Venenkrankheiten. Diagnose und Behandlung

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1 Venenkrankheiten Diagnose und Behandlung

2 1. Edition 1981 Prof. H. Fischer, Tübingen Dr. H.G. Füllemann, Basel Prof. UV. Brunner, Zürich Prof. H. Partsch, Wien Dr. R. Stemmer, Strassburg Prof. L.K. Widmer, Basel 2. Edition 1994 Zusätzliche Autoren: Dr. R. Fischer, Chirurgie, St. Gallen Prof. K. Jäger, Basel Dr. A. Oesch, Bern Prof. J. Weber, Hamburg 3. Edition 2001 überarbeitet von: Prof. H. Partsch, Wien Prof. K. Jäger, Basel Zusätzliche Autoren: Dr. A. Frullini, Florenz Dr. R. Weiss, Baltimore Dr. M. Schadeck, Paris 4. Edition 2009 Zusätzliche Autoren: Prof. E. Rabe, Bonn Dr. W. Blättler, Bern Dr. T. Willenberg, Bern 5. Edition

3 Inhalt Vorwort 4 Epidemiologie 5 Klassifikation 5 Diagnostik 6 Symptome 6 Klinische Befunde bei chronischen Venenkrankheiten 7 Oberflächliche Venen Varizen 7 Stammvarikosis 7 Retikuläre Varikosis 7 Besenreiservarizen 7 Phlebödem 8 Gelenkveränderungen 8 Hautveränderungen 9 Klinische Befunde bei akuten Venenerkrankungen 10 Varizenblutung 10 Phlebitis 10 Tiefe Venenthrombose (TVT) 11 Apparative Untersuchungen 12 CW-Doppler 12 Duplexsonographie 13 Prinzip 13 Wann sollte die Duplexsonographie zur weiteren Klärung eingesetzt werden? 13 Erfassen der venösen Pumpfunktion 14 Prinzip 14 Methode 14 Pumpe 14 Alternative bildgebende Verfahren 15 Behandlung von Venenkrankheiten 16 Kompressionstherapie 16 Spezifische Behandlung von Venenerkrankungen 17 3

4 Vorwort Akute und chronische Venenkrankheiten gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Bevölkerung. Wegen des interdisziplinären Charakters der venösen Krankheitsbilder werden Venenpatienten in zahlreichen Fachdisziplinen behandelt. Hierzu zählen in erster Linie die Phlebologie, Angiologie, Dermatologie, Chirurgie, innere Medizin und Allgemein medizin. Die vorliegende Broschüre wendet sich vor allem an die letztere Fachdisziplin und soll kurz und praktisch den aktuellen Stand in der Phlebologie für alle Interessierten aufzeigen. Seit der 1. Auflage dieser Broschüre im Jahr 1981 hat es zahlreiche Veränderungen in der Phlebologie gegeben. Dies betrifft besonders die Therapie der Varikose. Hier konnte durch die Einführung der Schaumsklerosierung die Effektivität der Verödungs behandlung deutlich gesteigert werden. Auch die endovenösen Verfahren wie die endovenöse Laser therapie haben einen zunehmenden Stellenwert in der Behandlung der Stammvarikose erhalten. In der Therapie der tiefen Beinvenenthrombose hat sich die ambulante Behandlung mit niedermolekularem Heparin durchsetzen können. Besonders aber in der Kompressionstherapie haben medizinisch innovative Ansätze dazu geführt, dass in vielen Indikationen die Patienten mit medizinischen Kompressions strümpfen versorgt werden können, die durch weniger «Druck am Bein» die Patientencompliance und den Tragekomfort deutlich erhöhen und das bei durch Studien bewiesener hoher medizinischer Effektivität. Dr. Helmut Schepers, MSc Head of Corporate Medical Relations SIGVARIS Management AG 4

5 Epidemiologie Klassifikation Venenerkrankungen sind häufig: Jeder dritte Besucher einer Apotheke in Frankreich sucht Hilfe wegen beinbezogener Beschwerden. Die Bonner Venenstudie zeigt, dass rund die Hälfte der Bewohner Bonns in den vier Wochen vor der Befragung irgendwelche Beinbeschwerden verspürten und 15 % gaben an, aktuell oder früher medizinische Kompressions - strümpfe getragen zu haben. Die schwerste akute Erkrankung der Venen, die tiefe Beinvenenthrombose, betrifft jährlich 1 2 % der Bevölkerung. Die schwerwiegendste Erscheinung der chronischen Venenerkrankung, das Ulcus cruris, weist ein Lebenszeitrisiko von 1 2 % auf. Die Inzidenz dieser schwers - ten Form der Veneninsuffizienz hat in den letzten Jahrzehnten dank Früherkennung und beweis basierter Behandlung deutlich abgenommen. Das Spektrum der Risikofaktoren für Venenerkrankungen hat sich mit den demographischen Veränderungen und verbesserten diagnostischen Möglich - keiten erweitert. Wichtig zu wissen: Es gibt einen Zusammenhang zwischen einer einmal erlittenen Venenthrombose und einer vernach lässigten Varikose mit einer überproportionalen Zunahme von Venenproblemen im Alter. Um eine Systematik zu erhalten, die eine differenzierte Klassifi kation der Venen - erkrankungen ermöglicht, wurde 1996 die so genannte CEAP-Klassifikation eingeführt. Sie hat sich seither in der einschlägigen Literatur etabliert und ist inzwischen weit verbreitet. Insbesondere findet sie im Rahmen wissenschaftlicher Publikationen Anwendung. Jeder Buchstabe der CEAP-Klassifikation steht für eine Komponente der Venenerkrankung: C (clinical condition) = Klinik: klinische Zeichen (Punktwert von 0 6), a = asymptomatisch, s = symptomatisch E (etiology) = Ätiologie: ätiologische Einteilung in kongenital, primär und sekundär A (anatomic location) = Anatomie: betroffene Venensegmente, oberflächliche Venen, tiefe Venen, Perforansvenen P (pathophysiology) = Pathophysiologie: pathophysiologische Funktionsstörung, Reflux, Obstruktion, Reflux und Obstruktion Clinic C0 C6 Definition Kommentare C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Keine Erscheinung Besenreiser und retikuläre Varizen Varizen Ödem Hautveränderungen Abgeheiltes Ulkus Offenes Ulkus Besenreiser: Intradermale Venulen < 1 mm Retikuläre Varizen, subdermal < 3 mm subcutan > 3 mm Flüssigkeitsretention C4a: Pigmentierung, Purpura, Ekzem C4b: Hypodermitis, Lipodermatosklerose Atrophie blanche 5

6 Diagnostik Klinische Befunde bei chronischen Venenkrankheiten Beinbeschwerden können auch ohne Vorhandensein objektiver Zeichen einer Venenerkrankung Ausdruck dieses Leidens sein. Venenbedingte Beinbeschwerden treten typischerweise mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Beinschwellung auf. Entsprechend betreffen typische Symptome diffuse, beidseitige Gefühle von Schwellung, Beengung, Unruhe usw. Diese Beschwerden sind am Morgen kaum vorhanden, am Abend jedoch ausgeprägt, besonders nach langem berufsbedingtem Stehen oder Sitzen und bei grosser Wärme. Sie werden durch Hochlagern der Beine, Umhergehen und das Tragen von Kompressionsstrümpfen verhindert respektive beseitigt. Nicht selten haben Beinbeschwerden einen emotionalen Hintergrund, wobei charakterbezogene und entwicklungs bedingte psychische Syndrome gefunden werden. Die Beschwerden bei einer akuten Thrombose sind im Sinne eines Kompartment - syndroms zu interpretieren. Die Schmerzen sind in der Wade lokalisiert und beim Auftreten und Gehen besonders heftig. Bei einer klinisch ausgeprägten chronischen Veneninsuffizienz kommen weitere Beschwerden hinzu, zum Beispiel lokalisierte Schmerzen bei Entzündungen, Juckreiz bei einem Stauungs ekzem, anstrengungsabhängige Muskelschmerzen bei einer venösen Abflussbehinderung. Symptome Die allgemeine Lebensqualität ist bei phlebopathischen Erkrankungen reduziert. Die psychische und soziale Beeinträchtigung ist schon bei venösen Beinbe schwerden ohne wesentliche Veränderungen an Venen und Haut beträchtlich. Beim Ulcus cruris sind alle Dimensionen stark betroffen. Die Kompressionstherapie beseitigt Schmerzen sehr schnell, alle anderen Dimen sionen zeigen eine Besserung erst, wenn das Ulcus geheilt ist. Oberflächliche Venen Varizen Varizen sind die häufigste Manifestation einer oberflächli chen Venenerkrankung. Es ist sehr wichtig, eine gute Kenntnis der venösen Anatomie zu besitzen, um das klinische Erscheinungsbild einer Varikosis verstehen und beschreiben zu können. Morphologisch unterscheidet man folgende Typen der Varikosis: Stammvarikosis Vena saphena magna, Vena saphena parva Komplette Stammvarikosis: Der venöse Reflux beginnt an der ersten Klappe, welche vor der Mündung der Stammvene in das tiefe System liegt (Krosse). Inkomplette Stammvarikosis: Insuffizienz der Stammvene bei suffizienter Krosse und venösem, refluxierendem Zufluss von einem anderen Gefäss. Astvarize: Zufluss über einen insuffizienten Seitenasttyp. Zufluss über insuffiziente Perforans vene. Retikuläre Varikosis Geschlängelte subkutane Vene, nicht zum Hauptstamm, nicht zu den Ästen gehörend, < 3 mm Durchmesser Besenreiservarizen Intradermale Venenektasien Astvarikosis Insuffizienz der Vena saphena magna mit daraus vermittelter Astvarikose am medialen Oberschenkel. 6

7 Anatomie der wichtigsten oberflächlichen Venen und Perforansvenen, welche bei der Varikosis häufig betroffen sind Krosse der Vena saphena magna Vena saphena accessoria lateralis Vena saphena magna Perforanten des Femoralkanals (Dodd) Vena saphena accessoria medialis Hintere Bogenvene Vena Giacomini Krosse der Vena saphena parva Kraniale Extension der Vena saphena parva Hintere Vena tibialis Perforanten (Cockett) Vena saphena parva Stammvarikosis Vena saphena magna sowie daraus vermittelte Astvarizen am medialen Unterschenkel. Retikuläre Varikosis Besenreiservarizen Intradermale Venenektasie. 7

8 Phlebödem Eine gewisse abendliche Schwellung der Beine ist nicht ungewöhnlich. Die Volumenzunahme eines Unterschenkels kann nach einem langen Arbeitstag bis 100 ml, nach einem Lang streckenflug ohne Bewegung bis 200 ml betragen. Als pathologisch sind Ödeme zu bezeichnen, welche nicht innerhalb von wenigen Stunden spontan oder nach einem Spaziergang verschwunden sind. Beidseitige und auch bei starker Ausprägung wenig symptomatische Ödeme sind zumeist systemisch bedingt (kardial, renal, hepatisch). Phleb ödeme treten praktisch immer mit Beschwerden und/ oder klinischen Zeichen wie dilatierten oberflächlichen Venen, Varizen und Hautveränderungen auf. Das chronische Phlebödem ist nur partiell reversibel und zeigt bald eine vor allem palpatorisch zu erfassende Verhärtung, wobei alle Strukturen des Integuments betroffen sind, was mit dem Begriff der Lipo-Dermato- (Faszio-)Sklerose (LDS) charakterisiert wird. Die LDS kann in eine Atrophie übergehen. Der Unterschenkel zeigt dann das Bild einer umgekehrten Champagnerflasche. In manchen Fällen kommt es zur Ausbildung eines (sekundären) Lymphödems mit akraler Verdickung der Hautfalte, Hyper keratose und Papillomatose. Hautveränderungen Hautveränderungen werden primär als Schädigung durch die chronische venöse Hypertonie, das heisst durch die fehlende Druckabnahme in den Venen beim Gehen, verstanden. Diese sind im Bereich von primären Varizen, insbesondere von insuffizienten Verbindungen zum tiefen System und am distalen Unterschenkel und Fuss, lokalisiert. Das klinische Bild wird aber bald durch sekundäre Veränderungen dominiert: allergische und erregerbedingte Entzündungen bei chronischem Ödem und Verlust der Barrierefunktion der Haut, mikrovaskuläre Throm bosen, lokale Ischämie und Reperfusion, toxische Schädigung durch Eisenüberladung usw. Die Pathophysiologie ist am klinischen Bild zu erkennen: Dermo-Epidermitis, Hypodermitis, Hyperpigmentation, Ulceration. Teilweise als Folge reparativer Vorgänge kann die Reorgani - sation der Hautgefässe verstanden werden: Besenreiser an den Oberschenkeln, Kölbchenvarizen retromalleolär und paraplantar, Kapillarverlust in atrophischen Bezirken mit Riesenkapillaren. Die Atrophie blanche ist Folge einer Capillaritis alba, letztlich einer mikrovaskulär thrombotisch oder entzündlich bedingten, akut stark schmerzhaften, umschriebenen Ischämie. Das Ulcus cruris entsteht spontan oder durch kleine, oft unbemerkte Traumen. Manche Ulcera lassen sich durch eine Kompressionstherapie zur Abheilung bringen, andere manifestieren eine eigene Biologie und bestehen jahrelang. Genetische Prädispositionen scheinen eine Rolle zu spielen. Das venöse Ödem gehört zu den häufigsten klinischen Befunden, wobei hier die Pathologie sowohl vom tiefen als auch vom oberflächlichen System ausgehen kann. 8

9 Gelenkveränderungen Gelenkveränderungen als Folge einer Veneninsuffizienz sind obligat. Von besonderer Bedeutung ist die zuerst schmerz bedingt funktionelle, dann durch Kapselschrumpfung fixierte Einschränkung der Sprunggelenkbeweglichkeit. Sie führt klinisch zum «phlebologischen Spitzfuss» mit der entsprechenden Gehbehinderung. Patientinnen kompensieren die Einschränkung typischerweise mit Schuhen mit hohen Absätzen. Die Läsion führt zu einem Circulus vitiosus, indem die Pumpfunktion der Wadenmuskulatur stark beeinträchtigt wird. Fortgeschrittene chronisch venöse Insuffizienz beidseits mit ausgeprägter Muskelatrophie und Spitzfussstellung beidseits. 9

10 Klinische Befunde der akuten Venenerkrankungen Varizenblutung Die Varizenruptur stellt die beeindruckende, wenn auch harmlose Komplikation einer besonderen Form der Varikose dar: Intra kutan gelegene venöse Aneurysmen mit einer dünnen Wand können durch kleine Traumen, zum Beispiel beim Frottieren der Haut nach einem längeren Bad, schmerzlos rupturieren. Wegen des hohen Drucks, der fehlenden Muskulatur in der Gefässwand und der kleinen Öffnung ist die Blutung oft spritzend. Hoch lagerung und ein komprimierender Verband lösen das akute Problem. Die Sanierung solcher Perlenvarizen erfolgt am besten durch Sklerotherapie mit exzentrischer Kompression. Phlebitis Unter dem Begriff Venenentzündung (Phlebitis) werden nosologisch und klinisch unterschiedliche Krankheitsbilder verstanden, welche leicht zu differenzieren sind: Bei der Varikothrombose findet man obligat einen roten Thrombus in einer Varize mit wenig Entzündung in der Venenwand, aber viel darum herum. Die Entzündung einer nicht varikösen oberflächlichen Vene betrifft die ganze Gefässwand, viel weniger die Umgebung, und der Thrombus im Lumen ist klein oder fehlend. Die Varikothrombose neigt zum apositionellen Wachstum, ja zum Einwachsen ins tiefe Venensystem, die Phlebitis einer nicht varikösen Vene zur Migration mit gelegentlichem Überspringen auf andere Venenabschnitte (Phlebitis migrans ut saltans). Bei beiden Formen der Venenentzündung werden nicht selten autochthon entstandene tiefe Venenthrombosen und oligosymptomatische Lungenembolien gefunden. Sonographische Verlaufskontrollen sind deswegen in beiden Fällen angebracht. Bei der Varikothrom bose führen die Entfernung der Thromben durch Stichinzision(en) oder eine Varizenoperation à chaud typischerweise zu einer schnellen Besserung. Varizenblutung aus einer Perlenvarize im Bereich des Malledus latendis. 10

11 Tiefe Venenthrombose (TVT) Die Befunde bei der akuten Beinvenenthrombose hängen von der Situation des Patienten und der Ausdehnung der Thrombose ab. Bei bettlägrigen Patienten sind die Befunde so diskret, dass die Diagnose oft spät gestellt wird. Zyanose, dilatierte oberflächliche Venen und Überwärmung sind typische Alarmzeichen. Ambulante Patienten weisen sehr schnell Befunde eines Kompartmentsyndroms auf: Verhärtung der betroffenen Loge (Fusssohle, Wade), Druckschmerzhaftigkeit der Muskulatur, vermindertes Ballottement, Schmerz beim Auftreten und Gehen und bei aktiver oder passiver Dorsalextension des Fusses. Ein wesentliches Ödem, das heisst eine Differenz des Wadenumfangs zur Gegenseite von >3 cm ist bei einer aszendierenden Thrombose erst dann zu erwarten, wenn die Thrombose die Leistenvene erreicht hat. Umgekehrt führt eine deszendierende Thrombose typischerweise schnell zu einer starken Schwellung und nicht primär zu einem Kompartmentsyndrom der Wade. Ultraschallbild einer thrombosierten Vene im Längsschnitt. Duplexbild einer thrombosierten Vene im Durchschnitt, begleitend und unauffällig die Arteria femoralis in roter Farbe. 11

12 Apparative Untersuchungen CW (Continuous Wave) Doppler Diese Untersuchung eignet sich für eine kursorische Einschätzung der Venen - klappenfunktion. Folgende Fragen lassen sich beantworten: 1.Sind die tiefen Venen durchgängig? (Untersuchung im Liegen) Normale Strömung, atemabhängig. Pathologische Strömung, nicht atemabhängig (z. B. bei Venenthrombose). 2.Sind die Klappen der tiefen oder oberflächlichen Venen suffizient? (Untersuchung im Stehen oder Sitzen) Normal: Valsalva-Versuch: Dopplersignal verstummt beim Pressen kein Reflux. Pathologisch: Valsalva-Versuch: Dopplersignal persistiert beim Pressen Reflux. 12

13 Duplexsonographie Krosse (Saphena-magna-Mündung) Prinzip Die Duplexsonographie vereint den B-Mode, den Duplex (Farbe) und den Doppler und erlaubt somit eine umfangreiche und in den meisten Fällen komplette Untersuchung des tiefen und oberflächlichen Venensystems. B-Bild: Abbildung von Gefässen und umgebenden Strukturen. Duplex und Doppler: Quantifizierung des Flusses, im Farbduplex hämodynamische Information dem morphologischen Bild direkt überlagert. Vorteile der Duplexsonographie: Hoher Informationsgehalt, nicht invasiv. Nachteile der Duplexsonographie: Untersucherabhängigkeit, kein Übersichtsbild. Orthograder Fluss (blau). Distaler Oberschenkel (Saphena magna, Längsschnitt) Reflux bei Mündungsklappeninsuffizienz unter Valsalva-Pressversuch (rot). Wann duplexsonographisch weiter abklären? Jede symptomatische Venenerkrankung, die eine aktive Therapie erfordert, sollte duplexsonographisch abgeklärt werden. Dies ermöglicht in den meisten Fällen, die Ursachen, das Ausmass sowie die Morphologie der Venenpathologie zu erfassen und ein konkretes Therapiekonzept zu entwickeln. Normaler, orthograder Fluss (blau). Reflux unter Valsalva-Pressversuch (rot).

14 Erfassen der venösen Pumpfunktion Prinzip Registrierung von Volumen- und Druckänderungen an der distalen unteren Extremität unter Bewegung (Zehenstände, Kniebeugen, Gehen). Methode Lichtreflexionsrheographie, Foto - plethysmographie, Dehnungsstreifen- Plethysmographie, Fussvolumetrie, Air-Plethysmographie oder Messung des Venendruckes in einer Fussrückenvene. Keine Störung der venösen Pumpe. Venöse (Pump-)Insuffizienz. Pumpe Mit jeder Bewegung wird Blut aus dem Bein abgepumpt und der venöse Druck vermindert sich. Bei oberflächlicher oder tiefer Venenklappeninsuffizienz oder bei Verschluss tiefer Venen ist dieser Mechanismus gestört. Der Venendruck bleibt hoch und das Venenblut wird nur unzureichend abgepumpt. Durch Kompression der defekten Venen (z. B. der Stammvarikose) kann die venöse Pumpfunktion wieder normalisiert werden. Die Funktionsuntersuchungen werden dann mit und ohne Tourniquet durchgeführt um eine Verbesserung der venösen Funktion zu beurteilen. Damit kann eine Aussage zum erwarteten Erfolg einer Therapie gemacht werden. Sondenapplikation bei einer Lichtreflexionsrheographie. 14

15 Alternative bildgebende Verfahren Phlebographie Phlebo-CT, MRI Diese Verfahren kommen in der heutigen klinischen Routine des Venenspezialisten selten zum Einsatz und finden vor allem im Rahmen wissenschaftlicher Unter - suchungen Anwendung. Die Phlebographie wurde durch die Ein führung der Duplexsonographie verdrängt. Sie bleibt jedoch bei speziellen Frage stellungen ein wichtiges diagnostisches Instrument, welches als Goldstandard eine komplette und genaue anatomische Übersicht des tiefen und oberflächlichen Beinvenensystems bieten kann. Ergänzend können dann die modernen bildgebenden Verfahren wie das CT oder auch das MRI eingesetzt werden. Eine solche spezielle Fragestellung liegt zum Beispiel bei Beckenvenenobstruk - tionen, bei komplexen venösen oder gemischt arteriovenösen Malformationen vor. Darstellung von insuffizienten Perforansvenen am medialen Unterschenkel. Darstellung inguinaler Varizen nach unvollständiger Krossektomie. 15

16 Behandlung der Venenerkrankungen Kompressionstherapie Das Einbinden der Beine wird seit Jahrtausenden durchgeführt, vielleicht in rituellem Zusammenhang, und ist als medizinische Mass nahme seit dem griechischen Altertum belegt. Therapeutisch eingesetzte komprimierende Lederstiefel sind seit dem Mittelalter, textilund gummielastische Strümpfe seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Die Indikationen ergaben sich aus der klinischen Erfahrung der Effektivität und waren die gleichen wie heute: Ödeme, Varizen und Läsionen der Haut. Eine Vielfalt auf dem jeweiligen Stand der pathophysiologischen Vorstellungen basierender Wirkmechanismen wurde angeboten: Einengung der Venen, verbesserte Klappenfunktion, reduziertes Blutvolumen in den Venen, verbesserte Abpumpleistung u. v. m. Klinisch nachvollziehbar sind regelmässig die Abnahme von Ödemen, die Besserung von entzündlichen Hautveränderungen und die Heilung von Ulcera. Die erfolgreiche Behandlung von solchen objektiv erfassbaren pathologischen Zuständen, aber auch die günstige Beeinflussung von Beschwerden, beeinträch tigter Lebensqualität, ja sogar der Prognose gewisser Leiden ist durch klinische Studien belegt. Die Kompressionstherapie war stets eine Kunst. Entsprechend wurden viele Methoden des Anlegens von Bindenverbänden entwickelt und enthusiastisch angepriesen, eine Gegenüberstellung von deren Wirkung in bestimmten Indikationen aber erst in den letzten Jahren versucht. Medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) werden wegen der besseren Dosierbarkeit des Andrucks, der reproduzierbaren Effektivität, der Einfachheit der Anwendung, der anhaltenden Wirkung und der guten Verträglichkeit immer mehr bevorzugt. Eine ausgefeilte Textiltechnologie erlaubt die massgetreue Herstellung von MKS mit definiertem, von unten nach oben abnehmendem Andruck in allen wünschbaren Konfigurationen. Die weiteste Verbreitung haben MKS mit einem Andruck am Knöchel von 20 bis 30 mmhg gefunden. In letzter Zeit zeichnet sich eine differenzierende Indikations stellung ab. Zur Prävention und Behandlung gelegentlicher Beinbeschwerden und Ödeme sind MKS mit einem Andruck von 15 bis 20 mmhg optimal. Stützstrümpfe mit einem Andruck von weniger als 10 mmhg sind ineffektiv und MKS mit einem hohen Andruck zwar wirksam, in dieser Indikation unter Umständen aber unnötig straff und entsprechend wenig beliebt. Zur Behandlung des Ulcus cruris eignen sich MKS ebenfalls. In randomisierten Studien erwiesen sich MKS gegenüber Bindenverbänden als vorteilhaft bezüglich Heilungsrate, Geschwindigkeit der Abheilung, Einfachheit der Anwendung, Schmerzen und vielen anderen subjektiven Endpunkten. Zur Anwendung von MKS bei Ulcera cruris müssen gewisse Voraussetzungen aufseiten des Patienten gegeben sein. So muss insbesondere eine gewisse Beweglichkeit des Sprunggelenkes erhalten sein. Als besonders geeignet zur Behandlung des Ulcus cruris, aber auch anderer schwerer Formen der chronisch venösen Insuffi zienz, haben sich Systeme mit zwei Strümpfen erwiesen. Ein erster, leicht anzulegender Strumpf fixiert eventuelle Wundauflagen, übt einen mässigen Andruck aus und wird nur gerade zum Verbandwechseln und zum Waschen des Beines entfernt. Am Morgen wird jeweils ein strafferer MKS über den Unterstrumpf gezogen, was sehr leicht gelingt. Abends wird der Überstrumpf wieder entfernt. In einer erstmals durchgeführten Vergleichs studie hat sich das Strumpf - system Ulcer X von SIGVARIS als bestgeeignetes Produkt erwiesen, sowohl was den erwünschten Andruck als auch was die Leichtigkeit der Anwendung betrifft. Phlebektomie einer Astvarize. Schaumverödung von Besenreisern. 16

17 Spezifische Behandlung von Venenerkrankungen Varikosis Die Indikation für eine Behandlung der Varikosis stellt sich je nach Ursache und Ausprägung der Erkrankung. Eine nicht symptomatische Varikose, die keine wesentlichen Hautveränderungen im Sinne einer chronisch venösen Insuffizienz zeigt, erfordert aus medizinischer Sicht keine spezielle Therapie. Dies ist zum Beispiel bei einer Besenreiservarikosis der Fall. Liegt eine symptomatische Varikosis vor und/oder sind Haut - veränderungen im Sinne einer chronisch venösen Insuffi zienz präsent, sind therapeutische Massnahmen indiziert. Hier unterscheidet man konservative und invasiv ablative Verfahren. Konservativ Prophylaxe: Viel Bewegung, Beine hochlagern Kompressionstherapie: Tragen eines medizinischen Kompressionsstrumpfes Invasiv ablativ Klassische Varizenchirurgie (Krossektomie, Stripping, Phlebektomie) Thermoablative Verfahren (perkutanendovenöse Laser, Radiofrequenz- oder Heissdampfapplikation) Sklerotherapie: Injektion der varikösen Venen mit einem flüssigen oder aufgeschäumten Verödungsmittel. Indikation von Besenreisern bis zu Stammvarizen (hier ultraschallgesteuerte Sklerotherapie) Akute Thrombose Die Behandlung einer akuten Beinvenenthrombose beinhaltet in jedem Fall die Antikoagulation. Sie verhindert die Progression der Thrombose und das Auftreten von Lungenembolien und wird üblicherweise ambulant durchgeführt. Iliofemorale Thrombosen sollen wenn möglich einer die Venenfunktion wiederherstellenden Intervention zugeführt werden. Mit wenigen Ausnahmen erhalten die Patienten sofort eine Kompressionstherapie und eine motivierende Anweisung, viel zu gehen. Dies beseitigt die Symptome rasch und verhindert die Entwicklung einer chronisch-venösen Insuffizienz in der Hälfte der Fälle. Wadenstrümpfe mit einem Andruck am Knöchel von 20 bis 30 mmhg erscheinen ausreichend. Sie können anfangs auch nachts getragen werden. Die Kompressionsbehandlung wird für zwei Jahre geplant. Sie kann abgebrochen werden, wenn eine phlebologische Nachkontrolle das Fehlen von Obstruktionen und Refluxen in den tiefen Venen ergeben hat. Empfehlenswert ist das Tragen von Kompressionsstrümpfen zur Rezidivprophylaxe in Risiko situationen. Sklerotherapie unter Ultraschallkontrolle. Ligaten der Vena saphena magna nach Krossektomie in der Leiste. Thermoablation einer Stammvarize mittels Laser. Durch Zurückziehen der aktivierten Lasersonde wird die Vene durch die freigesetzte Wärme zerstört. 17

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