Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr BDH-Klinik Vallendar GmbH

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 BDH-Klinik Vallendar GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:06 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Einleitung Abbildung: Abbildung: BDH-Klinik Vallendar ggmbh Die BDH-Klinik Vallendar ggmbh ist eine Fachklinik für Neurologie mit 190Betten/Plätzen. Alleiniger Gesellschafter der gemeinnützigen GmbH ist der BDH Bundesverband Rehabilitation e.v., Sitz Bonn. Der rheinland-pfälzische Landeskrankenhausplan weist für die BDH-Klinik Vallendar 80 Krankenhausbetten aus: 40 Betten Neurologische Frührehabilitation für Schwerst schädelhirnverletzte und 40 Betten für Patienten mit schweren zerebralen Störungen. Zusätzlich wird die gesamte weiterführende Rehakette der neurologischen Phasen C bis E in 100 Betten vorgehalten ( 111 SGB V, AHB, med.-beruf. Reha, etc.). Die Tagesklinik verfügt über 10Plätze. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Jörg Biebrach Pflegedienstleiter / Qualitätsmanagementbea uftragter joerg.biebrach@bdh-klinkvallendar.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Ulrich Lebrecht Geschäftsführer ulrich.lebrecht@bdh-klinikvallendar.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: BDH-Klinik Vallendar ggmbh Heerstr. 54a Vallendar Internet: Postanschrift: Postfach Postfach Vallendar Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Raimund Weber Ärztlicher Direktor 0261 / / raimund.weber@b dh-klinik-vallendar. de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Jörg Biebrach Pflegedienstleiter 0261 / / joerg.biebrach@b dh-klnik-vallendar. de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

4 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ulrich Lebrecht Geschäftsführer 0261 / / ulrich.lebrecht@bd h-klinik-vallendar.d e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: BDH Bundesverband Rehabilitation e.v. Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP06 MP56 MP08 MP09 MP10 MP12 MP14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung

5 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP24 MP25 MP30 MP31 MP32 MP33 MP60 MP34 MP35 MP37 MP62 MP63 MP64 MP39 MP40 MP66 MP42 MP11 MP44 MP45 MP47 MP48 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Sporttherapie/Bewegungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen

6 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP51 MP52 MP68 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 NM01 NM66 NM02 NM03 NM40 NM14 NM49 NM07 NM17 NM36 NM42 Andachtsraum Aufenthaltsräume Berücksichtigung von Ein Speiseplan liegt für 1 besonderen Woche vor; 2 Menüs Ernährungsgewohnheiten stehen täglich zur (im Sinne von Auswahl. Zusätzlich Kultursensibilität) werden versch. Diätkostformen angeboten, wie z. B. Diabeteskost, Reduktionskost, allergiebezogene Kostformen, passierte Kost, wenn nötig flüssige Kost, leichte Vollkost, purinarme Kost, vegetarisch, kulturvariabel. Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Fernsehgerät am Bett/im 1,80 EUR pro Tag (max) Zimmer Fortbildungsangebote/Info rmationsveranstaltungen Rooming-in Rundfunkempfang am Bett 1,80 EUR pro Tag (max) Schwimmbad/Bewegungs bad Seelsorge

8 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM18 Telefon 1,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,11 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 BF15 BF26 BF11 BF16 BF24 BF25 BF04 BF21 BF22 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF28 BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation mit Ergotherapieschulen, Fachpraktischer Einsatz HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Kooperation mit der Krankenpflegeschule, Marienkrankenhaus Cochem, Fachpraktischer Einsatz Kooperation mit Physiotherapieschulen, Fachpraktischer Einsatz A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 80 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 591 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 8 Vollkräfte 4 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 hre 69 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 hre 0,5 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 1 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,5 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 hre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 hre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 3 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 10 SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 3 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische 6 Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Kommentar/ Erläuterung:

11 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische 2 Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und 1 Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 2 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 7 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 14 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 14 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische 3 Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1 Kommentar/ Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Funktion / Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Jörg Biebrach Pflegedienstleiter / Qualitätsmanagementbea uftragter Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): joerg.biebrach@bdh-klinikvallendar.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Teilnehmer sind: Klinikleitung (Geschäftsführer und Ärztlicher Direktor), Abteilungsleiter Physiotherapie, Abteilungsleiter Berufspädagogik, Mitarbeiter Verwaltung, Vertreter Betriebsrat, Qualitätsmanagementbeauftragter und Pflegedienstleitung. Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

12 Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Konzept Medizinisches Notfallmanagement RM05 Schmerzmanagement PST15 Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe PST10 - Sturzprophylaxe RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Information Mobilisation PST01 - Dekubitusprophylaxe PST01 - Dokument Risikoeinschätzung - Bewegungsplanung PST02 - Dekubitus Stadium I PST03 - Dekubitus Stadium II PST04 - Dekubitus Stadium III + IV RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen PST07 - Mechanische Fixierung PST07 - Dokument Fixierungsanordnung PST07 - Dokument Leitlinie Zwangsmaßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Einarbeitungskonzepte (A-Allgemeiner Teil, B-Spezieller Teil, C-Checkliste) Medizinprodukte-Pass

13 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Einarbeitungskonzepte (A-Allgemeiner Teil, B-Spezieller Teil, C-Checkliste) RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement PST 16 - Entlassmangement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Schulung der Mitarbeiter bzgl. Kippschutz - Rollstühle Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: extern Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 4

14 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Herr Dr. Raimund Weber Ärztlicher Direktor raimund.weber@b dh-klnik-vallendar. de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM06 HM07 HM08 HM09 Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen halbjährlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen:

15 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Marlies Kirberger Stv. Verwaltungsdirekt orin dar.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Karin Mägdefessel Patientenfürsprech info@bdh-klinik-va erin llendar.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung erät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 24h Kommentar / Erläuterung In Kooperation In Kooperation

16 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA26 Positronenemissionstomo Schnittbildverfahren in der graph (PET)/PET-CT Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich AA32 Szintigraphiescanner/Gam Nuklearmedizinisches masonde Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten 24h Kommentar / Erläuterung In Kooperation In Kooperation In Kooperation

17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie ] Neurologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2891 Hausanschrift: Heerstraße 54a Vallendar Postanschrift: Postfach Postfach Vallendar Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Heerstraße 54a, Vallendar Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Raimund Weber Ärztlicher Direktor 0261 / / raimund.weber@bdh-klinik -vallendar.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

18 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie ] Nr. VX00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Spezielle neurologische Behandlungsschwerpunkte Kommentar / Erläuterung Neurologische Frührehabilitation (Phase B) Neurologische Akutbehandlung (Phase B) Kooperation mit den regionalen "Stroke-Units" (Schlaganfallversorgung) Kooperation mit der regionalen Neurochirurgie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie ] Vollstationäre Fallzahl: 591 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I Hirninfarkt G62 74 Sonstige Polyneuropathien I61 59 Intrazerebrale Blutung S06 56 Intrakranielle Verletzung G93 39 Sonstige Krankheiten des Gehirns

19 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik Native Computertomographie des Schädels Elektroenzephalographie (EEG) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Gastrostomie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung

20 Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 8 Vollkräfte 73,87500 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 4 Vollkräfte 147,75000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ29 AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Nephrologie Neurologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF07 ZF28 ZF37 Diabetologie Notfallmedizin Rehabilitationswesen B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 hre 69 Vollkräfte 8, hre 0 Vollkräfte 3 hre 0 Vollkräfte 2 hre 0,5 Vollkräfte 1182, hr 1 Vollkräfte 591,00000 Kommentar/ Erläuterung

21 Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 1,5 Vollkräfte 394,00000 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 hre 0 Personen Hebammen Operationstechnische 3 hre 0 Vollkräfte Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ02 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP17 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP08 ZP09 ZP20 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 Basale Stimulation Bobath Case Management Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

22 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

23 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 6 Personen 3 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe