Perioperatives Management bei neuromuskulärer Erkrankung

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1 Perioperatives Management bei neuromuskulärer Erkrankung Axel Fudickar Elisabeth Fösel

2 Die vier Säulen der Anästhesiologie und perioperatives Management Anästhesiologie AINS = Anästhesie Notfallmedizin Intensivmedizin Schmerztherapie Perioperatives Management αναἰσθάνομαι = ich spüre nichts

3 Neuromuskuläre Erkrankungen

4 Die drei Säulen der Anästhesie Narkose Gasnarkotika: Sevofluran Injektionsnarkotika: Propofol, Etomidate Muskelrelaxation Depolarisierend: Succinylcholin Nicht-depolarisierend: Rocuronium Analgesie Opioide: Sufentanil, Remifentanyl Nicht-Opioide: Metamizol, Paracetamol

5 Das ABCDE-Schema der Notfall- und Intensivmedizin A Airway Atemwege sichern B Breathing Beatmen C Circulation Kreislauffunktion sichern D Disability Neurologie abklären E Exposure Umwelteinflüsse, Untersuchung

6 Intensivmedizinische Probleme bei neuromuskulären Erkrankungen A Schluckstörung, Schlafapnoe, Aspiration B Atemstörungen (Motorisch, restriktiv) C Myokardiale Beteiligung (Kardiomyopathie), Dysautonomie D Spezifische Erkrankung, Lagerungsprobleme, Awareness E Temperaturregulationsstörung und das sind auch die Nebenwirkungen der Narkose!

7 Zentrale Störungen M. Parkinson Multiple Sklerose Zerebrale Parese

8 Präjunktionale Störungen I Motoneuronerkrankungen Amyotrophe Lateralsklerose Spinale Muskelatrophie

9 Präjunktionale Störungen II Periphere Neuropathien Entzündliche Polyneuropathien Guillan-Barre-Syndrom Heriditäre Polyneuropathien Friedreich-Ataxie

10 Junktionale Störungen Myasthenia gravis Lambert-Eaton-Syndrom

11 Postjunktionale Störungen Muskeldystrophien Kongenitale Myopathien

12 Volatile Anästhetika Präjunktionale Störung: zugelassen Postjunktionale Störung: kontraindiziert Gefahr der malignen Hyperthermie

13 Injektionsnarkotika Propofol: Sehr gut geeignet! Etomidate: Wegen Myokloni weniger gut geeignet

14 Maligne Hyperthermie Angeborene Veranlagung zur massiven Freisetzung von Calcium aus den Mitochondrien nach Kontakt mit Narkosegasen: Aktivierung des Muskelstoffwechsels Erhöhter Sauerstoffverbrauch Azidose Rhabdomyolyse Hyperkaliämie Tod

15 Succinylcholin Prinzipiell nicht zugelassen Bei Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom Veränderung von benötigter Dosis (MG, LE ) und Erholungszeit (MG, LE ). Begründung: Gefahr der Freisetzung von Kalium aus denervierten Muskelfasern bei Depolarisierung. Fast immer kontraindiziert!

16 Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien Prinzipiell präjunktional und junktional Reduktion der benötigten Dosis und Verlängerung der Wirkdauer. Postjunktional weniger problematisch, aber: Sehr heterogene Veränderung der Wirkung bei neuromuskulären Erkrankungen Deshalb möglichst vermeiden!

17 Opioide Sufentanil wegen langer Wirkdauer vermeiden Remifentanyl sehr gut geeignet: kurze Wirkdauer!

18 Standardnarkose bei neuromuskulären Erkrankungen Remifentanyl 0,3 0,5 µg/kg/min Propofol 2-4 mg/kg Bolus Propofol 4 6 mg/kg/h Remifentanyl 0,3 0,4 µg/kg/min Keine Muskelrelaxantien!

19 Regionalanästhesie Prinzipiell möglich. Voraussetzung: Aktueller neurologischer Befund liegt vor.

20 Postoperative Überwachung Je nach Erkrankung und Stadium: Intensivstation mit Beatmungsmöglichkeit Überwachungsstation Aufwachraum Ambulante Anästhesie nur in Ausnahmefällen

21 Allgemeine Informationen über Narkose bei M. Parkinson Risiko der Anästhesie bei Parkinson-Patienten nicht erhöht. Parkinson kann nicht durch eine Narkose ausgelöst werden. Die Auswirkungen der Narkose waren höchstens die letzten Tropfen, die das Glas zum Überlaufen brachte. Allgemeinanästhesie kann die Symptome der Parkinson-Krankheit verschlechtern. Dann ist in einigen Fällen nach der Operation eine medikamentöse Neueinstellung notwendig. Medikamentenpausen und Änderung der Dosierung können bis zur akinetischen Krise führen. Deutsche Parkinson Vereinigung e.v. (dpv)

22 Airway: Atemwegsprobleme bei Morbus Parkinson: Schluckstörungen Funktionsstörung der Pharynxmuskulatur Assoziation mit obstruktiver Atemwegsstörung (30 %) Atemwegsverlegung Aspiration (Aspirationspneumonie häufige Todesursache) Intubationsprobleme wegen eingeschränkter Mundöffnung

23 Breathing: Respiratorische Störungen bei Morbus Parkinson: Rigidität Bradykinesie Funktionsstörung der Atemmuskulatur Belüftungsstörungen und Atelektasen Abgeschwächter Hustenstoß Pneumonie

24 Circulation: Kreislaufveränderungen bei Morbus Parkinson: Orthostatische Dysregulation ohne Herzfrequenzanstieg bei Blutdruckabfall (autonomer Störung) Hypovolämie Hypotonie Kollapsneigung

25 Disability: Zentralnervöse Störungen bei Morbus Parkinson: Tremor Dysarthrie Depression Halluzinationen Bradyphrenie Apparative Überwachungsprobleme: Blutdruck-, Pulsoxymetrie-, EKG- Artefakte Schwierige Kommunikation (Schmerztherapie, Atemtherapie) Perioperatives kognitives Defizit

26 Exposure: Weitere relevante Veränderungen Gastrointestinaltrakt und Harnwege Harnentleerungsstörung Mangelernährung Harnretention Veränderte Pharmakokinetik wegen Hypalbuminämie

27 Parkinson-Therapie und Anästhesie Medikamente, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

28 Anästhesierelevante Wirkung der medikamentösen Therapie: Levodopa Substanzen Levodopa, nur enteral im proximalen Dünndarm resorbiert, HWZ 1-3 h, sondengängig (auch intraoperativ zu verabreichen) Nebenwirkungen Dykinesien, Übelkeit, Erbrechen Wechselwirkungen: Verstärkung der Wirkung von Antihypertensiva, verstärkt Kreislaufdepression von Inhalationsanästhetika Opioide vermindern die Wirkung von Levodopa

29 (Relative) Kontraindikationen in Narkose 1. Zentrale Dopamin-Antagonisten: Droperidol (Neurolept-Analgesie) Reserpin Phenothiazine, Butyrophenone Metoclopramid (gegen Erbrechen wird Domperidon verwendet) 2. Substanzen, die die Herzmuskulatur gegen Katecholamine sensibilisieren: Inhalationsanästhetika Lokalanästhetika mit Adrenalin-Zusatz 3. Pethidin und Tramadol unter Selegilin, Fentanyl, Alfentanil 4. Ketamin 5. Barbiturate 6. Succinylcholin

30 Präoperative Empfehlungen Operationen möglichst elektiv in Lokal- oder Regionalanästhesie Parkinson-Ausweis mit der aktuellen Medikation und den Narkose- Anhänger der Deutschen Parkinson-Vereinigung zur Prämedikation vorlegen. Medikamentenpausen und Änderung der Dosierung der Antiparkinson- Mittel vermeiden. Parkinson-Medikamente in ausreichender Menge in die Klinik mitnehmen. Anticholinergika sollten bei planbaren Operationen einige Tage vorher ausschleichend abgesetzt werden. Operation eines Parkinson-Patienten frühmorgens ansetzen. Abendliche und präoperative Prämedikation durch niedrig dosierte Benzodiazepine (3,75 mg Midazolam) und H 2 -Antagonisten (300 mg Ranitidin)

31 Anästhesiekonzept Invasives Blutdruckmessung erwägen. Titrierende Applikation von Remifentanil und Propofol. Bei autonomer Dysfunktion Ileus-Einleitung mit Etomidate und Succinylcholin oder Rocuronium Relaxometrie Bei Blutdruckabfall und MAO-Hemmern Akrinor statt Sympathomimetika Betablocker bei Arrhythmien und Tremor. Antiemese mit 5-HT 3 -Antagonisten und Methylprednisolon Ggfs. Levodopa per Sonde oder Apomorphin s.c.

32 Allgemeine postoperative Empfehlungen Wiederaufnahme der oralen Medikation ab 30 Minuten nach OP. Dosis unverändert nach Unterbrechung von weniger als 24 Stunden. Nach längerem Unterbrechen einschleichend. Amantadin i.v., wenn orale Medikation nicht möglich. Alternativ Apomorphin s.c. mit Domperidon Frühzeitige Mobilisierung: Atemübungen, Krankengymnastik Bei postoperativer Psychose atypische Neuroleptika wie Clozapin oder Quetiapin Stationäre Rehabilitation unter Berücksichtigung der Parkinson- Krankheit

33 Perioperative Betreuung bei der Implantation von Elektroden zur Tiefenhirnstimulation in Lokalanästhesie (Abb.: OÄ Dr. D. Falk, Klinik für Neurochirurgie)

34 Probleme bei der Elektrodenimplantation A Aspiration, schwieriger Zugang durch Fixierung B Respiratorische Insuffizienz, Hypoxämie, C Hämodynamische Instabilität D Klaustrophobie, Rückenschmerzen E Bis zu 12 h Operationsdauer, Hypothermie, Harndrang Eingriffskomplikationen: Intrakranielle Blutung, Krampfanfälle, Gerätefehler

35 Perioperatives Management A Endtidaler CO 2 -Messung, Schlüssel zu Fixierungsring B Monitoring mit Pulsoxymetrie und ggfs. O 2 -Gabe C EKG und invasive Blutdruckmessung, ggfs. Betablocker und Urapidil D Engmaschige seelische Betreuung und Aufklärung während des Eingriffs, keine Parkinsonmedikation und Prämedikation vor OP, ggfs. Analgetika und Sedativa. E Wärmedecke, Blasenkatheter, Narkose in Ausnahmefällen nötig

36 Patienteninformationen Websites der Deutschen Parkinson Vereinigung e.v. (dpv)