimulation), U (unbeantwortetes Rufen), C (sozial unbeteiligt und zurückgezogen), K (unabhängiges Gehen und Stehen), und Y (mit sich selbst oder einer eingebildeten Person sprechen) erfolgen. Schlaf (N) durchbricht die Degenerationsabfolge nicht, nur positive Interaktionen durchbrechen die Degeneration. 13

15 Schlaf (N) hat eine eigene Degenerationsregel, die angemessenen Schlaf im öffentlichen Bereich einer stationären Einrichtung mit 1,5 Stunden als erfüllt ansieht. Weiterer Schlaf wird im 30 Minutentakt mit negativen WIB-Werten (-1 / -3 / -5) kodiert. Dabei werden einzelne Zeitabschnitte, die mit N kodiert wurden addiert. Alle personalen Degenerationen verfallen nach einer Anwesenheit des Teilnehmers im öffentlichen Bereich, die länger als 10 Stunden dauert. Hier wird davon ausgegangen, dass Personen mit Demenz nach zehnstündiger Anwesenheit im öffentlichen Bereich so erschöpft sind, dass personale Degeneration nicht mehr kodiert werden kann. BCC und WIB-Werte werden regelgeleitet als time-sampling gewertet DCM Positive Ereignisse und Personale Detraktionen Positive Ereignisse (Positive Event Recording/PER) werden als qualitative Beobachtung unkodiert aufgezeichnet, wenn sie auftreten. Positive Ereignisse halten einen wertschätzenden Kontakt im Rahmen des personzentrierten Ansatzes fest und belegen damit die positiven Potentiale der betreuenden Personen. PER s sind Merkmale einer benignen Sozialpsychologie, die personennährende Beschäftigungen und Interaktionen beinhalten. Die Aufzeichnung der PER s erfolgt als field note. Die PER werden im Feedback wiedergegeben, um durch diese positiven Beispiele konkrete Ansätze einer benignen Sozialpsychologie aufzuzeigen. Personale Detraktionen (Personal Detraction Coding/PDC) werden als kodierte Beobachtung festgehalten. Personale Detraktionen sind Handlungen, die dem Gegenüber die Anerkennung als Person mindern und damit zur malignen Sozialpsychologie zählen. Zur Kodierung der Personalen Detraktionen stehen 17 Kategorien in je 4 Schweregraden zur Verfügung. Während der gesamten Beobachtung werden Feldnotizen festgehalten, die alle wesentlich erscheinenden Informationen festhalten. 14

16 3.1.2 DCM Prozess Das Feedback wird zeitnah nach der Beobachtung mit dem Pflegeteam durchgeführt. Hierzu müssen die beobachteten Daten in verschiedenen, standardisierten Berechnungsschritten aufgearbeitet werden. Die Feedback selbst hat den Schwerpunkt, die Beobachtung zu den einzelnen Teilnehmern auf qualitativem Niveau an das Pflegeteam zurück zu melden. Die Datenberechnungen sind ein Teil dieses qualitativen Rahmens. Nach der Rückmeldung der Beobachtung und der Diskussion mit dem Pflegeteam anhand der vier dargestellten Konzepte wird ein Handlungsplan entwickelt, bei dem das Pflegeteam Hauptakteur ist und der Beobachter beratend zur Verfügung steht. DCM ist ein prozesshaftes Entwicklungsinstrument und wird wiederkehrend genutzt, um anhand des beobachteten Ist-Zustandes einen neuen Handlungsplan zu entwickeln. In der Darstellung der Konzepte wird deutlich, dass DCM kein Instrument ist, um eine neutrale Beobachtung nach naturwissenschaftlichem Vorbild durchzuführen. Es handelt sich um eine wertgerichtete Methode zur Evaluation des Erlebens von Menschen mit Demenz. Gleichwohl bestehen für die Kodierung Regeln, die ein diszipliniertes Vorgehen ermöglichen. Dennoch kommt der Einschätzung des jeweiligen Beobachters eine zentrale Bedeutung zu, denn er ist gefordert, eine empathische Grundhaltung zu jedem einzelnen Teilnehmer zu entwickeln, um den angemessenen BCC-Wert und WIB-Wert zu kodieren. Ebenso ist die Einschätzung der PER und PDC nicht unabhängig von der Aufmerksamkeit und Haltung des Beobachters zu sehen DCM Basic User Ausbildung Die Ausbildung zum DCM-Beobachter erfolgt durch autorisierte Trainer in einem dreitägigen Kurs. Hier wird ein Überblick über personzentrierte Pflege bei Demenz gegeben, die Kodierungen in den vier Konzepten (BCC, WIB, PDC, PER) werden trainiert. Weiter wird eine Auswahl der Datenberechnungsschritte vermittelt und eine Feedbackübung durchgeführt. Die Inhalte des Basic Kurses werden in einer Prüfung abgefragt, die eine Dauer von 1,5 Stunden hat und schriftlich erfolgt. Die Prüfungsfragen müssen mindestens 60% richtige Antworten enthalten, um den Basic-User Status zu erhalten. Basic User werden in der Bradford 15

17 Dementia Group registriert. DCM Basic User erhalten ein Handbuch, in dem alle relevanten Aspekte der Methode beschrieben sind. Zur praktischen Arbeit mit DCM gehört ein Interraterreliabilitätstest, bei dem bezogen auf die Konzepte BCC und WIB-Wert eine Übereinstimmung von mindestens 70% erreicht werden muss DCM Datenberechnung und Interpretation Die beobachteten Daten der Konzepte BCC und WIB-Wert werden in einem fünfminütigen Zeitabschnitt als time sample in einem Rohdatensammelblatt festgehalten. Tabelle 1 Beispiel: Rohdatensammelblatt für eine Teilnehmerin in einem zweistündigen Beobachtungszeitraum Name Zeit 8:00 8:05 8:10 8:15 8:20 8:25 8:30 8:35 8:40 8:45 8:50 8:55 9:00 9:05 9:10 9:15 9:20 9:25 9:30 9:35 9:40 9:45 9:50 9:55 Herta BCC K K K K A F F T L L F O E F F A R M M J J A A A Müller WIB Die Datenberechnungsschritte erfolgen bezogen auf den WIB-Wert sowie bezogen auf die BCC Kodierung. Die WIB-Wert Berechnungen beinhalten die Durchschnittsberechnung, die durch die individuelle WIB-Punktzahl ausgedrückt wird. Zur Ermittlung der individuellen WIB-Punktzahl werden die vorhandenen WIB- Werte summiert und durch die Anzahl der relevanten Zeitabschnitte dividiert. Ebenso wird ein Profil erstellt, welches die Anzahl bzw. den prozentualen Anteil der möglichen WIB-Werte festhält. Die BCC-Berechnung erfolgt durch Auszählung der beobachteten BCC in einem Gitter und der BCC-Profilerstellung. Das Profil gibt die prozentualen Anteile einzelner BCC s zur Gesamtzeit wieder. 16

18 Tabelle 2 Die Interpretation individueller und gruppenbezogener WIB-Punktzahlen 16 Tagespflege Stationäre Pflege Excellent 3,0 und mehr 2,7 und mehr Sehr gut 2,4 2,9 2,1 2,6 Gut 1,8 2,3 1,5 2,0 befriedigend 1,2 1,7 0,9 1,4 Viel Verbesserung nötig Weniger als 1,2 Weniger als 0,9 Zur Dateninterpretation hat die Bradford Dementia Group eine Übersicht erstellt, in der die Höhe der WIB-Punktzahlen in Bezug zur Pflegequalität gesetzt wird. Unterschieden wird hier das sozialpsychologische Umfeld der Tagespflege und der stationären Pflege. Dabei wird davon ausgegangen, dass Einrichtungen der Tagespflege eine größere Beschäftigungsstruktur für weniger eingeschränkte Personen aufweisen, während in der stationären Pflege abhängigere Personen leben, bei denen eine Beschäftigungsstruktur schwerer umzusetzen ist. Diese Tabelle wurde in Bradford entwickelt und durch DCM-Auswertungen gestützt. Sie stellt eine Leitlinie dar, die eine grobe Qualitätsaussage ermöglicht. Diese Qualitätsaussage dient jedoch nicht dem Vergleich verschiedener Einrichtungen, wenn die Vergleichbarkeit nicht eindeutig überprüft wurde. Folgende Aussagen ergänzen die Dateninterpretation in der Tabelle der WIB- Punktzahlen 17 : Indikatoren der malignen, personeneinschränkenden sozialpsychologischen Umfeldgestaltung sind: o Wenig hohe WIB-Werte und Degenerationsverläufe o Vorherrschaft der Verhaltenskategorien B (beobachten), C (kalt und sozial nicht einbezogen sein) und N (Schlaf) o Viele personale Detraktionen o Wenig positive Ereignisse Indikatoren der benignen, personenfördernden sozialpsychologischen Umfeldgestaltung sind: o Sehr wenig negative WIB-Werte, Schwergewicht des WIB-Wertprofils auf +3 mit einem signifikanten Anteil von Dementia Care Mapping Manual; 1997; S Dementia Care Mapping Manual; 1997; S

19 o Fast vollständiges Verschwinden der BCC C (kalt und sozial nicht einbezogen sein) und W (repetitive Selbststimulation) sowie ein hoher Anteil der BCC A (Artikulation) o Viele positive Ereignisse, die alle beobachteten Teilnehmer betreffen Zur Interpretation der erhobenen Daten wird in der siebten Auflage des DCM Manuals darauf hingewiesen, dass die beobachteten Rohdaten die reichhaltigste Informationsquelle darstellen. Es wird hier besondere Vorsicht bezogen auf die unreflektierte Nutzung abstrakterer Daten als Note oder Gütesiegel geraten, da wesentliche Detailinformationen über Wohlergehen und Verhalten nicht mehr erkennbar sind 18. Weiter verlieren diese Werte an Signifikanz, wenn die Teilnehmerstruktur verschiedener Einrichtungen bezogen auf die individuellen Auswirkungen der Demenz und die Begleiterkrankungen der Teilnehmer nicht auf die Vergleichbarkeit hin überprüft wurde. Der Gebrauch der erhobenen Daten soll eher das Wohlbefinden und Verhalten konkreter Menschen widerspiegeln, um Menschen mit Demenz indirekt eine Stimme zu geben und ihre Lebensqualität zu verbessern. Dabei kommt dem Beobachter eine zentrale Rolle zu. Dieser führt die beschriebenen Datenbearbeitungsschritte zeitnah nach dem Mapping durch und erstellt eine individuelle sowie gruppenbezogene Zusammenfassung der Pflege und Betreuung, die eine vorgegebene Form haben. In dieser Zusammenfassung fließen alle Beobachtungskonzepte (BCC, WIB, PDC, PER) ein: Die individuelle WIB-Punktzahl wird benannt, das WIB-Wert Profil wird aufgeführt sowie die fünf häufigsten BCC werden genannt. Weiter werden nicht vorgekommene Typ 1 BCC s aufgelistet. In Textform werden dann quantitative und qualitative Daten zusammengeführt. Die Feldnotizen fließen in die qualitative Datenanalyse ein. Hier sind die Rubriken Anmerkungen zu positiven Ereignissen, Anmerkungen zu personalen Detraktionen und Allgemeine Anmerkungen vorgegeben. Zur gewünschten Qualität der DCM Auswertung wird im DCM Manual ausgeführt, dass: Die Beziehung zwischen den gesammelten Daten und dem tatsächlichen Geschehen gleicht der Beziehung zwischen einer geografischen Karte und 18 Dementia Care Mapping Manual; 1997; S.99 18

20 dem tatsächlichen Gelände; wenn die Karte gut ist, dann hebt sie wichtige Punkte hervor und ermöglicht es Menschen, ihren Weg zu finden. 19 Es finden sich verschiedene Aussagen zur angemessenen Beobachtungszeit, diese hängen von der Fragestellung der DCM Beobachtung ab. Kitwood ging davon aus, dass eine umfassende DCM Untersuchung zwei volle aufeinanderfolgende Tage stattfinden soll 20. Dies stellt hohe Anforderungen an die personellen Ressourcen und wird daher praktisch kaum durchgeführt. In verschiedenen Studien findet sich die Aussage, dass sechs Stunden beobachtet werden sollte, um einen angemessenen Zeitumfang der DCM Beobachtung zu erhalten 21. Ausgehend von einer fünfminütigen Zeiteinheit, in der BCC und WIB-Wert kodiert wird, würden sechs Beobachtungsstunden zweiundsiebzig Zeiteinheiten der Beobachtung pro Teilnehmer umfassen. Diese Richtlinie wird in den deutschen DCM Basic User Kursen angewendet, um eine Praxisevaluation angemessen durchzuführen. Die Angaben zur Anzahl der Teilnehmer hängt ebenfalls von der Fragestellung und vom Pflegesetting ab. Ein geübter DCM Beobachter kann fünf bis zehn Teilnehmer parallel beobachten. Dies ist abhängig von der Aktivität im beobachteten Bereich 22. Je höher die allgemeine Aktivität ist, desto geringer wird die Anzahl der Teilnehmer, die beobachtet werden können. Wird eine Anzahl von fünf Teilnehmern zugrunde gelegt, die parallel über sechs Stunden beobachtet werden, so ergibt sich eine Gesamtzahl der kodierten Zeitabschnitte von dreihundertsechzig Zeitabschnitten in der Beobachtung. 19 Dementia Care Mapping Manual; 1997; S.7 20 Dementia Care Mapping Manual; 1997; S Fossey, J. et al: 2002; S.1068 und Brooker, D. et al ; 1998 ; S Woods, B.; Lintern, T: 2004; S.42 19

21 4 Literatur Die hier aufgenommenen Literaturquellen stellen den Entwicklungsprozess von DCM als Qualitätsentwicklungsinstrument in Großbritannien anschaulich dar. Der Beitrag von Kitwood und Bredin 23 bildet die Einführung des Instrumentes in der britischen Demenzpflege. Hier wird die Arbeitsweise von DCM dargestellt und zwei Personen mit Demenz werden exemplarisch durch die erhobenen Daten vorgestellt. Kitwood/Bredin gehen einleitend darauf ein, dass bei der regulären Serviceevaluation einer Pflegeeinrichtung die Sicht der Klienten eine zentrale Stellung einnimmt, wenn sie befragt werden können- also nicht an Demenz leiden. Die Sicht der Klienten mit Demenz wird vergessen oder ignoriert. Es wird weiter ausgeführt, dass die kommunikativen Fähigkeiten in der Demenz nicht verloren gehen, sondern sie verändern sich, nonverbale Aussagen werden bedeutsamer, verbale Aussagen benötigen mehr Kontextwissen, um verständlich zu sein. Kitwoods und Bredins zentraler Aspekt in der Qualitätsbeurteilung der Pflege von Menschen mit Demenz ist das Wohlbefinden / Unwohlsein. Sie fassen dies in der Aussage: Relative well-being good quality care zusammen 24. Der Begriff des relativen Wohlbefindens einer Person mit Demenz meint, dass sich jemand trotz kognitiver Einbußen relativ wohl fühlen kann. It makes good sense, then, to speak of a dementia sufferer as being in a state og relative well-being or ill-being, in a way that cuts across the dimension of cognitive impairment. 25 Die Artikel von Barnett 26 und Buckland 27 geben erste Erfahrungen mit dem Langzeitgebrauch von DCM wieder. Beide Autoren beschreiben Entwicklungsprozesse in teil- stationären Einrichtungen, wobei auf die Datenanalyse nur sehr eingeschränkt eingegangen wird. Die Beschreibungen beziehen sich hauptsächlich auf die Haltungsveränderung der Akteure in den Institutionen. Da diese Aussagen auch für die hier vorgestellte Evaluationsforschung Relevanz besitzen, werden sie im Folgenden in geordneter Form wiedergegeben. 23 Kitwood, T., Bredin K.; 1992b 24 Kitwood, T., Bredin K.; 1992b; S Kitwood, T., Bredin K.; 1992a; S Barnett, E.; Buckland, S.;

22 Tabelle 3: Literaturauswertung Barnett (1995) und Buckland (1996) Die Organisation des DCM- Prozesses Die Rolle des Mappers Die Veränderung professioneller Rollen Die Widerstände und Vorbehalte Die Rolle der Angehörigen Zusätzliche Erkenntnisse Es werden Mapper aus allen Bereichen der Institution ausgebildet, die Kontakt zu den Klienten haben, inklusive Angehörigen und ehrenamtlichen Mitarbeitern 28 Die sorgsame Einführung in den DCM Prozess ist wichtiger als die Sachinformationen über DCM, die vermittelt werden 29 Der Mapper erhält durch die kontinuierliche Beobachtung ein umfassendes Verständnis für die Sichtweise des Umfeldes durch die Klienten selbst 30 Im Feedback ist es für die Mapper wichtig, dass ihre Sichtweise vom Team angenommen wird, sonst kann Mutlosigkeit entstehen 31 Das Team kümmert sich nicht darum, was ein Mapper weiß, solange es nicht weiß, wie sehr sich ein Mapper kümmert 32 Beschäftigte in leitender Position übernehmen untergeordnete Aufgaben, um ihre Mitarbeiter für das Mappen freistellen zu können 33 Die Bedeutung des Portiers und der hauswirtschaftlichen Mitarbeiter bezogen auf den Kontakt zu den Klienten wurde aufgedeckt 34 Die NHS Trust Manager begannen im Prozess selbst zu mappen und erhielten so ein Verständnis für die Bedürfnisse der Klienten 35 Die Fähigkeiten der Pflegemitarbeiter wurden transparent und Mitarbeiter waren stolz darüber, dass ihre Arbeitserfahrungen mit anderen ausgetauscht werden konnten. Dabei vermittelt DCM eine gemeinsame Sprache 36 Der personzentrierte Umgang muss für alle Beteiligten im Prozess gepflegt werden 37 Die professionellen Kontaktbarrieren zu den Personen mit Demenz wurden abgebaut 38 Die Pflegemitarbeiter erlebten, dass sie die Hauptakteure sind, die Wohlbefinden fördern 39 Pflegemitarbeiter waren zu Beginn des Prozesses teilweise ängstlich, machten aber insgesamt lohnende Erfahrungen 40 Furcht ist im Prozess die größte Gefahr: Furcht vor Veränderung, Verlust des Arbeitsplatzes, Furcht vor Kritik. Furcht wird entwickelt vom Team, dem Management und den Mappern 41 DCM hat großes Veränderungspotential,. Wenn es aggressiv, unreflektiert oder unpassend eingesetzt wird, kann es angstauslösend und demotivierend wirken 42 Durch die DCM Daten konnte die positive Bedeutung des Besuchs für die Angehörigen belegt werden 43 Wohlbefinden betrifft nicht nur einzelne Personen mit Demenz, sondern das Wohlbefinden des Einzelnen ist förderlich für das Wohlbefinden anderer Personen mit Demenz Barnett, E.; 1995; S Buckland, S.; 1996; S Barnett, E.; 1995; S Barnett, E.; 1995; S Buckland, S.; 1996; S.6 33 Barnett, E.; 1995; S Barnett, E.; 1995; S Barnett, E.; 1995; S Barnett, E.; 1995; S Barnett, E.; 1995; S Buckland, S.; 1996; S.6 39 Buckland, S.; 1996; 7 40 Barnett, E.; 1995; S Buckland, S.; 1996; S.7 42 Buckland, S.; 1996; S.7 43 Barnett, E.; (1995); S Barnett, E.; (1995); S.25 21

23 Diese Berichte von Barnett und Buckland stammen aus den Jahren 1995 und 1996, einer Zeit der euphorischen Aufbruchstimmung personzentrierter Pflege. Zwei weitere Artikel, die später behandelt werden, zeigen eine kritischere Haltung zur Umsetzung personzentrierter Pflege. Die Darstellung des DCM-Prozesses von Rees und Williams 45 beinhaltet keine Erkenntnisse, die in den vorangegangenen Artikeln nicht schon enthalten sind. Williams nutzt mehr Datenmaterial und vergleicht verschiedene Pflegesettings für Personen mit Demenz. Da diese Daten keinen Verlauf aufzeigen, sondern die abschließenden Beobachtungsergebnisse aufzeigen, wird hier nicht weiter auf diesen Artikel eingegangen. In der Studie von Brooker 46 wird DCM in klassischer Weise als ein Auditinstrument der Qualitätssicherung benutzt. Der hier beschriebene Prozess findet auf der organisatorischen Ebene statt, Haltungsveränderungen und Konflikte werden nicht beschrieben. Brooker nutzt DCM Daten zur Darstellung der Entwicklung personzentrierter Pflege. Hier werden drei Mappingzyklen dargestellt und die gruppenbezogenen WIB-Punktzahlen, die PDC s, die WIB-Wert Profile und die fünf häufigsten BCC s werden verglichen. Brooker stellt ebenso die Ergebnisse weiterer genutzter Assessments und Fragebögen dar. Die Entwicklung des DCM- Prozesses anhand der Dateninterpretation zeigt ein insgesamt signifikant positives Ergebnis. Abschließend werden nun die Artikel von Packer 47 und Bolton et al. 48 ausgewertet, die aufgrund der inzwischen längeren Erfahrung mit DCM in Großbritannien auf die Theorie-Praxisprobleme der Umsetzung aufmerksam machen. Die Auswertung erfolgt in gleicher tabellarischer Form wie die Auswertung der Artikel von Buckland und Barnett. 45 Rees, J. ; Williams, J.: Brooker, D. et al: Packer, T. : Bolton, J. et al:

24 Tabelle 4: Literaturauswertung Packer (2000) und Bolton et al. (2000) Die Organisation des DCM- Prozesses Die Rolle des Mappers Die Veränderung professioneller Rollen Der Prozess beginnt mit ausgewählten Mappern, die sich für die Position bewerben mussten. Diese sollten die Methode verbreiten, wobei alle Mitarbeiter auch schriftliche Informationen erhielten. Die These war, dass die Pflegemitarbeiter DCM begeistert aufnehmen würden, was sich nicht bestätigt hat. 49 Dem Rollenkonflikt zwischen Pflegenden als Pflegende und Pflegenden als Mapper muss zeitlich und inhaltlich mehr Raum gegeben werden 50 Während des Prozesses wird Supervision für Mapper eingeführt. Zwischen Mappern und Supervisoren wird ein Kontrakt geschlossen 51 Es entsteht ein Netzwerk zu anderen Trusts, die mit DCM arbeiten 52 Zukünftig soll das Wohlergehen der Mitarbeiter ein zentraler Entwicklungsschritt sein 53 Die Implementierung personzentrierter Pflege erfolgt häufig nur oberflächlich, weil die tiefere Auseinandersetzung mit der geforderten persönlichen Grundhaltung jedes Beteiligten nicht erfolgt. Dann hat sich der Sprachgebrauch angepasst, der Alltag aber nicht 54 Die Rahmenbedingungen können die Praktizierung personzentrierter Pflege unmöglich machen, DCM wird dann zu einer Pflichtübung, die aus marktstrategischen Gründen durchgeführt wird 55 Nur besondere Abteilungen für Personen mit Demenz oder Pilotprojekte mit zusätzlicher Finanzierung scheinen eine realistische Chance zu haben, unter den bestehenden Bedingungen personzentrierte Pflege im Alltag umzusetzen 56 Die Mapper waren anfangs hochmotiviert, wurden aber durch die ablehnende Haltung der Teams schnell frustriert und fühlten sich unwohl 57 Es findet ein Rollenkonflikt bei den Mappern statt, die in der Beobachtung auch ihre eigenen Defizite als Pflegende gespiegelt bekommen 58 Mapper neigten dazu, während des Mappings praktisch in die Pflege einzugreifen 59 Supervisoren erhalten im Prozess eine zentrale Rolle, besonders bezogen auf die Entwicklung von Fähigkeiten bei Mappern, ein professionelles Feedback zu geben 60 Einige Mapper erlangen im Prozess multiprofessionelle Fähigkeiten 61 Mapper werden zunehmend in Fortbildungen für Mitarbeiter beschäftigt und geben Kurse in personzentrierter Pflege für andere Pflegeschwerpunkte 62 Das personzentrierte Arbeitsfeld ist teilweise mit therapeutischen Konzepten so überfrachtet, dass Teams nicht mehr wissen, wie sie dies alles praktisch umsetzen sollen 63 Es gibt inzwischen eine große Wissensbasis der Pflegepraktiker über das Erleben und die Bedürfnisse von Personen mit Demenz, die aber praktisch kaum umgesetzt werden kann. Dadurch entsteht Frustration und Ausgebranntsein Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Packer, T. ;2000; S Packer, T. ;2000 ; S Packer, T. ;2000 ; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Packer, T. ;2000 ; S Packer, T. ;2000 ; S

25 Die Widerstände und Vorbehalte Die Rolle der Angehörigen Zusätzliche Erkenntnisse über Personen mit Demenz Das Pflegeteam hat Angst vor der Veränderung, kann das Feedback nicht akzeptieren und behält eher die negativen Feedbackinhalte, ist defensiv und unwillig. Das Pflegeteam macht individuellen Mappern Vorwürfe 65 Das Pflegeteam fühlt sich gemaßregelt, wenn Mapper pflegerische Aufgaben bei Teilnehmern übernehmen 66 Personzentrierte Pflege ist zu evangelisch und idealistisch, um praktisch umsetzbar zu sein. Personzentriertheit lässt sich auch in anderen Bereichen des alltäglichen Lebens kaum finden. Dies ist eine grundlegende philosophischethische Frage nach der Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen 67 Mitarbeiter, die nie gelernt haben, ihre eigenen Gefühle zu refelktieren, können sich nur schwer mit den Gefühlen anderer auseinandersetzen. Mitarbeiter die erleben, dass sie und die Klienten unter Profitinteressen betrachtet werden, entwickeln keine personzentrierte Arbeitshaltung 68 Wird nicht speziell benannt. Einzelne Teilnehmer fühlten sich durch die Beobachtung gestört und reagierten gestresst. Es wurde beschlossen, dass der Mapper sich selbst und sein Vorhaben vor jeder Beobachtung jedem Teilnehmer vorstellt. Reagieren Teilnehmer im Verlauf dennoch gestresst, werden sie als Person nicht weiter einbezogen. Ändert sich die Ablehnung nicht, wird das Mapping abgebrochen 69 Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die DCM-Methode tief in Organisations- und Beziehungsprozesse eingreift und damit in kurzer Zeit deutliche Entwicklungen aufgezeigt werden können. DCM kann aber, wie jede andere Methode, unter ungünstigen Rahmenbedingungen zu negativen Entwicklungen führen. Die beteiligten Prozesse sind Teambeziehungen, Team-Beobachter Beziehung, Team-Managementbeziehung, Schnittstellenbeziehungen zu anderen Fachbereichen der Einrichtung und die gegebenen Managementfähigkeiten, diese Prozesse zu steuern. Hier kann auch der Begriff der Rollenentwicklung aller Beteiligten verdeutlichen, dass die Einführung personzentrierter Pflege eine umfassende Veränderung bewirkt, wenn ausreichend Motivation und Potential vorhanden ist. 65 Boltom, J. et al; 2000; S Boltom, J. et al; 2000; S Packer, T. ; 2000; S Packer, T. ; 2000 ; S Boltom, J. et al; 2000; S

26 Tom Kitwood widmet den Anforderungen an eine Organisation, die Personen mit Demenz betreut ein eigenes Kapitel 70. Er stellt folgende These auf: In jeder Organisation, die einen Dienst am Menschen leistet, besteht eine enge Parallele zwischen der Art, in der Angestellte von ihren Vorgesetzten behandelt werden, und der Art, in der die Klienten selbst behandelt werden. 71 Eine systematische Forschungsgrundlage gibt es zu Fragen der angemessenen Organisationsform der Pflege und Betreuung bei Demenz bezogen auf die Organisationsstrukturen nicht. Hier sind bisher nur Erkenntnisse vorhanden, die Aussagen über angemessenen Gruppengrößen in der Betreuung und über homogene/heterogene Ansätze machen. Tabelle 5: Zwei Arten des Pflege-Settings 72 Typ A Typ B Rolle des Managers Autoritär, distanziert Beispielhaft, zugänglich Statusunterteilungen unter dem Personal Groß, rigide Gering, flexibel Status der Klienten Am niedrigsten von allen Dem Personal gleichgestellt Kommunikation In eine Richtung, In beide Richtungen, unpersönlich zwischenmenschlich Gefühle und Verletzlichkeiten Verborgen, unverarbeitet Offen zutageliegend, bearbeitet Machtgefälle Hoch Gering Kitwood hat aufgrund seiner eigenen Erfahrungen eine Unterscheidung organisatorischer Rahmenbedingungen getroffen, die er Pflege-Setting nennt. Beschrieben wird ein Typ A und ein Typ B Pflege-Setting, hierzu ist ein tabellarischer Vergleich vorhanden, der wiedergegeben wird: Damit bilden die Aussagen der Literatur einen angemessenen Rahmen, um die hier zugrunde liegende Forschungsfrage der Entwicklung personzentrierter Pflege nicht nur auf der Grundlage der DCM Daten, sondern auch bezogen auf die organisatorischen Rahmenbedingungen bearbeiten zu können. 70 Kitwood, T.: Kitwood, T.: 2000; S Kitwood, T.:2000; S