Moderne Rehabilitationsbehandlung des Parkinson-Syndroms
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- Ferdinand Glöckner
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1 Stärken stärken Moderne Rehabilitationsbehandlung des Parkinson-Syndroms Dr. Andreas Sackmann
2 Epidemiologie der Parkinsonschen Krankheit in Deutschland: > 60 Jahre Betroffene/ Altersgruppe über 65 Jahre: 5 % Anzahl wird in den nächsten Jahren zunehmen 5-10 % der Erkrankten sind < 40 Jahre Erkrankungsgipfel Lebensjahr Nur 50 % werden behandelt!"
3 Parkinson-Syndrom Hauptsymptome! # $%&'(" " # $)*+,(+-'(" "#$%&'&! (! " #.'/,)(01+"23/,04%1%,5," 6"
4 Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome Riechstörungen Frühsymptom Sensorische Symptome Dysästhesie, Schmerzen Vegetative Symptome Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion Psychische Symptome Depression, Müdigkeit Kognitive Symptome Handlungsplanung und ablauf 7"
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8 Parkinson-Syndrom - Weitere Symptome Riechstörungen Frühsymptom Sensorische Symptome Dysästhesie, Schmerzen Vegetative Symptome Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, sexuelle Funktion Psychische Symptome Depression, Müdigkeit Kognitive Symptome Handlungsplanung und ablauf h"
9 Verlaufsformen akinetisch-rigider Typ Äquivalenz-Typ Tremor-Typ monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante) Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLBD) i"
10 Ungleichgewicht des Bewegungsablaufs I8"
11 Differentialdiagnose Symptomatische Ursachen medikamenteninduziert (Neuroleptika, Valproinat, Flunarizin, Cinnarizin) vaskulär M. Wilson, M. Fahr Hirntraumen Multisystematrophien olivo-ponto-zerebelläre Atrophie Shy-Drager-Syndrom Progressive supranukleäre Paralyse Kortiko-basale Degeneration ^1%+3"1%-4" $+j+f-o'g1'3%+3" II"
12 @1'!A&$*+%&,!&$%!1,8:$'*+&'5=1.#$%';%5 >8%6.;9!1/'B! # )3C)(+%<*+3;+/Q"F+*1+3;+/"';+("3)("@'(>4+(&+*+3;+/" ^3/.(+<*+3"0)F"k+@';'.0" # (0/<*+"9('&(+;%+3C" # C)/5,C1%<*+"G(03G*+%,//.+C%Y/<*+"BO-.,'-+Q";%+" 3+4+3"+%3+-"29B";0/"G1%3%/<*+"E%1;"+(&53C+3" I!"
13 ??!A/!1,8:$'*+&%!=1.#$%';%5 7.#.1%#/%0&%! E+%"<=>5 =1C&%,&%! ;+),1%<*+" e%3/<*(53g)3&" ;+/" E+%"90:+3,+3" -%,"D>"!3)(" =>="';+("EF?" )30)l511%&" Sensitivität 78%, Spezifität 100% I6"
14 ",8:$'*+&'5=1.#$%';%5>8%6.;9! <%!LMN!#2$%$'*+!6$10%;'CA$&.,&'!<=>! 1,8:$'*+&'!=1.#$%';%5>8%6.;9!OO"?&'+12G!?$10%;'&!$9!H.1%#+&$,'I&.21/J! $99&.!K$&6&.!#.$C'*+!+$%,&.J.10&%" I7"
15 Diagnose Parkinson-Syndrom Klinischer Nachweis Ausschluss symptomatischer Ursachen Beobachtung von Warnsymptomen nichtidiopathischer Erkrankungen Bestätigung durch einseitigen Beginn/Asymmetrie Ruhetremor positives Ansprechen auf L-Dopa keine Zusatzsymptome im klinischen Verlauf > 10 Jahren IR"
16 M. Parkinson: Progredienz des Krankheitsverlaufs Jahr Krankheitsverlauf!"# $ $ $%&'()$*+),-(./(+$0&1$2"34,0$$5674+(8944+ :$ $#"; $ $ $<-)'($=>&?'&0'@4+(+$5A+"411B$38)?@+()@(+:$ $C"D! $ $*&)E(,-FE'(-($=>&?'&0'@4+(+B$,)8./@)./($G'H-&+E(+$ $DD"DI$$ $ $70>'&+E))'H-&+E(+B$G'&-JE(10/-B$K@)@?4$1L-$ $ $ $ $ $ $ $ $G(?&+MF-?-0+?/(@'(+$5*),@-0'@4+:$N $ $$ I]"
17 Wann mit der Therapie beginnen? Pat. ohne Therapie schlechter nach 9 und deutlicher nach 18 Monaten in Lebensqualität als Monotherapie mit beliebigem Parkinsonmedikament Frühe Wiederherstellung der Basalganglienphysiologie unterstützt kompensatorische Prozesse und verzögert irreversible Veränderungen Ig"
18 Medikamenten-Klassen Levodopa (L-Dopa) plus Carbidopa plus Benserazid Dopaminagonisten Lisurid Bromocriptin Pergolid Cabergolin Pramipexol Ropinirol Dihydroergocriptin Apomorphin Rotigotin Piribedil "%C*+;2$%&.0$#1!! D"P5<%+$G$,;.&%! B+1+&+1%3" $0/0&%1%3" EPDQ5<%+$G$,;.&%! e3,0<0.'3+" c'1<0.'3+" RD?"5"%,10;%$',&%! ^-03,0;%3"!"#$%$&' Ih"
19 L-Dopa Benserazid (Madopar ) Carbidopa (Nacom ) zerebrale Verfügbarkeit von reinem L-Dopa 1-3% Ii"
20 L-Dopa Dosis Verteilung auf 4-6 kleine Einzeldosen Retard-Präparate (Nacom retard 100 und 200 und Madopar HBS ) haben gut belegte Wirkung bei nächtlichen Akinesen Madopar -LT 125 als Kick-Start, bei Schluckstörungen und wearing-off-phänomenen Gabe in den Dünndarm über Sonde möglich (Duo-Dopa-Sonde)!8"
21 L-Dopa Nebenwirkungen Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen hypotone Reaktionen, v.a. bei akinetisch-rigidem Typ Dyskinesien, On-Off-Effekte psychotische Reaktionen bei 10% nach mehr als 5jähriger Einnahmedauer Schlafstörung mit lebhaften Träumen und Alpträumen, Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, Entwicklung eines Verfolgungswahns, akute Verwirrtheit verschiedene Akinese-Formen: end-of-dose, Freezing, earlymorning peak-dose!i"
22 COMT-Hemmer Entacapone (Comtess, als Kombination Stalevo ) Tolcapone (Tasmar ) Nebenwirkungen: Durchfall, Urinverfärbung, Erhöhung Leberwerte Verlängerung der L-Dopa-Wirkdauer!!"
23 Dopaminagonisten Ropinirol (Requip ) Pramipexol (Sifrol ) Dihydroergocriptin (Cripar ) Apomorphin Rotigotin (Neupro-Pflaster, Leganto-Pflaster ) Piribedil (Clarium ) Wirkungen und Nebenwirkungen wie L-Dopa!6"
24 MAO-B-Hemmer Selegelin (Movergan, Deprenyl ) Rasagilin (Azilect ) Kontraindikationen Hypertonie, Hyperthyreose, fortgeschrittene Demenz, schwere Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Engwinkelglaukom, Psychosen Hemmung des Dopaminabbaus!7"
25 Amanatdin (PK-Merz ) NMDA-Rezeptor-Antagonist einziges Mittel, das intravenös gegeben werden kann Mittel der 1.Wahl bei akinetischen Krisen Kontraindikationen Niereninsuffizienz, schwere Lebererkrankung, ausgeprägte organische Psychosyndrome, Epilepsie Nebenwirkungen Unterschenkel- und Fußrückenödeme, Cutis marmorata, Blutdruck-Senkungen, psychotische Reaktionen, Magenbeschwerden, Übelkeit!R"
26 Medikamentöse Therapiestrategien < 70 Jahre 1.Wahl Dopamin-Rezeptoragonist Selegilin Amantadin G&$!Q.&9;.6;9$%1%A! E);%.%3"m"B+1+&%1%3" kun'.0"4cdj"n'.0-%(+c+.,'(u 0&'3%/,"m"B+1+&%1%3" o1'c0.%3" 2.Wahl L-Dopa!]"
27 Medikamentöse Therapiestrategien "2,&.!S!TU!V1+.&!! kun'.0"m"n'.0-%3u$+c+.,'(0&'3%/," G&$!Q.&9;.6;9$%1%A! E);%.%3" kun'.0"m"n'.0-%3u$+c+.,'(0&'3%/,"m"b+1+&%1%3"!g"
28 Therapiestrategien bei Parkinson-assoziierten autonomen Störungen Blasenentleerungsstörungen Oxybutinin,!- Sympatholytikum Sexuelle Probleme Yohimbin, Sildenafil Verdauungsstörungen Domperidon, Lactulose Orthostatische Hypotension Kompressionsstrümpfe, Midodrin, Fludrocortison B<*-+(C+3" K040.+3:3" B+4'((*'+" q'*1+,++(ub*0-.''q" *O;('<'(:/'3*01:&+"o(+-+/" H+(-+*(,+/"B<*D%,C+3" 4+//+(+"-+;%G0-+3,=/+" B<*10F/,=()3&+3" 4+//+(+"-+;%G0-+3,=/+"
29 Therapiestrategien bei Parkinson-assoziierten psychiatrischen Störungen Cave: Flüssigkeitsmangel, Infektionen, Elektrolytstörungen, Begleiterkrankungen last in, first out 1. Anticholinergika, 2. MAO-B-Hemmer, 3. NMDA- Rezeptorantagonisten, 4. Dopamin-Rezeptoragonisten, 5. L-Dopa- Reduktion Clozapin mg bei Depressionen SSRI (Citalopram, Paroxetin, Sertralin) bei Angststörungen niedrig dosiert BDZ mit kurzer Halbwertszeit!i"
30 Tiefe Hirnstimulation Etablierte Indikation (Klasse 1): fortgeschrittene PD mit Fluktuationen, die medikamentös nicht oder schwer behandelbar sind Klinisch etablierte Indikationen (Klasse 2-3): medikamentös nicht behandelbarer Tremor Patienten mit Dopaminergika- Unverträglichkeit In Prüfung befindliche Indikation: frühe Parkinson-Krankheit (Fluktuationen < 2 Jahre) Zugelassene Indikationen: alle 68"
31 Indikation Keine Indikation: atypische Parkinson-Syndrome Mindesterkrankungsdauer > 5 Jahre Alter " 75 Jahre
32 Indikationsstellung: Idiopathisches Parkinson-Syndrom Off-Phasen-Symptomatik UPDRS III im off 30/108 Off-Phasen-Dauer > 25% der Wachzeit UPDRS IV Item 39: # 2/4 Levodopa-Test simuliert den maximal unter einer Stimulation zu erzielenden Behandlungserfolg = größter prädiktiver Wert größter positiver Wert, wenn im UPDRS III Verbesserung > 30%
33 Indikationsstellung: Idiopathisches Parkinson-Syndrom Dyskinesie-Dauer von mind. 2/4 der Tageszeit UPDRS IV Item 32 mäßige bis vollständige Behinderung hierdurch UPDRS IV Item 33 mind. 2/4 Tremor schwere Behinderung UPDS III Item 20 (Ruhetremor) # 2/4 in mindestens einer Extremität
34 Kontraindikationen Idiopathisches Parkinson-Syndrom kein Einfluss auf posturale Instabilität, Dysarthrophonie, Blasenetleerungsstörungen schwere internistische Allgemeinerkrankung maligne Grunderkrankung mit eingeschränkter Lebenserwartung chronische, nicht zu unterbrechende Antikoagulation ausgeprägte innere und/oder äußere Hirnatrophie relevante strukturelle Hirnläsion Demenz vorbestehende Depression manifeste Psychosen
35 Ausblicke in der medikamentösen Therapie des Parkinson-Syndroms Symptomatische Behandlung Gentherapie (TH-Gen) Stimulation endogener Dopamin-Synthese Nicht-kompetitive NMDA-Rezptorantagonisten Neuroprotektion Gentherapie (Neurotrophin-Gen) Stammzellen Anti-apoptotische Wirkstoffe, freie Radikalenfänger, BHS-gängige Eisenchelatoren 6R"
36 Rehabilitatives Therapiekonzept interdisziplinärer Ansatz Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Kreative Therapien Pflegetherapie Ärztliche Therapie auf individuelle Fähigkeitsstörungen ausgerichtete Therapiemaßnahme 6]"
37 Physiotherapie # E'40,*" " # H's,0" " # 9ad" # a+)+(+"c*+(0.%+@+(f0*(+3" 6g"
38 Parkinson-spezifische Therapie # 0G:@+"t4)3&+3" # B,03;U")3;"K03&>4)3&+3" # K1+%<*&+D%<*,/,(0%3%3&" # B,0(,UQ"e3&.0uU")3;" B<*D+11+3>4)3&+3" # ^)F/,+*>4)3&+3" 6h"
39 Physiotherapie des Parkinson- " "n0*+([" "!H;%C%/$&.2$*+&! H.1%#&%089%1'C#! 6i"
40 Neuere Therapieverfahren # k0)v03;,(0%3%3&" " # ebku&+,(%&&+(,+" e1+g,('/:-)10:'3" # $+.+::@+"b0&3+,/:-)10:'3" # L2-0&+(O Uc(0%3%3&" 78"
41 Spezielle krankengymnastische Therapieformen # V0//+(,*+(0.%+"30<*"N011%D%<G" # N%..',*+(0.%+" # E+<G+34';+3&O-30/:G" # 9'/,)('&(0.*%/<*+/"d++;40<G" # c*+(0@%,01ubo--+,(%+,(0%3+(" 7I"
42 Physikalische Therapie bei Parkinson-Syndromen # q10//%/<*+"b0//0&+" # o'1'3-0//0&+" # E%3;+&+D+4/-0//0&+" # d)u(+j+fc'3+3-0//0&+" # ko-.*;(0%30&+" # NO;(',*+(0.%+" # V5(-+Uw"q51,+03D+3;)3&+3" # e1+g,(',*+(0.%+" #?+11+3U")3;"B,03&+(45;+("" 7!"
43 Ergotherapie # 9+(F+x" # ^l'1,+(" # c*+(0.%+";+("^nk" # N%1F/-%_+1@+(/'(&)3&" 76"
44 Probewohnung 77"
45 Logopädie #?8'1.,+.$&! " # B.(+<*0.(0f%+" # >*+2/*#',-./%0&%! 7R"
46 Therapie der Dysarthrie Steuerung der Sprechgeschwindigkeit Kontrolle des Stimmtons Steuerung der Phasenübergänge Reduktion der Phasenlänge Verstärkung der Stimmstärke Neuere Methoden Silverman ( think loud, think shout ) PLVT ( speak loud and low ) 7]"
47 Neuropsychologie # q'&3%:@+"b,=()3&" " "Z&6[*+,%$'!!!H;%A&%,.1C;%!!!I$'/&225.[/92$*+&!>,-./%0&%! # ^l+g:@+"b,=()3&" " "?&:.&''$;%!!!" # H+(*01,+3//,=()3&" " """%,.$&G! " # E+D51:&)3&//,(0,+&%+3" " "!! 7g"
48 Neuropsychologie 7h"
49 Kreative Therapien " # b)/%g,*+(0.%+" " # q)3/_*+(0.%+" " # d(+%c+%_*+(0.%+" 7i"
50 Pflegetherapie Unmittelbarer Ansprechpartner der Patienten (primary nursing) Umsetzen der Therapieinhalte in den Alltag Mobilisation der Patienten Vermeiden von Komplikationen R8"
51 Therapieprinzipien bei Parkinson- Syndromen Verbesserung der Gangstörung signifikante Beziehung zur Mortalität Verbesserung der Lebensqualität Sprache Hypomimie Gruppentherapien!!! Selbsthilfegruppen RI"
52 Zusammenfassung eine Funktionsstörung nicht zu einer dauerhaften Einschränkung/ Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände werden zu lassen zumindest die Auswirkungen auf die genannten Lebensbereiche auf ein Minimum zu reduzieren Playford 2003 R!"
53 Zusammenfassung Neuere Therapieverfahren mehr an neurophysiologischen Grundlagen orientiert Entwicklung der Reha-Wissenschaften verbesserte medikamentöse und nicht-medikamentöse Möglichkeiten Therapie der Begleiterkrankungen Entscheidend: Teamarbeit R6"
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