Chronische Schmerzen

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1 Chronische Schmerzen

2 Unterschiede akuter vs. chronischer Schmerz Verlauf Funktion Somatische Abklärung Ursache Psychosoziale Faktoren akut Tage bis Wochen Warnfunktion notwendig oft eindeutig untergeordnet chronisch länger als erwartet keine Warnfunktion mehr Fixierung eher schädlich nicht eindeutig wesentlich Schmerzzentrum Tutzing 2002

3 Definition: chronischer Schmerz Chronischer Schmerz dauert länger als zu erwarten an ist abgekoppelt von seinem auslösenden Ereignis wird zur eigenständigen Erkrankung Intensität korreliert nicht mehr mit einem auslösenden Reiz hat seine Warn- und Schutzfunktion verloren stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar erfordert interdisziplinäres Vorgehen Veränderung der körpereigenen Schmerzhemmsysteme 3

4 Chronifizierung

5 Chronischer Rückenschmerz zerebrale Atrophie Morphometrischer Vergleich der MRI-Daten von Rückenschmerzpatienten und gesunden Kontrollprobanden (n=52) 5-11% Minderung der grauen Substanz entspricht biologischem Alterungsprozess von Jahren Positive Korrelation mit Schmerzdauer ausgeprägter bei neuropathischem Schmerz (dorsolateraler präfrontaler Cortex, anteriorer Thalamus) Apkerian et al., J Neuroscience; 2204

6 Häufigkeit von Rückenschmerzen Telefonischer Gesundheitssurvey, 2003, RKI Chron. Rückenschmerzen letztes Jahr Rückenschmerzen letztes Jahr etwa 2 / 3 der deutschen Bevölkerung sind jährlich betroffen 1;2;3 1 Wenig et al. (2009): Costs of back pain in Germany. European Journal of Pain, 13, 2009, ; zu Grunde liegende Bevölkerung: Jahre, ca. 61,8 Mio. 2 Schneider et al. (2007): Comorbidity of low back pain: representative outcomes of a national health study in the FRG. European Journal of Pain, 11, 2007, Schmidt et al. (2007): Back pain in the German adult population: prevalence, severity and sociodemographic correlates in a multiregional survey. Spine, 32 (18), Datum Info zum Vortrag 6

7 Kosten der Rückenschmerzen in Deutschland Gesamtkosten: ca. 49 Mrd. pro Jahr (2,2% des Brutto-Inlands-Produkts) 46% direkte Kosten (Behandlung der Krankheit und Komplikationen) 54% indirekte Kosten (Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung) Ein kleiner Anteil der Patienten (Chroniker) verursacht einen Großteil der Kosten Wenig et al. (2009): Costs of back pain in Germany. European Journal of Pain, 13, 2009, ; zu Grunde liegende Bevölkerung: Jahre, ca. 61,8 Mio.; ca. 61% Rückenschmerzpatienten (37,7 Mio.), ca. 39% keine Rückenschmerzpatienten (24,1 Mio.) Datum Info zum Vortrag 7

8 Schmerzsyndrome mit Chronifizierungstendenz Kopfschmerzen Rückenschmerzen Nervenschmerzen Tumorschmerzen Sittl 07/99

9 Berücksichtigung neuer Schmerzmechanismen Nozizeptive Afferenz (Schmerzbahn) 9

10 Nozizeptiv-entzündlicher Schmerz C-Faser C-Faser C-Faser Substanz P Histamin Kapillare Substanz P + CGRP + NK A Prostaglandin, Bradykinin, Histamin, H-Ionen Mastzelle Mastzelle Chronifizierung - Prinzip der peripheren Sensibilisierung 1. Die afferenten C-Fasern reagieren auf den noxischen Reiz mit einer peripheren Ausschüttung von Neuropeptiden (Substanz P, Calcitonin Gene-Related Peptide und Neurokinin A) = neurogene Entzündung 2. Chronifizierung: Anhaltende Freisetzung von Entzündungsmediatoren 10

11 Nozizeptiv-entzündlicher Schmerz C-Faser C-Faser C-Faser Substanz P Histamin Mastzelle Mastzelle Kapillare Substanz P + CGRP + NK A Chronifizierung - Prinzip der peripheren Sensibilisierung 3. Folge der Sensibilisierung, des Weckens schlafender Neurone sowie der neurogenen Entzündung, ist eine verstärkte Aussendung nozizeptiver Reize Prostaglandin, Bradykinin, Histamin, H-Ionen 11

12 Aktuelle Erkenntnisse zur Pathophysiologie des neuropathischen Schmerzes Nervenbahnen sind keine Einbahnstraßen! Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren. Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet. 12

13 Morphologische Veränderungen im ZNS bei chronischen Schmerzen Unwirksame oder unzureichende Schmerzbehandlung kann zu chronischen Schmerzzuständen führen 1) Chronischer Schmerz geht mit morphologischen Veränderungen des ZNS einher 2) 3) 13 1) Schulte et al. Eur J Pain 2010 Mar;14(3):308.e1-308.e10 2) Tracey et al. J Pain 2009; 10: ) Apkarian et al. J Neurosci 2004; 24:

14 Zentrale Sensibilisierung Neu: Reduktion der NA-Hemmung bei chronischen Schmerzen Noradrenalin (NA) Ca 2+ α 2 -Rezeptor Ca 2+ NMDA Mg 2+ Glu Ca-Kanal Ca 2+ -Speicher ATP camp SP ATP camp K + CGRP Opioid- Rezeptor Endogene Opioidpeptide Opioid- Rezeptor 14

15 Chronifizierung vermindern durch konsequente Akutschmerztherapie Sittl 07/99

16 Zentrale Sensibilisierung Sensibilisierung spinal Chronische nozizeptive Aktivität kann zum Funktionsverlust des antinozizeptiven Systems führen. Schmerzsignale können dadurch ungehemmter weitergeleitet werden, die Chronifizierung wird weiter verstärkt. supraspinal spinal Aszendierende Bahnen Überaktivität des nozizeptiven Systems Deszendierende Bahnen Funktionsreduktion des antinozizeptiven Systems Peripheres Schmerzsignal 16 Stengel et al. J Neurol Neurochir Psychiatr 2006; 2:9-15

17 Elemente der Schmerzmatrix Supplementär motorischer Cortex Cingulum Thalamus Somato-sensorischer Cortex Posterior parietaler Cortex Präfrontaler Cortex Anteriore Inselrinde Amygdala Periaquäduktales Grau Die Schmerzmatrix Diener/Maier (Hrsg), Die Schmerztherapie, Urban und Fischer, 3. Aufl. 2009, 35 Datum Info zum Vortrag 17

18 Schmerzempathie betrifft die affektive, nicht die sensorische Komponente des nozizeptiven Systems : eigener Schmerz : Schmerz des Partners Signale der anterioren Insula und des anterioren Gyrus cinguli (ACC) korrelierten mit der Empathie für den Partner Singer et al. (2004) Science Datum Info zum Vortrag 18

19 Betrachtung von Bildern mit ab sichtlich verursachtem Schmerz Betrachtung von Bildern mit versehentlich verursachter Schmerz Datum Info zum Vortrag 19

20 Yellow flags Ziel: Identifizierung von Faktoren, die ein Risiko für die Chronifizierung von Schmerzen darstellen Ungünstige Einstellungen zum Schmerz ( Schmerz muss erst ganz weg sein, bevor ich mich belasten darf., Schmerz ist unbeeinflussbar. ) Ängstlich-vermeidender Umgang mit Schmerzen (Angst vor Schmerz, Angst sich durch Bewegung zu schädigen, passives Schmerzverhalten, Schon- und Vermeidungsverhalten, Depressivität, Dramatisierung der Schmerzen durch Behandler) Arbeitsunfähigkeit länger als 4-6 Wochen Unzufriedenheit mit Arbeit Überwiegende körperliche Schwerarbeit, überwiegend monotone Körperhaltung Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition 20 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

21 Red flags Frakturen (Trauma, systemische Steroidtherapie, Osteoporose) Tumoren (höheres Alter, Tumorleiden in Vorgeschichte etc.) Infektionen (kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, durchgemachte bakterielle Infektion, Immunsuppression, i.v. Drogenabusus etc.) Radikulopathien / Neuropathien (dermatombezogen [straßenförmig] in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, damit verbundene Gefühlsstörungen, Kaudasyndrom, neurologisches Defizit wie Lähmung etc.) 21 Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 11/2010

22 Die Entwicklung des chronischen Schmerzpatienten Beruf Freunde Schmerz Schlaf Urlaub Hobby Familie

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24 Die Entwicklung des chronischen Schmerzpatienten Schlaf Beruf Schmerz Hobby Familie

25 Therapiestrategien beim chronischen Schmerzpatienten Reduzierung der Schmerzen Schlaf Schmerz Beruf Familie Hobby

26 Therapiestrategien beim chronischen Schmerzpatienten Schmerzen aus dem Mittelpunkt des Lebens Schlaf Beruf Freunde Hobby Familie Schmerz

27 Chronische Schmerztherapie Optimierungsstrategien Standardisierte Schmerzdokumentation Interdiziplinäre Diagnostik Multimodale Therapie Sittl 07/99

28 Berücksichtigung neuer Schmerzmechanismen Deszendierende zentrale Schmerzhemmung Schlüsselrolle des schmerzhemmenden Systems: Zentrales Höhlengrau (periaquäduktales Grau [PAG]). Weitere Schaltstellen: Locus coeruleus, Raphe-Kerne. Absteigende Bahnen laufen zu den Hinterhornneuronen des Rückenmarks: Noradrenalin-Bahnen (inhibitorisch) Serotonin-Bahnen (inhibitorisch oder exzitatorisch supraspinal spinal Aszendierende Bahnen PAG Raphe-Kerne Locus coeruleus Deszendierende Bahnen Noradrenalin Serotonin hemmend Serotonin aktivierend Peripheres Schmerzsignal 28

29 Schmerzhemmung 29

30 Bei Schmerzen mit Chronifizierungsgrad III bleiben rein somatisch ausgerichtete Therapieverfahren meist erfolglos