Skrotalschwellung ohne Schmerzen. Hodentumor Hydrozele Spermatozele Hernia inguinalis Skrotalödem

Transkript

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2 Skrotalschwellung ohne Schmerzen Hodentumor Hydrozele Spermatozele Hernia inguinalis Skrotalödem

3 Skrotalschwellung geringe Schmerzen Hodentumor (Schweregefühl Varikozele Hernia inguinalis

4 Skrotalschwellung starke Schmerzen Hodentorsion oder Torion Appendix testis Einblutung Hodentumor Hämatozele (Trauma) Hernia inguinalis mit Inkarzeration Akute epididymitis

5 Differentialdiagnosen Hodentorsion Hydatidentorsion Epididymitis/Orchitis Inkarzerierte Skrotalhernie Trauma (Hodenrupur) Hodentumor Hautirritation (Allergie, Insektenstich) Hydrozele Varikozele Seltene skrotale Erkrankungen

6 Diagnostik Anamnese Plötzlicher/schleichender Beginn Zeitlicher Verlauf der Symptome Inspektion Schwellung, Rötung, Hodenhochstand Kremasteraktivität Palpation Lage des Hodens/Nebenhodens Lokaler Druckschmerz Diaphanoskopie/Auskultation

7 Diagnostik Ultraschall (7,5 MHz) Farbkodierte Duplexsonographie Cave Fehlinterpretation: 180 Torsion Sekundär entzündliche Hyperperfusion Kleinkind Hodenperfusionsszintigraphie/MRT Technetium-99m-Pertechnat kalte Zone Diagnostische Unsicherheit (sek. Hyperperfusion, kleine Kinder) Zeitverlust

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11 NBhoden + plexus pampiniformis

12 Hydrozele Idiopathisch Symptomatisch (Trauma, Infektion, Hodentumor) Tunica vaginalis testis Tunica vaginalis communis Tunica vaginalis funiculi Operation!

13 Hydrozele

14 Hydrozele + Skrotalhautödem

15 Spermatozele

16 Appendix testis

17 Funikulozele

18 Varikozele 90% linksseitig 10% alle Männer Idiopathisch (insuffiziente Venenklappen V.spermatica) Symptomatisch (Tumor) Fertilitätsstörung (Temperatur, Hormone, Hypoxie) Operation (antegrade Sklerosierung, hohe- vs tiefe Ligatur, Embolisierung)

19 Varikozele

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21 Leistenhernie

22 Skrotalabszess

23 Skrotalhautödem

24 Hodenzyste

25 Hodenzyste

26 Akutes Skrotum Unter dem Begriff akutes Skrotum werden verschiedene Erkrankungen der Skrotalregion subsummiert, die mit Schmerzen und Schwellung des Skrotums einhergehen.

27 Hodentorsion Kindes- und Jugendlichenalter Intrauterin Strangförmiges Mesorchium (kongenitale Anomalie- bds!) intravaginal extravaginal meist Prodromi anoxischer Schaden nach 6h

28 Hodentorsion Selten Trauma Meist Bewegung oder nächtliches Drehen Heftige Schmerzen, Erbrechen Skrotalschwellung, geringes Fieber, Leukozytose DD Epidydimitis (Urinbefund!) Sofortige Hodenfreilegung!! Pexie der Gegenseite (im Intervall)

29 Hodentorsion Bildgebung (Sonographie, Doppler unspezifisch Nuklearmedizinisch unspezifisch Hodenfreilegung bei Verdacht Detorquierung, warme Kompressen, Warten, ev. Orchiektomie Forensik!

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33 Symptome Starker Schmerz (meist rasch einsetzend) Ausstrahlung in den Unterbauch Peritoneale Reizung Übelkeit, Erbrechen Skrotale Schwellung Berührungsempfindlichkeit Rötung Überwärmung

34 Hodentorsion Wichtigstes diagnostisches und therapeutisches Problem des akuten Skrotums Drohender Organverlust durch hämorrhagische Infarzierung oder anämischen Infarkt Altersgipfel im 1.Lj und Jugendliche Formen der Hodentorsion a) intravaginal (häufig) b) supravaginal (Säuglinge)

35 Hodentorsion Prädisponierende Faktoren Angeborene Anomalien Offener Processus vaginalis peritonei Agenesie oder Insuffiziens des Gubernakulums Weite Tunica vaginalis testis (Bereich Nebenhoden/Samenstrang) Auslöser Plötzliche Drehbewegung Geringfügiges Trauma Autoerotische Manipulation normal pathologisc h

36 Hodentorsion Symptomatik Leitsymptom ist der plötzlich einsetzender Schmerz im Skrotum mit Ausstrahlung in den Unterbauch (Übelkeit, Erbrechen) Hochstehender Hoden Nebenhoden an atypischer Stelle Schnürring im Bereich des Samenstranges Anheben des Hodens Schmerzverstärkung (Prehnsches Zeichen)

37 Hodentorsion Therapie Therapieziel ist die frühzeitige Detorquierung des Hodens (Ischämietoleranz ca. 6 h kühlen!!) Manuell durch drehen in Richtung Oberschenkelinnenseite (wird Dir der Hoden zur Qual, dreh ihn nach lateral) Operativ mit Detorquierung und Orchidopexie (ggf. mit Gegenseite), ggf. Orchiektomie Therapieverzögerung bedeutet zunehmendes Risiko des Hodenverlustes

38 Ätiologie des akuten Skrotums Autor n Hydatiden- torsion Hoden- Entzündung ndung Sonstige torsion Ben-Chaim et al. (1992) % 65 % 0 % 10 % Lewis et al. (1995) 143* 46 % 16 % 35 % 3 % Campobasso et al. (1996) * 47 % 26 % 26 % 1 % Marburg (2000) % 51 % 17 % 17 % 11 % * Nur Kinder

39 Ätiologie des akuten Skrotums Marburg Diagnose n Ø-Alter min. max. % d. Fälle Hodentorsion 46 16,3 J. 1 Tag 40,5 J. 51 % Hydatidentorsion 19 9,7 J. 4,5 J. 12,5 J. 21% Epididymitis 15 6,7 J. 3 Mon. 25,8 J. 17 % Sonstige 11 6,8 J. 7 Tage 18,8 J. 11 %

40 Epidydimitis Akute kanalikulär, deszendierende- Entzündung (Prostatits, Dauerkatheter) Hämatogen selten Orchitis dazu Abszess Prehensches Zeichen: Hochheben bringt Schmerzerleichterung (DD Torsion) Echte Orchitis: Parotitis, Mononukleose, Varizellen

41 Epididymitis Schmerzen, Schwellung, Fieber Eventuell Symptome eines HWI Überwiegend Erwachsene betroffen Prehn negativ Therapie konservativ DD superinfizierte ältere Torsion

42 Orchitis Mehrzahl d.f. durch Übergreifen einer Infektion vom Nebenhoden (Epididymoorchitis) Selten hämatogen bakteriell Virusorchitiden: Coxsackie, Windpocken, Mononukleose Mumpsorchitis häufigste postpubertäre Form 10 % bds. Keine kausale Therapie Infertilität Purpura-Schönlein-Henoch (Hypersensitivitätsvaskulitis) Der Orchitis (sek. Manifestation) gehen meist die Symptome der Grundkrankheit voraus

43 Hodentorsion DD Epidydimitis Torsion eher junge Patienten perakut ohne Anlass afebril Urin unauffällig Anheben: Zunahme Beschwerden Epidydimitis eher ältere Patienten akut Anamnese mit HWI febril/septisch Leukozytose, Pyurie Anheben: Abnahme Beschwerden

44 Hodenruptur Einriß der Tunica albuginea durch direktes Trauma Typische Anamnese Schmerz Schwellung/Hämatom der betroffenen Skotalhälfte Diagnostik: durch Klinik und Sono Therapie: operative Exploration

45 Hodenruptur

46 Hydatidentorsion Torsion der Anhangsgebilde am Nebenhoden oder Hoden entsprechend embryonaler Reste der Wolff- bzw. Müller-Gänge. Hoden zumeist beweglich in normaler Position Manchmal als dunkler Knoten unter der Skrotalhaut erkennbar (blue-dot sign) Sono: v.a. bei Hydrozele darstellbar, Hodendurchblutung erhalten Häufig ist jedoch die Abgrenzung zur Hodentorsion schwierig operative Freilegung

47 Inkarzerierte Skrotalhernie Indirekte LH (60-70 %) 60 % re, 25 % li, 15 % bds. v.a. bei offenem Processus vaginalis Höheres Risiko bei Frühgeburt Direkte LH (30-40 %) seltener Inkarzeration, meist Erwachsene Absolute OP- Indikation bei Inkarzeration Operative Technik: Verschluß und Abtragung des offenen Processus vaginalis ohne plastische Rekonstruktion der Leistenkanalhinterwand wie beim Erwachsenen

48 Hodentumor Einseitige, schmerzlose und derbe Schwellung des Hodens ist typisch für den Hodentumor Jedoch werden nicht selten Tumore anlässlich eines (Pseudo-) Traumas und/ oder akuter Schmerzsymptomatik diagnostiziert. Bei DD Hodentumor muss eine inuinale Hodenfreilegung erfolgen

49 Hodentumor

50 Hodentumor + Mikrolithiasis

51 Seltene Skrotalerkrankungen Fournier-Gangrän Kavernöse Hämangiome Lipome Maligne Lymphome Neurofibrome (M. Recklinghausen) Juveniles Xanthogranulom Malakoplakie Aseptische Fettnekrose Pyoderma gangraenosum Akutes idiopathisches Skrotalödem (allergisch) Ischämische Attacken bei Mittelmeerfieber Skrotalhämatome nach intra- und extraperitonealer adrenaler Blutung (Neugeborenen) Weichteilinfektion des männl. Genitales mit Teilnekrose u. Gangrän im Abstrich meist bakterielle Mischflora u.candida albicans. Die scharf begrenzten Hautnekrosen breiten sich foudroyant in der Subkutis aus septischen Schock mit eine Letalität von 20 % Aggressive chirurgische und antibiotische Therapie

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56 Differentialdiagnose Hämaturie Verfärbter Urin? Blut aus dem Harntrakt? (oder Vagina) Rotfärbung des Urines : Nahrungsmittel: rote Beete Medikamente: Pyridium, Laxantien, Pyrazolone.. Urate (Ziegelmehlsediment Hämoglobinurie, Porphyrie

57 Differentialdiagnose Hämaturie Nachweis: mikroskopischer Nachweis Teststreifen Mikrohämaturie (> 5 Erys/Gesichtsfeld) Makrohämaturie schmerzhafte Makrohämaurie DD schmerzlose Makrohämaurie

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60 Differentialdiagnose Hämaturie - urologische Ursachen Oberer Harntrakt Blase Prostata Urethra Tumoren, Steine, Trauma, Tuberkulose Mißbildungen, polyzystische Nierendegeneration Tumoren, Fremdkörper, Zystitis, Divertikel, Steine, Endometriose Beniges Prostatasyndrom, Prostatitis, PCa Tumoren, Trauma, Fremdkörper

61 Differentialdiagnose Hämaturie internistische Ursachen Oberer Harntrakt Blase Allgemeinerkrankungen: hämorrhagische Diathese, Hämoblastosen,Antikoagulantien, Periarteriitis nodasa, nephrotoxische Medikamente Nierenparenchymerkrankungen: Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Pyelonephritis, Papillennekrosen, Analgetikanephropathie, Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose Hämolobin- Myoglobinurie: hämolytische Anämie, Vergiftungen, Infekte,Muskelverletzungen

62 Differentialdiagnose Makro-Hämaturie Jede einmalige Makrohämaturie muß abgeklärt werden Leitysmptom des Urothelkarzinoms: schmerzlose Makrohämaturie

63 Lokalisation Blutungsquelle Koagel in der Blase: Blasentamponade: Ausräumung durch Zystoskopie und Blasenspritze ev. Resektion des Koagels in Narkose Einlage eines Katheters und Dauerspülung Erneute Spiegelung, wenn keine Makrohämaturie

64 Lokalisation Blutungsquelle Kein suprapubischer Katheter bei Makrohämaturie: cave Blasentumor! Abklärung Sonographie Zystokopie flexibel oder starr mit verschiedenen Optiken: Tumor, Blutung aus Ostium, Aufälligkeiten der Schleimhaut des Ostiums Spülzytologie ev: Zystoskopie in Narkose mit PDD Tumor-marker im Urin (NMP22..) CT MR (Uro-MRT) Flexible Ureteroskopie mit Biopsie

65 Mikrohämaturie - Abklärung Medikamentenanamnese : ASS, Tebonin Risikofakoren: Rauchen, toxische Stoffe, Arbeitsplatz Rezidivierende Mikrohämaturie Familienanamnese Alter> 40Jahre

66 Basisdiagnostik bei V.a. Harnblasenkarzinom Urinstatus und Urinkultur Labor (kein Tumormarker) Sonographie (volle Blase) IVP (Cave Kontraindikationen) Zystoskopie mit Spülzytologie

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89 Histologiegewinnung

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91 Abdominale Masse Neugeborenes Hydronephrose 50% Multizystische dysplastische Niere 38% Ein Monat ein Jahr Hydronephrose 40% Tumor 40% >ein Jahr Tumor 70%

92 Antenatale Hydronephrose Nierenbeckenabgangsenge 41% Megaureter 23% Duplikationsanomalien 13% Harnröhrenklappen 10% andere Ursachen 13%

93 Neoatale Hydronephrose Antenatale Hydronephrose Postnatale Evaluation Ultraschall (48h) negativ positiv Wiederh. nach 4-6W. MCUG MAG-3 scan Prophylaktische Antibiose: Amoxicillin 20mg/kg/d

94 Dilatation oberer Harntrakt Hydronephrose vs Obstruktion Nierenbeckenabgangsenge 41% obstruktiver vs nicht-obstruktiver Megaureter 23% Doppelnieren Harnröhrenklappen 10% Reflux Nicht-obstruktive Hydronephrose Nierendysplasie/Zysten Prune-belly syndrome

95 Dilatation oberer Harntrakt Hydronephrose vs Obstruktion Diagnostik : Sonographie (ab 3.Tag) MCUG (Reflux, urethrale Obstruktion) MAG-3 scan +Lasix Druck-Fluß-studie (Whitaker test)

96 Nierenbeckenabgangsenge häufigste Ursache der Harnstauung 1/ % antenatal diagnostiziert 2/3 Jungen 60% links, 20% bilateral

97 Nierenbeckenabgangsenge Diagnose MCUG 15% Reflux MAG-3scan: mit Lasix + Blasenkatheter (Funktion und Abfluss) IVP Retrograde Harnleiterdarstellung Behandlung Beobachtung vs frühe Operation

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105 Antenataler Reflux meist Jungen bilateral ausgeprägte Hydronephrose meist schwerwiegend

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108 Multizystische dysplastische Niere Sonographie! Kombination mit Ureteratresie, funktionsloser Niere 20% kontralateral 15% vesikoureteraler Reflux

109 Multizystische dysplastische Niere Behandlung Meist spontane Involution - sonographischer Verlauf Wenn Behinderung der Atmung oder Nahrungsaufnahme: Nephrektomie

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111 Harnwegsinfektionen Asymptomatisch Symptomatisch - Erstinfektion Reinfektion: adäquate Behandlung? Anatomische Veränderungen Reinfektion? Resistenzentwicklung - schleche Hygiene, Obstipation -

112 Harnwegsinfektionen asymptomatische Bakteriurie Jungen 1,2%, Mädchen 0,9% E.coli mit niedriger Pathogenität Keine Therapie (Resistenz!) Therapie: Asymptomatische Bakteriurie + Dysurie Schwangerschaft

113 Harnwegsinfektionen begünstigende Faktoren 1.Periurethrale Kolonisation <1 Jahr: 59% Jungen, 19% Mädchen >1 Jahr: Mädchen 10-20x häufiger 2. >5 Jahre: Mädchen 1,2%, Jungen 0,04% Risiko einer Bakteriurie 5-6% 3. Zirkumzision (Brooks Army Hospital) 1575 zirkumzidierte Jungen 0% 444 nicht zirkumzidierte Jungen 1,8%

114 Pyelonephritis Fieber, Zylinder, BKS DMSA scan Nierenparenchyminfektion +/- Reflux Risiko 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie haben Narben Sympt. HWI: 4,5% Narben 2.HWI: 17% Narben Narben: 60% Reflux 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln Hypertonus

115 Harnröhrenklappen häufigste Ursache der Obstruktion am Blasenauslass (1: ) antenatale bilateral Hydronephrose vergrößerte, wandverdickte Blase MCUG: dilatierte Prostata, Reflux trabekulierte Blase hoher Blasenhals

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117 Prune Belly Syndrome Trias keine abdominale Musklatur Hydroureteronephrose nicht deszendierte Hoden MCUG dilatierte Prostata, Reflux (wie bei Klappen) glatte Blasenwand, offener Blasenhals

118 Fetoscopic placement of stents for intrauterine obstructive uropathy Rainer Hofmann MD Tanja Becker MD Dep.of Urology and Pediatric Urology Philipps - Universität Marburg, Germany

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124 fetal intervention for improvement of postnatal outcome diaphragmal hernia twin-twin-transfusion syndrome cystic pulmonal malformations spina bifida hydrocephalus obstructive uropathy (controversial, as outcome cannot be predicted)

125 Obstructive Uropathy LUNG HYPOPLASIA HYDRONEPHROSIS MEGAURETER MEGACYSTIS

126 obstructive uropathy bilateral hydronephrosis, enlarged bladder with dilated posterior urethra thickening of the bladder wall oligo- oder anhydramnion

127 fetal intervention-fetendo amniotic fluid from fetal urine from 16th gestational week lung development from 16-28th week no devlopment of bronchial tree, pulmonary hypoplasia posterior urethral valves male infants (the earlier diagnosed, the more severe) fetendo: mortality 43% (M.Harrison, UCSF)

128 fetal intervention- fetendo 36 y. primipara, 26th. week fetus: bilateral hydronephrosis, distended bladder, dilated posterior urethra caryotyping from amniotic fluid: 46XY 2x fetal bladder puncture: hydronephrosis resolved fetal urinary bladder puncture: good prognosis electrolytes (Sod. 102 Eq/l, Chl. 82 Eq/l, osm 215 mosm/l, ß2 globulin< 40ug/l) renal ultrasound: normal echogenity, no cortical cysts

129 Anhydramnion Megacystis

130 fetendo- procedure Ethics Committee approval local anaesthesia: puncture fetal bladder, 2.6mm endoscope over wire, inspection of bladder and posterior urethra inch wire adanced through penis 2.8 F JJ stent placed between amnion cavity and bladder under ultrasound control

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133 kidney post FETENDO Evaluation

134 fetendo prophylactic tocolysis (25ug Fenoterol IV/min) bladder drained into amnion, hydronephrosis disappeared normal lung development week 37: Cesarean section, vital boy (APGAR 9/10/10), voiding spontaneously incisional hernia right lateral flank, posterior urethral valves resection of residual valves with 7 m. now boy 6y old

135 Vesico anmiotic shunt placement difficult fetus pulls stent out infection uterine contractions 3 cases: 26th, 26th, 28th week 1 shunt lost, early delivery w in place 1 termination due to labor

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137 therapy of antenatal hydronephrosis anomaly example therapy unilateral terminal anomalies bilateral obstruction UPJ obstruction, obstructive megaureter, cystic renal dysplasia Potter s disease, polycystic renal dysplasia megaureter, bilateral UPJ obstruction Prune belly syndrome delivery at term genetic testing early delivery adequate amnion volume oligohydramnion: +/- intervention

138 In utero intervention gestational week (26. gw) bilateral hydronephrosis megacystis and dilated posterior urethra no renal cortical cysts oligohydramnion favorable fetal urinary electrolytes (Sodium<100 mmol/l, Cl <90 mmol/l, Osm <210 mosmol/l)

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