Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen

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1 PRAXIS Praxis 2008; 97: Während bei einer Makrohämaturie der Patient oft beunruhigt den Arzt aufsucht, wird die Mikrohämaturie häufig als Zufallsbefund anlässlich eines Streifentests festgestellt. Die Ursachen einer Hämaturie sind sehr unterschiedlich und reichen von selbstlimitierenden bis zu lebensbedrohlichen Krankheiten. Die Anamnese, der Urinstatus mit Sedimentuntersuchung, einige erhobene Laborparameter sowie das Alter der Patienten weisen den Weg zu einer sinnvollen Abklärungsstrategie. Bei einer Rotverfärbung des Urins muss überprüft werden, ob tatsächlich eine Blutung vorliegt. Der Urinteststreifen ist eine sensitive Methode, um eine Mikrohämaturie festzustellen. Da aber auch Hämoglobin und Myoglobin zu einem Farbumschlag führen können, müssen Erythrozyten anschliessend mikroskopisch im Urinsediment nachgewiesen Nach Zentrifugieren des Urins ist der Überstand bei einer Hämoproteinurie rot, bei einer Erythrozyturie hingegen gelb und klar. Im Urinsediment kann anhand der Erythrozytenmorphologie zwischen einer glomerulären oder nicht-glomerulären Blutungsquelle unterschieden werden, was die Weichen Richtung nephrologischer oder urologischer Abklärung stellt. Bei einer glomerulären Blutung ist primär eine Überweisung zum Nephrologen indiziert. Damit kann auf aufwendige urologische Abklärungen verzichtet Wichtig ist auch abzuklären, ob es sich um eine isolierte Hämaturie handelt oder ob zusätzlich eine Proteinurie oder eine Kreatininerhöhung vorliegen. Bei nicht-glomerulärer Blutung hängt das weitere Vorgehen stark vom Alter des Patienten ab. Infektionen und Urolithiasis sind bei jüngeren Patienten die häufigsten Ursachen. Beim Patienten über 45 Jahren steht die Tumorsuche an erster Stelle. online-cme der PRAXIS ist gemäss Fortbildungsprogramm der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM) als strukturierte und nachweisbare Fortbildung anrechenbar. Die Fortbildung entspricht einem geschätzten Arbeitsaufwand von einer Stunde pro Fortbildungsbeitrag und wird somit mit 1 Credit bewertet. SGAM-Mitglieder können online-cme der PRAXIS auf dem Selbstdeklarationsprotokoll notieren. Die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) vergibt im Rahmen der nachzuweisenden Fortbildung Innere Medizin pro online-cme der PRAXIS 1 Credit. isomorph dysmorph Abb. 1: Isomorphe und dysmorphe Erythrozyten 2008 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI /

2 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Abklärungsstrategie Teststreifen Der Teststreifen ist eine sensitive Methode, um eine Mikrohämaturie festzustellen. Allerdings führen nicht nur Erythrozyten, sondern auch freies Hämoglobin und Myoglobin (und einige andere Substanzen wie Desinfektionsmittel) zu einer Farbreaktion. Deshalb muss jede positive Reaktion auf dem Teststreifen mittels Erythrozyten-Nachweis im Urinsediment bestätigt Die Nachweisgrenze des Teststreifens ist relativ tief und beträgt 10 Ec/ l. Das entspricht 1 2 Ec/GF im Urinsediment. Eine falsch negative Reaktion beim Teststreifen ist selten und kommt bei hohen Dosen Vitamin C vor, das stark reduzierend wirkt. Blutung bestätigen Roter Urin: Ist nach Zentrifugieren des Urins der Überstand rot, handelt es sich nicht um eine Hämaturie. Ausnahme: Wenn der Urin vor dem Zentrifugieren zu lange gelagert wird, lysieren die Erythrozyten. Ob es sich im Überstand um eine Hämoglobinurie oder Myoglobinurie handelt, kann im Labor festgestellt positiv Zentrifugation DER ROTE URIN Papierstreifentest negativ Medikamente Beeturie Nachweis der Erythrozyten Im Urinsediment können die Erythrozyten mikroskopisch nachgewiesen Bei > 5 Ec/GF muss weiter abgeklärt Die Menge nachgewiesenen Blutes hat keine prognostische Bedeutung. Urinsediment: Glomeruläre oder nicht-glomeruläre Blutung Die Morphologie der Erythrozyten erlaubt eine Differenzierung zwischen einer glomerulären und nicht-glomerulären Blutungsquelle. Dysmorphe Erythrozyten und Akanthozyten (ringförmige Erythrozyten mit bläschenartigen Ausstülpungen) weisen auf eine glomeruläre Blutung hin. Allerdings ist nicht klar definiert, wie hoch der Anteil dysmorpher Erythrozyten sein muss, um eine glomeruläre Blutung anzunehmen. Zudem ist die Zuverlässigkeit der morphologischen Beurteilung der Erythrozyten von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Bei den einfacher zu erkennenden Akanthozyten liegt die Grenze bei 5%. Besondere klinische Situationen In klinischen Situationen, die eine Erklärung für eine Hämaturie bieten, kann pragmatisch vorgegangen Bei einer Hämaturie im Rahmen eines Infekts kann nach erfolgter Behandlung kontrolliert werden, ob die Hämaturie persistiert. Auch eine starke körperliche Anstrengung kann zu einer Mikrohämaturie führen. Sie dauert in der Regel nicht länger als 72 Stunden und sollte innerhalb eines Monats nachkontrolliert Eine Antikoagulation ist keine ausreichende Erklärung für eine Hämaturie, solange der INR im therapeutischen Bereich ist. Überstand rot: Hämproteinurie Immunochem. Test Sediment rot: Erythrozyturie Sedimentuntersuchung Weitere Nierenparameter Als weiterer Abklärungsschritt sollte auch nach einer Proteinurie gesucht Blut im Urin führt nicht per se zu einer Erhöhung des Eiweisses im Urin. Als pathologisch gilt eine Eiweissausscheidung > 250 mg/24h). Hämoglobin Myoglobin glomeruläre Ec Nicht-glomerul. Ec Abb. 2: Papierstreifentest für Blut: Interpretation

3 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Zur Abschätzung der Nierenfunktion wird das Kreatinin im Serum bestimmt. Die Benützung der MDRD-Formel ist geeignet bei eingeschränkter Nierenfunktion. Bei einer GFR > 60 ml/min ist sie nicht validiert und sollte durch die Cockcroft-Formel ersetzt Weitere Abklärungen Bei einer glomerulären Blutung und/oder Proteinurie und erhöhtem Kreatinin sollte der Patient einem Nephrologen überwiesen Abklärung bei nicht-glomerulärer Blutung Die häufigsten Ursachen sind Infekte und Urolithiasis. Beim jüngeren Patienten muss auch an eine bisher nicht bekannte Zystenniere gedacht Folglich sollte der jüngere Patient (< 45 Jahren) primär nephrologisch abgeklärt Ab dem 45. Lebensjahr steigt das Risiko markant an, bei Mikrohämaturie einen Tumor zu finden. In dieser Altersgruppe sollte auch bei einer passageren Mikrohämaturie eine Tumorsuche eingeleitet Am häufigsten führt der Blasentumor zu einer Mikrohämaturie; eine Zystoskopie verbunden mit einer Urinzytologie steht deshalb am Anfang einer Abklärung. Am zweithäufigsten ist ein Prostatakarzinom zu finden, seltener ein Nierenzellkarzinom. Eine Computertomographie ist sehr hilfreich bei der Abklärung von Urolithiasis und Neoplasien. Patient mit isolierter asymptomatischer Mikrohämaturie glomeruläre Erythrozyturie Nephrologie Isolierte glom. Mikrohämaturie: IgA-Nephritis Alport-Syndrom dünne Basalmembran Urinsediment Patient 45 J. Nephrologie Infekte Steine Zystennieren Abb. 3: Blut im Urin: Nephrologie oder Urologie? Nicht-glomeruläre Erythrozyturie Patient 45 J. Urologie Tumor! Steine Infekte Die einzelnen Teste Streifentest für Hämaturie: Interpretation Beim Papierstreifentest kommt es zu einer Farbveränderung des Farbindikators durch Hämproteine. Zu falsch positiven Resultaten kommt es durch: Oxidierende Desinfektionsmittel Mikrobielle Peroxidasen Myoglobin (Rhabdomyolyse), Hämoglobin (Hämolyse) Menstruation Zu falsch negativen Resultaten kommt es durch: Vitamin C (wirkt stark reduzierend) und verhindert den Farbumschlag Auch eine Kontamination kann das Resultat verfälschen Jeder positive Befund beim Streifentest muss durch den mikroskopischen Nachweis der Erythrozyten bestätigt Urinproben Wann und wie? Erster Morgenurin: Für bakteriologische Untersuchungen oder Nachweis einer geringen Proteinurie Zweiter Morgenurin: Für den Nachweis zellulärer Bestandteile, diese sind weniger degradiert als im konzentrierten ersten Morgenurin Spontanurin: Am besten als Mittelstrahlurin. Das Mass der Verunreinigung kann im Urinstatus durch die Anzahl Plattenepithelien beurteilt Urinproben Wie lange lagern? Der Urin sollte möglichst frisch untersucht Ist dies nicht möglich, kann er wenige Stunden bei 4 C im Kühlschrank aufbewahrt Bei zu langer Lagerung treten auf: Erhöhung des ph Verminderung der Glukose Lyse der Erythrozyten und Zerstörung von Erythrozytenzylindern

4 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Definition Makrohämaturie Farbveränderung durch Blutbeimischung. Schon > 0.1 ml Blut/l Urin kann zu einer Rot- bzw. Braunfärbung des Urins führen. Dies entspricht > Ec/ml Urin. Mikrohämaturie Roter Fleck am Boden des Sediments. Pathologische Erythrozyte Es werden unterschiedliche Grenzwerte dieser semiquantitativen Methode angegeben. Ein Grenzwert von > 5 Ec/GF ist ausreichend sensitiv. Bei einem tieferen Grenzwert steigen die falsch-positiven Resultate stark an. Häufigkeit Häufigkeit der Mikrohämaturie Die Prävalenz der Mikrohämaturie wird in verschiedenen Studien je nach Alter der Probanden und Häufigkeit der Untersuchung mit 0.18 bis 16.1% angegeben. Die Häufigkeit einer passageren Mikrohämaturie wurde bei jungen amerikanischen Soldaten während über 12 Jahren beobachtet. Bei 39% dieses Kollektivs fand sich mindestens einmal eine Mikrohämaturie, bei 16% zweimal oder häufiger. Bei älteren Männern betrug die Prävalenz einer asymptomatischen Mikrohämaturie bis zu 21%. Häufigkeit eines Tumors bei Mikrohämaturie Bei einer Mikrohämaturie findet sich bei Männern unter 45 Jahren selten ein Tumor, bei Männern der Altersgruppe über 50 Jahren wird das Risiko eines Tumors in verschiedenen Studien mit 7 8% angegeben, der Prozentsatz nimmt bei steigendem Alter zu. Am häufigsten findet sich ein Urothelkarzinom (kommt nicht nur in der Blase, sondern auch in proximaleren Abschnitten der ableitenden Harnwege vor), an zweiter Stelle steht das Prostatakarzinom, selten ist das Nierenzellkarzinom. Risikofaktoren für einen Tumor im Urogenitaltrakt Alte > 45 Jahren, vor allem Männer Rauchen Berufliche Exposition mit Karzinogenen: Aromatische Amine, Anilinderivate (Farben, Kautschuk, Teer, Produkte in der Metallurgie) Beckenbestrahlung Bestimmte Pharmaka (Phenacetin, Cyclophosphamid) Ursachen/Differentialdiagnose Hämaturie nicht-glomerulären Ursprungs Infekt Urolithiasis Prostatitis Zystennieren Tumorsuche ab 45 Jahren Isolierte Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs Bei einer isolierten Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs sind die häufigsten Diagnosen: IgA-Nephritis Alport-Syndrom (familiär, häufig auch Schwerhörigkeit) Syndrom der dünnen Basalmembran Oft kann aber keine Ursache gefunden

5 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Fallbericht Mikrohämaturie Anamnese des Patienten Beim 26-jährigen Patienten trat vor drei Jahren erstmals ein stark blutiger Urin bei jeder Miktion auf. Zuerst war dies von Schmerzen begleitet, aktuell verspürt der Patient keine Dysurie oder Schmerzen, keine Koliken. Einmalig ist auch eine Hämatospermie aufgetreten. Aktuell keine Infektion. Weg zur Diagnose/Kommentar Die Anamnese dauert schon drei Jahre. Bei normaler Nierenfunktion wurde primär eine urologische Abklärung in die Wege geleitet, die aber keinen Befund ergab. Der Patient leidet an einer Hüftdysplasie bds mit V.a. Morbus Perthes und St. n. mehreren Hüftgelenksoperationen bds. Zudem besteht eine Spondylolisthesis mit chronischen lumbovertebralen Schmerzen. Kreatinin: 80 l GFR: 123 ml/min Proteinurie 400 mg/24 h Vorgängig wurde bereits eine umfangreiche urologische Abklärung gemacht: Prostatitis: Prostatapalpation und 4-Gläserprobe unauffällig Infekt: Urikult inkl. PCR Chlamydien/Gonkokken negativ Urolithiasis: Sonographie Nieren, inkl. Hoden/Nebenhoden: unauffällig Urolithiasis/Tumor: CT-Abdomen unauffällig Blasenstein/Tumor: Zystoskopie unauffällig Urin-Streifentest Hämoglobin, Myoglobin Eiweiss + Urinsediment Leukozyten 0 1 Erythrozyten > 40 Dysmorphie der Ec 20 30% Man hätte sich alle Untersuchungen mit Ausnahme der Nierensonographie sparen können. In dieser Altersgruppe sind auch bei Vorliegen einer nicht-glomerulären Blutung maligne Tumoren äusserst selten. Eine glomeruläre Blutungsquelle stellt die Weiche einer primären nephrologischen Abklärung. Der Ec-positive Befund im Streifentest wird im Urinsediment bestätigt. Bei auffälligem Urinsediment mit 20 30% dysmorphen Erythrozyten Zuweisung zum Nephrologen zur weiteren Abklärung. Urin-Labor Eweiss im Urin pro 24h (berechnet) 0.4 g/24 h Nierenbiopsie Die Biopsie der Nieren zeigt einen Nierenbiopsiezylinder mit ultrastrukturell dünner glomerulärer Basalmembran, vereinbar mit einem «Syndrom der dünnen Basalmembran». Es besteht eine leichte Proteinurie Das Syndrom der dünnen Basalmembran. Eine Nierenbiopsie wäre in diesem Fall (normale Nierenfunktion und geringe Proteinurie) nicht zwingend gewesen, wurde aber auf dringenden Wunsch des Patienten durchführt, da sie der einzige Weg zu einer definitiven Diagnosestellung darstellt.

6 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Verlauf und Medikamente Verlauf Das Syndrom der dünnen Basalmembran verläuft in der Regel gutartig. Eine Therapie ist nicht notwendig. Mit dem Patienten wurden aber allgemeine nephroprotektive Massnahmen besprochen wie Blutdruckeinstellung und Vermeidung nephrotoxischer Substanzen. Medikamente zur Schmerzbehandlung bei Hüftdysplasie bds. Acetalgin 4 pro Tag Tramundin 100 mg, ca. 1 pro Monat Im Artikel verwendete Abkürzungen: Ec Erythrozyten GF Gesichtsfeld GFR glomeruläre Filtrationsrate MDRD Modification of Diet in Renal Disease

7 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: Fragen zur Hämaturie Frage 1 Welche Befunde weisen auf eine glomeruläre Blutungsquelle hin? (Einfachauswahl) a) > 20 Erythrozyten pro Gesichtsfeld b) Roter Überstand nach Zentrifugation des Urins c) Dysmorphe Erythrozyten im Urinsediment d) Leukozyten im Urinsediment Frage 2 Welcher Urin eignet sich zur Abklärung einer Hämaturie? (Einfachauswahl) a) Der erste Morgenurin b) Mittelstrahlurin bei spontaner Miktion c) 24-h-Urin-Sammlung d) Urin nach körperlicher Anstrengung Frage 3 Welche Aussagen zu Tumoren des Urogenitaltrakts sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Bei allen Männern mit nicht-glomerulärer Blutungsquelle muss primär eine Tumorsuche eingeleitet b) Bei Patienten > 45 Jahren muss auch eine passagere Mikrohämaturie urologisch abgeklärt c) Beim älteren Mann ist bei der Mikrohämaturie das Nierenzellkarzinom der häufigste Tumor. d) Raucher erkranken häufiger an einem Blasentumor. e) Frauen erkranken gleich häufig an einem Blasenkarzinom wie Männer. Frage 4 Welche Aussagen sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Bei einer Hämaturie ist nach Zentrifugation der Überstand nicht rot. b) Bei einer Hämaturie ist die Menge des enthaltenen Blutes prognostisch wichtig. c) Jeder positive Befund des Teststreifens muss mittels mikroskopischen Nachweises der Erythrozyten bestätigt d) Unter Antikoagulation findet sich häufig eine Mikrohämaturie, die nicht als pathologisch zu werten ist. Frage 5 Welche Aussagen zur isolierten glomerulären Hämaturie sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Kreatinin oft normal b) Proteinurie > 2 g/24h c) nur Mikro-, keine Makrohämaturie d) Die Diagnose kann nur mittels Nierenbiopsie gestellt Auflösung der Fragen und Kommentar in PRAXIS Nr. 15 vom 30. Juli Sie können die Fragen auch online unter lösen. Nach Beantwortung der Fragen sind Auflösung und Kommentar sofort abrufbar. Korrespondenzadresse PD Dr. med. Thomas Fehr Klinik für Nephrologie Universitätsspital Rämistrasse Zürich thomas.fehr@usz.ch Bibliographie Cohen R et al. Microscopic Hematuria, N Engl J Med 348;23: Grossfeld G et al. Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy Recommendations, Am Fam Physician 2001;63: ) Autoren Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich 1 ; Verlag Hans Huber Bern 2 ; Klinik für Nephrologie, Universitätsspital Zürich 3 1 Dr. med. Barbara Elke, 2 Dr. med. Sabina Ludin, 3 PD Dr. med. Thomas Fehr