Veranstaltung der Evangelischen Akademie Tutzing am 27. April 2006

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1 Veranstaltung der Evangelischen Akademie Tutzing am 27. April 2006 Pflege in Not Unterschiedlicher Blickwinkel von Betroffenen / Leistungserbringern und Beitragszahlern / Wirtschaft zur Versorgungssituation und zur Weiterentwicklung Individueller Bedarf und Finanzierbarkeit der Systemkosten aus der volkswirtschaftlichen Wertschöpfung Sozialstaat oder Eigenverantwortung: Zuschnitt von Leistungen und Finanzbedarf Wettbewerb der Krankenkassen um günstige Beitragssätze: Finanzierungsverluste durch Risikoselektion und Durchbrechung des Prinzips, dass das Geld dem notwendigen Bedarf folgen muss (Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich, niedrige Beitragssätze von Betriebskrankenkassen mit niedrigem Rentneranteil und gesunden Hochverdienern, Wirkungen der Privatversicherungsmöglichkeit oberhalb der Versicherungspflichtgrenze) Sozialer Auftrag der Versorgerkassen für alte Menschen Krankenversicherung als Schwerpunkt im Versorgungsgeschehen für alte Menschen trotz Pflegeversicherung 1. Reformbedarf Pflegeversicherung: Finanzierung: Lücke Einnahmen / Ausgaben Beitrag Kinderloser Kapitalstock 5 Mrd. (Einführungsphase) Demographie, Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt, Zukunft der familiären Pflege und privater Netzwerke, Demenzversorgung, Prävalenz und Prävention 2. Finanzierung / Arbeitskosten Expansion der stationären Pflege: sozialkulturelle Ursachen, Bedeutung von Umfeldbedingungen Pflegeheime als Kapitalanlage und Investment neue Finanzierungsquellen bereits anderweitig abgeschöpft: Rentner zahlt Pflegeversicherung alleine (Entlastung Rentenversicherung) eingefrorene Leistungshöchstbeträge: schleichende Entwertung der Versicherungsansprüche (Wirtschaftsstandort, Lohnzusatzkosten) a) Gesundheitsprämie / Bürgerversicherung (vgl. GKV-Finanzierungsreform) b) Konjunkturabhängigkeit Arbeitgeberbeteiligung Zukunftslast (immanente Verschuldung Ausstiegskonditionen) Arbeitgeberbeteiligung erkauft durch Verzicht auf arbeitsfreien Buß- und Bettag c) Verschiebebahnhöfe (Umkehr) 1

2 wie in GKV: Beiträge aus Lohnersatzleistungen ALG I / ALG II Beitragsbemessungsgrundlagen zur Entlastung BA / Bundeshaushalt d) Soziale Pflegeversicherung Private Pflegeversicherung (Einführungsorganisation: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung ) Ausgleich der Risiken (Risikoselektion) - höhere Einkommen in der PPV - niedrigere (spätere und geringere) Risikoverwirklichung verfassungsrechtliche Probleme eines Mitteltransfers zwischen sozialer und privater Pflegeversicherung (übergreifender Finanzausgleich) e) Steuerfinanzierung; Zuweisung von Finanzmitteln Belastbarkeit: Zuweisungen nach Etatlage? Nachhaltigkeit: vgl. Tabaksteuer - gesetzliche Festschreibung - nicht nur Haushaltsplan - dynamisch - automatisch / oder nach Bewertung: Anpassungen 3. Finanzierung Zukunft: Horizont 2030 a) Generationengerechtigkeit Leistungsversprechen des Umlagesystems rückholbar? Folgen eines Systemwechsels, Umstiegsfolgen und Umstiegsaufwand Zukunftsbewertung für Umlagesystem und Kapitaldeckung Zusatzversicherungen b) Präventionsstrategien Demenzforschung c) Dynamisierung der Leistungen (I) Werthaltigkeit der Ansprüche Gegenfinanzierung: - Angleichung Budgets ambulant stationär (niedrigeres Gesamtniveau) - Budgets für Pflegestufen I, II, III (Neujustierung der Spreizung) nur Finanzbetrachtung oder auch Einbezug der Strukturfolgen (Wirkung auf Versorgung / Infrastruktur) d) Dynamisierung der Leistungen (II) höheres Versorgungsniveau für Pflegebedürftige nicht generell zu erwarten: z.b. bei stationärer Pflege mit ergänzender Sozialhilfeleistung Entlastung der Sozialhilfe durch höheren Anteil der Pflegeversicherung an den Kosten der stationären Pflege Trotzdem ist die Dynamisierung für die Werthaltigkeit und Akzeptanz der Versicherung notwendig. 2

3 Dynamisierung angekoppelt an Indices oder politische Entscheidung? 4. Leistung Finanzierung aktuell a) neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff - Benachteiligung demenziell Erkrankter durch verrichtungsbezogenen Pflegebedürftigkeitsbegriff (Betreuung und Beaufsichtigung)? - Validierung dieser Behauptung notwendig - pauschale Lösungen (Zeitzurechnung oder gesonderter Geldleistungsbetrag) verrichtungsbezogener Pflegebedürftigkeitsbegriff noch sachgerecht? - ganzheitlicher Pflegeansatz - Korrelation Hilfebedarf und finanziertes Leistungsspektrum - Einbeziehung der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege - verfahrensrechtliche Änderungen: individuelles Assessment - Entwicklung, Test und Folgen für die Einstufung Erwartungshaltung Verbesserung der Leistungen nicht ungefährlich - neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff betrifft nur die Verteilung des Geldes - neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff muß kostenneutral umgesetzt werden - voraussehbar ist, dass es Gewinner und Verlierer geben wird b) ambulant vor stationär (besondere Wohnformen, Hausgemeinschaften) - Umbau der Versorgung (Folgen des Veränderungsprozesses für Heime) - Lockerung des Vertragstypenzwanges für die Einrichtungen - fehlende Infrastruktur für amb. Pflege als Grund für stationäre Pflege (vgl. MDK Einschätzung zur Heimpflegebedürftigkeit) - Versorgungsqualität ambulant oder stationär in Abhängigkeit von der individuellen Situation des Betroffenen - stationäre Kosten im einzelnen Versorgungsfall nicht zwingend teurer als ambulante Versorgung - differenzierte Kostenträgerschaft (Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialhilfeträger) bei ambulanter und stationärer Pflege - statt ambulant vor stationär besser ambulant und stationär c) Prävention / Rehabilitation - Entwicklung wirksamer Präventionsstrategien gegen Pflegebedürftigkeit oder auslösende Faktoren ist gesamtgesellschaftliche Aufgabe - Forschungsprojekt Prävention Demenz zu Recht als nationales Leuchtturmprojekt identifiziert - Interventionsstrategien Demenz: Angehörigenschulung, Gedächtnistraining, Arzneimittel - Akzeptanz und Vermittelbarkeit der Diagnose Demenz, Demenzgefährdung durch niedergelassene Ärzte an Betroffene und Angehörige in einem frühen Stadium - geriatrische Rehabilitation als Leistung der Pflegeversicherung 3

4 - krankenversicherungsrechtliche Rehabilitation hat bezüglich Rehaprognose, Rehafähigkeit und Rehaziele für den Personenkreis viele Ausschlußgründe d) Pflegeversicherung integrierte Versorgung Vertragspartner in der Pflegeversicherung müssen zu Beteiligten einer integrierten Versorgung werden können (Rechtsänderung im SGB V) Beispiel: AOK-Pflegenetz Ärzte, Krankenhaus, Pflegeheim Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen und bessere Zusammenarbeit von Krankenhaus und Pflegeheim Sicherstellung einer kontinuierlichen ärztlichen Versorgung im Pflegeheim Visite, ärztliche Rufbereitschaft, ärztliches / pflegefachliches Team e) mobile zahnärztliche Versorgung in Pflegeheimen - Prävention - Zahnstatus und Zahnersatz - zahnärztliche Behandlung im Pflegeheim (Akutversorgung und Grundversorgung) - Technik einer mobilen Zahnarztpraxis - Vermeidung von Folgen fehlender Kaufähigkeit (Lebensqualität, Nahrungsmittelvielfalt, Magen- Darmfunktionsfähigkeit, künstliche Ernährung) f) Krankenversicherung / Pflegeversicherung Zusammenlegung - Systemunterschiede: zwischen Kranken- und Pflegeversicherung Teilkosten- / Vollversicherung, - Krankenversicherung nicht ergänzender Träger für nicht gedeckten Pflegebedarf - ärztliche Versorgung / Verordnung (HKP-Richtlinien) auch für Pflege? - Zusammentreffen von Schulden der GKV mit Rücklagen der Pflegeversicherung führt zum Verlust des Kapitalstocks für die Pflegeversicherung - die GKV hat einen wettbewerblichen Beitragssatz (Verantwortung der Selbstverwaltung), die SPV hat einen politisch zu verantwortenden Beitragssatz (Festlegung durch den Bundestag in Form eines Gesetzes) Die Zusammenlegung von Krankenversicherung und Pflegeversicherung würde ein neues System schaffen, und insoweit eine ordnungspolitische und gesamtwirtschaftliche Grundsatzdiskussion auslösen. Schnittstellen zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung problematisch - rechtliche Definitionen und allgemeines Verständnis vom Begriff Pflege fallen auseinander - Grundpflege und Behandlungspflege in Abgrenzung zueinander und in unterschiedlicher Zuordnung bei ambulanter und stationärer Pflege - Sonderfall der sogen. krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen (BSG-Rechtsprechung und Folgen der Neuregelung zu den Kompressionsstrümpfen) 4

5 - Beispiele: Absaugen, Nahrungsaufnahme bzw. Aufstehhilfe bei Mucoviszidose-Erkrankten Medikamentenabgabe: Schmerzmittel für Waschen, Duschen und Baden Wechsel Trachealkanüle (Sprech- und Esskanüle) bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs / Kehlkopfkrebs als Voraussetzung der Nahrungsaufnahme Zeitanrechnung für Einstufung Pflegeversicherung bei Geldleistungsbeziehern oder wahlweise Inanspruchnahme der Dienstleistung als Häusliche Krankenpflege zu Lasten der GKV Behandlungspflege künftig in der Pflegeversicherung (Reformoption) Abgrenzung im Hilfsmittelbereich - Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Pflegeerleichterung - Zuordnungskataloge oder Ermittlung der überwiegenden Zielsetzung des Hilfsmitteleinsatzes - Hilfsmittel in Pflegeheimen als Investition des Trägers oder als pflegebedingter Aufwand oder als Hilfsmittel aus der Krankenversicherung - Hilfsmittelfinanzierung aus der Krankenversicherung (Reformoption) g) Casemanagement trägerübergreifende Pflegebudgets als Weiterentwicklungsoption? statt Einzelentscheidung erfolgt Gesamtentscheidung über alle Leistungsbereiche Öffnung der Verwendungsmöglichkeiten von Sozialleistungen Qualitätssicherung Risiko der Fehlverwendung risikogerechte Zuordnung der Budgetanteile auf die beteiligten Kostenträger Management des Pflegebudgets für den Pflegebedürftigen - Kommunalisierung des Casemanagements - Finanzierung von Managementleistungen (Personalkosten Casemanager) - Akzeptanz bei Betroffenen und Angehörigen München, 27. April 2006 Harold Engel 5