Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen. Diabetes-Klassifikation Fortbildung für pädiatrische MPA s in der Zentralschweiz

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1 Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen Fortbildung für pädiatrische MPA s in der Zentralschweiz Diabetes-Klassifikation Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 2 Monogenetische Formen Mitochondrialer Diabetes Neugeborenen-Diabetes Mukoviszidose-assozierter Diabetes Medikamentös induzierter Diabetes Stress-Hyperglykämie Bei zunehmender Adipositas Typ 2 Diabetes Typ 1 Diabetes 70% vor dem 18. Lebensjahr diagnostiziert jährlich 10 bis 15 neu entdeckte/100'000 (0-14 Jahre) 0J 15J 30J? 1

2 Nord-Süd-Gradient Finnland: >50/100'000/Jahr Israel: 5-7/100'000/Jahr Die Bauchspeicheldrüse I Exo-Krin: "Bauchspeichel" Pankreas-Säfte in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme ausgeschüttet Ziel: Verdauung! Die Bauchspeicheldrüse II Pankreas-Insel enthält Inselzellen: - Alpha-Zellen (Glukagon) - Beta-Zellen (Insulin) 2

3 Beta-Zellen: der Zucker- "Thermostat" Beta-Zelle Blutzucker Insulin Normal: Nüchtern bis 5.6 mmol/l, postprandial bis 7.8 mmol/l Prä-Diabetes: Nüchtern 5.6 bis 6.9, postprandial 7.8 bis 11.1 mmol/l Diabetes: Nüchtern > 6.9 mmol/l, postprandial > 11.1 mmol/l Diabetes Typ 1 Beta-Zelle Blutzucker Messung Autoimmun-bedingte (=durch sogenannte Auto- Antikörper) ganz spezifische Selbst- Zerstörung der Betazellen Insulin 3

4 Wo wirkt Insulin? Fettzellen Muskelzellen Insulin Diabetes-"Ausbruch" Insulin Zellen verhungern, trotz normaler Nahrungszufuhr und hohem Blutzucker ("inneres" Verhungern) 4

5 Die Nierenschwelle Bei Blutzucker > 10mmol/L wird Glukose aus der Niere ausgeschieden Blut-Ansäuerung, ph sinkt!! Kussmaul-Atmung 5

6 Monitor-Möglichkeiten Glukose Azeton Blutzucker Diabetes Typ 1 Beta-Zelle Blutzucker Messung Insulin Die 3 Säulen der Diabetes-Behandlung Diät Insulin Bewegung 6

7 Ernährung bei Diabetes Kalorienbedarf: < 10 kg KG: 100 kcal/kg kg KG: +50 kcal/kg 20 kg KG: kcal/kg Maximal bis Normalgewicht für Grösse Zusammensetzung: 50-55% Kohlenhydrate 25-30% Fette (<10% gesättigte FS, <300mgCholesterin/d) 15-20% Protein Die Diabetes-Ernährung ist eine normale, gesunde Ernährung! Insulinbedarf Nicht-Diabetiker: Erwachsene Diabetiker: Diabetische Kinder: Diabetische Teenager: 0.5 IE/kg/Tag IE/kg/Tag IE/kg/Tag bis IE/kg/Tag Das HbA1c = Glykosyliertes Hämoglobin Aussage über die allgemeine Blutzuckereinstellung der letzten 3 Monate Je höher, je schlechter Norm: unter 5.7% 7

8 Häufige Begleiterkrankungen Schilddrüsen-Unterfunktion - 3 bis 8% aller Diabetiker - SD-Antikörper bei 25% aller Patienten im 1.Jahr nach Diagnose erhöht Schilddrüsen-Überfunktion Zöliakie (Weizen-Unverträglichkeit) - 1 bis 10% aller Diabetiker - häufig bei Erstdiagnose oder in den 4 folgenden Jahren - 3x mehr bei Kindern jünger als 4 Jahre Diabetes Typ 1 Behandlung Ziele aller Bemühungen Prävention der diabetischen Ketoazidose Verhindern schwerer Hypoglykämien Normales Wachstum und normale Pubertätsentwicklung Normale Gewichtszunahme Frühzeitige Erkennung von Begleiterkrankungen (z.b. Zöliakie, Hashimoto Thyreoiditis) Normale psychische-emotionale Entwicklung Verhindern von Spätkomplikationen 8

9 Spätfolgen in den kleinen Gefässen Retinopathie Nephropathie Neuropathie Spätfolgen in den grossen Gefässen Hirnschlaganfall Herzinfarkt Beinarterien-Verschlüsse diabetischer Fuss Arteriosklerose: die "Bad five" Veranlagung hohe Blutfette hoher Blutdruck Diabetes Rauchen = 3!! 9

10 ? HbA1c-Ziele bei Diabetes American Diabetes Association years (HbA1c <8.5%) years (HbA1c <8%) years (HbA1c <7.5%) - >19 years (HbA1c <7.0%) ISPAD - alle: <7.5% ohne schwere Unterzuckerungen 10

11 Diabetes ist auch in den ersten Jahren gefährlich! Retrospektive Analyse der Anzahl Todesfälle und Todesursache von Diabetiker, Erstdiagnose 1989 oder früher, aus dem EURODIAB Register. 141 Todesfälle (expected: 69.1) Diabetes-related 27 DKA Andere Möglicherweise diabetes-related Andere Ursachen Typ Instruktion im Spital Grundlagen des T1DM vermitteln Verständnis für die Erkrankung wecken Eigenständigkeit fördern Eigenverantwortung ermöglichen Motto: Hilfe zur Selbsthilfe! 11

12 Injektionsstellen Beschleunigung der Insulinaufnahme (Achtung Hypo, da Wirkung schneller!!) - Wärme (heisses Bad, Sonnenbrand, Sauna) - Massage der Injektionsstelle - Bewegung (Muskelarbeit) im Bereich der Injektionsstelle z.b. Oberschenkel beim Velofahren und Joggen) - Tiefe Injektion (auch intramuskulär) Verlangsamung der Insulinaufnahme - Kälte - Durchblutungsstörungen - oberflächliche Injektion - Fettgeschwülste (Lipodystrophie) - Orte mit einer dicken Fettschicht (Durchblutung schlechter) BZ-Kontrolle: wann? Wann? Häufigkeit? Zielwert? Vor jeder Hauptmahlzeit täglich 4-8 mmol/l Vor dem Schlafen täglich 7-10mmol/L (kleine Kinder) 5-8mmol/L (grössere Kinder) Nachts zwischen 02:00-03:00 mindestens einmal all 3-4 Wochen bei Sport oder Erhöung abends bei Krankheit/Fieber 4-8 mmol/l Vor jeder Insulinjektion bei FIT oder Insulinpumpe 4-8 mmol/l Als Tagesprofil (vor und 2.5 Stunden nach jeder Mahlzeit) bei FIT oder Insulinpumpe, bei Verschlechterung, mind. alle 3 Mte Vor MZ: 4-8mmol/L Nach MZ: nicht>10mmol/l 12

13 Was tun bei Hypoglykämie? 1) Blutzucker messen 2) Zucker geben 3) 15 Minuten warten, dann erneut Blutzucker messen 4) bei Werten kleiner als 4mmol/l solange repetieren, bis sich der Blutzucker normalisiert hat - bei BZ 3 bis 4mmol/L: 10g schnelle KH (3 Traubenzucker, 1 Deziliter Orangensaft) - Bei BZ unter 3mmol/L: 20g schnelle KH (6 Traubenzucker, 2 Deziliter Orangesaft) Verhalten bei Bewusstlosigkeit (Hypoglykämisches Koma) Ruhe bewahren, nichts zu trinken geben, da Gefahr der Aspiration! Traubenzucker oder Honig zwischen Zähne und Wangen stecken Blutzucker messen Weckversuch mittels Schmerzreiz (Kneifen, Klemmen) Erwachen Traubenzucker O'saft anbieten Kein Erwachen Glukagon spritzen (wie Insulin: s.c.) Gewicht > 25kg: ganze Ampulle Gewicht < 25kg: halbe Ampulle Glucagen Hypo-Kit 1 Spritze enthält 1mg Glukagon -Bewirkt eine Ausschüttung der Glucosereserven aus der Leber und ist völlig unschädlich - Sollte immer auf Reisen, Bergtouren, Ausflügen und in die Ferien mitgenommen werden - Wirkt 10 Minuten nach dem Spritzen, Dauer 30 bis 60 Minuten. Es kann Übelkeit/Erbrechen verursachen! - Eine Gabe reicht aus, wiederholte Gaben verursachen nur mehr Übelkeit/Erbrechen. 13

14 Die intensivierten Therapieformen Funktionelle Insulintherapie (FIT) Insulinpumpe (CSII) Essensinsulin? 1. KHW? Korrekturinsulin? 2. BZ? + = Total Novorapid Hier verwendete Insuline 14

15 Funktionelle Insulintherapie (FIT) Die Insulinpumpe Genau gleiches Prinzip wie FIT mit Levemir/Novorapid ABER: NUR Novorapid in KONTINUIERLICHER Gabe Die Insulinpumpe 15

16 Die Insulinpumpe Dr. Med. P.Tonella, Die Insulinpumpe Dr. Med. P.Tonella, CGMS continuous glucose monitoring Dr. Med. P.Tonella,

17 psychiatrische Störungen erhöhtes Risiko für die Neu-Entwicklung von Anpassungsstörungen, oder für das Weiterbestehen von bereits vorliegenden Anpassungsstörungen Teenager + Diabetes: erhöhtes Risiko, psychiatrische Störungen zu entwickeln Mädchen > Knaben Hälfte aller Mädchen mit schlechtem HbA1c Ess-Störungen häufiger (bis zu 10% aller weiblichen Teenager!) Schulleistungen Diabetische Kinder haben häufig Teilleistungsstörungen und Lernschwierigkeiten Risikofaktoren: - Diagnose vor 4.Lebensjahr - schwere Hyper-/Hypoglykämien Tendenziell weniger akademische Abschlüsse leicht reduzierter "overall intellectual functioning" allgemein: besseres HbA1c bei guter Instruktion der Schullehrer und des Umfelds (Kollege/innen, Boy- /Girlfriends, usw.) Rolle der Familie Guter Zusammenhalt, Unterstützung, Einheitlichkeit im Diabetes-Management und "Team-artiges" wirken: besseres HbA1c. "broken home", Konflikte, fehlende Einheitlichkeit im Diabetes-Management: schlechteres HbA1c Ketoazidose häufiger in Familien mit Konflikten Monoparentale Familien, ethnische Randgruppen, niedrige sozioökonomische Schichten. Reaktive Depression bei bis zu 1/3 der Müttern nach der Diagnosestellung, bei den meisten von kurzer Dauer 17

18 Ziel jeder Behandlung ist eine Reduktion des HbA1c (<7.5%) Die Wahl des passenden Therapieschemas richtet sich nach dem Patienten und seinem System (Herkunft, Backgrounds, Motivation, Umgang mit der Therapie) Die soziale Begleitung spielt eine umso wichtige Rolle wie die fachliche Beratung (und ist häufig viel zeitaufwendiger) Eine strenge Diabeteseinstellung ist bereits ab dem Kindesalter zu erzielen, auch wenn wir nur selten mit dem Beginn von Spätfolgen konfrontiert sind Die Grenze der Einstellung ist durch die Gefahr schwerer Hypoglykämien gegeben CAVE Ketoazidosen! 18