Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009

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1 Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Kölner Anästhesiekolloquien Sommerhalbjahr 2009 Dorothee Bremerich Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Vincenz-Krankenhaus Limburg

2 Zielsetzung Veränderung der klinischen Praxis Einsichten in die wissenschaftlichen Grundlagen der klinischen Praxis Ausblick auf zukünftige Themenschwerpunkte Nationale und internationale Empfehlungen Treffer geburtshilfliche Anästhesie 837 Publikationen seit 2006

3 Gliederung Aufklärungspraxis und neue Kennzahlen anästhesiologischer Komplikationen in der geburtshilflichen Regionalanästhesie Analgesie zur schmerzarmen Entbindung Anästhesie zur Sectio caesarea

4 Gliederung Aufklärungspraxis und neue Kennzahlen anästhesiologischer Komplikationen in der geburtshilflichen Regionalanästhesie Analgesie zur schmerzarmen Entbindung Anästhesie zur Sectio caesarea

5 Issues of Consent for Regional Analgesia in Labour: A Survey of Obstetric Anaesthetists Aufklärungspraxis Anaesth Intensive Care 2006;34:254-60

6 Issues of Consent for Regional Analgesia in Labour: A Survey of Obstetric Anaesthetists Aufklärungspraxis Anaesth Intensive Care 2006;34: verschiedene, verfahrensimmanente Risiken und Nebenwirkungen Aufklärung meist über mindestens 7 Risiken

7 Issues of Consent for Regional Analgesia in Labour: A Survey of Obstetric Anaesthetists Anaesth Intensive Care 2006;34: Ranking der 5 wichtigsten Risiken

8 Issues of Consent for Regional Analgesia in Labour: A Survey of Obstetric Anaesthetists Anaesth Intensive Care 2006;34: Ranking der 5 wichtigsten Risiken PDPH, Versagen der Methode, permanentes neurologisches Defizit, Hypotension (?), temporäres neurologisches Defizit

9 Issues of Consent for Regional Analgesia in Labour: A Survey of Obstetric Anaesthetists Anaesth Intensive Care 2006;34: Aufklärungspraxis 82% mündliche Einverständniserklärung bei Wehen 75% Dokumentation der Risikoaufklärung 70% der Anästhesisten halten die Schwangere nur für bedingt einwilligungsfähig Frühzeitige, pränatale Aufklärung zur geburtshilflichen PDA anstreben!

10 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Aufklärung im Schwangerschaftsverlauf anstreben Individuelle Abwägung, ob Schwangere dem Aufklärungsgespräch folgen kann Dokumentation dessen Geburtshilfliche Indikation für ein rückenmarknahes Verfahren erleichtert das Vorgehen

11 4 Millionen Geburten in USA/p.a. 2,4 Millionen mit PDA s (60%) Risikokalkulation: 1,4 Millionen Patientinnen in 27 Publikationen nach 1990, Studiengröße >

12 Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

13 Epidurales Hämatom 1 : Allgemeines Patientenkollektiv 1: Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008;101: Führende Symptome: sensorisches oder motorisches Defizit, nicht Schmerz! Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

14 Tiefe epidurale Infektion 1 : Allgemeines Patientenkollektiv 1 : Pöpping DM et al., Br J Anaesth 2008;101: Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

15 Persistierende neurologische Beeinträchtigung 1 : Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

16 Transiente neurologische Beeinträchtigung 1 : Überschätzung schwerwiegende Komplikationen um das 4-15 fache! Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

17 Deutschland Geburten Ruppen W, Anesthesiology 2006;105:394-9

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19 Positionswechsel während der Austreibungsphase Extreme Abduktion, Außenrotation und Beugung sowie Kompression vermeiden!

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21 Inzidenz aller Nervenschäden 1,2% Sensorisch N. cutaneus femoris lateralis, N. femoralis Motorisch N. femoralis

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23 Langwierige Verläufe, bei bilateralem Auftreten und neuroaxialer Blockade Differentialdiagnostik gelegentlich schwierig!

24 < 1990 n= n=426 Signifikant weniger mütterliche Todesfälle und kindliche Hirnschäden

25 Abgeschlossene Schadensersatzfälle wegen Nervenverletzungen < 1990 und persistierenden n= 190 Rückenschmerzen zunehmend n=426 Signifikant weniger mütterliche Todesfälle und kindliche Hirnschäden

26 PDA bei vorbestehender neurologischer Erkrankung MS: Prävalenz im gebärfähigen Alter 1:1000 Aktivität in der SS, postpartal Statuserhebung, PDA sollte nicht vorenthalten werden Spina bifida: Kontraindikation Myasthenia gravis: Prävalenz im gebärfähigen Alter 1:20000 Verlauf nicht vorhersehbar in der SS PDA für die Sectio, ITN vermeiden

27 Verschleppen von Pigmenten mit epiduraler Entzündungsreaktion Stichinzision Pigmentierte Areale vermeiden

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30 Alle 6 anästhesiebedingten mütterlichen Todesfälle der jüngsten Erhebung entsprachen nicht den anästhesiologischen Sicherheitsstandards und waren damit vermeidbar!

31 31 Todesfälle mitverursacht durch anästhesiologisches Mismanagement mangelndes Erkennen von Komorbiditäten ten (Scoringsysteme) mangelnde Versorgung von Versorgung adipöser Patientinnen Präeklampsie Hämorrhagien Sepsis

32 Gründe für eine ansteigende Mortalität: Höhere Anteil älterer Schwangerer Ungesünderer Lebensstil Zunehmende Anzahl komplizierter Schwangerschaften Migrantinnen 31 Todesfälle mitverursacht durch anästhesiologisches Mismanagement mangelndes Erkennen von Komorbiditäten ten (Scoringsysteme) Kommunikationsdefizit zwischen Anästhesist und mangelnde Versorgung von Präeklampsie Geburtshelfer Hämorrhagien Versorgung adipöser Patientinnen Sepsis

33 Postoperative Überwachung Facharztstandard zu jeder Zeit

34 2007

35 8 Anästhesie bedingte Todesfälle (2,3% aller mütterlichen m Todesfälle) 6 Patientinnen mit Adipositas per magna 2 Anästhesiepflegekr sthesiepflegekräfte fte (Supervision durch Geburtshelfer) 6 Anästhesiepflegekr sthesiepflegekräfte fte (Supervision durch Anästhesisten, nur in 2 Fällen F anwesend) 4 x Herzstillstand bei Spinalanästhesien 5 x Hypoventilation,, Atemwegsverlegung nach Extubation 2 x Kardiomyopathie,, 1 x KHK mit akutem MI Mangel an Standardüberwachung postoperativ (Pulsoximetrie( Pulsoximetrie)

36 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Für eine elektive Sectio gelten Nüchternheitsgrenzen von 6 Stunden für feste Nahrung und von 2 Stunden für klare Flüssigkeiten. wird empfohlen, auch während einer vaginalen Entbindung eine Karenz für feste Nahrungsbestandteile einzuhalten. Gegen die Zufuhr klarer, kalorienhaltiger Flüssigkeiten besteht bei der vaginalen Entbindung ohne drohende Sectio keine Bedenken. Bei der Sectio caesarea wird eine medikamentöse Aspirationsprohylaxe empfohlen.

37 Gliederung Aufklärungspraxis und neue Kennzahlen anästhesiologischer Komplikationen in der geburtshilflichen Regionalanästhesie Analgesie zur schmerzarmen Entbindung Anästhesie zur Sectio caesarea Nationale Empfehlungen

38 PDA zur schmerzarmen Geburt Ziel: Adäquate mütterliche Analgesie mit minimaler motorischer Blockade i.v. Zugang, kontinuierliche Infusion, ABER kein preload Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

39 Frühzeitige Anlage einer rückenmarknahen Methode (PDA, kontinuierlicher Spinalkatheter) bei Risikoschwangeren und Konstellationen reduziert mütterliche Komplikationen reduziert den Anteil an Vollnarkosen bei dringlichen oder Notfallindikationen insbesondere bei Risikokonstellationen oder kollektiven empfohlen Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

40 Frühzeitige Anlage einer rückenmarknahen Methode (PDA, kontinuierlicher Spinalkatheter) bei Risikoschwangeren und Konstellationen reduziert mütterliche Komplikationen reduziert den Anteil an Vollnarkosen bei dringlichen oder Notfallindikationen Präeklampsie und Eklampsie insbesondere bei Risikokonstellationen oder kollektiven empfohlen VBAC Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

41 Übergewichtigkeit und Sectiorate: Nulliparae BMI < 25 21% Nulliparae BMI % Nulliparae BMI > 30 48% Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-7

42 Übergewichtigkeit und ITN: Hauptrisikofaktor mütterlicher Mortalität (Fehlintubation, Aspiration) Crawforth K THE AANA Foundation closed malpractice claims study:obstetric anesthesia. AANAJ 2002;70: Inzidenz von Fehlintubationen bei BMI>30 33% D Angelo R et al. Obstetric anesthesia 2004, For patients at risk (for difficult intubation), consideration should be given to the planned placement in early labor of an epidural catheter, with confirmation that the catheter is functional. ACOG committee opinion No. 104, 1992

43 Übergewichtigkeit und PDA: 75% bedürfen mehr als einer Punktion, 15% mehr als 3 Jordan H et al. Am J Obstet Gynecol1994;170:560-5 Inzidenz von akzidenteller Duraperforation 4% (vs. 0,5 2%) Faure E et al, Reg Anesth1994;19:361-3 Sitzende Anlage zur Identifikation der Mittellinie (C7 Rima ani) und kürzere Distanz zum Periduralraum Hamza J et al. J Clin Anesth1995;7:1-4

44 Übergewichtigkeit und PDA: 75% bedürfen mehr als einer Punktion, 15% mehr als 3 Jordan H et al. Am J Obstet Gynecol1994;170:560-5 Inzidenz von akzidenteller Duraperforation 4% (vs. 0,5 2%) Faure E et al, Reg Anesth1994;19:361-3 Sitzende Anlage zur Identifikation der Mittellinie (C7 Rima ani) 1. Versuch und kürzere normale Distanz Nadel! zum Periduralraum Hamza J et al. J Clin Anesth1995;7:1-4

45 Übergewichtigkeit und PDA: Wandern des Katheters durch Wechseln der Position (sitzend liegend, Hautbewegung) Mindestens 7 cm vorschieben Iwama H et al. J Clin Anesth 1999;11:140-1 Längste kommerziell erhältliche PDA-Nadel 15 cm Überprüfen der korrekten epiduralen Katheterlage entscheidend!

46 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Bei Risikokonstellationen wie Mehrlingsschwangerschaften, Präeklampsie, Adipostas per magna, schwierigem Atemweg, oder einer Therapie mit Antithrombotika kann es sinnvoll sein, eine Epiduralanalgesie frühzeitig, noch vor Beginn einer regelmäßigen Wehentätigkeit, durchzuführen. Dies gilt insbesondere bei Frauen, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Sectio hoch ist. Antikoagulationsnotwendigkeit mit berücksichtigt!

47 Lokalanästhetika mit oder ohne Opioid? Aufrechterhaltung: niedrig konzentriertes LA mit Opioid vermittelt eine bessere Analgesie und geringere motorische Blockade Konzentrationen über 0,125% Bupivacain sind nicht sinnvoll Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

48 PDA zur schmerzarmen Geburt Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Motorblockade JW Goethe-Universität, Frankfurt ml ml Bupivacain 0,25% ml ml Bupivacain 0,25% µg µg Fentanyl ml ml Bupivacain 0,175% + 1 µg/ml Sufentanil ml ml Ropivacain 0,2% + 1 µg/ml Sufentanil 1999 Ropivacain 0,16% + 1 µg/ml Sufentanil 2001 Ropivacain 0,16% + 0,5 0,5 µg/ml Sufentanil 2005 Ropivacain 0,16% + 0,25 µg/ml Sufentanil Mobilität Top ups Perfusor PCEA

49 Was wird verwendet zur geburtshilflichen PDA in Deutschland? Ropivacain 54% (meist 0,2%) 35 Bupivacain 48% 0,125% Lösung % ,125% 0,25% 0,175% Kampe S, et al. A&I 2003;44:619-22

50 Was wird verwendet zur geburtshilflichen PDA in Deutschland? Reines LA LA + Opioid Stamer UM, et al. Eur J Anaesth 1999;16: Kampe S, et al. A&I 2003;44:619-22

51 Was wird verwendet zur geburtshilflichen PDA in Deutschland? Reines LA LA + Opioid % verwenden Sufentanil Stamer UM, et al. Eur J Anaesth 1999;16: Kampe S, et al. A&I 2003;44:619-22

52 Intrathekal nur nur Morphin zugelassen Epidural Morphin und Sufentanil zugelassen Sufentanil (bis µg/entbindung) nur in in Kombination mit Bupivacain zur schmerzarmen Geburt und postoperativen Analgesie

53 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Bei Epiduralanalgesien zur Entbindung wird aufgrund der geringen motorischen Blockade eine Kombination aus einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum (z.b. Bupivacain bis 0,125%, Ropivacain bis maximal 0,175%) und einem Opioid (z.b. Sufentanil) empfohlen. Hierbei reicht die empfohlene Dosis von 30 µg Sufentanil meist für den gesamten Geburtsverlauf aus, kann jedoch im Einzelfall nach individueller Nutzen-Risikoanalyse auch überschritten werden.

54 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Bei Epiduralanalgesien zur Entbindung wird aufgrund der geringen motorischen Blockade eine Kombination aus einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum Kombination (z.b. Bupivacain LA und Opioid bis 0,125%, empfohlen! Ropivacain bis maximal 0,175%) und einem Opioid (z.b. Sufentanil) empfohlen. Hierbei reicht die empfohlene Dosis von 30 µg Sufentanil meist für den gesamten Geburtsverlauf aus, kann jedoch im Einzelfall nach individueller Nutzen-Risikoanalyse auch überschritten werden. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung können die 30 µg Sufentanil überschritten werden!

55 Verbessertes geburtshilfliches Outcome durch rückenmarknahe Opioidapplikation alle Entbindungen von mit PDA 3 stratifizierte Gruppen (n=85 691) vor Opioidzusatz (n=34 071) nach erstem Zusatz (n=7 236) nach Etablierung (n=44 384) Inzidenz vaginal-instrumenteller Entbindungen, Sectiones und Länge des Krankenhausaufenthaltes Amer-Wahlin I, et al., Epidural analgesia with sufentanil during labor and operative delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:538-42

56 Verbessertes geburtshilfliches Outcome durch rückenmarknahe Opioidapplikation Outcomeparameter OR Veränderung Vag.-instrumentelle Entbindung Sectio caesarea Erstgebährende Spätgebährende Krankenhausaufenthalt < 4 Tage OR 0.72 OR 0.79 OR 0.93 * * * * Amer-Wahlin I, et al., Epidural analgesia with sufentanil during labor and operative delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:538-42

57 Verbessertes geburtshilfliches Outcome durch rückenmarknahe Opioidapplikation Outcomeparameter Vag.-instrumentelle Entbindung Sectio caesarea Erstgebährende Spätgebährende Krankenhausaufenthalt < 4 Tage OR OR 0.72 OR 0.79 OR 0.93 Veränderung Seit Einführung der epiduralen Opioide geringere Rate vaginal-instrumenteller Entbindungen und Sectiones und kürzerer * Krankenhausaufenthalt * * * Amer-Wahlin I, et al., Epidural analgesia with sufentanil during labor and operative delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:538-42

58 Opioidkonzentration zur PCEA Welche Dosierung von Sufentanil (0,25, 0,5 und 0,75 µg/ml) in Kombination mit 0,16% Ropivacain zur PCEA zur schmerzarmen Geburt vermittelt die beste Analgesiequalität? n=90, Sectio caesarea n=16 ASA I, 30±6 Jahre, 39±2 SSW MM-Weite 4 cm (Median) Basalrate 4 ml/h, Bolus 3 ml, lockout 15 min Bremerich DH et al., ASA meeting Chicago,Anesthesiology 2006;A-1406

59 Opioidkonzentration zur PCEA Kein stat. signifikanter Unterschied angeforderte und applizierte Boli Dauer der Eröffnungs- und Austreibungsphase Schmerzintensität der Schwangeren breakthrough pain (VAS > 40 mm von 100 mm) mütterliche Zufriedenheit Bremerich DH et al., ASA meeting Chicago,Anesthesiology 2006;A-1406

60 Welche Dosierung von Sufentanil (0,25, 0,5 und 0,75 µg/ml) in Kombination mit 0,16% Ropivacain zur PCEA zur schmerzarmen Geburt vermittelt die beste Analgesiequalität? Beobachtungszeitraum bis zu 6 h, Median (1. und 3. Quartil) 0,25 µg/ml 0,5 µg/ml 0,75 µg/ml PCEA Dauer ( ) ( ) ( ) Apgar (8, 9) (8, 9) (8, 9) Apgar Apgar Bremerich DH et al., ASA meeting Chicago,Anesthesiology 2006;A-1406

61 Welche Dosierung von Sufentanil (0,25, 0,5 und 0,75 µg/ml) in Kombination mit 0,16% Ropivacain zur PCEA zur schmerzarmen Geburt vermittelt die beste Analgesiequalität? 0,25 µg/ml 0,5 µg/ml 0,75 µg/ml ΣSufentanil 18,9 ± 5,3 24,3 ± 12,4 38,5 ± 16,3* (µg) Maternale Spiegel (pg/ml) 9,4 ± 4,2 12,2 ± 8,2 18,7 ± 10,1* Fetale Spiegel (pg/ml) 3,7 ± 1,6 4,2 ± 2,6 7,3 ± 4,2* Schmidt R, Bremerich DH, Geisslinger G, J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci May 19;836(1-2):98-107

62 Chronobiologie: zeitliche Organisation in der Physiologie und dem Verhalten von Organismen Tageszeit (Std) 2:00 3:00 4:00 6:00 9:00 11:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 19:00 22:00 24:00 Höhepunkt von Trägheit Geburten Sterberate Urinvolumen Testosteronproduktion Säuregrad des Urins Bluteiweiße Wohlbefinden, Temperatur Herzschlag, Narkose Körpergewicht Blutdruck Zahnschmerzen Leukozyten chirurgische Sterblichkeit Circadiane Rhythmik

63 Chronobiologie: Circadiane Rhythmik der Wirkdauer von rückenmarknah appliziertem Sufentanil 30% Veränderung im Tagesverlauf Debon R, et al., Chronopharmacology of intrathecal sufentanil for labor analgesia: daily variations in duration of action. Anesthesiology 2004;101:978-82

64 Chronobiologie: Circadiane Rhythmik der Wirkdauer von intrathekalem Fentanyl Uhr 91 min 20-2 Uhr 67 min 27% Abnahme der Wirkdauer nachts Pan PH, et al., Chronobiology of subarachnoid fentanyl foe labor analgesia. Anesthesiology 2005;103:595-9

65 Geburtshilfliche Analgesie state of the art 4 case reports nach intrathekaler Opioidgabe zur schmerzarmen Geburt Risiko: vorherige systemische Opioidgaben 4-20 min nach der Applikation Nach epiduraler Opioidgabe KEINE case reports

66 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Die Applikation einer Testdosis ist nicht erforderlich, solange die Substanzen fraktioniert verabreicht werden und die einzelnen Bolusgaben die Menge einer Testdosis nicht überschreiten. Die Testdosis erhöht die Rate an motorischen Blockaden ohne die Sicherheit zu erhöhen.

67 PDA mit Intermittierender Bolusgabe VAS Dosis Achterbahnverlauf

68 PDA mit Intermittierender Bolusgabe Patientinnen kontrollierter Epiduralanalgesie (PCEA) Kontinuierlicher Applikation Hoher LA- und Opioidverbrauch VAS VAS Dosis 1. Dosis h 2 h3 h 4 h

69 PDA PCEA versus mit CEI : Intermittierender Bolusgabe vergleichbare Analgesie reduzierte Medikamentengabe weniger Interventionen Patientinnen kontrollierter Epiduralanalgesie (PCEA) Kontinuierlicher Applikation Hoher LA- und Opioidverbrauch 100 verbesserte Patientenzufriedenheit VAS VAS Dosis 1. Dosis h 2 h3 h 4 h

70 9 Studien, n = 640 Ungeplante Interventionen Medikamentenverbrauch

71 Patientinnen kontrollierte Epiduralanalgesie als bestmögliche Applikationsweise

72 The literature supports greater analgesic efficacy for PCEA with a background infusion compared to PCEA without a background infusion. Kein Unterschied der motorischen Blockade oder dem Entbindungsmodus. PCEA mit Hintergrundinfusion verbessert die Analgesie, die mütterliche Zufriedenheit und reduziert die Zahl notwendiger Interventionen. Hintergrundinfusion vorteilhaft! Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

73

74 Vergleichbare Schmerzscores Methodische Schwäche?

75 Einstellung der PCEA

76 Einstellung der PCEA

77 Einstellung der PCEA Gleiche Menge pro Stunde!

78 Einstellung der PCEA Kein stat. signifikanter Unterschied im LA- und Opioidverbrauch der Dauer der Eröffnungs- und der Austreibungsphase der epiduralen Blockadecharakteristika NW-Rate und Profil und dem Zustand der Neugeborenen. Bremerich DH, et al., Comparison of continuous background infusion plus demand dose and demand-only parturient-controlled epidural analgesia (PCEA) using ropivacaine combined with sufentanil for labor and delivery. (n=66) Int J Obstet Anesth 2005;14:114-20

79 Bremerich DH, et al., Int J Obstet Anesth 2005;14:114-20

80 7,5% 22,4% p=0,001* Breakthrough pain Keine festen Zeitintervalle Bremerich DH, et al., Int J Obstet Anesth 2005;14:114-20

81 Automatisierte, programmierte Bolusapplikationen als neues Konzept der PCEA Kaynar AM, Shankar KB. Epidural infusion: Continuous or bolus? Anesth Analg 1999;89:531-8

82 Automatisierte, programmierte Bolusapplikationen als neues Konzept der PCEA Kontinuierliche Applikation mit niedriger Flussrate = no flow an der distalen Öffnung Kaynar AM, Shankar KB. Epidural infusion: Continuous or bolus? Anesth Analg 1999;89:531-8

83

84 These observations also predict that intermittend boluses of anesthetic may succeed, while a comparable volume delivered by continuous infusion fails to produce uniform block.

85 Automatisierte intermittierende Bolusapplikation oder kontinuierliche Hintergrundinfusion bei der PCEA? Wong CA et al., A randomized comparison of programmed intermittend epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006:102:904-9

86 Automatisierte intermittierende Bolusapplikation oder kontinuierliche Hintergrundinfusion bei der PCEA? Kommerziell Pumpen bisher nicht erhältlich Weniger Bupivacainverbrauch nach automatisierten intermittierenden Bolusapplikationen bei vergleichbarer Analgesie Wong CA et al., A randomized comparison of programmed intermittend epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006:102:904-9

87 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Epiduralanalgesien werden bevorzugt durch intermittierende Bolusgaben oder ein Patientinnen kontrolliertes Verfahren fortgeführt. Kontinuierliche Infusionen führen zu einem erhöhten Lokalanästhetikaverbrauch mit dem Risiko von motorischen Blockaden bei gleichzeitig schlechterer Analgesiequalität.

88 Empfehlung zur Sectio caesarea Individuelle Entscheidung aufgrund anästhesiebedingter, geburtshilflicher oder fetaler Faktoren und der Vorlieben von Patientin und Anästhesist Bei dringlicher Sectioindikation kann ein liegender PDK eine der SpA vergleichbare Anschlagszeit gewährleisten. Intraoperative Versagerquote bei liegender PDA 6% Royal college of Anaesthetists 2008

89

90 Mehr als eine ärztliche Bolusapplikation, schwierige PDK- Anlage und mütterliche Größe unabhängige Risikofaktoren

91 Weitere unabhängige Risikofaktoren: > 2x Durchbruchschmerz, prolongierter Verlauf

92

93 Akzidentelle intravasale Applikation - Fettlösungen zur Behandlung Lokalanästhetika bedingter Zwischenfälle in der Geburtshilfe Handlungsprotokolle

94 SPA PDA p n=62 n=63 IntraOP VAS 0 0 0,001 (0-0) (0-14 PCEA Ropivacainverbrauch 136 ± ± 82 0,12 Diclofenacbedarf ,007 Supplementierende Analgetika (mg) 83 ± ± 78 0,005 Eur J Anaesth 2009;26:52-59

95 SPA n=62 PDA n=63 p IntraOP VAS 0 (0-0) 0 (0-14 0,001 PCEA Ropivacainverbrauch 136 ± ± 82 0,12 Diclofenacbedarf Supplementierende Analgetika (mg) ± ± 78 0,007 Spinalanästhesie zur Kaiserschnittentbindung postoperativ der PDA überlegen 0,005 Eur J Anaesth 2009;26:52-59

96

97 Auch an die Väter im KRS denken!

98 Remifentanil zur schmerzarmen Geburt 8 Untersuchungen 1 x mit Basalrate Bisher kein praktikables, geeignetes Konzept Hill D 2008;21:270-4

99 Gliederung Aufklärungspraxis und neue Kennzahlen anästhesiologischer Komplikationen in der geburtshilflichen Regionalanästhesie Analgesie zur schmerzarmen Entbindung Anästhesie zur Sectio caesarea

100 Zahl der Woche Kinder wurden im Jahr 2006 in Deutschland geboren. Das waren (2%) weniger als im Vorjahr. Deutsches Ärzteblatt Jg 104 Heft September geburtenstärkster Jahrgang 1,4 Millionen Entbindungen

101 Zahl der Woche 28% der Frauen, die im Krankenhaus entbunden haben, mussten sich nach Angaben des Statistischen Bundesamtes einem Kaiserschnitt unterziehen. Deutsches Ärzteblatt Jg 104 Heft März 2007

102 USA % Sectio caesarea Wunschsectio 4 18%, 2 5% aller Geburten, steigende Tendenz Sectiorate zwischen 40 50% im nächsten Jahrzehnt Arbeitszeiten Personal finanzielle Resourcen (24/7 Kreissäle so ungewöhnlich wie Traumazentren) Chestnut DH, Editorial: Cesarean delivery on maternal request: implications for anesthesia providers. Int J Obstet Anesth 2006;15:269-72

103 Induction-to-delivery time am kürzesten bei ITN Mehr mütterliche Hypotensionen nach PDA und SpA Niedrigere Apgarwerte (1 und 5 min) nach ITN Mehr mütterliche Komplikationen nach ITN PDA: mehr Zeitbedarf bis zum Schnitt und schlechtere Analgesiequalität verglichen zur SpA PDA und SpA: vergleichbare BGAs, Apgar-Werte und Hypotensionen (Ausprägung, Dauer, Vasopressoren) Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

104 Empfehlung Individuelle Entscheidung aufgrund anästhesiebedingter, geburtshilflicher oder fetaler Faktoren und der Vorlieben von Patientin und Anästhesist Bei dringlicher Sectioindikation kann ein liegender PDK eine der SpA vergleichbare Anschlagszeit gewährleisten. Intraoperative Versagerquote bei liegender PDA 6% Royal college of Anaesthetists 2008

105 Anteil der Allgemeinanästhesien bei elektiven Sectiones und Notsectiones in den USA 2001 Elektiv Notsectio > % 15% % 30% < 500 3% 25% Bucklin B, Obstetric anesthesia work force 2001

106 Zielvorgaben Royal College of Anaesthetists 2007 für den Einsatz von Regionalanästhesieverfahren zur Kaiserschnittentbindung elektiv 95% dringlich 65% Notfallsectio 54% Bestätigt durch Ergebnisse eines Lehrkrankenhauses n=5074 Kinsella F et al., Br J Anaesth 2009;101:101-7

107 Symptome der Hypotension der Mutter: Übelkeit Erbrechen Zittern Kaltschweißigkeit Schwindel Verwirrung Tachykardie /Bradykardie (Bezold-Jarisch-Reflex) Bewußtseinsverlust

108 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Pathomechanismen: Aorto-cavales Kompressionssyndrom

109 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Aortokavales Kompressionssyndrom: Inzidenz OHNE Anästhesie 2,5 20,6% Kinsella SM, Obstet Gynecol 1994;83: Linksseitenlage effektiver als 15 Lagerungstechnik von untergeordneter Bedeutung Kinsella SM, BMJ 1992;305:539-40

110 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Vergleich der Rate mütterlicher Hypotensionen nach SpA und verschiedenen Präventivmaßnahmen zur Sectio caesarea Wehen Linksseitenlage Preload 10% Clark RB et al., Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670; LUD = left uterine displacement

111 Weniger Hypotension durch low dose- LA zur Spinalanästhesie High group (n=25) Low group (n=25) 9,5 vs. 6,5 mg Bupivacain 0,5% hyperbar + 2,5 µg Sufentanil 68% vs. 17% 68% vs. 17% Van de Velde M, et al. Anesth Analg 2006:103:187-90

112 Weniger Hypotension durch low dose- LA zur Spinalanästhesie High group (n=25) Low group (n=25) 9,5 vs. 6,5 mg Bupivacain 0,5% hyperbar + 2,5 µg Sufentanil 68% vs. 17% 68% vs. 17% Weniger häufig, weniger lang, weniger Vasopressorbedarf bei reduzierter LA-Dosis Cave: immer CSE Technik wegen notwendiger Augmentation bei kurzer Blockadedauer (23%) Van de Velde M, et al. Anesth Analg 2006:103:187-90

113 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Coppejans HC et al., Anesth Analg 2006;102:243-7

114 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Coppejans HC et al., Anesth Analg 2006;102:243-7

115 Volumenpreload reduziert die Hypotonieinzidenz Keine Aussage zur Art des Preloads initiation of spinal anesthesia should not be delayed to administer a fixed volume of intravenous fluids. Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obsteric anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-63

116 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Kristalloide Kolloide The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Morgan PJ et al., Anesth Analg. 2001;92:

117 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Kristalloide Kolloide Je schwerwiegender die mütterliche Hypotonie, desto wesentlicher ist der protektive Effekt einer Kolloidgabe! Dahlgren G et al., Acta Anaesth Scand 2005;49: The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Morgan PJ et al., Anesth Analg. 2001;92:

118 B Geburtshilfliche Anästhesie ein Update 2009 Kohydratation oder Ko-Loading 20 ml/kg KG RL über 20 min vor SpA oder direkt nach Anlage der SpA Dyer RA et al., Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anesthesia (coload) for elective cesarean section. Anaesth Intensive Care 2004;32:351-7 Bei intrathekaler Punktion Beginn der Infusion, max. 2L RL (63 ml/min) bis zur Uterusinzision (27 min!!) vs. keine Infusion In Kombination mit high-dose Phenylephrine Inzidenz hypotoner Schwangerer nur 1,9% Ngan Kee WD, et al. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2005;103:744-50

119 Die Kombination von kontinuierlichem i.v. Phenylephrin und high-dose Preload mit kristalloiden Lösungen ist besonders effektiv Kee WD et al. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 103: ;2005

120 Die Kombination von kontinuierlichem i.v. Phenylephrin und high-dose Preload mit kristalloiden Lösungen ist besonders effektiv The Treatment Should Not Be Worse Than the Disease - nur lästige sympathikolysebedingte NW, keine schweren NW - too aggressive, not safe - reflektive Hypertension 47% - Monitoring? Arterielle RR-Messung? Beilin Y Anesthesiology 2006;104: Kee WD et al. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 103: ;2005

121 Sowohl Phenylephrin (100 µg) als auch Ephedrin (10 mg) sind bei der nicht-elektiven Sectio zur Aufrechterhaltung des mütterlichen Blutdrucks geeignet. Ngan Kee WD et al. Randomized double-blinded comparison of phenylephrine vs. Ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for non-elective ceasarea section. Anesthesia 2008;63:

122 Deutsche Praxis zur Blutungsprophylaxe: 85% aller Kliniken Bolusgabe, bis zu 40 I.E. 14 % als Kurzinfusion Range Kumulativdosis: 1 80 I.E., Median 13 I.E. Verwendung von Oxytocin zur Sectio Caesarea an deutschen anästhesiologischen Kliniken Hanke Marcus et al., Köln Präsentation auf dem DAC 2009

123 ED 90 0,35 I.E.!!

124

125 weniger hämodynamische Veränderungen weniger Übelkeit und Erbrechen kein Unterschied im supplementierenden Uterotonikabedarf

126 weniger hämodynamische Veränderungen nach kontinuierlicher Applikation

127 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Das häufigste Verfahren zur Sectio caesarea ist aufgrund der schnellen Anschlagszeit, der einfachen technischen Durchführung sowie der Kosteneffektivität die Spinalanästhesie. Die Durchführung von niedrigdosierten Spinalanästhesien mit einer Dosis von z.b. 10 mg Bupivacain oder weniger in Kombination mit einem Opioid kann zu einer besseren hämodynamischen Stabilität beitragen und sollte im Vergleich mit höheren Lokalanästhetikamengen bevorzugt werden.

128 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Das häufigste Verfahren zur Sectio caesarea ist aufgrund der schnellen Anschlagszeit, LA der plus einfachen Opioidtechnischen Durchführung sowie der Kosteneffektivität die Spinalanästhesie. Nicht mehr als 10 mg Bupivacain Hyperbare Lösung? Die Durchführung von niedrigdosierten Spinalanästhesien mit einer Dosis von z.b. 10 mg Bupivacain oder weniger in Kombination mit einem Opioid kann zu einer besseren hämodynamischen Stabilität beitragen und sollte im Vergleich mit höheren Lokalanästhetikamengen bevorzugt werden.

129 Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe 2. Überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin W. Gogarten, H. van Aken, P. Kessler, M.A.E. Marcus, D. Bremerich Kolloidale Lösungen sind zur Hypotonieprophylaxe geeigneter als Kristalloide. Die Volumengabe ist effizienter, wenn sie als Kohydratation während der Punktion durchgeführt wird Das Verzögern eines Regionalanästhesieverfahrens zur Sectio mit dem Ziel des Volumenpreloadsführt nicht zu einer geringeren Rate an Hypotonien und wird nicht mehr empfohlen.

130 Kodali, Bhavani-Shankar M.D.*; Chandrasekhar, Sobhana M.D. ; Bulich, Linda N. M.D. ; Topulos, George P. M.D.*; Datta, Sanjay M.D. Airway Changes during Labor and Delivery. Anesthesiology 2008, 108:

131 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!