Universitätsklinik für Kinderheilkunde Diabetes mellitus bei Cystischer Fibrose (engl. CFRD= CF related Diabetes)

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1 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Diabetes mellitus bei Cystischer Fibrose (engl. CFRD= CF related Diabetes) Skript zur Instruktion von Patienten und Eltern (Dr. T. Haamberg, Prof. P. E. Mullis, Dezember 2015) 1

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 2. Stoffwechsel 2.1 beim Gesunden 2.2 beim CF Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz 2.3 beim CF Patienten mit intermittierendem Diabetes mellitus 2.4 beim CF Patienten mit chronischem Diabetes mellitus 2.5 bei Insulinmangel 3. Unterschiede zum Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 4. Krankheitsverlauf 5. Screening und Kontrollen bei CF Patienten 5.1. Warum lohnt sich eine gute BZ-Kontrolle bei CF? 5.2. Screening während der CF-Sprechstunde 5.3. Diagnosekriterien 6. Kontrollen bei manifestem CFRD 7. Behandlung des Diabetes 7.1 Die 3 Säulen der Therapie: Ernährung, Sport, Insulin 8. Therapieüberwachung 8.1. Blutzuckermessungen 8.2. Urinkontrollen 8.3. Dokumentation 9. Insulintherapie 9.1. Therapieformen /3-Spritzentherapie 2

3 Funktionelle Insulintherapie Pumpentherapie Spritz-Ess-Abstand 9.2. Insulin-Anpassung Sofort-Regel Hyperglykämie Sofort-Regel Hypoglykämie Eintageregel Zweitageregel 9.3. Besondere Situationen Krankheit Sport 10. Notfälle Hypoglykämes Koma Ketoazidose 3

4 1. Einleitung Cystische Fibrose (= Mukoviszidose, kurz: CF) ist eine angeborene Erkrankung auf Zellniveau, d.h. auf dem Niveau der kleinsten Bausteine unseres Körpers. Dabei sind die Salzkanäle (genauer der Chloridtransporter) betroffen. Die Zusammensetzung von Körpersekreten wird so verändert, dass die Sekrete dickflüssig werden und so die abführenden Kanälchen, sei es in den Lungen oder in anderen Organen (Bsp. Bauchspeicheldrüse) verstopfen können. Die Veränderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse führen primär zu einer sogenannten exokrinen (= nach aussen sezernierend) Pankreas-Insuffizienz (= Schwäche). Diese manifestiert sich als Gedeihstörung mit übelriechenden Fettstühlen und ev. Bauchschmerzen. Die Verdauungssäfte des Pankreas sind notwendig, um die durch die Nahrung zugeführten Fette und Eiweisse aufzuspalten. Therapiert wird diese exokrine Pankreasinsuffizienz durch die Zufuhr von Pankreasenzymen in Form von Kapseln (Creon ), die gleichzeitig mit den Mahlzeiten eingenommen werden müssen. Neben dieser exokrinen Funktion besitzt das Pankreas aber auch eine endokrine (= nach innen sezernierend) Funktion; die wichtigste darunter ist die Produktion von Insulin zur Regulation des Zucker (=Glukose)-Haushaltes. Diabetes mellitus (=DM) bei CF ist die Folge einer Insulinproduktionsschwäche der Bauchspeicheldrüse. Verursacht wird der DM bei CF durch eine chronische Verstopfung und damit Schädigung des Organs. DM bei CF tritt praktisch immer bei Patienten auf, die bereits schon länger eine Schwäche der exokrinen Funktion des Pankreas gezeigt haben. DM bei CF tritt selten vor dem 10.Lebensjahr auf. Für CF-Patienten nimmt das Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, mit zunehmendem Alter zu. Ca. 20% der Adoleszenten und 40-50% der Erwachsenen CF-Patienten haben einen DM. Zucker- und Stärkeprodukte (=Kohlenhydrate) in unserer Ernährung, welche ca. 50% der Kalorien einer ausgewogenen Mahlzeit ausmachen, sind die Hauptenergielieferanten für unseren Körper. Um Kohlenhydrate in Energie umsetzen zu können, braucht es genügend Insulin. Für den CF-Patienten ist es sehr wichtig, genügend Energie bereitstellen zu können, da sein durchschnittlicher Energieverbrauch um die Hälfte höher ist als beim Gesunden. 4

5 2. Stoffwechsel 2.1 Beim Gesunden Vergleichbar mit einem Motor, zu dessen Betrieb Brennstoff (Benzin) nötig ist, braucht auch der menschliche Körper Energie zum Leben, Bewegen, Spielen, Denken usw. Die Substanzen, aus denen unser Organismus Energie generieren kann, beziehen wir aus der Nahrung. Eine ausgeglichene Ernährung besteht vor allem aus: - Kohlenhydraten (Energiespender): Siehe unten - Eiweissen (Bausubstanz): Fleisch, Fisch, Eiweiss, Milch und Milchprodukte - Fetten (Reservestoffen): Öl, Butter, Speisefett, Käse Kohlenhydrate = Energiespender Haupt-Energielieferant in der Nahrung sind die Kohlenhydrate. Kohlenhydrat ist ein Überbegriff für verschiedene Arten von Zucker. Sie kommen vor allem in Kristall- und Traubenzucker, Süssigkeiten, Früchten, Kartoffeln, Mehl, Brot, Teigwaren, Reis, Mais und allen anderen Getreideprodukten vor. Damit aus diesen Kohlenhydraten Energie gewonnen werden kann, müssen sie zuerst im Magen-Darm-Trakt in Einzelteile zerlegt und in dieser Form in den Blutkreislauf aufgenommen werden. Im Blut zirkulierende Kohlenhydrate werden als Blutzucker oder Blutglukose bezeichnet. Insulin Der Zucker kann nur im Inneren von Körperzellen und nicht im Blut zu Energie umgewandelt werden. Der Eintritt des Zuckers in die Zellen benötigt Insulin. Dieses lebenswichtige Hormon kann verglichen werden mit einem Schlüssel, der die Zellen für 5 den Eintritt der Glukose öffnet.

6 2.2. beim CF-Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz Beim Patienten mit cystischer Fibrose welcher bereits eine exokrine Pankreasinsuffizienz hat, entwickelt sich mit der Zeit häufig auch eine sekundäre Schwäche der Insulinproduktion. Primär bemerkt man diese Schwäche nur bei extremer Kohlenhydratbelastung, d.h. nimmt der Patient grosse Mengen an Zucker zu sich, reicht die notwendige Insulinproduktion nicht mehr aus. Der Blutzucker steigt typischerweise nach dem Essen an und wird bei Werten über 10mmol/l (=Nierenschwelle) durch die Nieren ausgeschieden. Dies bedeutet einen Verlust an Energie und auch Wasser, was zu weiterer Eindickung der Sekrete führen kann und sich so sehr schädlich auswirkt. Jetzt ist der Zeitpunkt gekommen, wo der CF-Patient mittels intermittierenden BZ-Messungen und Azeton-Tests im Urin seine Stoffwechsellage kontrollieren muss beim CF-Patienten mit intermittierendem Diabetes mellitus Bevor sich der Diabetes mellitus bei CF etabliert, zeigt er sich häufig zuerst nur in Krisenzeiten, wie bei Infekten oder unter Steroidtherapie. In solchen Krisenzeiten muss häufig bereits Insulin gespritzt werden, um die Stoffwechsellage zur Überwindung der Krise günstig zu beeinflussen beim CF-Patienten mit chronischem Diabetes mellitus Sobald die Insulinproduktion zur Aufnahme der Kohlenhydrate in die energieverbrauchenden Zellen nicht mehr ausreicht, muss Insulin gespritzt werden. Häufig besteht am Anfang noch eine ausreichende Basis-Insulin- Produktion, welche zum Fasten ausreicht. Hingegen muss zum Essen zusätzlich Insulin gespritzt werden (kurzwirksames Essensinsulin, meist Novorapid ), da das Pankreas die Produktion von Insulin nicht mehr entsprechend steigern kann. Ist die Insulinproduktion gänzlich am Versiegen, braucht auch der CF-Patient mit Diabetes zur Deckung des Basisbedarfes zusätzlich langwirksames Basis-Insulin (meist Levemir ). Sein Diabetes gleicht dann dem insulin-abhängigen Diabetes mellitus Typ bei Insulinmangel Bei einem absoluten Insulinmangel kann der Zucker nicht mehr in die Zelle eintreten. Somit steigt der Zucker im Blut an. Ab einer gewissen Höhe des Blutzuckerspiegels (ca. 10mmol/l) wird die so genannte Nierenschwelle überschritten, und die Niere scheidet mit dem Urin Zucker aus (Glukosurie). Stark zuckerhaltiger Urin kann von der Niere nicht mehr konzentriert werden, viel Wasser und Salze sowie Energie gehen damit verloren. 6

7 Gelangt kein Zucker mehr in die Zelle (bei Insulinmangel oder bei Zuckermangel), kann die Zelle auch direkt aus der Verbrennung von Fetten Energie gewinnen. Bei diesem Vorgang werden Abbaustoffe gebildet, die zu einer Ansäuerung (Ketoazidose) führen. Der Körper scheidet diese Stoffe als Azeton im Urin und in der Ausatmungsluft aus. Azeton im Körper verursacht Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. 3. Unterschiede zum Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Autoimmunkrankheit, bei welcher der Körper Antikörper gegen die eigene Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und insulinproduzierenden β-zellen bildet. Antikörper haben normalerweise die Funktion, körperfremde Partikel wie Bakterien oder Viren zu vernichten. Aus unbekannten Gründen können sich Antikörper aber auch gegen die sogenannten β -Zellen der Langerhans schen Inseln in der Bauchspeicheldrüse wenden. Diese sind die Insulin-produzierenden Zellen und werden in einem schmerzlosen Prozess zerstört. Die Folge davon ist, dass der Körper immer weniger und schliesslich kein Insulin mehr produzieren kann. Die Bauchspeicheldrüse bildet neben Insulin noch ein anderes Hormon, das Glukagon, sowie verschiedene Verdauungsenzyme. Diese Funktionen bleiben beim Diabetes mellitus Typ 1 vorerst vorhanden. 7

8 Im Gegensatz zum Typ 1 (früher: Jugend-) Diabetes, bei dem wegen Untergangs der β - Zellen ungenügend bis kein Insulin mehr produziert wird, besteht beim Typ 2 (früher: Alters-) Diabetes initial kein Insulinmangel sondern eine Insulinresistenz. Das heisst, dass zwar Insulin gebildet wird, dieses aber ungenügend wirksam ist. Hier helfen anfangs auch Tabletten zur Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, Steigerung der Insulinausschüttung oder aber auch Gewichtsabnahme und Anpassung der Ernährung. In einem späteren Stadium braucht dann aber meist auch der Typ 2 Diabetiker im Verlauf eine Insulintherapie. 4. Krankheitsverlauf Allen Diabetesformen gemeinsam ist ein absoluter oder relativer Insulinmangel. Folgen für den Stoffwechsel sind in Absatz 2.5. beschrieben. Anders als Kinder oder Jugendliche mit Typ 1 Diabetes zeigen CF-Patienten mit Diabetes weniger häufig ketoazidotische Entgleisungen, da sie oft noch lange Zeit eine verbleibende Insulin-Rest-Produktion haben und der Diabetes einen schleichenden Verlauf zeigt. 5. Screening und Kontrollen bei CF Patienten 5.1. Warum lohnt sich eine gute BZ-Kontrolle bei CF? Studien bei CF-Patienten haben gezeigt, dass eine gute Blutzuckerkontrolle bei CFinduziertem Diabetes mellitus einerseits für das Gedeihen (Gewicht), andererseits aber auch für die Infektanfälligkeit und die erzielte Lungenfunktion eine Rolle spielt. Je besser die Blutzuckereinstellung, desto stabiler der Gewichtsverlauf, die Lungenfunktion und folglich desto geringer die Infektanfälligkeit. Daneben geht auch der CF-Patient mit DM und schlechter Stoffwechselkontrolle sämtliche Risiken der vaskulären Spätschäden ein. Am Frühesten treten dabei Schäden an den Gefässen des Augenhintergrundes auf, welche der Diabetiker als Sehverminderung wahrnimmt (Latenz ca. 10 Jahre). Später folgen die Nierenschädigung und die diabetische Nervenschädigung. Zur frühzeitigen Erkennung solcher Langzeitschäden wird der CF-Patient mit Diabetes regelmässig in der Diabetes Sprechstunde sowohl klinisch als auch mittels Blutund Urinkontrollen daraufhin untersucht. Zudem sind jährliche Augenkontrollen beim Augenarzt empfohlen Screening während der CF-Sprechstunde Ab einem Alter von 10 Jahren wird ein OGTT (oraler Glukosetoleranztest) mit maximal 75g (1.75g/kg) Glukosebelastung durchgeführt. Impaired fasting glucose ( gestörte Nüchternglukose; mmol/l) bei präpubertären Kindern mit CF ist verdächtig für ein Frühstadium des CFRD. 8

9 Die Untersuchung findet 1x/Jahr statt (sowie immer vor Einleitung einer Transplantation, wenn die letzte Untersuchung älter als 6 Monate alt ist). CF Patienten mit akuter Exazerbation (intravenöse Antibiotikagabe und/oder systemische Glukokortikoidgabe) werden mittels Nüchternglukose und 2h postprandialer Glukosemessung für mind. 48 h monitorisiert (Blutzuckertagesprofil) Diagnosekriterien a) 2h OGTT Glukose bzw. 2h postprandial > 11.1mmol/l b) nüchtern Glukose > 7mmol/l c) HbA1c > 6.5% d) klassische Symptome eines Diabetes (Polyurie, Polydipsie), Zufallsglukose > 11.1mmol/l - bei CF-Patienten mit akuter Exazerbation, bei denen a) und b) für mehr als 48 h zutreffen 6. Kontrollen bei manifestem CFRD Sobald die Diagnose eines CFRD gestellt wurde, sollten regelmässige Kontrollen zur Beurteilung Diabetes assoziierter Folgeerkrankungen stattfinden. Diese beinhalten: - Blutdruckmessung bei jeder klinischen Kontrolle (mind. alle 3 Monate), sollte dieser >P 90 für das entsprechende Alter sein, sind weitere Kontrollen des Blutdruck zu einem anderen Zeitpunkt notwendig, um die Diagnose einer arteriellen Hypertonie zu reevaluieren. - HbA1c Messungen alle 3 Monate, Ziel 7% - einmal jährliche Kontrollen bzgl. mikrovaskulärer Komplikationen (gemäss ADA Guidelines): - jährliche Messung der Albumin Exkretion sowie Kreatininbestimmung (GFR) - in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung Beurteilung des Augenhintergrundes durch einen Ophtalmologen, bei unauffälligem Befund weitere Kontrollen jährlich - einmal jährliche Kontrolle des Lipidstatus 7. Behandlung des Diabetes 7.1. Die 3 Säulen der Therapie: Ernährung, Sport, Insulin Die Diabetestherapie ist ein Balanceakt zwischen Ernährung, körperlicher Aktivität und Insulin. 9

10 Ernährung Eine gleichmässige, den Bedürfnissen des CF-Patienten angepasste, Ernährung ist eine Voraussetzung für eine gute Kontrolle. Anders als bei der einfachen Diabetes-Diät, muss dem vermehrten Energiebedarf des CF-Patienten und seinen oftmals verminderten Kräften Rechnung getragen werden. Die Insulintherapie muss deshalb vorwiegend seiner Wunschkost angepasst werden. Der CF-Patient mit Diabetes mellitus lernt dabei durch Erfahrung seinen Insulinbedarf für verschiedene Mengen Kohlenhydrate zu verschiedenen Tageszeiten kennen. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine grundlegende Kenntnis über den Kohlenhydrat-Gehalt verschiedener Nahrungsmittel. Dieses Wissen eignet sich der CF-Patient und seine Familie durch gezielte Ernährungs-/Diätberatung an. Bei CF-Patienten besteht keine Natrium- und Proteinrestriktion. Sport Regelmässige körperliche Betätigung hilft, die Stoffwechsellage des diabetischen CF- Patienten im Gleichgewicht zu halten. Beim Turnen, Wandern, Baden, Ski fahren etc. kann/soll er aktiv teilnehmen. Allerdings sollten gefährliche Sportarten wie Klettern, Gebirgswanderungen oder Schwimmen nur gemeinsam mit anderen Personen ausgeübt werden, die über den Diabetes orientiert sind und wissen, was in Notfallsituationen zu tun ist. Insuline Seit 1921 ist die Eiweissstruktur des Insulins bekannt. Dieses kann inzwischen gentechnologisch hergestellt werden und steht somit zur Therapie des Diabetes zur Verfügung. Unter richtiger Insulindosierung, regelmässiger Blutzuckerkontrolle und gewissen Ernährungsrichtlinien können an Diabetes erkrankte Personen ein weitgehend normales Leben führen. Allerdings muss auch heute noch das Insulin je nach Behandlungsschema 2-6 Mal am Tag gespritzt werden. Eine orale Aufnahme ist nicht möglich, da das Insulin im Magen zerstört würde. Während beim Altersdiabetes unter Umständen mit Diät, Gewichtsabnahme und Tabletten eine recht gute Blutzuckereinstellung erreicht werden kann, hat die Erfahrung gezeigt, dass der Diabetes bei CF wie der Typ 1 Diabetes direkt mit Insulin behandelt werden soll. Tabletten nützen nichts oder nur kurzfristig, da die insulinproduzierenden Zellen ohnehin geschwächt oder fehlend sind und ihnen keine Extraleistung mehr abverlangt werden sollte. Die Erfahrung zeigt, dass Kinder die Insulinspritzen meistens gut tolerieren und sich im Allgemeinen schnell daran gewöhnen. Mittels geschickter Kombination von verschiedenen Insulinpräparaten kann man die physiologische Insulinausschüttung des Gesunden imitieren. Verschiedene Behandlungsschemata kommen dafür zur Anwendung: 10

11 - 2(oder 3)-Spritzentherapie - Funktionelle Insulintherapie (FIT) - Insulinpumpentherapie Insulinprofil Blutzucker- und Insulinprofil beim Gesunden: Der BZ bewegt sich in engen Grenzen. Während der Mahlzeiten steigt er leicht an. Sofort wird von den β-zellen Insulin ins Blut abgegeben, welches bewirkt, dass der Zucker vom Blut in die Zellen gelangen kann und dort zu Energie verarbeitet wird. 11

12 Insuline und ihr Wirkprofil 8. Therapieüberwachung Wir sprechen von einer guten Einstellung des Diabetes, wenn der CF-Patient mit Diabetes normal gedeiht, sich psychisch und physisch fit fühlt und der Blutzucker möglichst wenig schwankt. Der Blutzucker soll einerseits nicht zu hoch ansteigen (Hyperglykämie), anderseits nicht zu tief absinken (Hypoglykämie). Der mittlere Blutzucker soll im Vergleich zu Gesunden nur wenig erhöht sein. Der Insulinbedarf ist individuell verschieden, nimmt aber oft mit dem Alter des Patient und dem Schweregrad der Pankreasbeteiligung durch die Grundkrankheit CF zu. Körperliche Betätigung, Änderung der Ernährung oder des Lebensrhythmus, Krankheiten oder psychische Belastung, die Pubertätsentwicklung, aber auch unbekannte Gründe bewirken zusätzlich, dass die Insulindosis im Alltag immer wieder neu angepasst werden muss. Diese Anpassungen geschehen mit Hilfe von regelmässig durchgeführten Blutzuckerbestimmungen. Diese Kontrollen und die entsprechenden Insulinanpassungen werden durch die Eltern und das Kind zu Hause gemeinsam vorgenommen. Mit etwa Jahren sollten die Jugendlichen ihren Diabetes selber einstellen können. 12

13 8.1. Blutzuckermesserungen Blutzuckerzielbereich Wann soll der Blutzucker kontrolliert werden? 8.2. Urinkontrollen Die Urinkontrollen sollten durchgeführt werden, wenn: - der Morgen-Blutzucker >10mmol/l beträgt - das Kind krank ist Die Urinkontrollen zeigen, ob der Blutzucker seit der letzten Blasenentleerung im Normbereich war oder nicht. Der Urin enthält normalerweise keinen Zucker. Wird Urinzucker nachgewiesen, bedeutet dies, dass die Nierenschwelle für den Zucker überschritten wurde. In der Regel ist die Nierenschwelle bei einer Blutzuckerhöhe von ca. 10 mmol/l. Das Auftreten von Urinazeton bedeutet, dass die Zelle wegen Zuckermangels auf Fettverbrennung umgestellt hat. Dies kommt vor: - bei Insulinmangel (Hyperglykämie) - bei Zuckermangel (Hypoglykämie) 13

14 Interpretation Zusammenfassung 8.3. Dokumentation Die Resultate von Blutzucker- und Urinkontrollen sollten immer sofort nach jeder Untersuchung ins Kontrollbüchlein eingetragen werden. Dieses stellt ein äusserst wichtiges Dokument zur richtigen Anpassung der Insulindosis dar. Ebenso sollen die verabreichten Insulindosen fortlaufend im Kontrollbüchlein dokumentiert werden. 14

15 9. Insulintherapie 9.1. Therapieformen /3 Spritzentherapie Diese ist die einfachste Form der Insulintherapie. Sowohl morgens als auch abends werden ein schnell wirkendes und ein Verzögerungsinsulin gespritzt. Geeignet ist dieses Therapieschema vor allem für Kinder unter 10 Jahren. Vorteile: Nur 2 bis 3 Mal täglich Insulininjektionen, BZ-Messungen nur 4 bis 5 Mal täglich, einfachere Methode. Nachteile: Fixe Mahlzeiten in Menge und Zeit. Weniger Flexibilität im Alltag Funktionelle Insulintherapie (FIT) Mit der FIT soll die natürliche Insulinsekretion noch physiologischer nachgeahmt werden. Der Insulingrundbedarf wird dabei morgens und abends in Form eines langwirkenden Insulins verabreicht. Der Mahlzeitenbedarf (Essensinsulin) wird als rasch wirkendes Insulin vor jeder Mahlzeit gespritzt. Vorteile: Freie Wahl der Essensmenge und -zeit, keine fixen Zwischenmahlzeiten nötig, Mahlzeiten können ausgelassen werden, Ausschlafen ist möglich. Insgesamt mehr Flexibilität im Alltag und genauere Blutzuckereinstellung möglich. Nachteile: Häufigeres Spritzen, häufigere Blutzuckerkontrollen, anspruchsvollere Methode. 15

16 Pumpentherapie Über eine elektronische Pumpe wird kontinuierlich Insulin in das Unterhautfettgewebe abgegeben. Es sind mehrere Basalraten programmierbar, die auch kontinuierlich angepasst werden können. Ebenso können die Essens-Boli individuell angepasst werden. Es wird nur noch ein Insulin, Novorapid, verwendet. Vorteile: Es sind keine Insulininjektionen mit Pen nötig. Der Katheter muss alle zwei bis drei Tage ersetzt werden. Optimale Blutzuckerkontrolle möglich. Nachteile: Gefahr einer ketoazidotischen Entgleisung, falls die Insulinzufuhr unterbrochen wird. Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden, was von manchen Diabetikern als störend empfunden werden kann Spritz-Ess-Abstand Der Zeitabstand zwischen Insulininjektion und Mahlzeit hängt vom Blutzucker ab: Je höher der Blutzucker, desto länger soll der Spritz- Essabstand sein. Umgekehrt soll bei Hypoglykämien zuerst gegessen werden, bevor Insulin verabreicht wird. Merke: Das bedeutet, dass rasch nach dem Aufstehen am Morgen der Blutzucker bestimmt wird. Das Einhalten des Spritz-Ess-Abstandes ist nicht immer möglich Insulin-Anpassung Bekanntlich bewirkt das Insulin eine Senkung des Blutzuckers. Daraus ergibt sich: - bei hohem Blutzucker braucht es im Allgemeinen mehr Insulin - bei normalem oder tiefem Blutzucker braucht es gleichviel oder weniger Insulin. 16

17 Zur Vereinfachung der Insulinanpassung, empfehlen wir folgenden Regeln zu folgen: Sofort-Regel Hyperglykämie Bei einem Blutzucker >15mmol/l (bei FIT >12 mmol/l, vor dem Essen >10mmol/l) besteht die Gefahr, dass der Diabetes entgleist, da ein Insulinmangel besteht und der Blutzucker noch weiter ansteigen kann. Deshalb soll sofort rasch wirkendes Insulin (Novorapid ) nachgespritzt werden. Wir berechnen die Dosis nach folgender Formel: Blutzuckerwert 8 x X ist ein Faktor (bei Ihrem Kind aktuell...) und bedeutet, dass eine Einheit Novorapid den Blutzucker um X mmol/l senkt. Etwa 3 Stunden nach der Korrektur sollte der Blutzucker kontrolliert werden. Liegt dieser weiterhin >15mmol/l, so wird erneut nach derselben Formel Insulin nachgespritzt. Achtung Novorapid sollte nicht häufiger als alle 2.5 h gespritzt werden, da die max. Wirkung zuerst abgewartet werden muss. Am Abend (ab 18Uhr) soll nur die Hälfte der errechneten Nachspritz-Dosis verabreicht werden (Gefahr einer unerkannten Hypoglykämie während der Nacht) Sofort-Regel Hypoglykämie 1 Wert schnelle Kohlenhydrate (KH) sind: 1dl Orangensaft, 3 Stück Traubenzucker langsame KH: 3 Stück Dar Vida, 1 Stück Vollkornbrot Achtung Nach einer Hypoglykämie muss der Blutzucker innert ca. 30 Minuten kontrolliert werden. Bei persistierender Hypoglykämie (<4mmol/l) obiges Prozedere wiederholen. 17

18 Eintageregel Bei einem Blutzucker <4mmol/l soll das verantwortliche Insulin am nächsten Tag um ½-1E reduziert werden, um nicht das Risiko einer erneuten Hypoglykämie einzugehen Zweitageregel Ist der Blutzucker an zwei aufeinanderfolgenden Tagen zur selben Tageszeit >10mmol/l, wird das verantwortliche Insulin um ½-1 E erhöht. Achtung: Bei wiederholt erhöhtem BZ beim Aufstehen am Morgen muss, bevor die abendliche Insulindosis gesteigert wird, ein reaktiver Anstieg nach unerkannten nächtlichen Hypoglykämien ausgeschlossen werden (Blutzuckermessung in der Nacht gegen 2 Uhr) Besondere Situationen Krankheit Bei Krankheiten und bei Unfällen steigt der Insulinbedarf meistens an. Der Blutzucker soll deshalb in solchen Zeiten häufig kontrolliert werden. Bei Bedarf (BZ > 15 mmol/l) soll nach der Sofortregel nachgespritzt werden. Achtung Auch bei Appetitmangel, Übelkeit oder Erbrechen braucht der Körper Insulin. Verweigert das kranke Kind jede Nahrung, soll die Insulindosis auf etwa 2/3 der üblichen Dosis reduziert werden. Bei Unterzuckerung soll Traubenzuckerlösung, Orangensaft oder zuckerhaltige Limonadengetränke in kleinen Schlucken verabreicht werden. Übelkeit und Erbrechen können die ersten Zeichen einer ketoazidotischen Entgleisung sein. Eine Urinkontrolle (Azeton) hilft, den Schweregrad einzuschätzen. Eine ärztliche Kontrolle ist notwendig bei: - Unsicherheit - persistierendem Erbrechen, verweigern jeder Nahrungsaufnahme - sehr stark schwankenden Blutzuckerwerten - persistierendem Nachweis von Azeton im Urin - Verschlechterung des Zustandes 18

19 Sport Körperliche Betätigung vermindert den Insulinbedarf. Bei unveränderter Insulingabe kann es deshalb zu Hypoglykämien beim Sport kommen. Sportwertregel Unmittelbar vor der sportlichen Betätigung soll 1 KHW (am besten Brot oder Obst) eingenommen werden. Bei länger dauernder körperlicher Aktivität soll in ca. stündlichen Abständen erneut 1 KHW gegessen werden, falls die Insulindosis nicht reduziert worden ist. Bei geplanter ganztägiger Aktivität (z.b. Sporttag, längere Wanderung, Fussballturnier, Skitag ) kann am Morgen die Insulindosis auf ca. 2/3 reduziert werden. Regelmässige Blutzuckerkontrollen während des Tages sind notwendig. Bei BZ > 20 mmol / l und Azeton im Urin liegt ein absoluter Insulinmangel vor. In dieser Situation führt körperliche Betätigung nicht zum Absinken, sondern eher noch zum Ansteigen des Blutzuckers. Zunächst muss unbedingt Insulin nachgespritzt werden, um den Zucker wieder in die Muskelzellen eintreten zu lassen. Die Wirkung des Insulins muss abgewartet werden, bevor die körperliche Aktivität wieder aufgenommen werden kann. 10.Notfälle Hypoglykämes Koma Bei Bewusstlosigkeit: Ruhe bewahren! Nichts zu trinken geben! 1. Weckversuch mittels Schmerzreiz (Klemmen) 2. Blutzucker messen 3. Traubenzucker zwischen Zähne und Wangen stecken 4. Falls der Patient erwacht, Traubenzucker zu essen oder Orangensaft zu trinken geben. Falls der Patient nicht innerhalb einiger Minuten erwacht: Glukagon spritzen (bei Kindern >25 kg ganze Ampulle senkrecht in Oberschenkel; bei Kindern <25 kg halbe Ampulle) Min. warten. Wenn Patient erwacht: Nahrung zuführen, da Speicher leer. Wenn Patient nach 10 Min. nicht erwacht: Arzt oder Ambulanz rufen. 19

20 10.2. Ketoazidose Wird bei stetig ansteigendem Blutzucker nicht oder ungenügend Insulin gespritzt, kommt es allmählich zur Verschlechterung der Stoffwechsellage, d.h. der Diabetes entgleist. Es treten dieselben Zeichen auf, wie zu Beginn des Diabetes (bei CF-Patienten seltener). 20

21 Die schwere Ketoazidose entwickelt sich erst langsam und kann in den meisten Fällen durch häufige Blutzuckerbestimmungen und Urinproben sowie konsequentes Nachspritzen nach der erwähnten Sofortregel vermieden werden. Wenn aber die richtige Behandlung nicht rechtzeitig einsetzt und die oben beschriebenen klinischen Zeichen auftreten, muss sofort ein Arzt konsultiert/benachrichtigt werden. Eine Behandlung ist dann nur noch im Spital zu verantworten, da es sich um einen sehr gefährlichen Zustand handelt. Fremdwörter Azeton: Autoimmunität: Azidose: Glukagon: Schlackenstoff, der bei Verbrennung von Fett entsteht Antikörperbildung gegen körpereigene Zellen Saure Stoffwechsellage Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet und ins Blut abgegeben wird. Bewirkt über den Weg der Zuckerfreigabe aus den Reserven der Leber einen Anstieg des Blutzuckers. Gluconeogenese: Neubildung von Glukose in Leber aus Aminosäuren, Pyruvat, Laktat Glukose: Zucker Glukosurie: Zucker im Urin Hämoglobin: Roter Blutfarbstoff HbA1c: glykosyliertes Hämoglobin = Glucose haltiges Hämoglobin Hyperglykämie: zu hoher Blutzucker Hypoglykämie: zu tiefer Blutzucker Hypoglykäm. Koma: Bewusstlosigkeit infolge zu tiefen Blutzuckers Insulin: Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet und ins Blut abgegeben wird. Bewirkt eine Senkung des Blutzuckers. Ist wichtig für den normalen Stoffwechsel und das normale Wachstum. Ketoazidose: Entgleisung des Stoffwechsels infolge vermehrter Fettverbrennung und Übersäuerung als Folge von Insulinmangel. Koma: Bewusstlosigkeit Lipodystrophie: Schwellung des Fettgewebes an der Stelle der Insulininjektionen, infolge ungenügendem Wechsel der Injektionsstelle Pankreas: Bauchspeicheldrüse 21