Akutes Abdomen des Früh- und Neugeborenen

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1 23.Arbeitstagung AG Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin Ruhr Akutes Abdomen des Früh- und Neugeborenen RALF-BODO TRÖBS KINDERCHIRURGISCHE KLINIK

2 Akutes Abdomen vitale Bedrohung zügige Diagnostik und Therapie Komplikationen Durchwanderung, Perforation, Blutung Sepsis Schock Darmverlust Multiorganversagen

3 SIP

4 Mekonium-Peritonitis

5 Prä- und perioperative Maßnahmen Akutes Abdomen Magensonde Infusions bzw. Schocktherapie ± Antibiotika Intensivmonitoring Beatmung..

6 Frühgeburtlichkeit BRD ca FG < 1 500g Behandlung ab 23./24.SSW Überleben < 1500g - 84 % < 1000g 68 %!!!GEHIRN!!! Unreife Autoregulation art. Grenzversorgunggebiete Wachstum, Differenzierung

7 Pathogenetische Einteilung Fehlbildung Darm-Atresie, Pankreas anulare Rotations- und Aufhängungsstörung des Darmes (Volvulus) Briden (D. omphaloentericus, Vitelin-Reste) Innere/äußere Hernien (Mesenteriallücke,,eingeklemmte Leistenhernie) Erworben - Unreife, Perfusionsstörung, Medikament, Mikrobiologie spontane intestinale Perforation NEC Iatrogen (Magen- und Rektumperforation)

8 Chirurgischer Ileus Strangulation Okklusion z.b. Volvulus, Strang Schmerzen, Schock initiales Erbrechen Blut und Schleim im Kot kleines Abdomen z.b. Atresie, Mekoniumileus Überlauferbrechen Kot- und Windverhalt großes geblähtes und gespanntes Abdomen Zwerchfellhochstand

9 Freie Luft? FG der 23+2 SSW Geburtsgewicht 490g Abdomen seitlich möglichst Linksseitenlage Abdomen ap Fußball-Zeichen (Football-sign)

10 Diagnostik Klinik Labor Bildgebung Ultraschall (freie Flüssigkeit, Pneumatosis) Nativ-Röntgen OHNE Kontrastmittel Kontrastmittel-Einlauf (Mikro-Kolon, Hirschsprung)

11 Kolonkontrasteinlauf Milchpropf-Ileus Non-used Kolon bei Atresie

12 Wann sofortige OP? Perforation eines Hohlorgans Peritonitis Intestinale Ischämie durch Volvulus/Inkarzeration/ Strangulation oder Gefäßverschluss Intraabdominale Massenblutung (z.b. geburtstraumatische Leber- oder Milzverletzung)

13 Angeborene Zustände - Fehlbildungen Prävalenz 1 : 3000 bis 5000

14 Duodenalatresie A, B, C Atresie D,E Membran F Pancreas anulare Pankreas anulare, Malrotation Ca. 1/3 Trisomie 21 Bis ½ Vitium cordis

15 Typ III b und IV Drohender Kurzdarm! Jejunum-Atresie

16 Mitteldarmvolvulus Mesenterium ileocolicum commune + Darmrotationsstörung Non- Rotation Malrot ation

17 Volvulierung des Ileums um ein Filum terminale

18 Mekoniumperitonitis Katastrophe intrauterin/peripartal Invagination, Volvulus, Atresie, Mekoniumobstruktion, Ischaemie, Gewebeheterotopie, Duplikatur

19 Innervationsstörungen Aganglionie (M. Hirschsprung) Rektosigmoid Gesamtes Kolon (Zuelzer-Wilson) Totale intestinale Aganglionose DD Small-Left-Colon

20 Milchpfropf-Ileus Neuhauser-Z.

21 Aquired neonatal intestinal disease ANID

22 Inzidenz NEC Land NEC-Rate Stichprobe (Zeitraum) USA 7,1 % 778/1072 ( ) Canada 6,6 % 228/3628 ( ) Deutschland 3,5 % 300/8677 ( ) Italien 3,1 % 62/2035 ( ) Quelle Guillet R, et al. Pediatrics 2006 Sankaran K, et al JPGN 2004 Geffers C, et al. J Hosp Infect 2008 Gagliardi et al. JPNG 2008

23 Todesrate bei NEC Geburtsgewicht Letalität ohne NEC Letlität NEC mit g 34 % 42 % 1, g 11 % 29 3, g 4 % 21 % 7, g 2 % 16 % 9,9 OR Vermont Oxford Netzwerk Fitzgibbons SC, et al. JPS 2009

24 In the last decade, it has become increasingly clear, that NEC is neither a uniform nor a well defined disease entity. In der letzten Dekade wurde zunehmend klar, dass die NEC weder eine uniforme noch eine gut definierte Entität darstellt. Emerging trends in aquired neonatal intestinal disease: is it time to abandon Bell s criteria. J Perinatology 2007;27: PV Gordon, JR Swanson; JT Attridge, R Clark (Virginia)

25 Erworbene neonatale Darmerkrankungen FIP Fütterungs-Intoleranz des Prämaturen (< 1250g) NEC - ischaemische Nekrotisierende EnteroColitis VEI - Virale Enteritis des Neugeborenen (Infant) Kuhmilcheiweiss-Allergie SIP Spontane Intestinale Perforation

26 NEC Pneumatosis!, weniger Pneumoperitoneum Ileus, Blutige Stühle, Koagulopathie Nahrungszufuhr > 80 ml/kg/tag Histologie: ischaemische Mukosa-Nekrose, Ödem, Entzündung

27 Morphologie: Prof. von Düring, Anatomie RUB

28 Spontane Intestinale Perforation Prädisposition Extreme Frühgeburtlichkeit mit Gewicht < 1000g Steroid ± Indometazin Wann? Erste Lebenswoche (GG > 1250 g) 2 erste Lebenswochen (GG < 1250g) Keine Pneumatosis(!) Histologie: Mukosa nicht nekrotisch Ausgedünnte Submukosa Fehlen/Nekrose der Muscularis Keine Ischämiezeichen

29 Spontane intestinale Perforation 2000g Geburtsgewicht Magenreste, Verfall am 5. LT

30 Nur drainieren?? Indikationen: Kompartment, Azidose hämodyn. Instabilität, respirator. Versagen? 3 randomisierte, kontrollierte Studien + Umfrage UK Definitiv? - NEIN: keine Vorteile bezüglich Letalität, ca. bis 3/4 benötigen baldige sekundäre Laparotomie. Temporär? keine Verbesserung des Überlebens Zeitweilige Besserung der Atem- und Kreislaufphysiologie, jedoch Rolle bei Kompartment, Stabilisierung? Is there a benefit of peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis in newborn infants? Editorial. JPS 2010;45:

31 VEI - Virale Enteritis des Neugeborenen (Infant) INFEKTIONSKRANKHEIT! ca. 1/3 Operation Ca. 15 % Letalität Pathogen: Enterovirus, Rotavirus Klinik KEIN Ileus, blutige Stühle Pneumatosis linksseitig möglich, selten Pneumoperitoneum Intraoperativ Aszites, Darmnekrose, distale Pneumatosis Histologie ähnlich NEC

32 Kuhmilchallergie Exposition gegenüber Kuhmilch Wann? Alter > 6 Wochen Klinik Kein Ileus, blutige Stühle, Pneumatosis möglich Intraoperativ: Aszites, Darmnekrose, distale Pneumatosis Histologie ähnlich NEC + EOSINOPHILIE

33 Zusammenfassung Breites Spektrum von Entitäten erfordert ein risikoadaptiertes und rechtzeitiges Handeln NEC = heterogene Gruppe von Erkrankungen (differenzierte Prävention, Therapie und Prognose) Zunehmend extrem untergewichtige Neugeborene mit Unreife-bedingten Problemen