Überwachung des Intensivpatienten

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1 586 Überwachung des Intensivpatienten Unter Mitarbeit von C. Hermes und T. Müller-Wolff.1 Überwachungsstufen Überwachte Funktionen und Systeme Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion EKG-Monitor Messung des arteriellen Blutdrucks Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter) Zugänge zur oberen Hohlvene Lagekontrolle Allgemeine Komplikationen von Kavakathetern Katheterpflege Messung des zentralen Venendrucks Aussage des zentralen Venendrucks Hämodynamisches Monitoring Pulmonalarterienkatheter Messung des linken Vorhofdrucks Pulskonturanalyse: PiCCO Fehlmessungen Überwachung der Atemfunktion Monitore für die Spontanatmung Arterielle Blutgasanalyse Pulsoxymetrie Überwachung des Sauerstofftransports Überwachung der Körpertemperatur Überwachung von Wasser- und Elektrolythaushalt Überwachung der Blutgerinnung und hämatologischer Parameter Überwachung metabolischer Parameter Überwachung der Nierenfunktion Überwachung von Leber- und Magen-Darm-Funktion 607 Nachschlagen und Weiterlesen 607

2 .3 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion 587 Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Funktionen des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen. Überwachung muss systematisch und zielgerichtet erfolgen, nicht zufällig oder willkürlich. Ihre Ergebnisse müssen zuverlässig sein, denn sie bilden die Grundlage für therapeutische Maßnahmen. Alle Überwachungsmaßnahmen müssen sinnvoll sein und auf den Bedarf abgestimmt werden. Stereotypes Ansammeln unzähliger Daten verwirrt das Behandlungsteam, lenkt von der klinischen Beobachtung ab und behindert den therapeutischen Entscheidungsprozess. Invasive Überwachungsmaßnahmen sind nicht ohne Gefahren für den Patienten. Ihr Nutzen muss daher besonders sorgfältig gegenüber dem Risiko abgewogen werden..1 Überwachungsstufen In 7 Kap. 8 wurde dargelegt, dass die Überwachung in Stufen erfolgen soll und zwar von der Routineüberwachung über die spezielle Überwachung bis zur umfassenden Überwachung aller größeren Organsysteme. Welches Vorgehen erforderlich ist, richtet sich jeweils nach dem Patienten und seiner Erkrankung..2 Überwachte Funktionen und Systeme Beim kritisch kranken Intensivpatienten sind zumeist mehrere Organfunktionen gestört oder gefährdet. Entsprechend ist gewöhnlich ein umfangreiches Überwachungsprogramm erforderlich. Die wichtigsten zu überwachenden Funktionen und Systeme sind: Herz und Kreislauf, Atemmechanik und Ventilation, pulmonaler Gasaustausch, O 2 -Transport, Säure-Basen-Haushalt, Wasser und Elektrolyte, Blutgerinnung, Stoffwechsel, Blutzucker und Laktat, Temperaturregulation, Niere, Leber, Magen-Darm, neurologische Funktionen..3 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion Die kontinuierliche Überwachung der Herz- und Kreislauf-Funktion ist für eine optimale Intensivbehandlung von grundlegender Bedeutung. Hierbei darf aber die Herz-Kreislauf-Funktion nicht isoliert für sich betrachtet werden, sondern muss immer zusammen mit der Atemfunktion bewertet werden, da beide Systeme funktionell untrennbar miteinander verbunden sind. Überwachungsparameter der Herz-Kreislauf-Funktion Herzfrequenz und Herzrhythmus Peripherer Puls Herztöne Arterieller Blutdruck Zentraler Venendruck Pulmonalarteriendruck Lungenkapillarenverschlussdruck Linker Vorhofdruck Hereitvolumen Systemischer Gefäßwiderstand Extravasale Lungenwasser Intrathorakales Blutvolumen oder globales enddiastolisches Volumen Die einfache klinische Überwachung der Herz-Kreislauf- Funktion ist 7 Kap. 8 dargestellt. Darum sollen an dieser Stelle nur die apparativen Methoden beschrieben werden..3.1 EKG-Monitor Der EKG-Monitor (7 Kap. 8, 7 Kap. 55, 7 Kap. 56) gehört zum Standardüberwachungsgerät für den Intensivpatienten. Jeder Intensivpatient wird an einen EKG-Monitor angeschlossen. Monitor Auf Intensivstationen werden Multifunktionsmonitore eingesetzt, mit denen mehrere Variable überwacht werden können, z. B. EKG, Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, EEG usw. (. Abb..1). Elektroden In der Intensivmedizin werden am häufigsten Hautelektroden verwendet; Nadelelektroden sind speziellen Indikationen vorbehalten (z. B. bei schweren Verbrennungen).

3 588 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten Abb..1 Multifunktionsmonitor (Philips Intelliview). Am häufigsten werden auf Intensivstationen die II. Extremitätenableitung oder eine modifizierte Brustwandableitung eingesetzt. Extremitätenableitung Für eine Extremitätenableitung sind mindestens drei Elektroden erforderlich: eine positive, eine negative und eine Referenzelektrode, weiterhin eine Erdung (. Abb..2). Die Extremitätenableitungen I, II und III sind bipolare Ableitungen nach Einthoven, die Ableitungen avr, avl und avf unipolare Ableitungen nach Goldberger. Modifizierte Brustwandableitungen Mit diesen Ableitungen sind Erregungsstörungen des Herzens erkennbar (z. B. Schenkelblock), die von der Extremitätenableitung nicht erfasst werden. Eine Ableitung mit fünf Elektroden ist in. Abb..3 dargestellt. Die klassische Ableitung nach Wilson ist eine unipolare Brustwandableitung. Hierbei werden routinemäßig sechs Elektroden (V1-V6) benötigt und wie folgt platziert: V1: 4. ICR am rechten Sternumrand, V2: 4. ICR am linken Sternumrand, V3: zwischen V2 und V4 auf der 5. Rippe, V4: Schnittpunkt des 5. ICR mit den linken Medioklavikularlinie, V5: gleiche Höhe wie V4, jedoch auf der vorderen Axillarlinie (VAL), V6: gleiche Höhe wie V4, jedoch auf der mittleren Axillarlinie (MAL). Abb..2 Simulierte Extremitätenableitung mit 3 Elektroden. Abb..3 Simulierte Brustwandableitung nach Marriott. (Ableitung I am Gerät einstellen) Bei besonderen Fragestellungen, z. B. bei Verdacht auf Hinterwandinfarkt, können auf Höhe von V4 zusätzlich folgende Ableitungen erfolgen: V7: auf der hinteren Axillarlinie (HAL), V8: auf der Skapularlinie, V9: auf der Paravertebrallinie. > > Vorteilhaft ist ein 5-Kanal-EKG mit den kontinuierlichen Ableitungen II und V5. Hiermit können 80 % aller ST-Strecken-Veränderungen erfasst werden. Technische Störungen der EKG-Überwachung und ihre Ursachen Grundlinie vorhanden, EKG-Bild fehlt Empfindlichkeit zu gering eingestellt, Patientenkabel nicht fest mit dem Gerät verbunden, Elektrodenkabel nicht richtig mit Patientenkabel verbunden, Elektrodenkabel nicht fest auf Elektroden aufgesetzt, falsche Ableitung eingestellt, Patienten- oder Elektrodenkabel defekt.

4 .3 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion 589 Grundlinie wandert oder ist unregelmäßig Patient bewegt sich, Muskelzittern, Elektrodenkontakt nicht ausreichend, Wechselstrom, Elektroden sind nicht mehr feucht, Elektroden an der falschen Stelle angebracht, Patientenkabel und Stromkabel berühren sich. Störeinflüsse durch nicht ausreichend geerdete elektrische Geräte, z. B. Hämofiltrationsgerät. EKG-Amplitude ist zu klein Größenkontrolle falsch eingestellt, Elektrodengel getrocknet, Elektroden falsch angebracht. EKG-Bild wird unterbrochen Patientenkabel nicht fest im Monitor, Elektrodenkabel nicht ausreichend mit Patientenkabel verbunden, Elektroden nicht fest mit Elektrodenkabel verbunden, Elektrodendraht zerrissen, Elektroden falsch angebracht, Patientenkabel defekt, Störungen des Monitors. Herzfrequenzmonitor alarmiert ständig Frequenzalarm zu nahe an Patientenfrequenz eingestellt, Patientenkabel nicht fest im Monitor, Empfindlichkeit des Monitors falsch eingestellt, Elektroden falsch platziert (zu niedrige QRS-Amplitude), Kabel defekt, Elektroden falsch angebracht, instabile Grundlinie. Falsche Amplitude bei hoher T-Welle (T-Welle wird als QRS-Komplex gezählt) Störungen der elektrischen Herzfunktion beim Intensivpatienten: 7 Kap. 55, 7 Kap Messung des arteriellen Blutdrucks Die arterielle Blutdruckmessung ist wesentlicher Bestandteil der Herz-Kreislauf-Überwachung beim Intensivpatienten. Der arterielle Mitteldruckdruck ist ein Indikator für die Durchblutung der Organe. Seine Größe hängt vom Hereitvolumen und vom peripheren Gesamtwiderstand ab: > > Arterieller Mitteldruck (MAP) = HZV totaler peripherer Widerstand (TPW) Aus der Formel ergeben sich die Grenzen der arteriellen Druckmessung: Sie ermöglicht keine Aussagen über den Blutfluss. So kann der arterielle Blutdruck normal sein (weil der TPW angestiegen ist), obwohl der Blutfluss bzw. das HZV abgenommen hat. Ist der Patient nicht kritisch krank, können die indirekten Methoden der Blutdruckmessung eingesetzt werden (7 Kap. 8). Beim schwerkranken Intensivpatienten sollte hingegen der arterielle Blutdruck direkt über einen arteriellen Katheter gemessen werden. Die Vorteile sind: kontinuierliche Schlag-für-Schlag-Druckregistrierung, rasches Erkennen hämodynamischer Störungen, sichere Kreislaufüberwachung bei Herzrhythmusstörungen dauerhafte Messgenauigkeit, Zugang für arterielle Blutproben. Bestandteile einer Druckmessvorrichtung Die wichtigsten Bestandteile einer Druckmessvorrichtung sind: arterieller Katheter, Druckaufnehmer (Transducer), Verstärker, Anzeige. Arterielle Kanülen Für die arterielle Druckmessung werden am häufigsten kurze Gefäßkatheter eingesetzt, alternativ auch Kanülen. Gebräuchliche Größen für Erwachsene: 18 oder 20 G, für Kinder 20 oder 22 G, bei Neugeborenen auch 24 G. Druckaufnehmer Für eine genaue Druckmessung muss der Druckaufnehmer an einem Referenzpunkt platziert werden, üblicherweise in Höhe der Thoraxmitte des Patienten. Vor der Messung sind zwei Maßnahmen erforderlich: Nullabgleich: Um den Nullpunkt festzulegen, wird der Druckaufnehmer zur Atmosphäre (Zimmer) hin geöffnet, zum Gefäß hin verschlossen. Der jetzt auf der Membran lastende Atmosphärendruck wird als 0-Druck (0 mmhg) bezeichnet; von diesem Basiswert aus wird gemessen. Für den Nullabgleich wird ein spezieller Knopf am Verstärker gedrückt. Kalibrierung: Hierbei wird festgelegt, welcher Ausschlag des elektrischen Signals (Höhe der Druckkurve) einem bestimmten Blutdruckwert in mmhg entspricht. Beispiel: 1 cm Amplitude der Druckkurve entspricht 20 mmhg. Für die Kalibrierung wird ein spezielles Menü am Patientenmonitor aufgerufen. Sollen niedrige Drücke gemessen werden (z. B. ZVD), wird ein höherer Ausschlag des Kurvensignals gewählt und umgekehrt.

5 590 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten a Abb..4 Allen-Test. a Hand zur Faust schließen. A. radialis und A. ulnaris so lange fest abdrücken, bis Hand blass wird, b Faust öffnen lassen, c A. ulnaris freigeben, A. radialis weiterhin abdrücken: bei intaktem Kollateralkreislauf wird die Hand innerhalb von 5 s wieder rosig Praxis der arteriellen Druckmessung Arterielle Kanülierung der A. radialis Am häufigsten wird die A. radialis für die arterielle Druckmessung mit Seldinger-Technik katheterisiert. Der Grund ist die einfache Technik und ein guter Kollateralkreislauf der Hand. Vor der Kanülierung sollte der Kollateralkreislauf mit dem Allen-Test überprüft werden; hierbei soll festgestellt werden, ob bei einer Thrombosierung der A. radialis durch die Kanüle ein ausreichender Kollateralkreislauf über die A. ulnaris erfolgt. Allen-Test. Der Patient ballt die Hand zur Faust. Anschließend werden A. radialis und A. ulnaris abgedrückt, bis die Hand blass wird (. Abb..4). b c Abb..5 Kanülierung der A. radialis. a Unterpolsterung des Handgelenks (Überstreckung) und Punktion der Arterie, b freier Rückfluss von Blut in die Kanüle zeigt die korrekte Lage an, c Anschluss eines Verbindungsstücks an die Kanüle Danach die A. ulnaris freigeben und die Hautfarbe der geöffneten Hand beobachten: bei normalem Kollateralkreislauf wird die Hand innerhalb von 5 s wieder rosig. Kehrt die normale Hautfarbe erst nach 10 s oder länger zurück, sollte die A. radialis nicht kanüliert werden. Bei nicht eindeutigem Hautkolorit kann der Allen-Test mit einer SpO 2 -Messung verbunden werden: Hierbei wird überprüft, ob die Pulswelle beim Abdrücken der Arterien verschwindet und nach Freigabe der A. ulnaris wiederkehrt. Kanülierung. Für die Kanülierung wird das Handgelenk stark überstreckt, z. B. durch Unterlegen einer Rolle (. Abb..5). Nach Desinfektion der Haut Lokalanästhesiequaddel setzen. Kanüle in einem Winkel von unter 30 parallel zur Arterie einstechen und vorschieben. Beim Eintritt der Ka-

6 .3 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion 591 Abb..6 Druckaufnehmer (Transducer). a 3-Wege-Hahn in Stellung»Nullabgleich«, b 3-Wege-Hahn in Stellung»Messen«a b nüle in das Gefäß fließt Blut aus der Nadel. Jetzt die Kanüle noch mehr senken und die äußere (Kunststoff)kanüle in das Gefäß vorschieben. Hinterwand des Gefäßes nicht durchstechen. Nach der Gefäßkanülierung die Überstreckung im Handgelenk wieder aufheben, damit der N. medianus nicht geschädigt wird. Kanüle mit einer starren Zuleitung verbinden. Keinen 3-Wege-Hahn direkt auf die Kanüle setzen: Gefahr der Diskonnektion; außerdem traumatisieren ständige Manipulationen am 3-Wege-Hahn das Gefäß. Komplikationen. Thrombose der A. radialis, Embolie, Hämatom, Fingernekrosen, arteriovenöse Fistel. Arterielle Kanülierung der A. ulnaris Sie wird nur gelegentlich kanüliert, z. B. wenn der Allen- Test für die A. ulnaris nicht ausreichend ist, jedoch bei Freigabe der A. radialis eine normale Durchblutung anzeigt. Dann liegt eine dominante A. radialis vor. Arterielle Kanülierung der A. brachialis Diese Arterie kann ebenfalls kanüliert oder katheterisiert werden, z. B. per Seldinger-Technik mit einem 18- oder 20-G-Katheter. Arterielle Kanülierung der A. femoralis Dieses Gefäß kann leicht per Seldinger-Technik mit einem 18-G-Katheter kanüliert werden. Der Katheter ist für längere Liegezeiten beim Intensivpatienten geeignet. Die Komplikationsrate ist niedrig. Arterielle Kanülierung der A. dorsalis pedis Diese Arterie auf dem Fußrücken wird nur in Ausnahmen kanüliert. Vor der Kanülierung muss die Funktionsfähigkeit des Kollateralkreislaufs über die A. tibialis posterior geprüft werden. Die erhaltenen Druckkurven entsprechen nicht denen der zentralen Arterien; sie sind auseinandergezogen. Bei Patienten mit peripheren Durchblutungsstörungen oder Diabetes sollte das Gefäß nicht kanüliert werden. Anschluss der Druckmesseinrichtung Zubehör der Druckmesseinrichtung Druckmodul Druckaufnehmer Druckspülsystem (z. B. Intraflo) Druckbeutel 500 ml Elektrolytlösung Druckstabile Zuleitung 3-Wege-Hähne (3) Spritzen mit physiologischer Kochsalzlösung Haltevorrichtung für Transducer Praktisches Vorgehen. Abb..6 und. Abb..7. Membran des Druckaufnehmers mit NaCl-Lösung benetzen, dann Dom festschrauben. Kammer im Dom mit NaCl-Lösung blasenfrei füllen. Auf beide Öffnungen des Transducers 3-Wege-Hahn fest aufsetzen oder aufschrauben. Druckaufnehmer mit dem Verstärker verbinden; einige Minuten warmlaufen lassen. Spülflüssigkeit an Intraflo-Spülsystem anschließen. Druckbeutel auf 300 mm Hg aufblasen. System mit Flüssigkeit füllen. Spülsystem mit einem 3-Wege-Hahn der Transduceröffnung verbinden; Transducerkammer blasenfrei durchspülen.

7 592 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten Spülsystem mit der starren Druckleitung zur arteriellen Kanüle verbinden. Transducer in Höhe des Referenzpunktes befestigen. Druckmessung Praktisches Vorgehen System mit der Spülflüssigkeit durchspülen. Einen 3-Wege-Hahn des Transducers zur Atmosphäre hin öffnen, den anderen 3-Wege-Hahn verschließen: 55Nullabgleich des Transducers: Abgleichknopf des Verstärkers drücken. 55Kalibrierung des Transducers: Kalibrierungsknopf des Verstärkers drücken. 3-Wege-Hahn zum Patienten hin öffnen, der andere 3-Wege-Hahn bleibt verschlossen. Druck kontinuierlich messen. In. Abb..8 ist eine typische arterielle Druckkurve der A. radialis zusammen mit dem EKG dargestellt. Die meisten Druckmessgeräte können folgende Drücke elektronisch ermitteln und digital anzeigen: systolischer Druck, diastolischer Druck, Mitteldruck... Abb..7 Anschluss einer arteriellen Druckmesseinrichtung mit Spülvorrichtung. Der Druckaufnehmer muss in Herzhöhe angebracht werden Störungen der Druckmessung Die wichtigsten Störungen der arteriellen Druckmessung sind (. Abb..9): Schleuderzacken Sie entstehen meist, wenn eine überlange Zuleitung mit einer 18-G-Kanüle in der A. radialis verbunden wird. Durch eine kleine Luftblase in der Zuleitung kann eine Dämpfung der Kurve erreicht werden. Gedämpfte Kurve Ist die Kurve gedämpft, wird der systolische Blutdruck zu niedrig und der diastolische Druck zu hoch gemessen. Häufigste Ursachen sind: Luftblasen im System, Blutgerinnsel in Kanüle oder System. Die Luftblasen müssen aus dem System herausgespült werden (nicht in den Patienten). Gerinnselbildung soll durch ausreichende Spülung verhindert werden. Vorhandene Gerinnsel sollten aspiriert werden (Blut nicht zurückspritzen). Transducer lässt sich nicht abgleichen Ursachen: Druckaufnehmer defekt, Druckaufnehmer falsch angeschlossen, Verstärker defekt, Menüauswahl stimmt nicht mit Aufbau überein.

8 .4 Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter) 593 Abb..8 Druckkurve in der A. radialis (unten) und EKG (oben). Beachte die typische Inzisur der Druckkurve Druckkurve driftet Ursachen: Warmlaufzeit zu kurz (bei älteren Geräten), Kabel abgeknickt. Druck wird zu niedrig angezeigt Ursachen: Kurve gedämpft, Transducer nicht richtig abgeglichen, Transducer nicht in richtiger Referenzhöhe platziert, sondern zu hoch. Druck wird zu hoch angezeigt Ursachen: Transducer falsch platziert, zu tief angebracht oder heruntergefallen, Transducer nicht richtig abgeglichen, Keine Kurve auf dem Monitor Ursachen: Transducer falsch angeschlossen, Transducer defekt, Verstärker defekt. Menüeinstellung nicht korrekt. Direkte Druckmessung stimmt nicht mit Manschettendruck überein Direkte Messung ist genauer, besonders bei Hypotension, niedrigem HZV, peripherer Gefäßkonstriktion und bei Herzrhythmusstörüngen. Bei Patienten ohne Pulswelle (ECMO-Behandlung) ist nur die direkte Druckmessung möglich. Gefäßanomalien müssen ebenfalls beachtet werden. Kanülenpflege Die Hauptrisiken der arteriellen Druckmessung sind Thrombose und Embolie, Infektion, Rückfluss von Blut, Diskonnektion. Das Risiko von Thrombose und Embolie kann durch eine kontinuierliche Druckspülung vermindert werden... Abb..9 Störungen der arteriellen Druckmessung. a Normaler Kurvenlauf, b Kurve verschleudert, c Kurve gedämpft Der Rückfluss von Blut wird durch eine Druckspülung und die richtige Bedienung der 3-Wege-Hähne und Zuleitungen verhindert. Eine Infektionskontrolle wird erreicht durch aseptische Technik bei der arteriellen Kanülierung und durch Sauberkeit bei der Bedienung der Zuleitungen, 3-Wege- Hähne und Transducer sowie durch regelmäßige aseptische Verbandswechsel. Bei den Wechselintervallen sind die Richtlinie des RKI zu beachten, bei der Sterilisation des Druckaufnehmers die Angaben des Herstellers. Druckaufnehmer dürfen auf keinen Fall durch Dampf oder Heißluft sterilisiert werden..4 Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter) Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind Katheter, deren Spitze in der oberen Hohlvene liegt. Als optimal gilt die Lage unmittelbar vor der Einmündung der V. cava superior in den rechten Vorhof. Standardzugänge sind die V. subclavia und die V. jugularis interns. Der ZVK dient der Zufuhr parenteraler Ernährungslösungen und hochwirksamer kardiovaskulärer Medikamente sowie zur Messung des zentralen Venendrucks. Die Anlage des ZVK muss

9 594 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten wegen der Infektionsgefahr strikt aseptisch erfolgen; die Eintrittsstelle ist regelmäßig zu kontrollieren. Indikationen Zentrale Venenkatheter können schwerwiegende Komplikationen hervorrufen. Sie bedürfen daher einer strengen Indikationsstellung. Die wichtigsten Indikationen sind: Messung des zentralen Venendrucks, parenterale Ernährung, Zufuhr hochwirksamer Medikamente, sicherer venöser Zugang über längere Zeiträume, andere Venenzugänge nicht möglich. Kathetersets Für die Katheterisierung der V. cava stehen fertige Punktionssets zur Verfügung. Nur selten ist für die Platzierung des Katheters eine Venenfreilegung erforderlich. Zwei Verfahren werden angewandt, um den Katheter einzuführen: über einen Draht: Seldinger-Technik mit Dilatator. Diese Technik ist am wenigsten traumatisierend und daher in der Intensivmedizin Standard, durch die Kanüle. Zubehör zentraler Venenkatheter Einmalset, bestehend aus: ein- oder mehrlumigem Katheter Punktionskanüle + 5-ml-Spritze Führungsdraht, meist mit J-Spitze Dilatator EKG-Kabel für EKG-gesteuerte Lagekontrolle Dreiwegehähne 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9 % 2- oder 5-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum 0,5 % (bei Punktion am wachen Patienten) Stichskalpell Steriler Kittel, Haube, Mund-Nasen-Schutz Sterile Handschuhe Hautdesinfektionsmittel; Einwirkzeit beachten! Sterile Abdecktücher oder großes Lochtuch Kleines Nahtbesteck Verbandmaterial Anschlussbereite Infusionslösung Wieviele Lumina soll der Katheter haben? Je nach Zweck, werden mehr- oder einlumige Katheter verwendet. Standard in der Intensivmedizin ist zumeist der 3-Lumen-Katheter. Allerdings gilt: Je mehr Lumina, desto größer die Infektionsgefahr. Darum sollte die Indikation für Mehrlumenkatheter streng gestellt werden. > > Eine sichere intravasale Lage ist nur anzunehmen, wenn über alle Lumina des Mehrlumenkatheters Blut aspiriert werden kann..4.1 Zugänge zur oberen Hohlvene Für den Zugang zur oberen Hohlvene stehen verschiedene periphere und große körpernahe Venen zur Verfügung; Standardzugänge sind aber in der Intensivmedizin die V. subclavia und die V ugularis interna, wobei die V.-subclavia-Katheterisierung eine geringere Infektionsrate aufweist als die der V. jugularis interna. Bei peripherer Venenkatheterisierung ist das Infektionsrisiko nicht höher als beim zentralen Zugang, wohl aber die Thrombophlebitisrate. Weitere Punktionsstellen: V. jugularis externa, V. basilica, V. cephalica, V. saphena magna, V. femoralis: Höchste Infektionsrate. Asepsis bei der ZVK-Anlage Grundsätzlich sollten alle zentralen Venenkatheter wegen der Infektionsgefahr unter strikt aseptischen Bedingungen eingeführt werden: Alle benötigten Materialien auf einem steril abgedeckten Tisch bereitstellen Mund-Nasen-Schutz, Haube Hygienische Händedesinfektion Sterile Einmalhandschuhe Steriler Kittel (besonders bei Seldinger-Technik) Hautdesinfektion mit alkoholischer Lösung unter Beachtung der erforderlichen Einwirkzeit Sterile Abdeckung der Punktionsstelle mit großem Tuch oder Lochtuch Sichere Fixierung des Katheters Verband Intervallspülungen des Katheters mit isotoner Elektrolytlösung ohne Heparinzusatz Zugang über die V. subclavia Das Lumen der V. subclavia ist aus anatomischen Gründen immer offen; die Vene kann daher auch bei ausgeprägter Hypovolämie punktiert werden. Die Katheterisierung erfolgt unter sterilen Bedingungen, möglichst mit Seldinger-Technik. Eine gute Lokalanästhesie ist bei wachen Patienten erforderlich. Für die Punktion wird der Oberkörper tief gelagert, der Kopf leicht zur Gegenseite gedreht. Leichter (!) Zug am Arm nach kaudal durch einen Helfer erleichtert u. U. die Punktion.

10 .4 Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter) 595 a b Abb..10 Katheterisierung der rechten V. subclavia. a Punktion der Vene in ihrem Verlauf unterhalb des Schlüsselbeins, b Einführen des Seldinger-Drahts, c Nahtfixierung des Katheters c Die Punktion wird unterhalb der Klavikula, etwa in der Medioklavikularlinie, mit aufgesetzter Kochsalzspritze, unter ständiger Aspiration durchgeführt (. Abb..10). Beim Vorschieben des Katheters sollte der Kopf des Patienten zur Punktionsseite gedreht werden, um ein Vordringen des Katheters in die gleichseitige V. jugularis interna zu vermeiden. Vorteile Bevorzugter Zugang beim Intensivpatienten, da er gut, bei geringer Bewegungsmöglichkeit des Katheters, zu fixieren ist. Wird von den Patienten am besten akzeptiert. Nachteile Schwierige Technik für den Unerfahrenen mit relativ hoher Komplikationsrate, nicht frei zugänglich bei Operationen. Komplikationen Pneumothorax (häufigste Komplikation!), Hämatothorax durch Verletzung der A. subclavia, Infusionsthorax bei Fehllage, Schädigung des Plexus brachialis, meist durch fehlerhafte Technik, Luftembolie. Kontraindikationen Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapie (abhängig vom Gerinnungsstatus), Frakturen im Bereich des Schultergürtels, extreme Adipositas (relativ), extreme Kachexie (relativ), ausgeprägtes Lungenemphysem, aufgrund hochstehender Lungenkuppeln, schwere Thoraxdeformitäten. Zugang über die V. jugularis interna Die Vene verläuft am Hals in unmittelbarer Nähe der A. carotis und des N. vagus (. Abb..11). Die Punktion erfolgt bevorzugt mit Seldinger-Technik unter sterilen Bedingungen (Mund-Nasen-Schutz, Haube, steriler Kittel, sterile Handschuhe, Desinfektion (Einwirkzeit beachten!), steriles Lochtuch,). Für die Punktion wird der Kopf tief gelagert und leicht zur Gegenseite gedreht. > > Die Punktion der rechten V. jugularis interna wird wegen ihres geraden Verlaufs bevorzugt. Die Punktion erfolgt, nach Lokalanästhesie, mit aufgesetzter Kochsalzspritze unter ständiger Aspiration (. Abb..11). Bei schwierigen Punktionsverhältnissen wird die ultraschallgesteuerte Technik empfohlen.

11 596 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten b d.. Abb..11 Katheterisierung der rechten V. jugularis interna. a Verlauf der V. jugularis interna und der A. und V. subclavia, b Punktion der V. jugularis interna in Höhe des Kehlkopfschildknorpels lateral von der A. carotis unter»wegdrücken«der A. carotis, c Vorschieben des Seldinger-Drahts über die Kanüle, d Vorschieben des Dilatators (grün) über den Draht, e Vorschieben des Katheters über den Seldinger-Draht Komplikationen Punktion der A. carotis (sofort Druckverband!), Pneumothorax, Hämatothorax (nur bei Verwendung zu langer Kanülen), Luftembolie (vermeidbar durch Kopf-tief-Lagerung). c e Kontraindikationen Gerinnungsstörungen, große Strumen.

12 .4 Zentraler Venenkatheter (Kavakatheter) Abb..12 Katheterisierung der V. basilica in der linken Ellenbeuge. a Anatomie der großen Armvenen, b Punktion der V. basilica (bzw. mediana) mit einer Kunststoff-/Stahl- Kanüle, c Vorschieben des Katheters über die Kunststoffkanüle nach Entfernen der innen geführten Stahlkanüle, d Zurückziehen des Katheters auf die gewünschte Länge, danach Entfernen des Kunststoffmandrins aus dem Katheter a b c d Zugang über die V. jugularis externa Für die Punktion wird der Kopf tief gelagert (Luftemboliegefahr!) und zur Gegenseite gedreht. Zur besseren Füllung wird die Vene fingerbreit über der Klavikula durch einen Helfer abgedrückt. Nach Lokalanästhesie erfolgt die Punktion mit einem Ruck durch die Gefäßwand. Beim langsamen Vorschieben der Kanüle gelingt die Punktion wegen der großen Beweglichkeit der Vene häufig nicht. Bei % der Patienten lässt sich der Katheter nicht bis in die obere Hohlvene vorschieben. Durch Verwendung eines J-Drahts, über den der Katheter vorgeschoben wird, kann die Erfolgsrate auf ca % erhöht werden. Zugang von der Ellenbeuge aus Von den Armvenen eignet sich die V. basilica am besten für die Katheterisierung der V. cava superior (. Abb..12). Diese Vene kann in der Ellenbeuge oder auch distal am Unterarm punktiert werden. Die V. cephalica hingegen weist große anatomische Unterschiede bei den einzelnen Patienten auf. Oft ist es nicht möglich, den Katheter bis in die V. subclavia vorzuschieben. Komplikationen Wichtigste Komplikation dieser Katheterisierung ist die Thrombophlebitis; die Häufigkeit beträgt 2 10 %. Bei

13 598 Kapitel Überwachung des Intensivpatienten.. Abb..13 Platzierung eines zentralen Venenkatheters unter EKG-Kontrolle. a Lage der Katheterspitze im rechten Vorhof. b Von der Spitze des mit Kochsalzlösung gefüllten Katheters wird ein EKG über ein spezielles Kabel abgeleitet und auf dem Monitor angezeigt. Die Lage der Katheterspitze wird an der P-Welle des EKGs kontrolliert. Links im Bild befindet sich die Katheterspitze in der unteren Hohlvene: die P-Welle ist normal hoch. Beim Zurückziehen des Katheters gelangt die Spitze in den rechten Vorhof: die P-Welle ist stark überhöht (Bildmitte). Beim weiteren Zurückziehen gelangt die Katheterspitze nun in die obere Hohlvene, erkennbar an normal hohen P-Wellen. Diese Art der Lagekontrolle kann die röntgenologische Kontrolle der Katheterspitze meist ersetzen Abspreizen des Oberarms kann sich die Katheterspitze verschieben und Herzrhythmusstörungen auslösen. Eine Perforation des rechten Vorhofs ist ebenfalls beschrieben worden. Um die Komplikationsrate zu vermindern, wird von einigen Ärzten empfohlen, den Katheter nur bis in die proximale V. axillaris vorzuschieben. Zugang über die V. femoralis Die Punktion erfolgt unter sterilen Bedingungen unterhalb des Leistenbandes, ca. 1 cm medial von der pulsierenden A. femoralis. Wegen der erhöhten Komplikationsrate (Thrombosierungen, aufsteigende Infektionen, Lungenembolie) wird die Katheterisierung nur dann durchgeführt, wenn alle anderen Punktionsstellen nicht verwendbar sind!.4.2 Lagekontrolle Bei jedem zentralen Venenkatheter muss die korrekte Lage in der oberen Hohlvene umgehend überprüft und, wenn nötig, korrigiert werden, um schwerwiegende Komplikationen, insbesondere eine Perforation des Vorhofs mit Herztamponade und Herzrhythmusstörungen, zu vermeiden. Die Lage des Katheters kann durch zwei Verfahren kontrolliert werden: Röntgenbild des Thorax nach Abschluss der Katheterisierung, Ableitung des EKGs von der Katheterspitze beim Einführen. Die Röntgenuntersuchung ist aufwendiger, teurer und geht mit Strahlenbelastung einher. Außerdem ist oft nach Korrektur der Fehllage eine erneute Röntgenkontrolle erforderlich. Demgegenüber ist die intraatriale EKG-Ableitung über den Venenkatheter einfach und ohne großen Aufwand durchzuführen (. Abb..13). Die Lage der Katheterspitze im rechten Vorhof ist an einer deutlich überhöhten P-Welle zu erkennen. Bei diesem EKG-Bild muss der Katheter so weit zurückgezogen werden, bis eine normale P-Zacke auf dem Monitor erscheint. Die Spitze liegt dann korrekt in der oberen Hohlvene. Ist von vornherein keine überhöhte P-Welle im EKG nachweisbar, wurde der Katheter entweder zu weit, nämlich in die untere Hohlve-

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