Angst und Depression bei Intensivpatienten Ist das notwendig?

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1 Angst und Depression bei Intensivpatienten Ist das notwendig? Prim. Andreas Walter Leiter der Stabsstelle Psychiatrie des GZW Langzeitbeatmungs-Symposium

2 Primäre Angststörungen Agoraphobie in absteigender Häufigkeit Isolierte Phobie Generalisierte Angststörung Soziale Phobie Panikstörung haben selten Beginn im Alter abnehmende Häufigkeit der Diagnose Panikstörung im Alter im Zusammenhang mit der im Alter zunehmenden Interpretation einer kardialen Ursache der Panik entgegen älterer Daten sind jedoch generalisierte Angststörungen im Alter sehr häufig

3 Sekundäre Angststörungen Die häufigsten Ursachen für sekundäre Angststörungen sind körperliche Erkrankungen und Depressionen. Die Komorbidität von Angst und Depression im Alter ist hoch: etwa 50% der Personen mit einer Major-Depression erfüllen auch die Kriterien für eine Angststörung, während 25% der Menschen mit einer Angststörung auch eine Major-Depression aufweisen.

4 Komorbidität von Angst und Depression im Alter Das gleichzeitige Vorhandensein von Angst und Depression beim Älteren deuten auf ein Depression-Angstsyndrom im Alter hin, bei welchen entweder die depressive Stimmungslage oder Angst die vorherrschende Symptomatik sind

5 Somatischen Erkrankungen mit Auftreten von Angst Kardiovaskulär (bei 36% der Patienten): Angina pectoris, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Kardiomyopathie, Herzklappenfehler, Hypovolämie Neurologisch: Parkinson (bei 40% der Patienten), Epileptische Anfälle, Insult, Postkontussionelles Syndrom, Massenblutung, Enzephalopathie, Akathisie, Dementielle Erkrankungen (bei 5-21% der Patienten) Endokrin: Karzinoid, Hypercortisolismus, Hypercalzämie, Hyperthyreoidismus, Hypocalzämie, Hypothyreoidismus, Phäochromozytom Gastrointestinal: Ulcus pepticum Respiratorisch: Asthma bronchiale, COPD (bei 20-50% der Patienten), Lungenembolie, Lungenödem, Pneumothorax HNO: Schwindel bei vestibulärem Syndrom Metabolisch: Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hypoxie Immunologisch: Anaphylaxie Wolitzky-Taylor K. et al. Anxiety disorders in older adults: A comprehensive Review. Depression and Anxiety 2010

6 Generalisierte Angststörung (GAD) Differentialdiagnosen: Panikattacken, Phobien, Zwangsstörung, PTSD, Depressionen, ängstlich - vermeidende Persönlichkeit, körperliche Erkrankungen, Medikamente GAD Antrieb normal reduziert Depression Stimmung ängstlich, sorgenvoll freudlos, dysphorisch Blick in die Zukunft in die Vergangenheit Kognition negative Erwartung Grübeln, negativ verzerrt Physiologie Anspannung Erschöpfung Problemlöseverhalten körperlich Symptome aktiver ausgeprägter passiv, hilfloser Somatisierung Schmidt-Traub S. Angststörungen im Alter. Verlag Hogrefe 2011 Quelle: Ch. Jagsch 2013

7 Pharmakotherapie Depression und Angst beim älteren Patienten

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9 Response auf Therapie 50% sprechen auf erste suffiziente Therapie an (Response) Response wird erschwert durch Höhere internistische Komobidität Diabetes und Schmerzen Mehr chron. Vaskuläre Läsionen im Gehirn Hohe Ängstlichkeit

10 Einteilung moderner Antidepressiva Gruppe Substanzen und Präparatebeispiele SSRI NARI SNRI NasSA RIMA SARI NDRI Citalopram (Seropram ), Escitalopram (Cipralex ) Fluoxetin (Fluctine ), Fluvoxamin (Floxyfral ) Paroxetin (Seroxat ), Sertralin (Gladem, Tresleen ) Reboxetin (Edronax ) Duloxetin (Cymbalta ), Milnacipran (Ixel ), Venlafaxin (Efectin ER ) Mirtazapin (Remeron, Mirtabene,Mirtazapin ) Moclobemid (Aurorix ) Trazodon (Trittico ret. ) Bupropion (Wellbutrin XR )

11 Drugs Used for the Treatment of GAD Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) Paroxetine, sertraline, escitalopram, citalopram Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) Venlafaxine, duloxetine Alpha-2-delta ligand Pregabalin Benzodiazepines Alprazolam, diazepam, lorazepam Tricyclic antidepressants (TCA) Imipramine Buspirone Second-generation antipsychotics (add-on in treatment-resistant cases) Recommended first-line for GAD as per WFSBP Guidelines Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9(4):

12 Medikamentöse Therapie Antikonvulsiva Pregabalin (Lyrica) Alpha2-Delta- Ligand, moduliert die glutamaterge Neurotransmission über spannungsabhängige Kalziumkanäle - GAD Antihistaminika Hydroxycin (Atarax) H1 und 5HT2 Rezeptorantagonist bei Älteren wegen Sturzgefahr mit Vorsicht Anxiolytikum Buspiron (Buspar) partieller 5HT1A-Agonist Beta-Blocker Metoprolol (Beloc). Antipsychotika Quetiapin, Risperidon - 5HT2A Rezeptorantagonist Passedan (Passionsblumenkraut). 4-5x20gtt täglich Bandelow B. et al. Handbuch der Psychopharmaka. Verlag Hogrefe 2004

13 Montgomery et al. (2008) Elderly Study (>65 Jahre) Lyrica 8 Wochen flexible-dose vs. Placebo Br J Psychiatry 2008;193: Montgomery S et al., Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry (2008); 193:389-94

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15 Montgomery (2008) - elderly study Schlussfolgerungen Signifikante Wirksamkeit bei GAD bei Patienten >65 Jahren Signifikante Verbesserung in psychischen und somatischen Symptomen der GAD Früher Wirksamkeitsbeginn Woche 2 Generell gute Verträglichkeit Montgomery S et al., Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry (2008); 193:389-94

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17 Pregabalin bei Lungenfunktionsstörungen Pregabalin in kontrollierten klinischen Studien führte in verschiedenen Dosierungen als Comedikation zu Oxycodon und Lorazepam zu keinen klinisch bedeutsamen Effekten auf die respiratorischen Funktionen.

18 Interaktionen Pharmakodynamisch Pharmakokinetisch -Antagonismus -Synergismus -Absorption -Verteilung -Biotransformation Mutschler E. Arzneimittelwirkungen. WVG. Stuttgart -Ausscheidung

19 Antidepressiva bei Multimedikation Cytochrom-Inhibitoren (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin) Thrombozytenaggregationshemmung : SSRI Hyponatriämie: Antidepressiva ( SIADH) Hypotonie: Trazodon, TCA,Mirtazepin Harnretention : SNRI RR SNRI Gewichtszunahme: Mirtazapin QTc-Verlängerung: TCA

20 Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz Substanz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz Gabapentin Keine Anpassung Pregabalin Keine Anpassung Fachinformation,drugdex 2010

21 ANTIDEPRESSIVA UND ALTER START LOW START SLOW BUT GO

22 Grundsatz der antidepressiven Therapie im Alter One must be patient with the patient Ansprechen der Patienten oft nach Wochen (ca. 6 Wochen)

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24 Künstliche Beatmung & Angstsymptomatik Angst infolge geringer situativer Kontrolle in beatmeten Patienten stark ausgeprägt (leichte Symptome bereits bei 85%) (McKinley et al., 2004) Cave: starker Zusammenhang Angst-Atmung (z.b. Hyperventilation) Behandlung der Angst bei beatmeten Patienten besonders relevant Wirksame Reduktion: Opioide bzw Sedativa McKinley, S., Stein-Parbury, J., Chehelnabi, A., Lovas, J. (2004). ASSESSMENT OF ANXIETY IN INTENSIVE CARE PATIENTS BY USING THE FACES ANXIETY SCALE. American Journal of Critical Care, 13,

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26 Sedierung von künstlich beatmeten Patienten auf Intensivstationen Nicht seltene Folge durchgehender Sedierung intubierter/beatmeter Patienten: PTSD (Posttraumatische Belastungsstörung) erhöhte psychosoziale Belastung nach Beendigung der Beatmung schlechte Anpassung an Krankheit Empfehlung: täglich kurze Unterbrechung der Sedierung (Kress et al., 2003) Daraus resultiert Verminderung der PTSD-Symptome bzw. Verminderung der Auftrittswahrscheinlichkeit von PTSD (Post- Traumatic Stress Disorder) überhaupt Kress, J.P., Gehlbach, B., Lacy, M., Pliskin, N., Pohlman, A.S., Hall, J.B. (2003). The Long-Term Psychological Effects of Daily Sedative Interruption on Critically Ill Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 168,

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28 Depression & künstliche Beatmung auf Intensivstationen Hohe Prävalenzraten in Langzeitbeatmeten: bis zu 42%! (Punktprävalenz; Jubran et al., 2010) Depression in beatmeten Patienten reduziert die Erfolgschancen der Entwöhnung von einer Beatmung & erhöht die Mortalität 61% Erfolge bei nicht-depr. Vs 33% Erfolge bei depr. Patienten 10% Mortalität bei nicht-depr. Vs 24% Mortalität bei depr. Pat. frühzeitige Behandlung der Depression indiziert; Wirkerfolge z.b. bestätigt für: Kognitive Verhaltenstherapie & Antidepressiva (Fritzsche et al., 2011) Methylphenidat bei baldiger Entwöhnung von Beatmung (Trizyklika & SSRI zu lange Wirklatenzen) Fritzsche, A., Clamor, A., von Leupoldt, A. (2011). Effects of medical and psychological treatment of depression in patients with COPD e A review. Respiratory Medicine, 105, Jubran, A., Lawm, G., Kelly, J., Duffner, L.A., Gungor, G., Collins, E.G., Lanuza, D.M., Hoffman, L.A., Tobin, M.J. (2010). Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation. Intensive Care Medicine, 36, DOI /s

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32 COPD & Depression Depression bei schwerer COPD häufiger als in Normalbevölkerung (Odds Ratio = 2.5) (van Manen et al., 2002) Behandlung der Komorbidität hoch sinnvoll, denn: Depressive COPD-Pat. lehnen doppelt so oft wiederbelebende Maßnahmen ab (Stapleton et al., 2005) Zusätzlich Tendenz zum Ablehnen von Beatmung Stapleton, R.D. Nielsen, E.L., Engelberg, R.A., Patrick, D.L. Curtis, J.R. (2005). Association of Depression and Life-Sustaining Treatment Preferences in Patients With COPD. CHEST, 127(1), van Manen, J.G., Bindels, P.J.E., Dekker, F.W., Jzermans, C.J.I., van der Zee, J.S., Schadé, E. (2002). Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax, 57,

33 Fallvignitte: D.P., 34a Organische Diagnosen: St.p. Herz-Lungentransplantation 2006 Transposition der großen Arterien (zyanotischer Herzfehler) TVT li. UE 2008 Schlafapnoe seit Etagen Thrombose re (Marcoumar) LTOT, 6L unter Belastung, 5L Nachts Chronische Niereninsuffizienz Sekundäre pulmonale Hypertonie Chronische respiratorische Insuffizienz Medikamentös induzierte Osteoporose Psychiatrische Diagnosen (psychodynamische Komponente: Paarkonflikt!): F32.2 schwere depressive Episode F41.1 generalisierte Angststörung Allergien: KM, ACEH, Penicillin Kontinuierliche psychotherapeutische Behandlung (CBT)

34 Fallvignitte: D.P. Initiale Einstellung (fett psychoaktive Komponente) Prograf 1mg Rapamune 1,5mg Aprednisolon 12,5mg Lidaprim Mo-Mi ½ Prolia 2x/Jahr Berodual b.b. Concor 5mg Pantoloc 40mg Neurontin 600mg Cipralex 10mg Tramal ret. 200mg Lasix 80mg Sortis 40mg Rocaltrol.25mg Lyrica 50mg Zoldem Xanor.5mg Desloratadin 5mg Marcoumar MaxiCalc vit D

35 Fallvignitte: D.P. Zwischenzeitlich: Einstellung auf Cymbalta innere Unruhe, Hyposomnie Neueinstellung auf Cipralex Initiale Einstellung (fett psychoaktive Komponente) Prograf 4mg Rapamune 1mg 1 ½ 0 0 Aprednisolon 25 mg ½ Lidaprim Mo-Mi ½ Berodual b.b. Concor 5mg Pantoloc 40mg Neurontin 300mg Cipralex 10mg Tramal ret. 100mg Lasix 40mg Sortis 40mg Lyrica 50mg Zoldem Xanor.5mg Desloratadin 5mg Mercoumar ½ MaxiCalc vit D Respicur 300mg

36 Zusammenfassung Pharmakotherapie von Depression und Angst Beachtung der Differentialdiagnosen und überschneidenden Symptomatik: Komorbidität /Angst-Schmerzkomponente Auswahl der Antidepressiva nach NW. und INTERAKTIONEN!? Einsatz von dualen Antidepressiva oder Pregabalin für GAD Erhaltungstherapie über Jahre (lebensbegleitende Therapie)

37 Zusammenfassung geringe Datenlage einige wenige epidemiologische Studien kaum Studien zu tailored treatments, weder in Psychopharmakologie noch Psychotherapie meisten Studienergebnisse von künstlich beatmeten (Kurzzeit-) Intensivpatienten extrapoliert Dabei zeigen die verfügbaren Daten eindeutig: psychische Störungen sind in der LZB sehr häufig & deren Behandlung erhöht Überlebensraten und Lebensqualität der Betroffenen!

38 Offizielle Website: Online Psychopharmaka Booklet