Weiterbildung vom 6. September 2010 Der traumatisierte Schultergürtel Dr. med. Paul Lauber

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1 Weiterbildung vom 6. September 2010 Der traumatisierte Schultergürtel Dr. med. Paul Lauber

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13 Erwägungen Alter 22 Beruf kfm. Angestellte Geschlecht weiblich Sportart (beach-)volleyball Anamnese Traumamechanismus: Sturz nach vorne auf den ausgestreckten Arm

14 Fragen / Hinweise Schnappgefühl Autoreposition Reissgefühl Knacken Unmittelbare Pseudoparese Anhaltend / vorübergehend Kann seither nicht mehr aussenrotieren

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17 Slap-Läsionen

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19 Klinische Untersuchung Ausschluss von sonstigen Störherden (insbesondere HWS/BWS, Ellbogen, Hand) Inspektion Palpation Passive / aktive Funktionen Kombinierte Bewegungen Isometrische Teste Spezifische Teste

20 Zuordnung I Skelettär / cartilaginär Ligamentär / capsulär / labral Tenonal Nerval / vaskulär Kombinationen

21 Zuordnung II Jünger 40 älter desto eher Capsulär ossär Ligamentär tenonal Labral Zwischenstellung: Berufl./sportlicher Overuser tenonal

22 Ossär / Cartilaginär Scapula Ac Stcl- Glhum mit ihren Gelenk beteiligten Gelenkkörpern

23 Ligamentär /capsulär/ Labral Subluxationen Luxationen Ac-, Stcl-, Glhum- Gelenk inkl. RMR SLAP - Läsionen

24 Tenonal RM (Ssc / Ssp / Isp / Tm ) Biceps (SLAP) Pectoralis major

25 Nerval / Vaskulär Plexus Axillaris Radialis Medianus Ulnaris Musculocutaneus Suprascapularis Thoracicus longus

26 TRAUMA Alter Beruf Overuser? Wie / wann? (akut / chron.) Richtung Ablauf schnell hohe Energie Ruptur langsam niedr. E-fluss Zerrung

27 SCHMERZ Dauer-, Ruhe-, Nacht-Sz, nur periodisch Auslöser : Bewegung / Belastung / komb. Zeitpunkt :vor / während / nach Lokalisation Irradiation VAS 0-10 (Qualität )

28 FUNKTION Störung beschreiben (Ausfall n/mt/sk) Steifigkeit (Gefühl des Eingerostetseins) Blockaden (echt mechanisch / Pseudo-, Sz-bedingt) Geräusche (Sz-, nicht Sz-erzeugend) Konkrete Behinderungen Selbständigkeit Seitenvergleich (Laxität )

29 STABILITÄT Lokalisation Ac- Stcl- Glhum- Richtung ant / post / cranial / caudal kombiniert Auto-, Fremdreposition

30 1. Inspektion Bewegungen beim Entkleiden Schultersilhouette: Atrophien/Asymmetrieen Stellung Humeruskopf, Scapula Benachbarte Gelenke

31 2. Palpation Untersucher steht hinter dem Patienten HWS (palpatorisch/funktionell) Muskulatur Schultergürtel Griff nach Codman, passive Bewegungen Krepitationen, Schnapp-Phänomene subacromial Ac/Sc-Gelenke (Stellung, Druckdolenz, Stabilität, bc- Test, hoher Sz-griff, hohe Abd.) Tuberculum majus (im Schürzengriff) Sulcus bicipitalis Coracoid Kursorischer neuro-vasculärer Status

32 3. Funktionelle Untersuchung Beweglichkeit des Schultergürtels in 3 Ebenen passiv - AR/IR im Sitzen aktiv (schmerzhafter Bogen) kombinierte aktive Bewegungen (Stirn-, Schürzen-, Wangengriff) - F/Abd. Im Liegen grobe Muskelkraft: aktive Bewegungen gegen Widerstand (M0 M5) Deltoideus mit seinen 3 Portionen Pectoralis major Trapezius, Levator scapulae, Rhomboidei, Serratus anterior Subscapularis Infraspinatus/Teres minor (0 /90 ) Supraspinatus (u.a. 0 Abduktions-, Jobe-, Patte-, O Brian-Test, Pseudoparalyse?) Biceps (u.a. Palm-up-Test, Yergason-Test) Bedeutung der subacromialen Infiltration

33 Resistive Teste IR/AR in Adduktion Abduktion Flexion in IR (O Brian-Test) AR (palm up-test) Abduktion in IR (Jobe-Test) AR (Patte-Test) Subscapularis-Teste: bellypress (Napoleon)-Test in 2 Stufen Lag-Teste in IR/AR aktiver lift off erhöhte passive AR, abgeschwächte aktive /resistive IR, handicapierter Schürzengriff

34 Ac-/Sc-Gelenk Inspektion Stabilität (cranio-caudal/ant.-post.) Endgradige Abduktion Body-cross-Test (Yocum) Hoher Schürzengriff Lokale Infiltration

35 Biceps / SLAP-Läsion Lokale Druckdolenz/Krepitationen/Luxationen bei Rotationsbewegungen (Schnapp-Test) Painful arc > 120 (?) Yergason-Test (Schmerz!) Palm up-test (Schmerz!) 0 Brian-Test (Schmerz!)

36 Vorderes, subacromiales Impingement (postero-superiores glenoidales Impingement selten) (Werferstellung) Nachtschmerz Schmerz bei Vorhalte- + Überkopfarbeiten Painful arc bei normaler aktiver Flex/Abd. Resistive Testung ev. (sz-bedingt) abgeschwächt Subacromialer Druckpunkt ventral Neer-Test Modifizierter Impingement-Test nach Hawkins-Kennedy Lokale subacromiale Infiltration

37 Rotatorenmanschettenpathologien Anamnestische Hinweise : Vorbehandlungen vorgängige Schmerzepisode overuse (Beruf/Sport) Traumamechanismus Trauma, akut : häufig passagere Pseudoparese Chronisch, atraumatisch : schleichend zunehmend Pseudoparese fakultativ Inspektion : muskuläre Athropien, Biceps Palpation : Ac-Gelenk, subacromial (Reiben/Lücke) Funktion : passiv, aktiv, resistiv. Lag-teste

38 Instabilitäten Unterscheide: ( Einteilung) - Laxität/Instabilität - Subluxation/Luxation - traumatisch/atraumatisch (Epilepsie/Stromunfall) - in welchem Alter erstmals? - (un-) willkürlich - definierte Armposition als Provokationsstellung? Richtung - dead-arm-sign? - allg. Bandlaxität?

39 Teste Apprehension-Test in verschiedenen Abd.- Stellungen (>=/90 ) Schnappen? Vordere/hintere Schubladenteste im Liegen/Sitzen Relocation-Test Werfer-Test (Sublux.-Test Impingement) Provokationsstellung für hintere (Sub-)Luxation

40 DOKUMENTATION Rö-bild ( Skelett / Knorpel / Wt indirekt / Kalk ) dynamische Sonografie im Seitenvergleich (Erguss/RM/Biceps) CT (Frakturen / Tumore) MRI mit KM (Wt/Knorpel/Nekrosen/Tu/Vol.) (Szintigrafie)

41 ROENTGENBILD True ap in IR / AR und Grad craniocaudal gekippter Röhre Neer Morrison axiale

42 BEHANDLUNGS- OPTIONEN Trauma frisch chronisch os/cart. rk* rk* / OT* tenonal rk* k / rk*/pth* lig./caps./lb rk* k / rk*/pth* vaskulär rk*? nerval rk* k / rk* Kombination rk*? * immer in Abh. von Alter/Ausmass der Behinderung/Fkt.einbusse/Bedarf und Machbarkeit

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71 Take home message I Trauma wie wann Anamnese Verlauf Klinische Untersuchung Korrekte Rö-bilder / Ultraschall Traumafolgen / mögliche Verletzungsmuster zuordnen Alter Geschlecht

72 Take home message II Daraus leitet sich ab : Entscheid zu Konservativ /exspectativ analgetisch / Krankengymnastik Verlaufskontrollen nach 6 / 12 Wochen weitergehende Abklärung (meist Arthro- MRI) akut verzögert

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76 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!