Die hypertensive Krise: Klinische Abgrenzung maligne Hypertonie vs. HUS/TTP Komplex

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1 Die hypertensive Krise: Klinische Abgrenzung maligne Hypertonie vs. HUS/TTP Komplex Eine hypertensive Krise stellt immer eine Notfallsituation dar, die rasche diagnostische Abklärung und therapeutisches Handeln verlangt. Anhand eines Fallberichts soll hier gezeigt werden, dass die Differentialdiagnose der hypertensiven Krise und somit auch die therapeutischen Konsequenzen mitunter nicht auf den ersten Blick eindeutig sind. Fallvorstellung Pat. K. B., 23 J., weiblich Eine 23-jährige Patientin wurde wegen eines sich über wenige Tage progredient entwickelnden Visusverlustes beider Augen zunächst beim Hausarzt und dann in der Notaufnahme unseres Krankenhauses vorstellig; dort fiel eine exzessive arterielle Hypertonie von 280/140 mmhg auf. An Vorerkrankungen war bei der Patientin eine Anorexia nervosa seit 5 Jahren bekannt; das aktuelle Gewicht betrug 38 kg bei 164 cm Körpergröße. Eine Medikamenteneinnahme vor der stationären Aufnahme wurde von der Patientin verneint. Weitere internistische Erkrankungen waren keine bekannt, eine arterielle Hypertonie bislang nicht diagnostiziert worden. Aktuelle Anamnese: 7 Tage vor Aufnahme grippaler Infekt (keine spezifische Therapie durchgeführt) Kopfschmerzen seit einer Woche, Unruhezustände 3 Tage vor Aufnahme Visusminderung des linken Auges, einen Tag später auch des rechten Auges Aufsuchen des Hausarztes, dieser stellt Blutdruck von 240/120 mmhg fest Einweisung Notaufnahme Klinik, dort Blutdruck 280/140 mmhg. In der Notaufnahme wurde konsiliarisch ein Augenarzt hinzugezogen, der bei der Augenhintergrundsspiegelung einen Fun- dus Hypertonikus IV feststellte (Abb. 1). Nach Initialbehandlung des Hochdrucks wurde die Patientin zur weiteren Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie stationär in der Abteilung Nephrologie aufgenommen. Laborauffälligkeiten Das initial abgenommene Labor wies unter Anderem folgende Auffälligkeiten auf: Serumkreatinin 1,4 mg/dl (Referenzbereich 0,5 bis 0,9 mg/dl) GOT 49 U/l (Referenzbereich 0 bis 15 U/l) GPT 18 U/l (Referenzbereich 0 bis 17 U/l) Lactat Dehydrogenase 620 U/l (Referenzbereich 120 bis 240 U/l) Kreatinin-Kinase 134 U/l (Referenzbereich 0 bis 70 U/l), CK-MB Anteil 10 % Hämoglobin 9,0 g/dl (Referenzbereich 12 bis 16 g/dl) Thrombozyten /µl (Referenzbereich /µl) Fragmentozyten +++ Haptoglobin <10 mg/dl (Referenzbereich 34 bis 200 mg/dl) Troponin T 1,44 µg/l (Referenzbereich 0 bis 0,1 µg/l) Abb. 1: Fundus Hypertonikus IV, mit frischen und alten Netzhauteinblutungen und Gefäßabbrüchen (freundlicherweise überlassen von Frau Dr. Susanne Kaskel-Paul, Augenklinik Klinikum ) Seite 13

2 Seite 14 Das Serumkreatinin war also formal nur leicht erhöht, und nach der 4-Variablen MDRD Formel [1] errechnete sich eine glomeruläre Filtrationsrate von 49,5 ml/ min. In Anbetracht des niedrigen Körpergewichts und der niedrigen Muskelmasse war dieser Wert aber sicherlich deutlich überschätzt. Entsprechend wurde nach der Cockroft-Gault Formel [1], welche das Körpergewicht mit berücksichtigt, eine glomeruläre Filtrationsrate von nur 35 ml/min ermittelt. Somit bestand ein Nierenversagen mit aktuellem Funktionsverlust von etwa zwei Drittel. Dem für die weitere Therapie verantwortlichen Nephrologen bot sich somit zusammengefasst folgendes klinische Bild: Befundkonstellation Nierenversagen Anämie bei Hämolyse mit positiven Fragmentozyten Thrombozytopenie Neurologische Symptomatik Infekt vor einer Woche. Differentialdiagnose Die genannte Befundkonstellation ließ vor allem zwei Verdachtsdiagnosen zu: Akutes Nierenversagen im Rahmen einer thrombotischen Mikroangiopathie entsprechend des TTP/HUS Komplexes versus maligne Hypertonie mit intravasaler Hämolyse. Somit musste eine rasche Entscheidungsfindung erreicht werden, da die therapeutischen Konsequenzen aus beiden Krankheitsbildern erhebliche Unterschiede aufweisen. Bevor der Fallbericht weiter verfolgt wird, sollen zunächst die Krankheitsbilder der thrombotischen Mikroangiopathien und der malignen Hypertonie definiert und die jeweilige Behandlung kurz skizziert werden. Thrombotische Mikroangiopathien (Nachdruck in Auszügen mit freundlicher Genehmigung aus»der Klinikarzt«[2]) Definition Zu den thrombotischen Mikroangiopathien zählen das hämolytisch urämische Syndrom (HUS) und die thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP). Der TTP- HUS Komplex beschreibt akute Syndrome mit Veränderungen in vielen Organsystemen. Obwohl einige Autoren zwischen TTP und HUS unterscheiden, überlappen sich die diagnoseweisenden Symptome bei den meisten Patienten: Thrombozytopenie und mikroangiopathische hämolytische Anämie, mit Auswirkung auf die Nierenfunktion (insbesondere bei HUS) und das Zentralnervensystem (insbesondere bei TTP). Eine HUS-Variante stellt die sogenannte typische, endemische Verlaufsform dar, die vor allem als EHEC (enterohämorrhagisches Eschericha coli)-assoziiertes HUS auftritt. Das EHEC-assoziierte HUS ist neben dem Nierenversagen durch blutig schleimige Durchfälle im Rahmen einer Infektion des Darms mit Shigatoxin-produzierenden E. coli charakterisiert, und macht ca. 90 % aller Fälle des kindlichen HUS aus. Der TTP-HUS Komplex, der ohne gleichzeitige Darminfektion und somit ohne Diarrhoe auftritt, wird auch als atypisches HUS bezeichnet, und ist multifaktoriell bedingt, teilweise durch Mangel an ADAMTS 13, einer von Willebrand Faktor -spaltenden Protease. Epidemiologie Das typische HUS, das in Assoziation mit der Infektion eines Shigatoxin-produzierenden Bakteriums ausgelöst wird, macht ca. 90 % der Fälle des akuten Nierenversagens bei Kindern <3 Jahren aus. Es tritt üblicherweise nach einer Episode blutiger Durchfälle auf, meistens sind bestimmte enterohämorrhagische E. coli Stämme der Auslöser [3 5]. In den Vereinigten Staaten wie auch in anderen Ländern wurden die meisten Fälle durch den Subtyp E. coli 0157:H7 ausgelöst, mit überwiegendem Befall von Kindern [6]. Der Subtyp E. coli 0157:H7 wird hauptsächlich über Rinder übertragen, und erreicht den Menschen über kontaminiertes Fleisch, Milch oder Milchprodukte. Auch mit Ausscheidungen von Rindern kontaminiertes Gemüse kommt in Betracht [7]. Allerdings kann es sekundär auch zu einer Mensch-zu- Mensch Übertragung kommen [7, 8]. Das atypische HUS, dem der TTP-HUS

3 Komplex zuzuordnen ist, tritt sporadisch idiopathisch auf, sowie nach Medikamenteneinnahme (Chemotherapeutika, Calcineurininhibitoren), postpartal, im Rahmen von Autoimmunerkrankungen, oder bei HIV-Infektion [9]. Pathologie Auf renaler Ebene findet sich beim typischen EHEC-assoziierten HUS wie auch bei den anderen atypischen TTP-HUS Varianten das Bild der glomerulären thrombotischen Mikroangiopathie. Histologisch findet sich eine Schwellung des Endothels und des subendothelialen Raums der präglomerulären Arteriolen wie der glomerulären Kapillaren. Beim fortgeschrittenen Bild findet man vereinzelt bis diffus kortikale Nekrosen. Vom histologischen Bild alleine kann nicht zwischen atypischen und typischen HUS-Varianten unterschieden werden [9]. Bei beiden Formen kann es durch die Mikrozirkulationsstörung zu schwerer arterieller Hypertonie kommen, und für beide Formen gilt, dass es zu einer unkontrollierten Aktivierung des Komplement-Systems kommt [9]. Zu betonen ist, dass man in der Vergangenheit diese unkontrollierte Aktivierung des Komplement-Systems eher dem atypischen HUS zugeordnet hatte; allerdings konnte man aus der EHEC-Epidemie in Deutschland 2011 lernen, dass die Komplement- Aktivierung auch beim EHEC-assoziierten HUS von großer Relevanz sein kann. Durch Shigatoxin kann es zu einer Aktivierung des Komplement kommen [9, 10]. Eine Prädisposition stellt der Mangel an ADAMTS 13 (A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats) dar: Von Willebrand Faktor (VWf) wird in Endothelzellen synthetisiert und formt große Multimere, die in normalem Plasma vorkommen. Diese großen Multimere, sogenannt»unusually large von Willebrand factor«(ulvwf), werden in der Zirkulation durch ADAMTS 13 rasch in normal große VWf Multimere abgebaut. Ein Mangel an ADAMTS13 führt zur Akkumulation der ULVWF Multimere, was letztlich zur für die Erkrankung typischen Plättchenaggregation führt [11]. Klinik und Laborbefunde Typischerweise stehen beim EHEC-assoziierten HUS in der Initialphase gastrointesti- nale Beschwerden im Vordergrund, mit Übelkeit, Darmkrämpfen und blutigschleimigen Durchfällen. Diese Beschwerden können durchaus einer Appendizitis oder Colitis Ulzerosa/Morbus Crohn ähneln. Das HUS beim typischen EHEC-assoziierten HUS tritt normalerweise in <10 % der Fälle auf, meist etwa fünf bis zehn Tage nach Beginn des Durchfalls [12, 13]. Die klassischen Laborveränderungen beim typischen HUS sind: Hämolytische Anämie mit fragmentierten Erythrozyten Thrombozytopenie Akutes Nierenversagen. Dazu gehören hohe LDH-Werte, erniedrigtes bzw. nicht messbares Haptoglobin, erniedrigtes Komplement, sowie ein negativer Coomb`s Test. Die Thrombozytopenie liegt oft um /mm³, kann aber noch deutlich niedriger ausfallen. Das akute Nierenversagen kann mit Oligurie oder Anurie einhergehen, mit gefährdender arterieller Hypertonie, sowie mit Mikrohämaturie und Proteinurie unterschiedlichen Ausmaßes. Vorübergehende Dialysepflichtigkeit kann resultieren. Die Mortalität beträgt dabei nach den meisten Beobachtungen weniger als 5 % [12, 13]. Die Klinik des atypischen HUS variiert entsprechend der auslösenden Ursache, kann symptomarm sein, und weist keine Darmkrämpfe und keine blutig-schleimigen Durchfälle auf. Diagnostik Beim V.a. EHEC-assoziierte HUS steht zur Diagnostik neben den klinischen Symptomen und den (so auch beim atypischen HUS) durch die thrombotische Mikroangiopathie bedingten Veränderungen des Blutbilds, der Hämolyseparater und der Nierenwerte noch der Nachweis des Shigatoxins im Stuhl im Vordergrund. Nachweis von EHEC erfolgt durch Gewinnung aus einer Stuhlprobe, die weitere Aufarbeitung und Subtypenanalyse mittels PCR in spezialisierten Labors. Eine Nierenbiopsie wird in der Regel in der Akutphase nicht durchgeführt, nicht zuletzt aufgrund des Blutungsrisikos bei Thrombopenie. Im Verlauf kann sie aber zur Prognoseabschätzung in- Seite 15

4 Seite 16 Die häufigste Ursache der malignen Hyperdiziert sein. Beim atypischen HUS sollte ein Mangel von ADAMTS 13, einer von Willebrand Faktor-spaltenden Protease, verifiziert werden [14]. Schweren ADAMTS 13-Mangel findet man bei ca. 1,7 Fällen/Million Einwohner pro Jahr [15]. Neurologische Beteiligung Beim typischen EHEC-assoziierten HUS spielt die Beteiligung des ZNS im Vergleich zum TTP-HUS Komplex eher eine untergeordnete Rolle, tritt aber durchaus auf [16, 17]. Eine Besonderheit der Epidemie in Deutschland 2011 war tatsächlich gerade der hohe Anteil an neurologisch-psychiatrischen Auffälligkeiten, mit schwersten Verläufen; beobachtet wurden zerebrale Krampfanfälle, Unruhezustände bis hin zum Koma, Lähmungen, und Erblindung, sowie das im Schriftgut auch schon beschrieben war [17]. Bei schwerer neurologischer Beteiligung steigt die Mortalität an. Therapie Allgemein wird als Behandlungsverfahren der Wahl der thrombotischen Mikroangiopathien, also sowohl des TTP-HUS Komplexes als auch des EHEC-assoziierten HUS, der unselektive Plasmaaustausch empfohlen. Diese Empfehlung, die sich als Therapieempfehlung z.b. im»apheresestandard der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Klinische Nephrologie«findet (Quelle: website DGfN sowie auch in deutsch- und englischsprachigen Lehrbüchern, ist nicht durch kontrollierte Studien gestützt, sondern kann und muss als Erfahrungsmedizin bezeichnet werden. Zugrundeliegende Arbeitshypothese ist die Entfernung des zirkulierenden Shigatoxins, welches den HUS-Prozess unterhält. Diese Arbeitshypothese ist allerdings nicht unumstritten, da das Toxin überwiegend Leukozyten-gebunden vorliegt, und daher bei einem unselektiven Plasmaaustausch nicht erreicht wird. Des Weiteren unterscheidet sich dieser Therapieansatz von dem beim atypischen HUS, das ohne Diarrhoe auftritt und oft durch Mangel von ADAMTS 13, einer von Willebrand Faktor-spaltenden Protease, bedingt ist. Bei letzterem steht therapeutisch vermutlich die Zufuhr des ADAMTS 13 durch Frischplasma im Vordergrund. Indikation zur Plasmapherese bei thrombotischer Mikroangiopathie Wiewohl bekannt ist, dass für die Plasmapherese beim TTP-HUS Komplex wie beim EHEC-assoziiertem HUS keine durch randomisierte Studien gesicherte Evidenz vorliegt, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) bis dato die Einleitung einer solchen Therapie. Der Verzicht auf Plasmapherese oder eine Abwandlung des nachfolgenden Therapie-Protokolls sind selbstverständlich denkbar bzw. möglich und letztlich dem verantwortlichen Arzt überlassen (Quelle: Die in der Fallvorstellung beschriebene Patientin wies mit dem Nierenversagen, der Anämie bei Hämolyse mit positiven Fragmentozyten, der Thrombozytopenie sowie der neurologischen Symptomatik somit einige Symptome auf, die mit der Diagnose eines atypischen HUS in Einklang zu bringen waren. Würde auch eine Hochdruckkrise bei maligner Hypertonie diese Symptome erklären? Maligne Hypertonie Definition Als maligne Hypertonie wird die chronische Blutdruckerhöhung (diastolischer Blutdruck meist über 120 mmhg) bezeichnet, die mit schweren Organschädigungen (Retinopathie, ischämisches Nierenversagen, Lungenödem, mikroangiopathische hämolytische Anämie, neurologische Defizite) einhergeht [18]. Die Blutdruckreduktion ist dringend erforderlich, je schneller, desto besser, allerdings sollten nicht abrupt normotensive Werte angestrebt werden. Epidemiologie Die Inzidenz der malignen Hypertonie nimmt weiter ab, sodass sie bei weniger als 1 % der hypertensiven Patienten mit weißer Hautfarbe zu finden ist. Dies wird mit einer besseren Blutdruckeinstellung erklärt. Bei asiatischen oder farbigen Patienten findet man dagegen noch eine höhere Inzidenz der malignen Hypertonie. Ätiologie

5 tonie sind Nierenerkrankungen. Als Grundkrankheiten wurden beschrieben [19]: Pyelonephritis (37 %) Nierenarterienstenose (19 ) chronische Pyelonephritis (12 %) essentielle Hypertonie (10 %) andere Ursachen (22 %). Im Unterschied zur sekundären, d.h. als Hochdruckfolge auftretenden malignen Hypertonie kann sich das Krankheitsbild auch aus dem normotensiven Bereich innerhalb von Tagen etablieren (primäre maligne Hypertonie). Pathogenese Die Entstehung der malignen Hypertonie ist bislang ungeklärt. Die charakteristischen pathologischen Veränderungen sind hochdruckbedingte Gefäßschädigungen (fibrinoide Nekrosen) u.a. der renalen und zerebralen Arteriolen. Es kommt zur Fibrin- und Thrombozytendeposition. Der anhaltende Thrombozytenverbrauch, die Entwicklung kleinerer Thromben, die Zerstörung der Erythrozyten und die Hämolyse sowie die progressive Gewebsischämie führen zu erheblichen Organschäden. Bei fortgeschrittenem Nierenversagen ist der Volumenexzess eine obligate, wichtige pathogenetische Komponente der Hypertonie. Andererseits aktiviert die renale Ischämie das Renin-Angiotensin-System und damit einen Circulus vitiosus. Die vaskulä- ren Veränderungen bei maligner Hypertonie führen zu einer Verschiebung der zerebralen Autoregulationskurve in einen höheren Blutdruckbereich, sodass die zerebrale Perfusion reduziert wird, wenn der Blutdruck unter diesen neuen Schwellenwert abfällt. Daher soll der Blutdruck auch nicht abrupt in den normotensiven Bereich gesenkt werden. Symptome Die wichtigsten Symptome der malignen Hypertonie sind in Tabelle 1 niedergelegt. Korrelat der Nierenschädigung sind eine schwere Proteinurie mit Hämaturie und Zylindrurie sowie ein Anstieg der harnpflichtigen Substanzen. Etwa 30 % der Patienten leiden unter Herzinsuffizienz und Lungenödem infolge einer Volumenüberlastung, erhöhtem Afterload und funktionellen Veränderungen. Die Ischämie des Gastrointestinaltraktes verursacht Anorexie, Nausea und Bauchschmerz. Diagnostik Die wichtigsten diagnostischen Kriterien der malignen Hypertonie sind: Retinopathie mit Papillenödem, schweren Fundusveränderungen (Exsudate, Blutungen) in der Regel diastolischer Blutdruck >120 mmhg histologisch: fibrinoide Nekrosen der Arteriolen Tabelle 1: Symptome der malignen Hypertonie Obligat Diastolischer Blutdruck >120 mmhg Retinopathie mit Exsudaten und Blutungen Aktivierung vasopressorischer Systeme (Renin-Angiotensin, Sympathikus, Adiuretin) Progrediente Niereninsuffizienz Histologisch: fibrinoide Nekrosen der renalen, zerebralen und mesenterialen Arteriolen Fakultativ Kopfschmerzen Hypertensiver Notfall (Herz- und Koronarinsuffizienz, Enzephalopathie) Sehstörungen und Papillenschwellung Gewichtsverlust und Hypovolämie Hypervolämie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz Mikroangiopathische hämolytische Anämie (Fragmentozyten) Thrombopenie Proteinurie Seite 17

6 Seite 18 progrediente Niereninsuffizienz mikroangiopathische hämolytische Anämie (Fragmentozyten). Therapie Bei Hypovolämie ist die Gabe von Diuretika nicht angezeigt, bei Hypervolämie ist dagegen im Zuge einer fortschreitenden Niereninsuffizienz die Gabe von Furosemid erforderlich, ggf. muss sogar eine Ultrafiltrationsbehandlung erfolgen. Besondere Bedeutung kommt dem Einsatz von RAS- Hemmern (ACE-Hemmern bzw. AT1- Rezeptorantagonisten) zu, wenngleich bislang der Nachweis ihrer Überlegenheit gegenüber anderen blutdrucksenkenden Substanzen bei maligner Hypertonie nicht erbracht ist. Die Blutdrucksenkung sollte möglichst innerhalb weniger Tage zu einem adäquaten Niveau führen. Neben RAS- Hemmern (cave: funktionelles Nierenversagen) kommen Kalziumantagonisten (Nifedipin, Verapamil), ß-Blocker sowie vasodilatatorische Substanzen (Dihydralazin oder Minoxidil) in Betracht. Auch Clonidin hat sich bewährt. Die Therapie der hypertensiven Entgleisung im Rahmen einer malignen Hypertonie entspricht der des hypertensiven Notfalls. Fortführung Fallvorstellung Pat. K. B., 23 J., weiblich Die Befundkonstellation der Patientin ließ sich nach den oben gemachten Ausführungen sowohl einer thrombotischen Mikroangiopathie als auch der malignen Hypertonie zuordnen. Die Laborkonstellation, das Fehlen von Diarrhoe in der Anamnese, sowie die ausgeprägte neurologische Komponente mit Visusverlust, Cephalgien und psychiatrischer Auffälligkeit richteten den Verdacht insbesondere auf das atypische HUS, dem der TTP-HUS Komplex zuzuordnen ist. Somit war es als nächstes dringlich geboten, weitere Befunde zur Unterscheidung zu erheben. Beim atypischen HUS sollte ein Mangel von ADAMTS 13 verifiziert werden; in der Akutsituation lag diese Diagnostik aber nicht vor und konnte zur Entscheidungsfindung, insbesondere ob eine Indikation zum unselektiven Plasmaaustausch gegeben ist, nicht herangezogen werden. Eine Nierenhistologie hätte ebenfalls zur Unterscheidung beitragen können; beim TTP-HUS Komplex hätte man das typische Bild der thrombotischen Mikroangiopathie mit intrakapillären Thromben gesehen, wohingegen bei der malignen Hypertonie eine zwiebelschalenartige Mediaverdickung aufgefallen wäre, sowie die Zeichen der malignen Nephrosklerose. Aber auch diese Diagnostik lag nicht vor und wäre in der Akutsituation mit noch nicht kontrolliertem Blutdruck und Thrombozytopenie auch nur unter unverhältnismäßigem Risiko für die Patientin durchzuführen gewesen. Allerdings konnte durch EKG, sonographische Untersuchungen und andere Bildgebung umgehend eine Aussage gemacht werden, inwieweit ein evtl. bereits fortgeschrittener Befall von Zielorganen des unkontrollierten Blutdrucks vorlag. Dadurch ließ sich das akute Krankheitsgeschehen zeitlich besser eingrenzen. Folgende Untersuchungen wurden umgehend veranlasst und zeigten den aufgeführten Organbefall: Organveränderungen bei Patientin K. B.: Spiegelung Augenhintergrund: Fundus Hypertonicus IV (Abb. 1) EKG: Hypertrophie Zeichen mit Sokolow-Lyon Index von 4,5 mv Herzechokardiographie: verdicktes Septum 13 mm, konzentrische Herz-Hypertrophie Nierensonographie: nicht diagnoseweisend Craniales CT: deutliche Hirnatrophie. Diagnose Somit konnten einige Befunde erhoben werden, die für einen etwas protrahierteren Verlauf der Erkrankung sprachen. Die Entwicklung einer Herzhypertrophie nimmt Monate in Anspruch und kann sich sicherlich nicht im Rahmen einer akuten Blutdruckerhöhung bei einem atypischen HUS entwickeln. Aufgrund dieser zeitlichen Einordnung stellte der behandelnde Nephrologe letztlich die Diagnose einer hypertensiven Krise bei maligner Hypertonie, und traf somit auch die Entscheidung gegen eine Plasmaseparation, wie sie beim TTP-HUS Komplex zum Einsatz gekommen wäre.

7 Stationärer Verlauf der Patientin Die Blutdruckkontrolle der Patientin erfolgte initial mittels der Kombinationstherapie Catapresan/Nepresol i.v. über einen Perfusor verabreicht, im Verlauf wurden als orale Therapie ein ACE-Hemmer (Ramipril), ein Ca 2+ -Antagonist (Amlodipin), sowie ein Diuretikum (Hydrochlorothiazid) eingesetzt. Im weiteren stationären Verlauf erfolgte noch der Ausschluss einer Vaskulitis, einer Nierenarterienstenose, sowie einer endokrinen oder anderen Ursache einer arterielle Hypertonie. Ein bei der Anorexie der Patientin hinzugezogener Psychiater äußerte den Verdacht auf eine Einnahme von Stimulantien, dieser konnte aber nicht mehr nachgewiesen werden. Zur Prognoseabschätzung wurde nach Kontrolle des Blutdrucks und damit einhergehender Normalisierung des Blutbilds bzw. der Thrombozytenzahl eine perkutane Nierenbiopsie durchgeführt. Diese wies folgende Pathologika auf: Nierenbiopsie K. B. bei Kreatinin 1,9 mg/dl Maligne Nephrosklerose Fokale thrombotische Mikroangiopathie 3 von 21 Glomeruli komplett vernarbt Chronischer tubulointerstitieller Schaden. Ambulanter Verlauf Patientin K. B. Nach 6 Monaten konnte eine gute Blut- Abb. 2: Nierenbiopsie bei maligner Hypertonie mit zwiebelschalenartiger Mediaverdickung des angeschnittenen Gefäßsegments, sowie ischämischen Glomerulusveränderungen mit Endothelzellschwellung, Kapillarobliteration und Matrixvermehrung (HE Färbung x 40). (Freundlicherweise überlassen von Frau Prof. Dr. Kerstin Amann, Pathologisches Institut der Universität Erlangen Nürnberg) druck-kontrolle in den Normbereich <140/90 mmhg erreicht werden, das Serumkreatinin hatte sich auf 1,1 mg/dl gebessert, das Körpergewicht war auf 48 kg angestiegen, der Visus hatte sich ebenfalls gebessert, und unter psychiatrischer Mitbehandlung hatte die Patientin eine Ausbildung in Süddeutschland begonnen. Fazit Der hier geschilderte Fall soll die mitunter nicht triviale Abgrenzung zweier in ihrer Pathophysiologie völlig unterschiedlicher Krankheitsbilder mit dabei ähnlicher klinischer Ausprägung zeigen. Die Entscheidungsfindung gelang letztlich über die zeitliche Einordnung der Begleitbefunde. Literatur 1. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al.: A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation. Ann Intern Med 1999;130: Galle J: Das EHEC-assoziierte HUS Thrombotische Mikroangiopathien. Klinikarzt 2011;40: Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al.: Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann Intern Med 1997;126: Yukioka H, Kurita S: Escherichia coli O157 infection disaster in Japan, Eur J Emerg Med 1997;4: Repetto HA: Epidemic hemolytic-uremic syndrome in children. Kidney Int 1997;52: Banatvala N, Griffin PM, Greene KD, et al.: The United States National Prospective Hemolytic Uremic Syndrome Study: microbiologic, serologic, clinical, and epidemiologic findings. J Infect Dis 2001;183: Su C, Brandt LJ: Escherichia coli O157:H7 infection in humans. Ann Intern Med 1995;123: Vaillant V, Espie E, de Valk H, et al.: Undercooked ground beef and person-to-person transmission as major risk factors for sporadic hemolytic uremic syndrome related to Shiga-toxin producing Escherchia coli infections in children in France. Pediatr Infect Dis J 2009;28: Noris M, Remuzzi G: Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009;361: Thurman JM, Marians R, Emlen W, et al.: Alternative pathway of complement in children with diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: Chow TW, Turner NA, Chintagumpala M, et al.: Increased von Willebrand factor binding to platelets in single episode and recurrent types of thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 1998;57: Goldoft M: Escherichia coli O157:H7 infections. West J Med 1994;161: Bell BP, Goldoft M, Griffin PM, et al.: A multistate outbreak of Escherichia coli O157:H7-associated bloody diarrhea and hemolytic uremic syndrome from hamburgers. The Washington experi- Seite 19

8 ence. JAMA 1994;272: Vesely SK, George JN, Lammle B, et al.: ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003;102: Terrell DR, Williams LA, Vesely SK, et al.: The incidence of thrombotic thrombocytopenic purpurahemolytic uremic syndrome: all patients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS-13 deficiency. J Thromb Haemost 2005;3: Nathanson S, Kwon T, Elmaleh M, et al.: Acute neurological involvement in diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: Buys Roessingh AS, de Lagausie P, Baudoin V, Loirat C, Aigrain Y: Gastrointestinal complications of post-diarrheal hemolytic uremic syndrome. Eur J Pediatr Surg 2007;17: Galle J, Wanner C: Niere und Hypertonie. In: Innere Medizin. Boehm M, Hallek M, Schmiegel W, eds Urban & Fischer, Muenchen. 19. Tepel M, Zidek W: Hypertensive crisis: pathophysiology, treatment and handling of complications. Kidney Int Suppl 1998;64:2 5. Verfasser Prof. Dr. med. Jan Galle Direktor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren Klinikum Paulmannshöher Straße j.galle@klinikum-luedenscheid.de Seite 20