Sectiofrequenz von 30 Prozent durch Darmflora-Diskussion reduzierbar?

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1 GEBURTSHILFE Sectiofrequenz von 30 Prozent durch Darmflora-Diskussion reduzierbar? J. Matthias Wenderlein In Deutschland liegt die Sectiorate bei etwa 30 %, in den USA um 40 %. In einigen asiatischen und lateinamerikanischen Ländern werden bis 70 % erreicht. Könnte der Hinweis auf die gesundheitliche Bedeutung einer bei vaginaler Geburt erworbenen physiologischen Darmflora, wie er zurzeit wiederholt zu hören ist, zur Verminderung der Sectio frequenz beitragen, oder sollten andere Aspekte im Mittelpunkt der Diskussion stehen? Nach Entscheidungen des Bundesgerichtshofs bestimmt die Frau wesentlich über den Geburtsmodus mit. Das wird bei uns akzeptiert. Nun ist aber eine Gegenbewegung seitens einiger Pädiater und Geburtsmediziner zu beobachten, unter anderem mit folgender Argumentation: Aufgrund der fehlenden Kontamination des Kindes mit Vaginalbakterien unter der Geburt seien spätere gesundheitliche Probleme zu erwarten. Die Sectio-Kinder entwickelten eine andere Darmflora mit später signifikant mehr Infektionen und allergischen Erkrankungen. In Absolutzahlen geben die sectiokritischen Autoren diese Risiken nicht an. Das wäre jedoch für die Aufklärung bedeutsam, insbesondere vor einer elektiven Sectio. Der einfache Weg, das Neugeborene via Haut/Mundhöhle direkt nach der Geburt mit Vaginalsekret der Mutter zu kontaminieren, wird kaum diskutiert. Letzteres dürfte nicht an Schamgefühlen der Beteiligten scheitern, wenn sogar ein höheres Risiko für Typ-1-Diabetes bereits im Kindesalter befürchtet wird (1). Aktuell ist die Thematik wegen des seit Februar 2013 geltenden Patientenrechtegesetzes: Danach besteht Informationspflicht über Risiken hier der Sectio mit Zahlenangaben. Das soll die Patientin befähigen, vor ihrer Entscheidung ausreichend darüber nachzudenken. Auch Alternativen sind aufzuzeigen oder Wege, wie das Risiko vermindert werden kann. Reicht die Datenlage zur Sectio-Kritik? Vor fünf Jahren wurde eine Metaanalyse publiziert, die Arbeiten zu per Sectio geborenen Kindern aus dem 40-Jahres-Zeitraum zwischen 1966 und 2007 erfasste (2). Die Kinder wurden mit vaginal geborenen Kindern verglichen. Bei ersteren zeigten sich vermehrt allergische Rhinitis (sieben Studien), Asthma (13 Studien) und Hospitalisierung wegen Asthma (sieben Studien). In Absolutzahlen stuften die Autoren der Metaanalyse das Risiko als marginal ein und vermerkten, dass neuere Studien zu inkonsistenten Ergebnissen kamen. Erhöhte Nahrungsmittel-Allergien bei Sectio-Kindern ließen sich aus den 26 analysierten Studien nicht ableiten. Bei signifikanten Assoziationen ließen sich nur 1 4 % der Fälle einer Sectio-Geburt zuordnen. Daher kommen die Autoren bei ihrer Schlussfolgerung nur zu einer moderaten Risikoerhöhung. Dabei seien Daten zu Allergie-Epidemien insgesamt im erfassten Zeitraum steigender Sectiofrequenz zu bedenken. Die Metaanalyse von 2008 (1) berichtet von 20 Studien, in denen per Sectio Geborene in der Kindheit vermehrt Typ-1-Diabetes entwickelten. Die Autoren berichten zugleich von sechs großen Studien, die mehrheitlich keinen Bezug zwischen Sectio- Geburt und Risiko von Typ-1-Diabetes feststellten. Auf diese Thematik gehen in einem Editorial Pädiater aus Mailand ein (3): Zur Assoziation von Sectio und erhöhtem Risiko eines Typ-1-Diabetes gebe es viele Aspekte. Bei neun von zehn von dieser zunehmenden Stoffwechselerkrankung Betroffenen finden sich keine Verwandten ersten Grades mit dem gleichen Problem, die Ursachen für diese Diabetesform seien recht heterogen. So steige das Risiko mit höherem Geburtsgewicht und zunehmendem Alter der Mütter bei der Geburt: Mit fünf Jahren zusätzlichen mütterlichen Alters bei der Geburt steige das Erkrankungsrisiko für das Kind um 5 % (3). Beides ist weltweit mit höherer Sectiofrequenz assoziiert. Die Darmflora ist nur ein Teilaspekt Eine gestörte Entwicklung der Darmflora nach Sectio könnte die Reifung des Immunsystems behindern bzw. zu fehlgeleiteten Immunantworten führen. Das könnte Allergien und Autoimmunerkrankungen auslösen. Dabei hätten Bifidobakterien eine zentrale Bedeutung. Dazu gibt es eine Studie aus dem Jahr 2009: Danach dominieren bei voll gestillten Kindern Bifidobakterien im Dickdarm (4). Die prospektive Studie ergab bei geringerer Zahl von Bifidobakterien im Stuhl verstärkt pathogene Keime wie Clostridien und Staphylococcus aureus im ersten Lebensjahr. Letzteres war mit vermehrtem Auftreten von Allergien bis zum zweiten Lebensjahr assoziiert. Ist das auf Sectio-Kinder übertragbar und ließe sich die bakterielle Erstbesiedlung des Kolons eventuell 64 FRAUENARZT 55 (2014) Nr. 1

2 problemlos der von vaginal geborenen Kindern angleichen? Denkbar wäre die eingangs angeführte einmalige Kontamination mit mütterlichem physiologischem Vaginalsekret direkt post partum. Pathologische Keime wären auszuschließen. Das erfolgt kaum routinemäßig vor einer vaginalen Geburt. Erfahrungen vom Stillen nutzen Von gestillten Kindern ist bekannt, dass sie eine höhere Bifidobakterien- Flora im Darm haben. Nicht ausreichende/fehlende Bifidobakterien- Flora sollte länderabhängig bekannt sein. Dazu gehören Absolutzahlen, wie viele zusätzliche Darminfektionen ohne volles Stillen zu erwarten sind. Sollten alle Frauen nach Sectio, die nicht stillen, gezielt über schützende Effekte von Bifidobakterien informiert werden? Im Interesse ihrer Kinderwürden sich die Frauen für eine adäquate Ersatznahrung mit diesen probiotischen Bakterien entscheiden. (Letztere führen wir uns als Erwachsene mit natürlichen Joghurtprodukten regelmäßig zu.) Bakterienprobleme bei Sectio-Kindern ließen sich beheben und die Kosten wären marginal bei Impfung der Mundhöhle des Neugeborenen mit Vaginalbak terien vom Finger der Mutter als Starter-Kultur. Sofort post partum wäre das kaum als unhygienisch einzustufen. Neben der oralen Aufnahme mütterlicher Vaginalbakterienflora könnte auch der Kontakt mit der Perianalflora der Mutter (ähnlich zu deren Enddarmflora) als relevant für die optimale Entwicklung der Säuglings- Darmflora diskutiert werden. Dazu sei vermerkt, dass Sectio-Mütter direkt nach der Geburt ohne vorherige Händedes infektion ihre Kinder auf den Oberbauch gelegt bekommen noch vor dem Verschluss der Bauchdecken. Für die Väter gilt Analoges auch sie berühren ihr Kind direkt nach der Geburt ohne vorherige Händedesinfektion. Die Sectio-Diskussion braucht eine rationale Basis Die Forderung nach früheren Sectio- Frequenzen mit dem Argument nicht ausreichender und zu später Dickdarmbesiedlung mit Bifidobakterien kann rational kaum überzeugen. Deren Substitution ist bei Bedarf schon Standard, z. B. in Alternativnahrungen zum Stillen, wie dies eine prospektive plazebokontrollierte Studie von 2009 bestätigt (4). Bei per Sectio geborenen Kindern von Frauen mit familiärer Allergiebelastung zeigte sich nach Probiotika-Gaben nach fünf Jahren Beobachtung ein protektiver Effekt im Hinblick auf einige Allergien. Kumulativ wurde das Risiko in dieser Studiengruppe im Vergleich zu Plazebo etwa halbiert. In der gleichen Studie zeigte sich aber kein Unterschied im fäkalen Bifidobakterien-Gehalt im Vergleich zwischen vaginal geborenen Kindern und Sectio-Kindern, bei denen direkt post partum mit Probiotika-Gaben begonnen wurde. Der Anstieg in den ersten drei Monaten war identisch und gleichbleibend bis zum zweiten Lebensjahr. Dagegen hatten Sectio- Kinder, die Plazebo erhielten, in den ersten Lebensmonaten eine um ein Drittel geringere fäkale Bifidobakterien-Besiedlung und erreichten das Niveau der substituierten Sectio- Kinder erst im Alter von zwei Jahren. Pulmonale Risiken durch zu frühe Sectio-Indikation Da sich die Diskussionen um die Bakterienflora auch auf die Lunge beziehen, sei kurz auf respiratorische Erkrankungen nach Sectio mit der Folge einer pulmonalen Hypertonie eingegangen. Nach einer retrospektiven Studie ( ) an Kindern ergab sich bei 17 von Sectio-Kindern (bzw. 4 von 1.000) eine pulmonale Hypertonie (5). Dieses Risiko ist heute geringer einzustufen, da die Sectio so spät wie möglich terminiert wird. Eine elektive Sectio sollte nicht vor der vollendeten 38. SSW erfolgen, besser noch näher am Geburtstermin mit beginnender Wehentätigkeit. Das ist bei neuen Studien zur Bakterienflora zu berücksichtigen. Risiken bezogen auf die Bakterienflora versus Benefit der Sectio für das Kind Den Risiken der Sectio ist ihr Benefit gegenüberzustellen. Dazu gehört ein neuroprotektiver Benefit mit entsprechenden psychosozialen Folgen. Das interessierte in einer retrospektiven Kohortenstudie bei Vorschulkindern (6). Verglichen wurden Kinder mit problemloser vaginaler Geburt, mit Zangen-/Saugglocken-Entbindung und mit Wunsch-Sectio. Psychometrisch erfasst wurden internalisierende Verhaltensauffälligkeiten (z. B. sozialer Rückzug) und externalisierende Verhaltensstörungen (z. B. aggressives Verhalten). Kinder mit vaginal-operativer Geburt waren am häufigsten von Verhaltensauffälligkeiten betroffen und wiesen mit 25 Punkten die höchsten Scorewerte auf. Bei jenen mit Wunsch- Sectio war dies seltener der Fall mit 20,9 Punkten. Normal vaginal geborene Kinder nahmen mit 23 Punkten eine Mittelposition ein. Bei Kindern mit vaginal-operativer Entbindung war die Wahrscheinlichkeit, im oberen Test-Quartil zu liegen, signifikant höher als bei normal vaginal geborenen Kindern (RR 1,43). Sectio-Kinder waren deutlich im Vorteil gegenüber problemlos vaginal Geborenen: Erstere hatten wesentlich weniger externalisierende Symptom-Scores, die sich unter anderem in aggressivem Verhalten manifestieren (RR 0,64). Die Entscheidung für eine Sectio wird nicht selten getroffen, um eine drohende vaginal-operative Entbindung zu vermeiden. Letztere geht mit erheblichem Stress einher, wie drei Kliniken in der Schweiz vor Kurzem objektivierten und im renommierten FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 55 (2014) Nr. 1 65

3 American Journal of Obstetrics and Gynecology publizierten (9). In dieser Studie waren Cortisol im Speichel der Neugeborenen und Schmerzskalenwerte bei Kindern mit Vakuum-Extraktion in den ersten 24 Stunden deutlich erhöht (39 %) im Vergleich zu normal vaginal (17 %) bzw. per Sectio Geborenen (20 %). Nach drei Tagen waren die Unterschiede nicht mehr signifikant, aber die Sectio- Kinder hatten die geringeren Cortisolspiegel. Die Schweizer Autoren schließen nicht aus, dass höhere biochemische Stressantworten auf die Geburt später das Risiko für Hochdruck, Diabetes und KHK erhöhen können. Sie fordern dazu prospektive Studien. Eine dänische Kohortenstudie (7), die Geburten zwischen 1988 und 2001 erfasste, fand mit niedrigeren 5-Minuten-Apgarwerten eine höhere Inzidenz von ADHS. Das galt sogar für Werte von 7 8 Punkten, die nach vaginaler Geburt häufiger sind als bei primärer Sectio in Terminnähe. Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitäts-Störungen belasten sowohl das Kind als auch die Mutter und deren Beziehung. Dieser Exkurs ist angezeigt, wenn beim Ziel einer geringeren Sectiofrequenz u. a. im Interesse der Darmflora mehr vaginal-operative Entbindungen notwendig werden. Dann müsste auch der folgende Aspekt bedacht werden. Dürfen Frauen eigennützig an den Beckenboden denken? Nicht das Wohlergehen des Kindes allein, sondern auch spätere Störungen der Beckenbodenfunktion nach vaginaler Geburt beschäftigen immer mehr junge Frauen. Dazu das Statement von Geburtsmedizinern der Baltimore University/USA (8): Jede Geburt ist Stress für den Beckenboden. Sie erfassten mit dieser Hypothese longitudinal Frauen fünf bis zehn Jahre nach der Geburt. In diesem Zeitraum zeigte sich bei Zustand nach vaginaler Geburt häufiger Belastungsinkontinenz als nach Sectio (RR 2,9). Analoges galt für den Prolaps von Beckenorganen (RR 5,6). Nach vaginal-operativer Entbindung waren diese Probleme noch deutlich häufiger im Vergleich zur Sectio: Belastungsinkontinenz (RR 4,5), überaktive Blase (RR 4,9), Analinkontinenz (RR 2,2), Prolapssymptome (RR 6,8) und Prolapsbefund (RR 7,5). All dies bedeutet für die meisten Frauen ein beeinträchtigtes Sexualerleben. Die Daten aus Baltimore bestätigen den protektiven Effekt der Sectio auf den Beckenboden, den eventuell mehr Frauen eigennützig wollen aus sozialer Indikation heraus. Die US-amerikanische Studie fand keinen signifikanten Unterschied zwischen nichtelektiven und elektiven Sectiones, also solchen ohne vorausgehende Wehentätigkeit, bezüglich der späteren Beckbodenfunktion. Damit spricht wenig dagegen, im Interesse bestmöglicher Adaptation des Feten an das extrauterine Leben bzw. die Lungenfunktion die natürlich einsetzende Wehentätigkeit möglichst abzuwarten. Die Baltimore-Daten könnten bei längerer Beobachtung noch extremere Unterschiede zwischen Sectio ohne Beckenbodenbelastung und vaginaler Geburt zeigen, wenn sich ab der Menopause infolge des Kollagenverlusts von 3 % jährlich latente Beckenbodenschäden manifestieren. Letzteres wird deutlich beim Vergleich von Männern und Frauen bis 65 Jahre, bei denen Inkontinenz in einer Relation von 1 zu 5 auftritt. Der deutliche Kollagenverlust in den ersten zehn bis 15 Jahren nach der Menopause bzw. ab 50 Jahren führt zum erheblichen Anstieg der Inkontinenz-Inzidenz. Ergänzend dazu sei der US- Slogan Save your love channel angeführt mit engem Bezug zu Inkontinenz-Problemen nach der Geburt kurzfristig wie langfristig. Dieser Exkurs ist berechtigt, da das neue Patientenrechtegesetz das Abwägen therapeutischer Maßnahmen fordert wozu auch der wählbare Geburtsmodus zu zählen ist. Ob sich die Frau für mehr kindliche Risiken (in Maßen) oder längerfristigen Nutzen für sich selbst entscheidet, ist individuell unterschiedlich und wird vom BGH akzeptiert. Versagt die Evolution im Hinblick auf den Beckenboden? Die vaginale Geburt hat mit der Evolution sicher Programmierungs-Funktionen erhalten. Ob die Evolution das deutlich zugenommene Geburtsgewicht in den letzten Dezennien kurzfristig korrigieren kann, ist keine ernsthafte Frage. Die Beckenmaße der Frauen blieben relativ konstant und deren klinisch relevante Vermessung vor Geburt ist bisher gescheitert. Leitlinien einzuführen, die Sectiofrequenzen reduzieren, wird niemand ernsthaft diskutieren. Zur intrauterinen Akzeleration der Feten sei vermerkt, dass das sonografische Abschätzen des Geburtsgewichts weiterhin schwierig ist und immer mehr Kinder über Gramm geboren werden. Mit dem damit einhergehenden Risiko Schulterdystokie erfolgreich zurechtzukommen, setzt großes handwerkliches Geschick voraus, das nur in Grenzen am Phantom erlernbar ist. Leitli nien können durchaus die Aufgabe haben, die Sectiorisiken zu reduzieren, wie durch den Rat zur routinemäßigen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen. Letztere sind als unproblematisch einzustufen und bei Langstreckenflügen für medizinisch Informierte bereits Routine. Sectiofrequenz und sozialer Wandel Nach dem Familienreport 2012 des Bundes zeigen sich positive Trends bei den Geburtenquoten. Danach realisieren Frauen mit aufgeschobenem Kinderwunsch diesen immer häufiger nach dem 30. Lebensjahr. Vor allem über 35-Jährige gebären mehr Kin- 66 FRAUENARZT 55 (2014) Nr. 1

4 der. Das gilt erwartungsgemäß vor allem für Frauen mit Hochschulabschluss. Trotz dieses seit zehn Jahren andauernden Trends bleibt bei allen Frauen zusammengefasst die Kinderzahl konstant. Als Grund für Kinderlosigkeit wird an erster Stelle mit 40 % ein fehlender passender Partner genannt. Diese Einstufung ist realistisch bei einer landesweiten Scheidungsquote von 40 % in Baden-Württemberg einem eher traditionsgebundenen Land. In 20 % aller Familien erzieht ein Elternteil die Kinder allein. Ein Viertel aller mindestens dreijährigen Kinder sind Einzelkinder. Diese Daten verdeutlichen, dass soziale Veränderungen die Geburtenquote mitbestimmen und damit auch das Sicherheitsbedürfnis bei der Geburt. Verunsichernde Diskussionen über mögliche Sectiorisiken ohne Absolut- Angaben könnten die Tendenz zu mehr Geburten stoppen oder sogar reduzieren. Dazu sei die hormonale Kontrazeption angeführt, die das Thromboembolierisiko verdoppeln, also um 100 % steigern kann. Das löste über Medienberichte erwartungsgemäß Panik aus. In England und Wales hatte dies zusätzliche Geburten, aber auch zusätzliche Schwangerschaftsabbrüche zur Folge. Die Verdoppelung des relativen Morbiditätsrisikos bei Pillen-Nutzerinnen bedeutete in Absolutzahlen einen Anstieg von 1 auf 2 je lich darüber sind Sicherheitsbedürfnisse aller an der Geburt Beteiligten maßgeblich. Finanzielle Aspekte sind zumindest bei uns als marginal einzustufen so die über 35-jährige Erfahrung des Autors an zwei Universitäts-Frauenkliniken mit jeweils Geburten jährlich. Die Erwartungen der Frauen an eine Sectio beziehen sich wohl primär auf das Kind, aber auch auf den eigenen Körper. Vom BGH ist vorgegeben, bereits bei sich anbahnenden mög lichen Geburtsproblemen über die Möglichkeit einer Sectio aufzuklären. Bei Unterlassung kann der Arzt schadensersatzpflichtig werden. Die Furcht vor möglichen zerebralen Prob lemen bei Kindern infolge vaginaler Geburt dürfte dabei der relevante, aber nicht einzige Aspekt gewesen sein. Dazu sei eine schwedische Kohortenstudie mit 20 Jahren Beobachtung nach Geburt bei Primiparae angeführt. Prolaps-Probleme nach vaginaler Geburt hatten 14,6 % und 6,3 % nach Sectio in verschiedensten Geburtsstadien. Mehrheitlich litten die Frauen über zehn Jahre an diesem Problem und erwartungsgemäß kam Harninkontinenz nach vaginaler Geburt dreimal häufiger vor (11). All dies spricht dafür, die Darmflora- Diskussion abwägend in Absolutzahlen zu führen. Erfolgt dies einseitig mit Relativrisiko-Angaben und damit für die Frauen beunruhigend, so wird sich weniger die Sectiofrequenz, sondern wohl eher das generative Verhalten ändern. Anhang Eine an der UFK Erlangen betreute Dissertation vor 35 Jahren zum Thema der Einstellung der Frauen zur Sectio (10) brachte so zustimmende Ergebnisse seitens der erfassten Frauen im fertilen Alter, dass von der Publikation abgeraten wurde. Das Argument war damals, die Sectiorate von 10 % dürfe nicht weiter erhöht werden. Zu dieser Zeit war ein Mitbestimmungsrecht der Frauen beim Geburtsmodus kaum vorstellbar, aber anhand der Disserta tionsdaten vorhersehbar. Vor 30 Jahren wollte jede dritte Frau mit Volksschulabschluss und nur jede achte Frau mit höherem Schulabschluss keine weitere Schwangerschaft nach Sectio. Vor drei Dezennien hielten im Sectio-Kollektiv sieben von zehn Frauen die Spontangeburt für belastender für das Kind als eine Sectio. Im Kontrollkollektiv nach Spontangeburt waren vier von zehn dieser Ansicht. Mit psychometrisch erfasstem höherem verbalem Intelligenz-Quotienten wurde die Spontangeburt häufiger als belastender eingestuft. Nun nach 30 Jahren gibt es mehr Frauen im fertilen Alter mit höherem Schulabschluss assoziiert mit höherer Sectiofrequenz. Literatur 1. Cardwell CR et al.: Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: FORTBILDUNG + KONGRESS Auch über den Anstieg von Asthmaund Diabetesrisiko bei Sectio-Kindern via veränderter Darmflora in Absolutzahlen relativ gering kann dramatisch mit Relativ-Risiken über die Medien berichtet werden. Das könnte lokal und vorübergehend die Sectiofrequenz senken, zugleich aber auch die Geburtenquote. Fazit Für den weltweiten Anstieg der Sectiofrequenz auf ein Drittel und deut- FRAUENARZT 55 (2014) Nr. 1 67

5 a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 51 (2008) Bager P et al.: Caesarean delivery and risk of atrophy and allergic disease: meta-analysis. Clin Exp Allergy 38 (2008) Scaramuzza EA et al.: Typ I Diabetes bei sehr jungen Kindern nimmt zu. Editorial. Acta Diabetologica / s00592/ Kuitunen M et al.: Probiotics prevent IgE-assoziated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol 123 (2009) Levine E et al.: Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstet Gynecol 97 (2001) Li H-T et al.: Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology: a retrospective cohort study in China. BJOG 118 (2011) Kritisch zu hinterfragen ist, ob tatsächlich wie von Wenderlein formuliert finanzielle Aspekte als marginal einzustufen sind, wenn z. B. bekannt ist, dass die primäre Sectiofrequenz 2009 in Hessen in belegärztlich geleiteten Kliniken mit weniger als 300 Geburten pro Jahr 15,5 % betrug, in chefärztlich betreuten Einrichtungen 13,4 %. Die sekundäre Sectiofrequenz betrug in den belegärztlichen Einrichtungen (< 300 Geburten im Jahr) 17,6 %, in den chefärztlich betreuten Einrichtungen 14,6 % (1). Lediglich in Kliniken mit mehr als Geburten pro Jahr scheint der finanzielle und organisatorische Aspekt im Hinblick auf die Sectiofrequenz keinen Einfluss zu haben (2). Unbeantwortet im Beitrag von Wenderlein bleibt die Frage, welche organisatorischen und fachlichen Gründe die Sectiofrequenz (primär und sekundär) beeinflussen. Risikogeburtshilfe wird in Deutschland häufig in Einrichtungen betrieben, in denen der Entscheidungsträger nicht 7. Li J et al.: Low Apgar scores and risk of childhood attention deficit hyperactivity disorder. J Pediatr 158 (2011) Hand VL et al.: Pelvic floor disorders 5 10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol 118 (2011) Schuller C et al.: Stress and pain response of neonates after spontaneous birth and vacuum-assisted and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 207 (2012) 416, e1 e Wilhelm RM: Psychosoziale Aspekte bei Section caesarea. Dissertation an der Medizinische Fakultät der Universität Erlangen Gyhagen M et al: Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primipare after vaginal or caesarean delivery. BJOG 120 (2013) Kommentar von Prof. Dr. med. Axel Feige 24-stündig vor Ort in der Geburtsklinik anwesend ist. Es liegt nahe, dass die leitenden Ärztinnen und Ärzte versuchen, organisatorisch präventiv mutmaßlich aufkommende maternale oder fetale Risiken durch die rechtzeitige Sectio zu vermeiden, was wiederum zu fehlendem Training und mangelnder Qualifikation des Personals (Hebammen und Ärzte) in der vaginalen und vaginal-operativen Geburtshilfe führt. Deutschland hat im Bereich der Geburtshilfe massive strukturelle Defizite ein Umstand, der jedem (Jurist und Frauenarzt) anlässlich medikolegaler Auseinandersetzungen drastisch vor Augen geführt wird. Die Lösung der strukturellen Defizite kann nur dadurch erfolgen, dass in die Krankenhausbedarfsplanung der Bundesländer die Krankenkassen zusammen mit den wissenschaftlichen Gesellschaften der Geburtshilfe und Neonatologie eingebunden werden. Autor Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J. Matthias Wenderlein Universität Ulm wenderlein@gmx.de Sectiofrequenzen von 30 % sind durch Regionalisierung und risikoadaptierte Betreuung von Schwangeren in Kliniken über Geburten im Jahr reduzierbar. Sectiofrequenzen von 30 % sind durch eine Darmflora- Diskussion nicht reduzierbar. Literatur 1. Geschäftsstelle für Qualitätssicherung Hessen, Eschborn 2. Seelbach-Göbel B: Struktur und Refinanzierung in der Geburtshilfe Trägt sich die Geburt im Perinatalzentrum Level I? Z Geburtshilfe Neonatol 214 (2010) Autor Prof. Dr. med. Axel Feige ehem. Leiter der Frauenklinik II Schwerpunkt Geburtshilfe Klinikum Nürnberg Süd Bucher Straße Nürnberg 68 FRAUENARZT 55 (2014) Nr. 1