Impfungen für Erwachsene. Manuel Battegay Klinik Infektiologie & Spitalhygiene USB

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1 Impfungen für Erwachsene Manuel Battegay Klinik Infektiologie & Spitalhygiene USB

2 Impfungen bei Erwachsenen BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015 Allgemeine Impfaspekte Empfohlene Basisimpfungen - Unerlässlich für individuelle und öffentliche Gesundheit Empfohlene ergänzende Impfungen - Optimaler individueller Schutz bei klar definierten Risiken Empfohlene Impfungen für Risikogruppen - Als nutzbringend eingestuft bei Risikopersonen Impfung ohne Empfehlungen - Noch keine formale Evaluation Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) in Zusammenarbeit mit BAG und Swissmedic basierend auf Empfehlungen der WHO

3 Individueller Schutz + Herdenimmunität Indirekter Infektionsschutz durch immunisierte Individuen Naiv Immun Indirekt geschützt

4 Kontraindikationen 1. Akute zu behandelnde Krankheiten 2. Allergien Hühner-Eiweiss: Influenza, MMR, Gelbfieber, FSME Neomycin, Streptomycin: MMR, Varizellen, Gelbfieber 3. Lebendimpfstoffe* kontraindiziert bei - Prednison >20 mg/d für >14 Tage (warten bis 3 Mo nach Stopp) - Immunsuppression (à warten bis 6 Mo nach Chemotherapie) - AIDS (HIV therapiert ist keine KI) - kongenitale Immundefizienz - nicht remittierte Leukämie - Schwangerschaft! *MMR, Varizellen, Typhus, Gelbfieber, BCG BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

5 Keine Kontraindikationen Milde akute Erkrankung +/- Fieber Rekonvaleszenz, Antibiotikatherapie, Malnutrition St. n. lokaler Impfreaktion oder subfebrile Temperaturen Enger Kontakt mit Schwangeren, Stillen Krampfanfälle in der Familie Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings Ekzem und Dermatosen Chronische Krankheiten des ZNS Antikoagulation Lebendimpfstoffe: keine KI bei limitierter Immunschwäche bei Diabetes, Nierenversagen, Alkoholismus und Asplenie BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

6 Impfempfehlung in der Schwangerschaft Im 2. und 3. Trimenon impfen (wegen Koinzidenz von Spontanaborten) Keine Lebendimpfstoffe à falls Exposition: Immunoglobuline gegen VZV, Masern verabreichen Influenza Pertussis Hepatitis A, B bei Risikogruppen BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

7 Nebenwirkungen Häufig: lokale Reaktionen (Rötung, Induration) Rel. häufig mild systemisch Selten: schwer Meldung swissmedic

8 Impfungen bei Erwachsenen BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2013 Allgemeine Impfaspekte Empfohlene Basisimpfungen - Unerlässlich für individuelle und öffentliche Gesundheit Empfohlene ergänzende Impfungen - Optimaler individueller Schutz bei klar definierten Risiken Empfohlene Impfungen für Risikogruppen - Als nutzbringend eingestuft bei Risikopersonen Impfung ohne Empfehlungen - Noch keine formale Evaluation Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) in Zusammenarbeit mit BAG und Swissmedic basierend auf Empfehlungen der WHO

9 Diphterie-, Tetanus-Impfung Auffrischimpfungen J.: alle 20 Jahre - >65 J.: alle 10 Jahre Tetanus-Rappel bei Verletzungen - saubere, oberflächliche Wunden: wenn letzte Impfung 20 Jahre - alle anderen Wunden: wenn letzte Impfung 10 Jahre Impfstoffe dt+p a +IPV Boostrix Polio Tetanus: Tetanol dt Td-pur dt+p a Boostrix dt+ipv Revaxis BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

10 Pertussis Inzidenz in der CH wieder erhöht, besonders bei Jugendlichen zw.1-15 J. Jugendliche und Erwachsene (Eltern!) häufige Infektionsquelle für Säuglinge (Mortalität 1/1000) BAG 2015

11 Indikationen: Pertussis-Impfung - Zw J. Altersverteilung der Schweizer Frauen zum Zeitpunkt der Geburt des ersten Kindes - Schwangere (2./3. Trimenon) falls letzte Impfung vor 5 J. Ziel: passiver Schutz des Neugeborenen - Alle Personen mit regelm. Kontakt zu Säuglingen <6 Mo kein monovalenter Pertussis-Impfstoff à Impfung mit dtp a. Minimaler Abstand zur letzten (d)t-impfung: 2 Jahre Impfstoffe: p a +dt: Boostrix p a +dt+ivp: Boostrix Polio BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

12 Poliomyelitis-Impfung Inaktivierte Erreger Indikation: Reisen in Endemiegebiete (Asien, tropisches Afrika) Booster in 10-Jahres Intervall Wirksamkeit >95% Impfstoffe: IPV: Poliorix IPV+dT: Revaxis IPV+dTp a : Boostrix Polio

13 Masern Ziel Masernelimination in Europa bis 2015 Hoher Anteil von Adoleszenten und jungen Erwachsenen 15% Komplikationen (Enzephalitis), Risiko v.a. bei >30J. Inzidenz abhängig von Impfrate Impfrate muss über 95% sein BAG 2015, Berliner Morgenpost

14 Masern, Mumps, Röteln (MMR)-Impfung Lebendimpfstoff Indikationen: - nicht geimpfte, nach 1963 geborene Personen - nicht geimpftes Medizinal- und Pflegepersonal - Frauen in gebärfähigem Alter oder Wöchnerinnen à Schutz des 1. Kindes vor einer kongenitalen Rötelninfektion à Passiver Schutz des Neugeborenen Impfschema: 2 Dosen im Abstand von 1 Mo Impfstoffe: MMR: Priorix, MMRvaxPro MMR + Varizellen: Priorix-Tetra Masern: Measles vaccine Kontraindikation: Schwangerschaft!!!

15 Hepatitis B-Impfung - Rekombinanter DNA-Impfstoff Indikationen: - Chron. Lebererkrankung, Immunsuppression, Drogen - Medizinal-, Laborpersonal, Sozialarbeiter, Polizei - Enger Kontakt mit HBs-Antigen positiver Person - Herkunft oder Reisen in Endemiegebiete Impfschema: 3 Dosen: 0, 1, 6 Mo - Wirksamkeit 80-95% - Titerkontrolle bei Medizinalpersonal und postnatal à Booster nicht nötig bei anti-hbs >100 IE/l Impfstoffe: HBV: Engerix-B 20, HBVAXPRO 40 HBV + HAV: Twinrix BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

16 Varizellen (VZV)-Impfung 4% aller VZV Infektionen im Erwachsenenalter Schwere Verläufe bei Erwachsenen (Pneumonie, Meningitis, Encephalitis) Lebendimpfstoff Indikation: bei <40 J., die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben (od. spez. IgG neg.) Impfschema: 2 Dosen im Abstand von 4 Wo Impfstoffe: VZV: Varilrix, Varivax VZV+MMR: Priorix Tetra Kontraindikation: Schwangerschaft BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

17 Eine 36-Jährige Frau kommt wegen der Impfungen in Ihre Praxis. Der Impfausweis dokumentiert, dass sie als 4- Jährige zuvor 2x gegen Diphterie, Tetanus, Pertussis und Poliomyelitis geimpft wurde: Sie impfen wie folgt: (A) Impfungen sind nicht nötig (B) Impfung 1x IPV (Polio) (C) Impfung 1x dt (Diphterie, Tetanus) (D) Impfung 2 x dt-ipv (Diphterie, Tetanus, Polio) (E) Impfung 1x gegen alles: Diphterie, Tetanus, Pertussis und Polio

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19 Eine 36-Jährige Frau kommt wegen der Impfungen in Ihre Praxis. Der Impfausweis dokumentiert, dass sie als 4- Jährige zuvor 2x gegen Diphterie, Tetanus, Pertussis und Poliomyelitis geimpft wurde: Sie impfen wie folgt: (A) Impfungen sind nicht nötig (B) Impfung 1x IPV (Polio) (C) Impfung 1x dt (Diphterie, Tetanus) (D) Impfung 2 x dt-ipv (Diphterie, Tetanus, Polio) (E) Impfung 1x gegen alles: Diphterie, Tetanus, Pertussis und Polio

20 Influenza-Impfung WHO Empfehlung für 2015/16: Northern Hemisphere 26 February 2015: trivalent vaccines: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Switzerland/ /2013 (H3N2)-like virus B/Phuket/3073/2013-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus* Impfstofftyp Zusammensetzung Name Split Virenfragmente, antigene Hämagglutinine (HA), Neuraminidase (NA), Matrixprotein, Nukleoprotein Fluarix * Mutagrip Subunit HA, NA Influvac Virosomal HA und NA in einer Lipidmembran (Liposom bzw. «Virosom») eingebettet Agrippal Inflexal V Mit Adjuvans HA, NA und Adjuvans (immunogener) Fluad für 65 J.

21 Influenza-Impfung Indikationen: 1. Erhöhtes Risiko für Komplikationen und Mortalität: Alter 65 J. Komorbiditäten: Herz-Lungen KH, Diabetes, Asplenie, Niereninsuff., Hepatopathie, Immundefizienz (HIV,..) Immunsuppression (HIV, Steroidtherapie) Schwangerschaft, <4 Wo nach Geburt Patienten in Pflegeheimen 2. Medizinalpersonal, Pflegefachpersonen, Personal in Altersheimen, Krippen 3. Beruflicher Kontakt zu Wildvögeln, Hausgeflügel oder Schweinebeständen

22 Influenza Impfwirkung Titeranstieg nach 2 Wo, Peak nach 4-6 Wo Titerabfall um 50% nach 6 Monaten Die Wirksamkeit der Influenzaimpfung bei gesunden Schulkindern und Erwachsenen reicht im Idealfall von 70%-90%. Prävention bei älteren Personen (>65Jahren): Respiratorische Erkrankung 56% (95%CI 39%-68%) Pneumonien 53% (95%CI 35%-66%) Hospitalisationen 50% (95%CI 28%-65%) Tod 68% (95%CI 56%-76%) Prävention in Spitälern, Reduktion der «all cause mortality» W. Paul Glezen, New Engl J Med 2008 MMWR Recomm Rep 2008 Ahmed F et al, Clin Inf Dis, 2015

23 Vergleich Hochdosis Standarddosis Influenza Impfung US > 65-Jährige, 2012 to 2013; Medicare data: retrospektive Kohorte 15 µg (n = ) versus 60µg (n = ), > 65J 22% bessere Wirkung (95%CI 15-29) als Standarddosis für Prävention einer wahrscheinlichen Influenza (Schnelltest gefolgt von Oseltamivir Therapie) und 22% (95% CI 16-27%) weniger Influenza assoziierte Hospitalisationen Influenza outcome rates by vaccine type during the influenza season Each plot displays the rate of influenza per person-weeks. Izurieta HS et al. Lancet Infectious Diseases, 2015

24 Risiko Fetaler Tod nach Influenza oder Impfung - Studie Norwegen: Schwangerschaften, Pandemie % der schwangeren Frauen im 2. und 3. Trimester wurden geimpft! - Signifikante Reduktion einer Influenzadiagnose - HR 0.30; 95% CI Fetaler Tod signifikant erhöht mit klinischer Grippediagnose - HR 1.91; 95% CI Grippeimpfung während Schwangerschaft reduziert fetalen Kindstod (nicht signifikant, HR 0.88; 95% CI ) Håberg S.E. et al. NEJM 2013

25 Schmerzen: 10%-64%, 2 Tage Nebenwirkungen Muskel- und Kopfschmerzen, kurz dauernd ABER: Studien mit Split-Virus Impfstoff zeigen gegenüber Placebo keine vermehrten Nebenwirkungen Selten anaphylaktische Reaktionen bei bekannter Eierallergie! Immer fragen! Guillain-Barré Syndrom 1.03/Million Influenzaimpfungen 17.2/Million Influenzaerkrankungen 17x erhöhtes Risiko nach durchgemachter Influenza im Vergleich nach Influenza-Impfung! Kwong JC et al. Lancet Infect Dis 2013, 13:769-76

26 Impfungen bei Erwachsenen BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2013 Allgemeine Impfaspekte Empfohlene Basisimpfungen - Unerlässlich für individuelle und öffentliche Gesundheit Empfohlene ergänzende Impfungen - Optimaler individueller Schutz bei klar definierten Risiken Empfohlene Impfungen für Risikogruppen - Als nutzbringend eingestuft bei Risikopersonen Impfung ohne Empfehlungen - Noch keine formale Evaluation Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) in Zusammenarbeit mit BAG und Swissmedic basierend auf Empfehlungen der WHO

27 Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Krankheiten Incidence of IPD (#cases/100'000) Bakteriämie, Meningitis Pneumonie (falls Bakteriämie oder Empyem) Incidence of IPD: age groups Incidence of letality due to IPD (#cases/100'000) Mortalität CAP hospitalisiert: ca. 12% Pneumokokkenerkrankungen BAG Bulletin 2010

28 Impfung mit PPV 23 Seit >30 Jahren PPV23 Alle Personen ab 65 Jahren sowie alle Personen ab 2 Jahren mit chronischen Grundkrankheiten und erhöhten Risiko für Pneumokokkenerkrankungen zum Schutz vor IPE Begrenzte (wenn überhaupt) Wirksamkeit dieses Impfstoffs Durchimpfung bei den 65-Jährigen <10% Keine Überzeugung, keine Akzeptanz Pneumokokkenimpfung: Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen, BAG und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF), 2014

29 Mit konjugiertem Pneumokokkenimpfstoff drastische Abnahme der invasiven Pneumokokkenerkrankungen < 2-Jährige CH-Studie 27 8/ im Jahre 2012 in CH 70% Abnahme! Überwiegende Erwachsene Wales 4 Jahres- Studie 16 7/ % Abnahme! Pneumokokkenimpfung: Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen, BAG und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF), 2014 Waight PA et a. Lancet Infectious Diseases 2015

30 Invasive Pneumokokkenerkrankungen Serotypen , Fälle PCV7 19% PCV13 65% PPV23 80% andere Serotypen 19% Problem: Nicht alle Pneumokokken-Serotypen sind durch PCV13-Impfung abgedeckt Pneumokokkenimpfung: Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen, BAG und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF), 2014

31 PCV13 allen Personen mit einem spezifischen Risiko: 60% Pt. mit invasiver Pneumokokkeninfektion mindestens 1 Risikofaktor 1 einzige Dosis PCV13 empfohlen Sobald wie möglich nach Diagnosestellung oder vor Eingriff Chronische Herz und Lungenkrankheiten Leberzirrhose Anatomische und funktionelle Asplenie Sichelzellanämie Niereninsuffizienz Schlecht eingestellter Diabetes Neoplasien Transplantationsempfänger und Kandidaten für Transplantation Immunsuppression jeglicher Art inkl. HIV Frühgeburt Cochlea-Implantat Schädelbasisfraktur/-missbildung, zerebrospinale Liquorfistel

32 Vorsichtsmassnahmen und Nebenwirkungen Schwere allergische Reaktion auf frühere Impfung Rötung und Schwellung häufig > 10% Irritabilität recht häufig, ernsthafte Nebenwirkungen sehr selten Keine Auffrischimpfungen oder zusätzliche Impfungen mit PPV23 PCV13-Auffrischimpfung nicht empfohlen PCV13 Minimalabstand von 12 Monaten nach letzter PPV23-Impfung Mindestabstand von vier Wochen zu einer Grippeimpfung Bei gleichzeitiger Verabreichung vermindert die Grippeimpfung die Antikörpertiter durch PCV13 Basisimpfung aller Personen ab 65 Jahren nicht mehr empfohlen Pneumokokkenimpfung: Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen, BAG und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF), 2014

33 Zulassung und Vergütung Prevenar 13 Europäische Arzneimittelbehörde EMA, US Food and Drug Administration (FDA) und Swissmedic Noch keine Zulassung und damit Vergütung bei Erwachsenen trotz BAG Empfehlung, d.h. ab 5. Lebensjahr Off Label! PCV Pneumokokkenimpfung: Empfehlungen zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen, BAG und Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF), 2014

34 CAPiTA: Community-acquired pneumonia Immunization trial in adults Post Hoc Analysis of the Cumulative Episodes of the Primary and Secondary Efficacy End Points in the Per-Protocol Population. Efficacy Endpoint PCV13 (n=42,240) Placebo (n=42,256) VE (%) 95.2% CI P First episode of VT pneumococcal CAP First episode of NB/NI VT pneumococcal CAP First episode of VT-IPD (21.8, 62.5) (14.2, 65.3) (41.4, 90.8)* Bonten MJM et al. N Engl J Med 2015;372: Keine Signifikanz bei All-cause-Mortality Bonten M et al, NEJM 2015

35 HPV-Impfung Cervix-Ca: 2. häufigstes Karzinom bei Frauen J. in Europa; zu 70% durch HPV 16 und 18 verursacht Indikation: Frauen zw J., Männer J (!) VLP-virus like Partikel Kapsidprotein L1 Wirksamkeit: Reduktion von 75-95% der HPV-assoz. Infektionen, Warzen, Päkanzerosen und Tumoren; schützt vor Reinfektion, Analtumoren (Mann) Impfschema: 3 Dosen: 0, 1-2, 6 Mo (bei <15J. 2 Dosen) Impfschutz 10 Jahre Impfstoffe: Gardasil schützt gegen Typ 6,11,16,18 (Cervarix schützt gegen Typ 16,18) BAG, Schweizerischer Impfplan 2015, Giuliano et al, NEJM, 2011

36 Wie beeinflussen uns Internet und soziale Netzwerke? Nach Veröffentlichung in den Medien werden Themen in sozialen Netzwerken weiter diskutiert, wobei v.a. Negatives einen langen Nachhall hat Dia Constantine Bloch

37 Wie beeinflussen uns Internet und soziale Netzwerke? Soziale Netzwerke werde als «glaubwürdig» angesehen Netzwerke werden kaum redigiert, Mythen und falsifizierte Theorien bleiben als «Fakten» bestehen Suchmaschinen sind manipulierbar Dia Constantine Bloch

38 FSME-Impfung Inaktivierte Erreger Indikation: alle in Endemiegebieten (CH, D) Impfschema: Grundimmunisierung: 0, 1, 6-10 Mo (je nach Impfstoff) Verkürztes Schema: 0, 7, 21 Tage Booster: alle 10 Jahre Impfstoffe: FSME-ImmunCC Encepur

39 Impfempfehlung für Medizinalpersonal Impfung Indikation Schema Titerkontrolle Hepatitis B MMR Kontakt mit Körperflüssigkeiten <2 Dosen geimpft oder IgG neg. 3 Dosen Influenza Patientenkontakt jährlich 2 Dosen keine Nach 3. Dosis (anti-hb S 100) Varizellen Neg. Anamnese,IgG 2 Dosen Nach 2. Dosis Diphterie, Tetanus Basisimpfung alle 10 J Pertussis Kontakt mit Säuglingen 1 Dosis Poliomyelitis Labor alle 10 J Hepatitis A Labor, Kontakt mit Drogenabh., hohe Endemie, Gastro 2 Dosen keine Meningokokken Labor Alle 5 J MPV- ACWY BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2015

40 Wertvolle Tabellen

41 Internetseiten Empfehlungen/Impfempfehlungen für Reisende ins Ausland: InfoVac: Ihr elektronischer Impfausweis. Diese Internetseite ermöglicht seit 2011, alle Impfungen in einem elektronischen Impfausweis zu erfassen Internetseite der Centers of Disease Control and Prevention (CDC)

42 Wie beeinflussen uns Internet und soziale Netzwerke? Nach Veröffentlichung in den Medien werden Themen in sozialen Netzwerken weiter diskutiert, wobei v.a. Negatives einen langen Nachhall hat

43 Wie beeinflussen uns Internet und soziale Netzwerke? Soziale Netzwerke werde als «glaubwürdig» angesehen Netzwerke werden kaum redigiert, Mythen und falsifizierte Theorien bleiben als «Fakten» bestehen Suchmaschinen sind manipulierbar