Update TTP-HUS. Isabelle Binet Nephrologie Transplantationsmedizin

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1 Update TTP-HUS Isabelle Binet Nephrologie Transplantationsmedizin

2 TTP-HUS «a disease with multiple faces» Update Physiopathologie Update Diagnostik Update Behandlung Update Behandlungsstopp

3 TTP-HUS «a disease with multiple faces» Update Physiopathologie Update Diagnostik Update Behandlung Update Behandlungsstopp

4 TMA Thrombotic microangiopathy, abbreviated TMA, is a pathology that results in thrombosis in capillaries and arterioles, due to an endothelial injury

5 Nomenklatur bei TMA ahus STEC-HUS TTP Unkontrollierte Komplement-Aktivierung Shiga-toxin produzierende E.Coli (Komplement aktivierende Shigatoxin via mannose-binding lectin MBL) Reduzierte ADAMTS13 Aktivität (<10% Aktivität durch Auto-Ak gegen VWF cleaving protease) Laurence J. et al. Clin Adv Hematol Oncol 2016 Scully M. et al. J Thromb Haemost 2016 Kistler A. Praxis 2016 Ozaki M et al Kidney Int 2016

6 Hofer J et al Front Pediatr 2014

7 TMA ist eine systemische Krankheit alle Organe können befallen werden Niere Nierenversagen, Ischämie, HT ZNS Kopfweh, fokale Ischämie, Epilepsie, Coma Gastrointestinal Blutung, Ischämie, Durchfall Lunge Lungenödem, Husten Herz Arrhythmie, Troponin Haut Petechien, Purpura, Gangräne Schwäche, «dizziness»

8 TTP-HUS «a disease with multiple faces» Update Physiopathologie Update Diagnostik Update Behandlung Update Behandlungsstopp

9 Komplement-Regulation in ahus Lectin pathway Bacteria Classical pathway Antibodies, immune complexes Alternative pathway Spontaneously active ( tick over ) C3 Convertase C4bC2a C3 Convertase C3bBb Inaktivierung und «Decay- Beschleunigung» von C3b Faktor H Faktor I Membrane Cofaktor Protein Thrombomodulin C5 Convertase C4bC2aC3b Blockade von C5b-9 und MAC C3 C3b C5 C5b C3a C5a C6/C7/C8/C9 C5 Convertase C3bBbC3b

10 TMA with transient complement activation (e.g. STEC HUS) TMA with concomitant complement activation (e.g. Post HSCT TMA) Complement-mediated endothelial cell injury TMA with permanent complement activation (e.g. ahus) Teoh et al, Transfus Apher Sci 2016, courtesy Ch.Licht

11 Campistol et al, Nefrologia 2015; Loirat et al, Pediatr. Nephrol 2015, courtesy Ch.Licht

12 Die ahus Krankheitsmanifestation braucht risk und trigger Faktoren Der Komplement-Genotyp bestimmt den Krankheitsphenotyp Manifestation threshold Triggers Predisposition none mild severe Adaptiert von Riedl / Licht, Semin Thromb Hemost 2014

13 TTP-HUS «a disease with multiple faces» Update Physiopathologie Update Diagnostik Update Behandlung Update Behandlungsstopp

14 Diagnose muss rasch gestellt werden «Zeit ist Organüberleben» Diagnostik muss für alle Ursache vor Therapiebeginn stattfinden

15 Step 1 Sinkendes Hb und sinkende Tc ohne DIC (mikroangiopathische Hämolyse) Neuro-, nephro-, systemische Krankheit Step 2 Diagnose thrombotische Mikroangiopathie notfallmässig bestätigen Fragmentozyten quantitativ, LDH und Haptoglobin, Coombs Wenn Diagnose steht Labor vor jeglichem Therapiebeginn ergänzen Step 3 Vitamin B12, C3,C4, Komplement Gesamtfunktion, Schwangerschaftstest ADAMTS13 Aktivität dringlich ACL, APS, Abeta2 GP, HCV, HIV, H1N1, Pneumokokkus «Genetikröhrchen» zum Einfrieren Stuhl auf EHEC (PCR) untersuchen

16 TTP-HUS «a disease with multiple faces» Update Physiopathologie Update Diagnostik Update Behandlung Update Behandlungsstopp

17 TMA-Therapie Die Therapie basiert auf die Ursache B12 Mangel B12 Substitution Medikamentöse TMA MediStop ± PEX Sekundäre TMA Behandlung von Grundkrankheit Sonst idr PEX 100% Plasmaersatz durch FFP Platz von Steroide ist unklar!

18 Ursache-gesteuerte Therapie ADAMTS13 Aktivität <10% Rituxmab + Steroide ADAMTS13 Aktivität normal / ahus Eculizumab* EHEC Pos evt Eculizumab (bei schwerem neuro. / nephro. / kardio. Befall) Einsatz von Anti-MBL Ak? * Eculizumab anti-c5ak: - Meningokokken-Prophylaxe mit Amoxicilline erforderlich - Ändert die Prognose insb. die renale / neuro Prognose - PEX-Stopp mit Beginn von Eculizumab

19 Komplementblockade = <20% Komplement-Aktivität

20 Wann Eculizumab stoppen? CHF/Amp Ca /Jahr 900mg/Woche für 4 Wochen danach 1200mg/2 Wochen 12 Amp. im 1. Monat danach 8 Amp/Monat

21 Eculizumab-Stopp Consensus bei EHEC Möglich nach 2-4 Gaben Wenn Hämolyse im Griff und Neurologie gebessert Unter engmaschigen Kontrollen In ahus Kein Stopp wenn Recurrenz oder nach Transplantation Wenn Genetik und Polymorphism negativ oder «low risk» und Auslöser entfernt? Suche nach surrogate Markers zb C3 und C5b-9 auf Endothelialzellen korreliert mit ahus Aktivität ie «EC complement deposition assay»

22 Take Home Message Die thrombotische Mikroangiopathie ist eine Krankheit des Endotheliums in allen Organen, es ist ein Krankheitsspektrum Die rasche Diagnosestellung ist essentiell für die Prognose des Organbefalls und die Einleitung von spezifischen therapeutischen Massnahmen Aktuell ist die Komplement-Blockade durch anti-c5 Ak die gold standard Therapie bei ahus