Bei Chronifizierung des Schmerzes geht die Schutzfunktion verloren, z.b. bei chronischen nicht heilbaren Erkrankungen (Tumorschmerz).

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1 MITARBEITERSCHULUNG MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN SCHMERZ MIT FREUNDLICHER UNTERSTÜTZUNG VON Funktion des Schmerzes biologisches Alarmsignal mit Schutzfunktion (Aufgabe des Schmerzes ist die Erhaltung und Wiederherstellung der Unversehrtheit des Organismus. Schädigende Reize aktivieren Nozizeptoren, deren Signale häufig zu motorischen Reaktionen führen, welche den Schaden begrenzen sollen.) Kardinalsymptom der Entzündung Bei Chronifizierung des Schmerzes geht die Schutzfunktion verloren, z.b. bei chronischen nicht heilbaren Erkrankungen (Tumorschmerz). Der Schmerz wird zum eigenen Krankheitsgeschehen und Krankheitserleben. 1

2 Schmerz - Allgemeines Was bedeutet Schmerz für den Patienten / die Patientin? PatientIn ist nicht gesund, kann normalen Alltag nur bedingt bewältigen, bei chronischer Schmerzkrankheit dreht sich oft das gesamte Leben nur mehr um den Schmerz. Chronische Schmerzerkennung kann bei jüngeren PatientInnen den Verlust des Arbeitsplatzes bedeuten, bedeutet jedoch bei allen PatientInnen jedenfalls eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität. Schmerz - Allgemeines Was bedeutet Schmerz für den Arzt? Patienten erwarten von einem guten Arzt, dass er sie von ihren Schmerzen befreit. Enormer Erfolgsdruck, besonders bei chronischen Schmerzpatienten! Chronische Schmerzpatienten wechseln besonders häufig den behandelnden Arzt. 2

3 Schmerz - Allgemeines Was bedeutet Schmerz für die Pflegeperson? PatientInnen erwarten, dass der Schmerz rasch und nachhaltig gelindert wird. PatientInnen sind im Umgang oft schwierig, weil psychisch stark belastet. Pflegehandlungen werden durch Schmerzempfindungen des Betroffenen erschwert. Angehörige leiden bzw. sind ebenfalls sehr belastet und erwarten Hilfe. Schmerz - Allgemeines Was bedeutet Schmerz für die Pflegeperson? Subjektivität von Schmerzen stellt besondere Herausforderungen an die Kommunikation zwischen Betroffenen, Angehörigen, Pflegepersonen und Arzt. Schmerz kann Gefühle der Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit erzeugen. Schmerz kann in eine belastende Einschränkungsspirale führen, die sich negativ auf Alltag und Lebensqualität des Betroffenen, seiner Angehörigen und die Möglichkeit der Pflege und Betreuung auswirken. 3

4 Akuter Schmerz Dauer: bis zu einer Woche Therapieziel: Schmerzbekämpfung, vorübergehende Entlastung Erfolgsaussichten: gut, zumeist erfolgreiche Therapie oder Spontanbesserung Protrahierter Schmerz Dauer: einige Wochen bis zu einigen Monaten Schmerzen, deren Diagnostik und/oder Behandlung längere Zeit erfordert. Folgen von Verletzungen und OPs mit längerer Nachbehandlung. Therapieziel: Verhinderung der Chronifizierung durch intensive, polymodale Schmerztherapie 4

5 Chronifizierung von Schmerzen innerhalb von 3 bis 6 Monaten Entstehung meist bei einer Kombination aus körperlich und psychisch bedingten Störungen der Schmerzabwehr: Sensibilisierung Medikamentenprobleme Enttäuschung über ausbleibenden Therapieerfolg häufiger Arztwechsel langer Krankenstand Gefahr der Arbeitslosigkeit Angst vor der Unbeeinflussbarkeit der Schmerzen, Depression Einengung des Bewusstseins (alles dreht sich um den Schmerz) Chronischer Schmerz = Krankheit per se Dauer: über ½ Jahr Auswirkung: Schmerz ist lebensbestimmend Therapieziel: Schmerzbewältigung, zusätzlich verhaltenstherapeutischer Ansatz Erfolgsaussichten: schlecht, oft Teufelskreislauf Primär chronische Schmerzen wie z.b. Migräne, Neuralgien, chronische Polyarthritis Sekundär chronische Schmerzen: durch Sensibilisierung entstanden 5

6 Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) = freie Nervenendigungen Reizschwelle liegt deutlich höher als bei Rezeptoren, die durch vergleichbare Reizqualitäten erregt werden. Adaptiert bei anhaltendem Reiz nicht oder nur langsam und in geringem Ausmaß!!!!!! Sensibilisierend wirken Mediatoren (Prostaglandine, Bradykinin, Serotonin), lokale Hypoxie, Absinken des ph-werts, Änderungen der Elektrolytkonzentrationen. Schmerzentstehung (peripher) Verletzung nekrotische Zellen setzen intrazelluläre Proteine und K+ frei extrazelluläres K+ Depolarisation der Nozizeptoren Schmerz Zusätzlich lösen evtl. eindringende Erreger und die Proteine eine Entzündung aus Freisetzung von schmerzauslösenden Mediatoren (Leukotriene, Prostaglandin E² und Histamin) sensibilisieren Nozizeptoren, wirken auch vasodilatatorisch lokales Ödem Gewebedruck Erregung der Nozizeptoren Ferner aktiviert die Gewebsläsion die Gerinnung, diese wiederum die Ausschüttung von Bradykinin und Serotonin. Gefäßverschluss Ischämie K+ und H+ extrazellulär Aktivierung der Nozizeptoren 6

7 Schmerzweiterleitung und -Verschaltung Die Schmerzfasern gelangen über das Hinterhorn in das Rückenmark und wechseln dort die Seite, um im Vorderstrang Richtung Thalamus, Formatio reticularis und zum Tectum des Mittelhirns zu ziehen (langsam leitende A -Fasern). Durch entsprechende Verschaltung im RM entstehen sensorische (u.a. Wahrnehmung von Lokalisation und Intensität), affektive (Leiden), motorische (Schutzreflexe, Muskeltonus, Mimik) und vegetative (Blutdruckänderungen, Tachykardie, Pupillenerweiterung, Schweißausbruch, Übelkeit) Komponenten der Schmerzempfindung. Vom Thalamus aus erfolgt nach einer weiteren Verschaltung die Projektion in Richtung Großhirnrinde. Schmerzweiterleitung und -Verschaltung Ein großer Teil der im Vorderstrang aufsteigenden Axone endet entweder in der Formatio reticularis oder im Tektum des Hirnstamms. Die hierher geleiteten Signale führen überwiegend nicht zu diskriminativen Wahrnehmungen, sie beeinflussen Vigilanz, Affekt und Motorik und aktivieren das endogene Schmerzhemmsystem. Nozizeptive Signale aktivieren Neurone des endogenen Schmerzhemmsystems im zentralen Höhlengrau und in den Raphekernen. Diese Neurone bewirken über absteigende Bahnen eine Drosselung des nozizeptiven Informationsflusses im Hinterhorn. 7

8 Wirkweise von Opiaten Die Neurone in den Raphekernen sind serotonerg, sie hemmen entweder direkt oder via Interneurone (Transmitter: Enkephalin) nozizeptive Neurone im Vorderstrang. ß-Endorphin wird als Transmitter der hypothalamischen Neurone im zentralen Höhlengrau freigesetzt. Da Opiate die pharmakologischen Rezeptoren dieser Transmitter besetzen, bewirken sie eine vollständige Analgesie, ohne die übrige Sensibilität einzuschränken!!! Zentral wirkende Analgetika sind die stärksten, zuverlässigsten und am schnellsten wirksamen Schmerzmittel. (Neben)Wirkungen von Opiaten Zentral: euphorisch, sedativ hypnotisch, atemdepressiv, analgetisch, antitussiv, Erbrechen auslösend (Früheffekt), antiemetisch (Späteffekt)... Peripher: verminderte Darmmotilität ( Obstipation), Kontraktion von Pylorus und Blasenmuskulatur ( Miktionsstörungen), Miosis, Blutdrucksenkung... KI: Opiatabhängigkeit, Bewusstseinsstörung, chron. Asthma bronchiale, erhöhter Hirndruck 8

9 Schmerz in Zahlen Prozent der Bevölkerung leiden unter chronischen Schmerzen. BRESLER (1989): Chronische Schmerzen sind zu der kostspieligsten, belastendsten und verbreitetsten Gesundheitsstörung in der westlichen Welt geworden. Bevor chronisch Schmerzkranke in die Behandlung von Facheinrichtungen gelangen, haben sie durchschnittlich 10 Jahre mit Behandlungsversuchen von 8 verschiedenen (Fach)Ärzten über sich ergehen lassen. Spezielle Schmerzformen Neuropathisch bedingter Schmerz: infolge von Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems (z.b. nach Amputationen, bei Querschnittslähmung, bei Herpes Zoster, Polyneuropathien) Osteoporotisch bedingter Schmerz: meist akuter oder chronischer Rückenschmerz bedingt durch Wirbelkörperfrakturen. Das akute Schmerzereignis kann Folge einer frischen Impression, Sinterung oder Kompressionsfraktur eines WK sein. Chronische Rückenschmerzen sind Auswirkungen einer Fehlstatik der WS bei bestehenden WK-Deformierungen mit Überlastung von Muskulatur, Sehnen, Bändern und Gelenken. Schmerzbekämpfung durch zentral wirksame Analgetika (auch Calcitonin!) und NSAR. 9

10 Spezielle Schmerzformen Postoperativer Schmerz: zumeist akut, Hauptindikation für starke Opioide sind intraabdominelle, thoraxchirurgische und größere Eingriffe am Skelett- und Weichteilsystem. Nichtopioide Analgetika sind vor allem bei kleineren Eingriffen am Skelett- und Weichteilbereich indiziert. Lumboischialgien: Rückenschmerzen entwickeln sich immer mehr zur Volkskrankheit Nr. 1. Oft entstehen chron. Schmerzzustände, deren Behandlung langwierig und schwierig ist. Tumorbedingter/-assoziierter Schmerz: Behandlung s. WHO-Schema Therapieschema der WHO 10

11 Therapieschema der WHO Stufe 1 Zur Analgesie bei mäßigen Schmerzen stehen Nichtopioid-Analgetika zur Verfügung. ASS bei entzündl. oder knochenmetastasenbedingten Schmerzen Metamizol bei viszeralem Schmerz NSAR bei muskulären oder schwellungsbedingten Schmerzen Paracetamol bei schwachen Schmerzen oder bei Unverträglichkeiten gegenüber anderen nicht-opioiden Analgetika Stufe 2 Erste Kombinationen sind möglich. Die Stufe 2 beinhaltet Kombination von schwachen, niedrigpotenten Opioidanalgetika (nicht Suchtgiftrezeptpflichtig) mit Nicht-Opioidanalgetika. Therapieschema der WHO Stufe 3 Stark wirksame Opioide. Ist mit der Kombination eines Nichtopioids plus eines schwach wirksamen Opioids keine zufriedenstellende Wirkung zu erzielen, wird in der dritten Stufe das schwach wirksame gegen ein stark wirksames Opioid ausgetauscht, etwa Morphin, Fentanyl oder Buprenorphin und andere morphinverwandte Substanzen wie Oxycodon oder Hydromorphon (Hydal). Stufe 4 Weiterführende Behandlung: Hier sind die invasiven Verfahren und die nicht-invasiven Verfahren als Modifizierung des alten Schemas aufgeführt. Invasiv: subcutan, intravenös, peridural, intrathekal und intraventrikulär (Morphin) 11

12 Schmerztherapie- Regeln Regel 1: Die Einzeldosis wird so festgelegt, dass die Schmerzmittel ihren Zweck erfüllen sie dürfen nicht unterdosiert werden, aber aufgrund unerwünschter NW sollen sie auch nicht überdosiert sein. Regel 2: Die Medikamenteneinnahme soll nach einem festen Zeitplan erfolgen, der sich an der Wirkdauer des Medikaments orientiert und nicht nach dem Bedarf. konstante Plasmaspiegel. Schmerztagebuch! Regel 3: Aufgrund einer gleichförmigen und langanhaltenden Wirkung sind retardierte Analgetika-Darreichungsformen vorzuziehen. Die nicht-retardierten Medikamente nutzt man dagegen, um die intermittierenden Schmerzspitzen zu kupieren. Regel 4: Wenn die primäre Applikationsform keine zufriedenstellende Schmerzlinderung bewirkt oder die NWen unbeherrschbar werden, sollte der Therapeut frühzeitig auf andere Applikationsformen übergehen. Regel 5: Keine sinnlosen Kombinationen od. Mischpräparate einsetzen. 12