Uhren, Ringe, Fingernägel und Handschuhe sorgen häufig für mehr Diskussion als die Indikationen zur HD

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1 Uhren, Ringe, Fingernägel und Handschuhe sorgen häufig für mehr Diskussion als die Indikationen zur HD Dr. Christiane Reichardt 5. Erfahrungsaustausch AKTION Saubere Hände März/April 2013

2 RKI Richtlinie 2000

3 Richtlinie zur HD des RKI 2000 Als Voraussetzung für die Händehygiene dürfen in Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, einschließlich Uhren und Eheringe, getragen werden [7] (Kategorie IV). [7] VBG 103 (1994) Unfallverhütungsvorschrift Gesundheitsdienst v i.d. F. v (1. Nachtrag). In: RKI-Richtlinie Krankenhaushygiene, Lieferung 15, 1998,Gustav Fischer, Stuttgart Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind. (Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Aktualisierung der Definitionen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Bundesgesundheitsbl : )

4 CDC Richtlinie 2002

5 Richtlinie des CDC 2002 Chirurgische Händedesinfektion Entfernen von Ringen, Uhren und Armbändern vor einer chrirurgischen Händedesinfektion (II). andere Aspekte der Händehygiene Keine künstlichen oder langen Fingernägel bei direkten Kontakten zu Hochrisikopatienten (z.b. Intensivstationen oder OP) (IA) Natürliche Nägel sollten nicht länger als ca. 0,5cm sein (II)

6 WHO-Richtlinie 2009

7 WHO Richtlinie Hygienische Händedesinfektion Keine künstlichen oder langen Fingernägel bei direkten Patientenkontakten(IA). Natürliche Nägel sollten nicht länger als ca. 0,5cm sein (II). Chirurgische Händedesinfektion Entfernen von Ringen, Uhren und Armbändern vor einer chrirurgischen Händedesinfektion(II). Künstliche Nägel sind verboten (IB).

8 RISIKEN DURCH RINGE MIT UND OHNE STEIN

9 Fingerring Ehering ohne Stein Schmuckring mit Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Höhere Keimzahlen unter dem Ring Höhere Keimzahlen an unzugänglichen Stellen Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren

10 Fingerring Ehering ohne Stein Schmuckring mit Stein Höhere Keimzahlen unter dem Ring Höhere Keimzahlen unter dem Ring Höhere Keimzahlen an unzugänglichen Stellen Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren

11 Ringe mit/ohne Steinen Evtl. erhöhte Keimlast unter dem Ring Evtl. vermehrt Perforation von Handschuhen (v.a. bei Ringen mit Steinen) Händedesinfektionen werden unterlassen oder nicht richtig durchgeführt Höhere Keimzahlen auf den Händen und höheres Risiko für Transmissionen

12 Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt, auch nach einer korrekten HD CID 2003:36 (1 June) Trick et al. Der Einfluss von Ringen auf die Kontamination der Hand und Vergleich verschiedener Substanzen zur Händehygiene

13 Zwischen 20 und 29% der Mitarbeiter trugen Ringe Daten zu Händen von Pflegekräften auf einer chir. IST unter 3 verschiedenen HH Methoden Alkohol Desinf. Tücher Wasser und Seife Ringe getragen CID 2003:36 (1 June) Trick et al.

14 Ringe stellen ein Risiko für eine Besiedlung der Hände nach HD mit verschiedenen Erregern dar Multivariate Analyse zur Wirksamkeit der 3 HH Methoden und der unabhängigen Risikofaktoren für eine Besiedlung mit potentiellen Erregern nach Erregertyp Pilze Staph. aureus Gram negative Alle HH Methode n=282 1 Ring getragen Risikofaktoren Ring/e getragen CID 2003:36 (1 June) Trick et al.

15 Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt, auch nach einer korrekten HD Der Einfluss von Ringen auf die Wirksamkeit der Händedesinfektion und verbleibende bakterielle Kontamination Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne nach HD mit Alkohol basiertem HDM

16 Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Haut unter den Ringen ist mit pathogenen Erregern besiedelt Der Einfluss von Eheringen auf die bakterielle Kontamination der Hände von Mitarbeitern Kein Signifikanter Unterschied zwischen Händen mit Ring und ohne für S. aureus und Nonfermenter Hände mit Ring waren deutlich häufiger mit Enterbakterien besiedelt

17 Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Die Träger/In versucht den Ring zu schützen und führt keine korrekte HD durch bzw. unterlässt die HD Faktoren die eine schlechte Einreibetechnik bei Mitarbeitern bedingen

18 Faktoren für eine schlechte Einreibetechnik Keine Chance den Krankenhausinfektionen Ehering Ja Nein Anderen Ring Ja Nein Armband Ja Nein Uhr Ja Nein Lange Fingernägel Ja Nein

19 Welche Effekte werden durch Ringe verursacht? Ringe mit Steinen bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens, Unfallverhütungsvorschrift Ringe mit Steinen führen zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens Führt das Tragen von Ringen bei korrekter HD zu Transmissionen? keine Publikationen ungeklärte Frage

20 ICHE 2004 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv N Richtige Antworten (%) Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. 51 (35) Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittelbar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialine getauscht werden 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich Deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35)

21 gel/kuenstliche-fingernaegel.html RISIKEN DURCH LANGE UND/ODER LACKIERTE UND /ODER KÜNSTLICHE FINGERNÄGEL

22 Fingernägel Natürliche Nägel zu lang Natürliche Nägel lackiert Künstliche Nägel lackiert und lang Gelnägel Höhere Keimzahlen unter Nagel Höhere Keimzahlen bei rissigem Nagellack Höhere Keimzahlen bei rissigem Nagellack Höhere Keimzahlen unter Nagel/am Nagelbett Höhere Keimzahlen unter Nagel/am Nagelbett Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren

23 Risiken durch lange und/oder lackierte und /oder künstliche Fingernägel Fingernägel Natürliche Nägel zu lang Natürliche Nägel lackiert Künstliche Nägel lackiert und lang Gelnägel Höhere Keimzahlen unter dem Nagel und am Nagelbett Höhere Keimzahlen auf dem Nagel bei rissigem Nagellack Höhere Keimzahlen auf dem Nagel bei rissigem Nagellack Höhere Keimzahlen unter dem Nagel und am Nagelbett Höhere Keimzahlen unter dem Nagel und am Nagelbett Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren Schlechter zu desinfizieren

24 Lackierte natürliche oder künstliche Fingernägel Erhöhte Keimlast unter dem Nagel und am Nagelbett Evtl. vermehrt Perforation von Handschuhen Händedesinfektionen werden unterlassen oder nicht richtig durchgeführt Höhere Keimzahlen auf den Händen und höheres Risiko für Transmissionen

25 Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt Methode: eine Hand mit künstlichen Nägeln für 15 Tage und die andere Hand mit natürlichen Nägeln Probenorte: Nageloberfläche, subunguale Debris

26 Prozent positiver Proben an künstlichen Nägeln über die Zeit S. aureus Gram neg. Pilze Alle Tage Hedderwick et al ICHE 2000

27 Prozent positiver Proben an natürlichen Nägeln über die Zeit S. aureus Gram neg. Pilze Alle Tage Hedderwick et al ICHE 2000

28 Prozent Mitarbeiter mit positiven Proben an künstlichen (schwarze Balken) und natürlichen (weise Balken) Nägeln Total S. aureus Gram neg. Pilze Enterok. Hedderwick et al ICHE 2000

29 Isolierte Erreger von künstlichen und natürlichen Nägeln (je 30) Keine Chance den Krankenhausinfektionen Künstliche Nägel Natürliche Nägel Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit künstlichen Nägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln Hedderwick et al ICHE 2000

30 Die Haut unter den Nägeln ist mit pathogenen Erregern besiedelt, auch nach einer korrekten HD McNeil et al. CID 2001

31 Isolierte Erreger von Acralnägeln und natürlichen Nägeln vor HH Acrylnägel Natürl. Nägel Isolierte Erreger im Vergleich zwischen Mitarbeitern mit Acrylnägeln und Mitarbeitern mit natürlichen Nägeln McNeil et al. CID 2001

32 Prozent Mitarbeiter mit positivem Erregernachweis NACH Desinfektion mit desinfizierender Seife oder Alkohol Wasser und Seife Alkohol Acrynägel Acrynägel Total Pilze gram neg. S. aureus Enterkokokken Total Pilze gram neg. S. aureus Enterkokokken

33 Lange/künstliche Fingernägel bergen ein Verletzungsrisiko für Träger/In und Patient keine Publikationen, Rationale bzw. Expertenkonsens, Unfallverhütungsvorschrift Lange/künstliche Fingernägel führen häufiger zu einer Perforation von keimarmen Schutzhandschuhen Olsen RJ et al. Jama 1993;270: Rationale bzw. Expertenkonsens

34 Führt das Tragen von langen/künstlichen Fingernägeln bei korrekter HD zu Transmissionen? Ausbruch mit Serratia marcescens in einer Hämodialyse

35 Ausbruch Hämodialyse Setting: Hämodialyse 5 von 12 Patienten mit getunneltem Dialysekathetern an einem Tag positive Blutkulturen mit Serratia marcescens und /oder Achromobacter xylosoxidans post Dialyse Heparin Multidosenbehältnis positiv, alle 5 positiven Patienten erhielten Heparin flushs aus dem Behältnis GKP, die das Heparin zu bereitet hatte, trug künstliche Nägel unter denen die Erreger nachgewiesen wurden

36 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Führt das Tragen von langen/künstlichen Fingernägeln bei korrekter HD zu Transmissionen? Publikationen zu Ausbrüchen und Fingernägeln Passaro DJ et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source. J Infect Dis Foca M et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med Moolenaar RL et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol Parry MF et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis Gupta A et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004

37 J Med Microbiol 2012 Künstliche Fingernägel erhöhen das Risiko, dass die Hände der Mitarbeiter mit P. aeruginosa kolonisiert sind

38 Der Versuch einer Erklärung WARUM TRAGEN UNSERE MITARBEITER IMMER NOCH SCHMUCK UND NAGELLACK?

39 ICHE 2004 Keine Chance den Krankenhausinfektionen Wissen Fragebogen 147 Mitarbeiter Pflegepersonal neonatologische Intensiv N Richtige Antworten (%) Richtig oder Falsch: Wenn Ringe getragen werden finden sich deutlich höher Keimzahlen auf den Händen. 51 (35) Richtig oder Falsch: Handschuhe müssen unmittelbar nach dem Kontakt mit potentiell infektösen Materialine getauscht werden 140 (95) Richtig oder Falsch: Unter langen Fingernägeln finden sich Deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 44 (30) Richtig oder Falsch: Unter künstlichen Fingernägeln finden sich deutlich höhere Keimzahlen für gram negative Erreger 52 (35)

40 Ausdruck von Individualität? Keine Chance den Krankenhausinfektionen Haare zusammen! Keine langen Ohrringe! Keine Ketten! Einheitliche unisex Kleidung! Uhren ab! Keine Ringe! Kein Nagellack! Nägel kurz!

41 Ausdruck von Individualität? Keine Chance den Krankenhausinfektionen Haare zusammen Keine langen Ohrringe Keine Ketten Uhren ab Keine Ringe Einheitliche unisex Kleidung = Entindividualisierung Kein Nagellack Nägel kurz

42 Ausdruck von Individualität? Keine Chance den Krankenhausinfektionen Haare zusammen Keine langen Ohrringe Keine Ketten Wie kann ich mich aus der Einheitliche unisex Masse Kleidung abheben? Uhren ab Keine Ringe Kein Nagellack Nägel kurz

43 Was machen wir im Alltag mit unseren Kollegen? Was sind gute Argumentationsstrategien? ZUSAMMENFASSUNG

44 Risiken für unsere Patienten Risiken für unsere Mitarbeiter Evtl. höher für Kolonisation/Infektion (Evidenz gering, eindeutige Empfehlung für Ringe nur im OP) Evtl. höher für kleinere Verletzungen (Evidenz gering) Höher für Mitarbeiterkolonisation wenn Schutzhandschuhe perforieren und HD nicht effizient genug (TRBA 250, Expertenkonsens) Höher für kleiner Verletzungen (Expertenkonsen)

45 RKI häufige gestellte Fragen 2007 Welche Risiken gibt es bei lackierten Nägeln? Eine 2005 publizierte Analyse zu bisher veröffentlichten Studien mit der Fragestellung, ob lackierte Fingernägel ein Infektionsrisiko darstellen, kommt zu dem Schluss, dass die bisherige Datenlage keine eindeutigen Aussagen zulässt. Empfehlungen hierzu lassen sich also nur rational ableiten und haben keine durch Studien belegte Evidenz. In Risikobereichen von Krankenhaus und Arztpraxis sollten Personen, die Patienten behandeln und pflegen auf nicht transparenten (farbigen) Nagellack verzichten, weil Verschmutzungen nicht sichtbar sind und eine notwendige Entfernung dann unter Umständen unterbleibt. Die AORN (Association of the PeriOperative Registered Nurses) empfiehlt, Nagellack, wenn er durch den Arbeitgeber erlaubt ist, nicht länger als vier Tage zu belassen. Begründet wird dies mit der Annahme, dass spätestens nach Ablauf dieser Frist Risse in der Lackierung entstehen, die eine mikrobielle Besiedlung zur Folge haben und dann die zuverlässige Wirkung von Händedesinfektionsmitteln nicht mehr gegeben ist. Ob eine längere Tragezeit für sog. gegelte Fingernägel toleriert werden kann, ist nicht bekannt. Es kann daher bei dieser Applikation keine von der oben angegebenen Frist abweichende Empfehlung gegeben werden. Stand:

46 RKI häufige gestellte Fragen 2007 Ist das Tragen künstlicher Fingernägel für Personen, die Patienten behandeln oder pflegen, unbedenklich? Unabhängig davon, dass die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention in ihren Mitteilungen oder das Robert Koch-Institut in seinen Stellungnahmen keine Verbote sondern nur Empfehlungen aussprechen kann, haben diese Veröffentlichungen doch erhebliche Auswirkungen, weil sie häufig die Grundlage von Regelungen in Einrichtungen des Gesundheitswesens darstellen und auf publizierten Daten und Erfahrungen beruhen. In der Kommissionsempfehlung zur Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet wird im Kapitel zur chirurgischen Händedesinfektion gesagt, dass die Mitglieder des OP-Teams kurze und rund geschnittene Fingernägel haben müssen (so auch Schon die Empfehlung zur Händehygiene 2000) und keine künstlichen Fingernägel tragen dürfen. Als Beleg für die rechtliche Verbindlichkeit (Kategorie IV) ist die TRBA 250 angeführt, wonach an Händen und Unterarmen kein Schmuck (einschließlich Eheringe) und Uhren getragen werden dürfen. In an uns gerichteten Fragen wird bezweifelt, dass sich künstliche Fingernägel unter den Begriff Schmuck subsumieren lassen.

47 Stand: Keine Chance den Krankenhausinfektionen RKI häufige gestellte Fragen 2007 Ist das Tragen künstlicher Fingernägel für Personen, die Patienten behandeln oder pflegen, unbedenklich? Selbst wenn man dieser, hier kurz dargestellten Auffassung (als Interpretation der TRBA 250) folgte, sollten solche Personen, die Patienten behandeln oder pflegen, dennoch keine künstlichen Fingernägel tragen, da solche Applikationen mit nosokomialen Ausbrüchen vor allem durch bakterielle Erreger assoziiert sind. Auch die Verbreitung von Pilzen (Aspergillus, Candida und in deren Folge nosokomiale Infektionen) ist belegt. Der wesentliche Aspekt ist die Beeinträchtigung von Händehygienemaßnahmen. Anzumerken ist, dass sich in den o. e. Berichten kaum Angaben zur Beschaffenheit (Material, Länge der Nägel lang, mittel, kurz zur Lackierung, Besetzung mit Steinchen etc.) dieser Applikationen finden. Ursache der Besiedlung und damit der Lokalisation einer ständigen Infektionsquelle dürften unvollständig dichte Ränder und kleine (Feuchtigkeits-)kammern unter den künstlichen Nägeln sein. In der US-amerikanischen Literatur wird die hier skizzierte Diskussion seit Anfang der 90er Jahre geführt und zumindest seit 1999 empfiehlt die AORN (Association of the PeriOperative Registered Nurses) auf das Tragen von künstlichen Fingernägeln im OP und auf chirurgischen Stationen zu verzichten. Diese Empfehlung ist aufgrund wissenschaftlicher Daten gut begründet, und es gibt keinen Grund hier davon abzuweichen.

48 RKI häufige gestellte Fragen 2010 Das Tragen von Uhren und Schmuck an Unterarmen und Händen ist in Einrichtungen des Gesundheitswesens nicht zulässig Wie wird dieses Verbot begründet? Die Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250 vom November 2003 in der zuletzt geänderten Fassung vom Juli 2006 formuliert bei : Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe getragen werden. Derartige Gegenstände können die Wirksamkeit der Händedesinfektion vermindern. Siehe auch Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Händehygiene, Bundesgesundheitsblatt 43 (2000), S ( Diese zuvor zitierte Mitteilung der o. g. Kommission führt zu Beginn des Textes ebenfalls aus: Als Voraussetzung für die Händehygiene dürfen in Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, einschließlich Uhren und Eheringe, getragen werden (

49 RKI häufige gestellte Fragen 2010 Das Tragen von Uhren und Schmuck an Unterarmen und Händen ist in Einrichtungen des Gesundheitswesens nicht zulässig Wie wird dieses Verbot begründet? Unsere Fragesteller richten nach Lektüre der o. a. Empfehlung folgerichtig an uns die Frage, worauf das Robert Koch-Institut bzw. die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention dieses Verbot stütze. Die Antwort findet sich in der angegebenen Literaturstelle und in der vergebenen Evidenzkategorie. Zitiert sind in dem Dokument aus dem Jahr 2000 die VBG 103 (1994). Hierbei handelt es sich um eine Verhaltensregel der Berufgenossenschaft als gesetzlichem Unfallversicherer und es ist die Kategorie IV (Aussage aufgrund einer rechtlichen Regelung) vergeben worden. Es handelt sich also nicht um ein Verbot, das durch eine Expertenkommission beim RKI originär formuliert und durch das Institut veröffentlicht wurde. Dazu sind beide (RKI wie Kommission) mangels einer Rechtsgrundlage (die Einschränkung von Freiheitsrechten bedarf einer gesetzlichen Grundlage; Art. 2 Abs. 2 GG) gar nicht befugt. Richtig ist daher, dass die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention an der genannten Stelle eine Regel aus dem Arbeitsschutz zitiert, auf die sich die hier dargestellte Einschränkung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts (Verbot Uhren und Schmuck zu tragen) stützt (ArbSchG BioStV, TRBA 250). (Die in der Kommissionsempfehlung aus dem Jahr 2000 noch zitierte VBG 103 ist nicht mehr gültig; sie wurde durch die eingangs erwähnte TRBA 250 abgelöst.)

50 RKI häufige gestellte Fragen 2010 Das Tragen von Uhren und Schmuck an Unterarmen und Händen ist in Einrichtungen des Gesundheitswesens nicht zulässig Wie wird dieses Verbot begründet? Der in der TRBA 250 zitierte Verweis auf die RKI-Empfehlung zur Händehygiene kann nicht als Bezug auf eine Verbotsnorm gesehen werden, weil verbindliche Vorschriften, auf die sich ein solches Verbot stützen lässt, dem Arbeitsschutz zuzurechnen sind (s. o.). Vielmehr beschränkt sich der Verweis in der TRBA auf die medizinisch-fachliche Ebene und die Sachverhalte, in denen beschrieben wird, wann eine chirurgische oder hygienische Händedesinfektion geboten ist. Adressaten der Fragen zur Zulässigkeit des Tragens von Uhren und Schmuck im Gesundheitsdienst sind also nicht primär das Robert Koch-Institut, sondern der betriebsärztliche Dienst einer Einrichtung des Gesundheitswesens oder das Amt für Arbeitsschutz. Eine weitere Anmerkung: Regeln des Arbeitsschutzes äußern sich nicht zu Halsketten, Reifen an Oberarmen, Ohrringen und anderen Schmuckstücken. In der Literatur lassen sich dazu auch keine zitierfähigen Aussagen finden. Einfache rationale Überlegungen legen nahe, dass bei Tätigkeiten mit erhöhter Infektionsgefährdung (z.b. im Rahmen von Operationen, Eingriffen, der Wundversorgung) darauf verzichtet werden sollte. Stand:

51 Künstliche Nägel schaden durch Sauerstoffmangel langfristig die natürlichen Nägel Folgen sind vermehrt Infektionen mit Bakterien und Pilzen Bettenführende html Einrichtungen