Radionuklidtherapie ossärer Metastasen

Transkript

1 Radionuklidtherapie ossärer Metastasen Nuklearmedizin Spitalerhof Hamburg 23. Jahrestagung der NGN 2012 in Schwerin 15./16. Juni 2012 Florian Pfefferkorn

2 Epidemiologie und Pathophysiologie ossärer Metastasen Knochenmetastasen im Verlauf von Tumorerkrankungen sind häufig > 80 % aller Skelettmetastasten bedingt durch Mamma-, Prostata-, Bronchial-, Schilddrüsen- und Nierenzellkarzinom

3 Weltweit leiden täglich etwa 4 Millionen Menschen an tumorbedingten Schmerzen davon werden % durch ossäre Metastasen verursacht! Durchschnittlich hohe Überlebenszeit nach erstem Auftreten der Knochenmetastasen: 2,5 Jahre

4 Großer Bedarf an suffizienter Schmerztherapie add life to the years, not years to the life Interdisziplinäre Herangehensweise: Onkologie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Schmerztherapie

5 Physiologischer Knochenstoffwechsel Balance von Knochensubstanzaufbau und Abbau. Osteoblasten: aufbauende Zellen Osteoklasten: abbauende Zellen Verschiedene Botenstoffe regulieren das Gleichgewicht

6 Pathophysiologie der ossären Metastasierung Wechselwirkung zwischen Tumorzelle und Knochen Tumorzellen aktivieren parakrin die Osteoblasten und Osteoklasten Diese wiederum zerstören die knöcherne Architektur

7 Bevorzugte Manifestationen der Knochenmetastasen Vorzugsweise im Achsenskelett hoher Anteil an trabekulärem Knochen und Lokalisation des roten Knochenmarks, erhöhter Knochenumbau Metabolismus Seltener in den langen Röhrenknochen

8 Klinik/Folgen ossärer Metastasen Knochenschmerzen Pathologische Frakturen Nervale/spinale Kompressionssyndrome Knochenmarkkarzinose (Verdrängung der Blutbildung) Hyperkalzämie

9 Diagnostik von Skelettmetastasen I Unterscheidung von osteoblastischen, osteolytischen und gemischtförmigen Knochenmetastasen Jede Metastasierung beginnt mit osteolytischer Aktivierung, gefolgt von einer osteoblastischen Reaktion

10 Diagnostik von Skelettmetastasen II Leituntersuchung ist die Skelettszintigraphie (hohe Sensitivität insbesondere von osteoblastischen Metastasen) Ergänzung/Erweiterung durch Röntgen, MRT, CT und PET Keine zuverlässigen laborchemischen Parameter

11 Therapie der skelettalen Metastasierung Isolierte Metastasen => Lokale Maßnahmen: Strahlentherapie, Chirurgie Multiple Metastasen => Systemische Behandlungsformen: Hormon- und Chemotherapie, Bisphosphonate, Schmerztherapeutika, Radionuklide

12 Medikamentöse Schmerztherapie

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14 Opiat-Therapie In Deutschland leiden viele Patienten unnötig an Schmerzen Unzureichende Verschreibung aus z.t. unbegründeter Angst Abhängigkeit, Missbrauch, Atemdepression Häufige NW erfordern eine Begleitmedikation (Übelkeit, Müdigkeit, Obstipation)

15 Zwischen-Fazit Es besteht ein großer Bedarf an suffizienter Schmerztherapie Patienten mit Knochenmetastasen haben eine längere Überlebenszeit im Vergleich zu Patienten mit soliden Organmetastasen Eine unnötig starke Verminderung der Lebensqualität muss verhindert werden

16 Radionuklidtherapie I Indikationen: - Vorhandensein von multilokulären Knochenmetastasen (singuläre Prozesse sind eher anderen Therapieverfahren zugänglich) - Pharmakologisch nicht ausreichend beherrschbare Schmerzen - Nebenwirkungen der Opiattherapie

17 Radionuklidtherapie II Prinzip - Osteotrope ß-Strahler (kurze Reichweite!) reichern sich in osteoblastischen Metastasen an - Keine direkte Strahlenwirkung auf Tumorzellen und periphere Neurone - Modulation des Schmerzes (Hemmung der peritumoralen Mediatorensekretion)

18 Radionuklidtherapie III Untergliederung der Radiopharmaka in hochenergetische, mittelenergetische und niedrigenergetische Nuklide In Europa sind 3 verschiedene zuglassen: - Die radioaktiv markierten Bisphosphonate Samarium-153-EDTPM und Rhenium-186- HEDP - Das Kalziumanalogon Strontium-89-Chlorid

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20 Radionuklide Nuklid Tracer [MeV] Reichw. [mm] γ [kev] Sr-89 Chlorid β 1,46 6,6 -- Re-186 HEDP β 1,10 4,6 137 Sm-153 EDTMP β 0,84 3,0 103 Ra-223 Chlorid α 27,5 << 100 µm --

21 Voraussetzungen positives Skelettszintigramm (uptake) Überwiegend osteoblastische Metastasen Schmerzen trotz adäquater Schmerztherapie Karnofsky-Index > 40, Lebenserwartung > 3 Monate Suffiziente Nierenfunktion und Blutbild - Thrombozyten > / µl - Leukozyten > 3 000/µl

22 Kontraindikationen Ausgeprägte Knochenmarksdepression (ggf. Dosisanpassung) Vorausgegangene Chemotherapie/Halbkörperbestrahlung (Überbrückung durch andere Therapieform für 6-8 Wochen) Niereninsuffizienz, Spinalkompression/Frakturgefahr, Inkontinenz, Gerinnungsstörung (DIC)

23 Procedere Knochenszintigraphie vor Therapie (Ko- Lokalisation von Schmerzen und Skelettmetastasen) Kontrolle wichtiger Organfunktionen (Knochenmark, Niere, Kontinenz) I.v. Applikation des Radiopharmakons unter ausreichender Hydrierung über liegende Braunüle In den ersten 48 h peinliche Körperhygiene einhalten (ggf. Katheterisierung)

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25 Procedere Sm-153-Verifikationsaufnahme 3 h p.i.: - Peak auf Sm-153 ändern - Medium-Energy-Kollimator - Matrixgröße 256X Aufnahme in Rückenlage - GK Auswertung (Tc-99m-HDP Sm-153-EDTMP) - SPECT nach Fragestellung

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27 Tc-99m-HDP Sm-153-EDTMP

28 Klinische Daten Radionuklid Pharmazeutikum Grad der Schmerzreduktion [%] Mittlere Dauer der Schmerzreduktion [Monate] Knochenmarks toxizität 89 Sr Chlorid deutlich 186 Re HMDP 70 1,8 mäßig 153 Sm EDTMP ,5 klein

29 Nachsorge/Nebenwirkungen Vorübergehende Schmerzverstärkung (bei % aller Patienten für ca. 2-3 Tage) Transiente Knochenmarksdepression (wöchentliche BB-Kontrolle bis 3 Monate p.i) Selten Übelkeit

30 Ausblick Tumorizide Wirkung durch Dosissteigerung oder Kombination mit Chemotherapie Alpharadin

31 Alpharadin (α-strahler Ra-223) Hohes Ionisierungspotenzial und kurze Reichweite mit geringer Knochenmarkstoxizität Vorzeitige Beendigung der ALSYMPAC-Phase- III-Studie in den USA ( alpharadin in symptomatic prostate cancer ) aufgrund sehr guter Ergebnisse Gesamtüberleben für Radium-223 über Placebo mit 14 vs Monate Zulassung in Deutschland Ende 2012 geplant

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33 Vielen Dank für Ihr Interesse!