Fallvorstellung PEG Anlage

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Hansl Buchholz
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1 Fallvorstellung PEG Anlage 3. Treffen der Ethikberatung in Sachsen 18. September 2013 Sächsische Landesärztekammer, Dresden Andreas von Aretin St. Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig

2 PEG-Ernährung bei fortgeschrittener Demenz eine strukturierte Annäherung Dysphagie, Appetitmangel, Unfähigkeit zur ausreichenden oralen Ernährung, Gewichtsverlust sind häufige Symptome bei fortgeschrittener Demenz Irreversibel: neurogene Störung Reversibel: Infekt, Depression, Medikamenten NW Frage nach Ernährung via PEG ist häufig Zweifel an Sinnhaftigkeit vs. Ernährung als Grundbedürfnis (nicht verhungern)

3 Ethische Analyse Grundprinzipien des ärztlichen Handelns 1. Dem Patienten nutzen 2. Dem Patienten nicht schaden 3. Seinen Willen, seine Autonomie respektieren

4 Nutzen 1. Verlängerung der Überlebenszeit 2. Erhalt / Besserung der Lebensqualität 3. Weniger Aspirationspneumonien 4. Weniger Druckulcera 5. Folgen der Mangelernährung verhindern 6. (Liegezeit, praktischer in der Betreuung)

5 Nutzen Studienlage Cochrane research: NO RCTs! Kontrollierte Beobachtungsstudien: teils klein: n=41, Demenzpatienten, med. Indikation zur PEG Ernährung Kontrolle (n=23): Betreuer lehnten ab, n=18: PEG angelegt ÜLZ: 59d mit PEG (2-365) vs. 60d (2-229) Murphy, Arch Int Med 2003 teils große Studien nur Beobachtung ohne echte Kontrolle teils sehr hohe Mortalität (54% nach 1Monat)

6 Nutzen 1. Überlebenszeit: Keine Verlängerung. PEG sogar Risiko für verkürzte ÜLZ Alvarez-Fernandez, Int J Ger Psych Lebensqualität: Fremdanamnese! Funktioneller Status als Surrogat (Sprache, Mentaler Status, Mobilisierung, Inkontinenz) 19% besser, 17% schlechter, 64% gleich nach 5 Wochen (McNabney J Am Ger Soc 1994) 3. Aspirationspneumonie: eher mehr unter PEG 4. Mangelernährung: meist keine wesentl. Besserung der Parameter oder der Infektionen (als Folge) 5. Druckulcera: Zusammenhang Mangelernährung Dekubitus bekannt Kein guter Nachweis, dass unter PEG weniger Dekubitus Kein in Studien gut gesicherter Nutzen, keine RCTs Aber: The absence of proof is no proof of absence

7 Nicht Schaden Mögliche Schädigungen durch PEG : 1. Komplikationen der PEG-Anlage: Verletzung, Blutung, Aspiration 2. Komplikationen der PEG-Sonde: Okkllusion, Undichte, Infektion 3. Schäden durch PEG-Ernährung: Diarrhoe, Übelkeit, Aspiration 4. Indirekt: Notwendigkeit zur Fixierung. Häufiger fixiert als ohne PEG 5. Psychosozial: Weniger interpersonaler Kontakt, weniger haptisches Vergnügen

8 Autonomie Fehler in der Ermittlung des im vorhinein formulierten Willens, des mutmaßlichen Willens In beide Richtungen!! PEG-Anlage / Ernährung ist Therapie und bedarf der Zustimmung. Im Zweifel lieber unterlassen?

9 PEG-Ernährung bei fortgeschrittener Demenz?? - Fast immer, man darf den Patienten nicht verhungern lassen? - Grundsätzlich nicht indiziert (zumindest nicht zu empfehlen), da kein gesicherter Nutzen? - Stets anbieten, Anwendung aber offen lassen?

10 Entscheidungs-Algorithmus Nutzen - Risiko bei fortgeschrittener Demenz 1. Nutzen > Risiko Anbieten und empfehlen 2. Nutzen = Risiko Anbieten, Anwendung offen lassen 3. Nutzen ( < ) Risiko Anbieten, Anwendung eher abraten 4. Nutzen < Risiko Nicht anbieten Vorteile: Bei starker Wert auf Präferenz des Patienten (Angst vor Schläuchen vs. Alles tun) aber Empfehlung mit anbieten Stets zusätzlich Möglichkeiten der palliative Versorgung darlegen!

11 Entscheidungs-Algorithmus Nutzen Risiko bei fortgeschrittener Demenz Beispiele: 1.) Nutzen > Risiko Anbieten und empfehlen Vorübergehende Dysphagie, bei kleinflächigem Insult 2.) Nutzen = Risiko Anbieten, Anwendung offen lassen höheres Alter, keine Komorbitäten, keine Pneumonie, Freude am Leben mit Hinweis auf fehlenden Nachweis eines Nutzens! 3.) Nutzen ( < ) Risiko Anbieten, Anwendung eher abraten Inkontinenz, Bettlägrigkeit, Albumin niedrig 4.) Nutzen < Risiko Nicht anbieten Herzinsuffizienz, Pneumonie, Agitiertheit

12 Fälle

13 86 jährige Patientin Diagnosen: Schweres dementielles Syndrom mit progressiver Aphasie DD frontotemporale Demenz DD Alzheimer-Demenz (Psychiatrische Klinik 8/2010) Art. HTN Meds: Melperon, Escitalopram(Cipralex), Ramipril Einweisung: zur PEG-Anlage bei Gewichtsabnahme seit wenigen Wochen bei verringerter Nahrungsaufnahme

14 86 jährige Patientin Indikation durch Hausarzt: Hat Freude am Leben, kann man nicht verhungern lassen Einverständnis durch Berufsbetreuer per Fax; hat keine Zeit zu kommen. Keine PatVerf, keine Angehörige Befund: Guter AZ, guter EZ Sitzen im Bett, Aufstand mit Hilfe, Im Heim mit Bettgitter wg. Sturzgefahr Fröhlich, lacht viel, nimmt Kontakt auf, keine zielgerichtete verbale Kommunikation, konfabuliert, antwortet aber auf Ansprache. Nur zögerliche und sehr geringe Nahrungsaufnahme wenn angeboten, Trinkt bei Angebot (auch zögerlich und nicht viel), Schluckakt nicht auffällig (vorbeschriebene Schluckstörung, 2010)

15 86 jährige Patientin Labor: Crea 117, sonst ob, Alb nl., BB nl. ÖGD: Ulkus ventriculi, frisch abgeheilt, Hp. positiv

16 86 jährige Patientin PEG legen? - Ja - Nein - Kann man so nicht sagen. Wie weiter?

17 86 jährige Patientin Medizinische Indikation: 2-3 Patienten Wille???? Gewichtsabnahme erst kürzlich (durch ulkus?) Versuch mit vermehrt Zuwendung und PPI Wenn kein Erfolg nach wenigen Wochen, dann PEG möglich

18 84 jährige Patientin Diagnosen: Schweres dementielles Syndrom, Z.n. Mediainfarkt li. 2002, Multiinfarktsyndrom Hemiparese re., Aphasie, sek. Epilepsie KHK, aa bei VHF, Art. HTN Nierentumor rechts 4cm ED 2011, vermehrte grenzwertige retroperitoneale LKs, OP nicht gewünscht Meds: ASS, ß-Blocker, PPI, Ramipril, Digi, Citalopram, Oxcarbacepin, NMH Einweisung in Nachbar-Abteilung: vor drei Tagen plötzlich zusammengesunken, seither kein Essen / Trinken, zuvor noch orale Kost, seither vigilanzgemindert, zuvor schwer dement, keine zielgerichtete verbale Kommunikation, aber wach

19 84 jährige Patientin Befund: Red. AZ, kachektischer EZ, wach, nicht orientiert, Exsikkosezeichen, keine zielgerichtete Kommunikation, kaum verbale, kaum gestische Äußerungen, nicht zielgerichtet Nahrung wird abgewiesen (presst Lippen zusammen, dreht Kopf weg) PEG-Anlage angemeldet bei weiterhin Nahrungsverweigerung nach mehreren Tagen Therapie. Pat. liegt in Endoskopie auf Indikation durch Stationsarzt: weiterhin Nahrungsverweigerung Einverständnis (und aktiver Wunsch nach PEG) durch eingesetzten Bevollmächtigten (Tochter)

20 84 jährige Patientin PEG legen? - Ja - Nein - Kann man so nicht sagen. Wie weiter?

21 84 jährige Patientin Medizinische Indikation in Frage gestellt (4) Station weiterhin dafür (2-3), Betreuer einverstanden, Patientenwille??? Strukturierte Ethikberatung durchgeführt Patientenverfügung aufgetaucht, eindeutig nein, BSC

22 82 jährige Patientin Befund: Mäßige bis schwere Demenz, Nahrungsverweigerung, freudig zugewandt, aber keine zielgerichtete Kommunikation. Keine wesentlichen Co-Morbiditäten. Keine erkennbaren Schmerzen AZ und EZ rel. Gut Einweisung aus dem Pflegeheim wegen unzureichender Nahrungszufuhr / Nahrungsverweigerung Auf Station entwickeln Schwestern besonderen Ehrgeiz beim Füttern, regelmäßiges Angebot zu trinken. So ist orale Ernährung ausreichend möglich, Patient scheint sogar gerne gefüttert zu werden. PEG nicht angelegt

23 82 jährige Patientin Wenige Wochen später WV wegen Nahrungsverweigerung. Gewicht leicht abgenommen. PEG legen?

24 83 jähriger Patient Befund: Mäßige bis schwere Demenz, PEG wegen Nahrungsverweigerung, Keine weiteren Informationen AZ und EZ rel. gut Einweisung zur PEG-Anlage mit kurzem stat. Aufenthalt oder ambulant, damit nicht zu lange aus gewohntem Umfeld gerissen. Keine Hospitalinfektion. Indikation durch langjährigen HA gestellt, Einverständnis durch Sohn (Betreuer)

25 83 jähriger Patient Muss Endoskopiker Indikation und Einverständnis überprüfen? Darf sich der Endoskopiker als reines Werkzeug verstehen?

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