Moderne pharmakologische Therapie des Magen- und Pankreaskarzinoms

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1 MAGEN- UND PANKREASKARZINOM 7 Moderne pharmakologische Therapie des Magen- und Pankreaskarzinoms Florian Lordick 1, Maren Knödler 1, Gertraud Stocker 1, Ivonne Haffner 1, Ulrich Hacker 1, Albrecht Hoffmeister 2, Joachim Mössner 2 1 Universitäres Krebszentrum Leipzig, Universitätsklinikum Leipzig 2 Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Leipzig Die Prognose des Magen- und des Pankreaskarzinoms ist selbst in lokalisierten Stadien kritisch. Beide Tumorarten finden sich in der schlechtesten Prognosegruppe in einer jüngsten europäischen Überlebensstatistik für Krebserkrankungen [1]. Optimale Therapieergebnisse können nur bei konsequenter Befolgung einer leitliniengerechten Therapie erreicht werden. Dazu zählt heute bei beiden Tumorentitäten in der lokalisierten Ausbreitung der Einsatz effektiver medikamentöser Systemtherapien zusätzlich zu einer operativen Therapie. Patienten mit Magenkarzinom sollen in den Stadien II und III eine perioperative Chemotherapie auf der Basis eines Platin-Fluoropyrimidin- Regimes erhalten [2]. Patienten mit reseziertem Pankreaskarzinom (R0 und R1) sollen stadienunabhängig sechs Monate adjuvant mit behandelt werden. 5-FU kann eine Alternative sein [3]. Neoadjuvante Therapiekonzepte beim lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom sind aktuell Gegenstand der Forschung. Aktuelle Studien beim Magenkarzinom prüfen den Stellenwert einer präoperativen Radiochemotherapie (EORTC TOPGEAR Studie) und den Stellenwert einer anti-her2- gerichteten Therapie mit den Antikörpern Trastuzumab und in der perioperativen Indikation (EORTC INNOVATION Studie, Abb. 1). Nähere Informationen zu diesen Studien können beim Verfasser des Beitrags, Studienleiter für beide Studien in Deutschland, erfragt werden. Beim Pankreaskarzinom ist die Prüfung neuerer Chemotherapie-Regime auf der Basis von (nab-paclitaxel/) oder 5-FU (FOLFIRINOX) Gegenstand neoadjuvanter und adjuvanter Studien. Die Zielsetzung der Therapie in fortgeschrittenen, insbesondere metastasierten Stadien, ist sowohl beim Magen- als auch beim Pankreaskarzinom palliativ. Eine medikamentöse antitumorale Therapie soll in diesem Sinne erwogen und wenn sinnvoll, dann auch den Patienten empfohlen werden. Die aktuellen Standards und Entwicklungen werden nachfolgend besprochen. Immer sinnvoll und angezeigt sind darüber hinausgehende Angebote wie symptomorientierte medikamentöse oder interventionelle Maßnahmen, psychosozialer Unterstützung HER-2 positive und resezierbare Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs und des Magens Basisdaten- Erhebung Randomisierung + Trastuzumab + Trastuzumab und der Betroffenen einschließlich des sozialen und familiären Umfelds. Sehr wichtig ist die rechtzeitige Bahnung palliativmedizinischer Versorgungsmaßnahmen. Erstlinien-Chemotherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms Als Standard in der medikamentösen, palliativen Erstlinientherapie hat sich die Kombination eines Platinanalogons (Cisplatin oder Oxaliplatin) mit einem Fluoropyrimidin (5-FU, Capecitabin oder S-1) etabliert. Randomisierte Studien belegten, dass eine Kombinationschemotherapie im Vergleich zur alleinigen supportiven Therapie nicht nur die Überlebenszeit verlängert, sondern auch Symptomkontrolle und Lebensqualität verbessert. In Phase 3 geprüfte Therapieregime finden sich in Tabelle 1. Strittig und nicht generell zu entscheiden ist die Frage, ob zwei oder + Trastuzumab + Trastuzumab und Keine Behandlung Erhaltung Trastuzumab Erhaltung Trastuzumab 3 Zyklen 3 Zyklen Alle 3 Wochen, insges. 52 Wochen 4 Wochen 1 Woche ca. 9 Wochen 2 4 Wochen 4 6 Wochen ca. 9 Wochen FU für mind. 5 Jahre nach Randomisierung Abb. 1: Studiendesign der EORTC INNOVATION Studie. Perioperative Chemotherapie versus Chemo-Antikörpertherapie bei HER2-positiven Magenkarzinomen der Stadien II und III 0/2016 xtra

2 8 MAGEN- UND PANKREASKARZINOM Medikament Dosis und Verabreichungsform [mg/m 2 ] Dreierkombinationen ECF (Cunningham et al. 2008) Epirubicin 50 i.v. (30 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 Cisplatin 60 i.v. (60 ) Tag 1, Wdh: Tag 22 5-FU 200 i.v. (kontinuierliche Infusion) Tag 1-21, Wdh. Tag 22 EOX (Cunningham et al. 2008) Epirubicin 50 i.v. (30 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 Oxaliplatin 130 i.v. (120 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 Capecitabin 1250 p.o. Tag 1-21, Wdh. Tag 22 DCF (Van Cutsem et al. 2006) Docetaxel 75 i.v. (60 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 Cisplatin 75 i.v. (60 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 5-FU 750 i.v. (24h) Tag 1-5, Wdh. Tag 22 Prophylaktische Anwendung von Granulocyten-stimulierendem Wachstumsfaktor (G-CSF) empfohlen Zweierkombination Cisplatin-Capecitabin (Kang et al. 2009) Cisplatin 80 i.v. (60 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 Capecitabine 2000 p.o. Tage 1-14, Wdh. Tag 22 Cisplatin-S1 (Ajani et al. 2010) Cisplatin 75 i.v. (60 ) Tag 1, Wdh. Tag 22 S1 2 x 25 p.o. Tage 1-21, Wdh. Tag 22 FLO (Al-Batran et al. 2008) Oxaliplatin 85 i.v. (120 ) Tag 1, Wdh. Tag 15 Folinsäure 200 i.v. (120 ) Tag 1, Wdh. Tag 15 5-FU 2600 i.v. (48h) Tag 1, Wdh. Tag 15 Tab. 1: Effektive Chemotherapie-Regime für die Erstlinien-Therapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms, die in Phase III-Studien untersucht wurden. drei Zytostatika gleichzeitig zum Einsatz kommen sollen. Sowohl Anthrazykline (vor allem Epirubicin) als auch Taxane (vor allem Docetaxel) werden zum Teil in sog. Dreierkombinationen verwendet. Man kann davon ausgehen, dass Dreierkombinationen etwas effektiver sind als Zweierkombinationen. Damit einher gehen höhere Therapie-bedingte Belastungen wie neuropathische Sensibilitätsstörungen oder Schmerzen, Geschmacksstörungen, Risiken für Infekte mit Notwendigkeit zur Hospitalisierung, Durchfälle und Fatigue. Daher sollte die Indikation für eine intensivierte first-line Therapie unter kritischer Abwägung bewusst gestellt werden. Wir behandeln etwa ein Drittel unserer Patienten mit einer Dreierkombination (vor allem 5-FU- Platin-Docetaxel). Indiziert ist diese vor allem bei Patienten mit hoher Tumor- und daraus resultierender Symptomlast. Ein geriatrisches Assessment bei älteren Patienten ist zu empfehlen. Bei Patienten über 65 Jahren ist die mögliche Gabe einer sog. Dreierkombination besonders kritisch zu abzuwägen, da Nebenwirkungen in dieser Altersgruppe deutlich gehäuft auftreten und ein klarer Nutzen nach bisherigen Studien eher nicht besteht [4]. First-line Behandlung von Rezidiven Wissenschaftlich ungeklärt ist die Frage, wie die first-line Behandlung von Rezidiven nach einer bereits erfolgten perioperativen Therapie gewählt werden sollte. Wir sehen bei sehr früh auftretenden Rezidiven (innerhalb von 6 12 Monaten) keine gute Indikation für die erneute Gabe einer Platin-basierten Behandlung. In diesen Fällen wählen wir häufig Irinotecan-5FU (FOLFIRI) als first-line Therapie für die inkurable Situation, da FOLFIRI sich in randomisierten Phase-3 Studien einer Platin-basierten Erstlinientherapie als gleichwertig erwiesen hat und von einer vollständigen Kreuzresistenz zwischen Platin und Irinotecan nicht ausgegangen werden muss, wie Studien aus der zweiten Therapielinie belegen [4]. Ebenfalls wissenschaftlich ungeklärt ist die Frage nach der optimalen Therapiedauer in der ersten Behandlungslinie. In Deutschland wird in der Regel eine fortdauernde Therapie bis zur Progression als Standard angesehen. Die AIO (Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie)-MATEO (Maintenance Teysuno in esophagogastric carcinoma) Studie ( index.php/berichte.html) überprüft den Stellenwert einer moderat intensiven Fluoropyrimidin-mono-Erhaltungstherapie mit der oral verfügbaren Substanz S-1 nach einer zeitlich begrenzten Induktionsphase mit einer Platin-Doublette oder Platin-haltige Dreifach-Kombinationen. Ganz wesentlich wurde die Wahl der first-line Therapie durch die Ergebnisse der ToGA-Studie beeinflusst [5]. ToGA (Trastuzumab for Gastric Cancer) untersuchte Tumorproben von ca Patienten auf HER2 Expression mittels immunhistochemischer Färbung (IHC; HER2- Zellembranfärbung) und mittels insitu-hybridisierung (ISH; HER2-Genamplifikation). Ca. 20% der Proben wiesen nach prädefinierten Kriterien eine HER2-Überexpression auf. Patienten mit HER2-überexprimier- xtra 0/2016

3 MAGEN- UND PANKREASKARZINOM 9 enden fortgeschrittenen Magenkarzinomen hatten unter Behandlung mit Trastuzumab und Chemotherapie ein signifikant längeres Überleben als mit Chemotherapie alleine (13,8 versus 11,1 Monate; Hazard Ratio = 0,74; 95 % KI 0,60 0,91; p = 0,0046). Der Therapieeffekt war vor allem nachweisbar im Falle einer Positivität des IHC Scores 3+ oder im Falle eines IHC Scores 2+ bei gleichzeitiger Positivität des ISH Scores (Ratio HER2:CEP17 2,0). Gebunden an diese Konstellation besteht auf der Grundlage der ToGA-Studienergebnisse seit Beginn 2010 eine Zulassung für die Anwendung des HER2-Antikörpers Trastuzumab in Kombination mit Cisplatin-Fluorpyrimidin-Chemotherapie in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms. Die Chemotherapie wird in der Regel für eine Dauer von maximal 6 Zyklen (18 Wochen durchgeführt), Trastuzumab hingegen wird ein Ansprechen vorausgesetzt in der Dosis 8 mg/kg alle 3 Wochen bis zur Krankheitsprogression weitergegeben. Wichtig ist, dass spätestens bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung eine qualitätsgesicherte HER2-Diagnostik aus dem Tumormaterial durchgeführt wird. Zweitlinienchemotherapie des Magenkarzinoms Studien der jüngsten Zeit haben den Stellenwert einer Zweitlinienchemotherapie fortgeschrittener Magenkarzinome gesichert. Monochemotherapien mit Irinotecan oder Docetaxel dreiwöchentlich sowie mit wöchentlich Paclitaxel erwiesen sich als effektiv hinsichtlich einer Verlängerung des Gesamtüberlebens, besserer Symptomkontrolle und Lebensqualität [6]. Seit Februar 2015 ist in Deutschland Ramucirumab verfügbar für die Zweitlinienbehandlung fortgeschrittener Magenkarzinome. Es handelt sich um einen voll humanen monoklonalen IgG1 Antikörper, der gegen VEGFR2 gerichtet ist und damit vornehmlich anti-angiogene Wirksamkeit aufweist. In zwei randomisierten Phase-3 Studien, REGARD (Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastrooesophageal junction adenocarcinoma) und RAINBOW (Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma), erwies sich Ramucirumab als effektiv sowohl in der Monotherapie im Vergleich zu Placebo als auch in Kombination mit wöchentlich Paclitaxel im Vergleich zu Paclitaxel plus Placebo [7, 8]. Ramucirumab plus Paclitaxel führte zu einer bisher in zweiter Therapielinie bei Magenkarzinom nicht erreichten Ansprechrate von 28 %. Das mediane Überleben mit Ramucirumab + Paclitaxel war 9,6 versus 7,3 Monate mit Placebo + Paclitaxel (Hazard ratio 0,807 [95 % KI 0,678 0,962]; p = 0,017). Ramucirumab zeigte in den unterschiedlichen Subgruppen(u. a. diffuser und intestinaler Subtyp des Magenkarzinoms nach Laurén; asiatische und kaukasische Bevölkerung; ältere und jüngere Patienten) gleichermaßen Wirksamkeit. Einen Behandlungsvorschlag für die Zweitlinientherapie des Magenkarzinoms haben wir auf der Grundlage der neuen Daten jüngst publiziert; Abb. 2 [9]. Molekular zielgerichtete Therapie des Magenkarzinoms Die Wirksamkeit von Trastuzumab, einem monoklonalen gegen HER2 gerichteten Antikörper, wurde im Abschnitt Erstlinientherapie bereits besprochen. Lapatinib, ein Tyrosinkinaseinhibitor von HER2 und EGFR, erwies sich in randomisierten Studien in erster und zweiter Behand- Da zahlreiche Fragen zur HER2-Positivität beim Magenkarzinom noch ungeklärt sind (Bedeutung der heterogenen Expression, Qualitätskriterien der HER2-Bestimmung, Resistenzentwicklung HER2-gerichteter Therapien), haben wir eine nicht-interventionelle Studie (VARIANZ) im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten SYS-STO- MACH-Konsortiums initiiert, an der sich mittlerweile über 30 Zentren deutschlandweit beteiligen (nähere Informationen über die Verfasser). Evaluation des Performance Status, Verträglichkeit der Erstlinienbehandlung, Remissionsdruck, Patientenpräferenz ECOG-PS 0 1 Remissionsdruck ++ Paclitaxel + Ramucirumab ECOG-PS 0 2 Remissionsdruck +/ Ramucirumab mono Irinotecan mono Taxan mono ECOG-PS 2 4 Motivation Best Supportive Care Abb. 2: Behandlungsalgorithmus des fortgeschrittenen Magenkarzinoms in 2. Linie, nach [8]. ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status 0/2016 xtra

4 10 MAGEN- UND PANKREASKARZINOM lungslinie hingegen nicht als ausreichend wirksam [4]. Die gegen EGFR gerichteten Antikörper Cetuximab und Panitumumab erwiesen sich ebenfalls in randomisierten Phase-3 Studien mit molekular nicht selektionierten Patienten mit fortgeschrittenen Magenkarzinomen als nicht wirksam [10, 11]. Ob in molekular bislang nicht näher definierten Subgruppen anti- EGFR gerichtete Therapiestrategien beim Magenkarzinom doch Wirksamkeit haben könnten, bleibt bislang offen und ist ebenfalls Gegenstand von Untersuchungen des BMBF-geförderten SYS-STOMACH Konsortiums. Gegen die Hepatocyte Growth Factor (HGF)/cMET-Achse gerichtete molekulare Therapieansätze erschienen auf Ebene präklinischer und früher klinischer Testung sehr vielversprechend. Randomisierte Phase-3 Studien mit den monoklonalen Antikörpern Rilotumumab (anti-hgf) und Onartuzumab (anti-cmet) mussten hingegen wegen fehlender Wirksamkeit kürzlich vorzeitig beendet werden [12]. Fibroblast Growth Factor Receptor (FGFR) ist ein weiteres beim Magenkarzinom teilweise hochreguliertes und therapeutisch adressierbares Zielmolekül. Im Rahmen einer EORTC-Studie werden wir Nintedanib in Kombination mit Platin-5FUbasierter first-line Chemotherapie untersuchen. Nintedanib ist ein Multityrosinkinaseinhibitor, der die Rezeptoren für den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), den Fibroblasten-Wachstumsfaktor (FGF) und den Platelet Derived Growth Factor (PDGF) blockiert. Präliminäre Aktivitätshinweise wurden jüngst auch für den anti-pd1-gerichtete Immuncheckpoint-Inhibitor Pembrolizumab berichtet [13]. Diese neue Substanzgruppe führt zu einer Blockade T-Zell-hemmender Signale und damit zur Freisetzung zellulärer Immunität. Die ersten Beobachtungen bedürfen weiterer Validierung in größeren Studien, die derzeit in Planung sind. Ein weiteres interessantes Therapieprinzip ist die Hemmung von Krebsstammzell-definierenden Signalwegen wie dem STAT-3/Wnt-pathway. BBI- 608 inhibiert die Transkription von Stat3 und weiteren cancer stemness Genen [14]. BBI-608 wird derzeit in einer randomisierten Phase-3 Studie in der zweiten Therapielinie auch in Deutschland untersucht. Schlussendlich könnte auch die therapeutische Adressierung ganz neuer Zielmoleküle wie dem tight junction Protein Claudin 18.2 mittels des monoklonalen Antikörpers Claudiximab zu interessanten Ergebnissen führen. Ein entsprechendes Studienprogramm beim fortgeschrittenen Magenkarzinom wurde von der Herstellerfirma aufgelegt ( ganymed-pharmaceuticals.com/ pipe-line.html) Erstlinienchemotherapie Pankreaskarzinom Während über annähernd 20 Jahre die medikamentöse Behandlung des Pankreaskarzinoms stagnierte, wurden in jüngster Zeit relevante Fortschritte erreicht wurde auf der Grundlage einer kleinen, randomisierten Studie zur Behandlung des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms zugelassen. Im Vergleich zu 5-FU führte eine Behandlung mit zu einer signifikanten Verlängerung des Gesamtüberlebens von median 5,65 im Vergleich zu 4,41 Monaten. Dies allein hätte kaum die Zulassung und breite Anwendung von in der Indikation gerechtfertigt, wäre nicht gleichzeitig auch eine Verbesserung weiterer Patienten-relevanter Endpunkte berichtet worden: -behandelte Patienten hatten einen besseren klinischen Verlauf mit Blick auf Schmerz, Gewicht und Performancestatus [15]. Zahllose Studien, die durch Hinzunahme weiterer Substanzen zu Therapiefortschritte nachweisen wollten, endeten mit negativem Ergebnis. Lediglich die Addition des EGFR-Inhibitors Erlotinib führte zu einer statistisch signifikanten, in der Effektstärke jedoch marginalen Verlängerung des Gesamtüberlebens [3] und das zum Preis von Diarrhoe und Hautausschlägen sowie eines hohen Medikamentenpreises. Erlotinib fand deshalb in der Breite der klinischen Versorgung des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms keine große Akzeptanz. Eine Verlängerung des Überlebens unter Erlotinib wurde auch nur beobachtet, wenn es zu Hautauschlägen(rash) kam. Bei fehlendem rash sollte Erlotinib abgesetzt werden. In jüngster Zeit wurden endlich Fortschritte erzielt: Das FOLFIRI- NOX-Regime ist eine Kombination aus 4 Medikamenten: 5-FU, Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin. FOLFIRINOX führte bei Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom, die in gutem Performancestatus sind und keine Cholestase aufweisen, zu einer signifikanten Verlängerung des Gesamtüberlebens von 11,1 Monaten im Vergleich zu 6,8 Monaten mit (Hazard Ratio 0,57; 95 % KI 0,45 0,73; p < 0,001) [16]. Dabei konnte, trotz der Intensivierung der Behandlung mit deutlicher Erhöhung von Therapie-bedingten Nebenwirkungen, dennoch eine Verbesserung der Lebensqualität nachgewiesen werden [17]. Damit findet FOLFIRINOX bei geeigneten Patienten breite Anwen- xtra 0/2016

5 MAGEN- UND PANKREASKARZINOM 11 dung. Auch wenn formal keine Zulassung für dieses Therapieregime besteht, rechtfertigen reife Phase- 3-Daten den breiten Einsatz. Regressklagen durch Krankenkassen sind den Verfassern nicht bekannt. Mit der Untersuchung des Albumingebundenen Paclitaxel (nab-paclitaxel) in Kombination mit in der sog MPACT-Studie ergaben sich weitere Fortschritte. Durch die Albumin-Bindung erreicht Paclitaxel eine stärkere Eindringung in das Tumorgewebe und führt nachweislich zu einem therapeutischen Effekt auf das Tumorstroma. Auch wenn die Prognoseverbesserung mit nab-paclitaxel/ insgesamt moderat ausfiel (median 8,5 Monate verglichen mit 6,7 Monaten in der -Gruppe [Hazard Ratio 0,72; 95 % KI, 0,62 0,83; p < 0,001] [18], erhielt nab-paclitaxel in Kombination mit die Zulassung für die Behandlung des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms und findet breite klinische Anwendung. Wie bei FOLFIRINOX ist bei der Selektion der Patienten auf einen guten Performancestatus (ECOG 0 und 1) sowie auf das Fehlen einer Cholestase (bzw. deren vorherige Korrektur durch Drainage oder Stent) zu achten. Zweitlinienchemotherapie und neue Ansätze Ähnlich wie beim Magenkarzinom etabliert sich auch beim Pankreaskarzinom die Option einer Zweitlinienbehandlung. Eine zusammengefasste Analyse von 34 Studien konnte kürzlich grundsätzlich einen Stellenwert einer Zweitlinientherapie mit Blick auf die Überlebenszeit und Progressions-freie Überlebenszeit belegen [19]. In der randomisierten CONKO-003 Studie, die in Deutschland rekrutiert wurde, erwies sich die Kombination aus Oxaliplatin/5-FU/Folinsäure (OFF Regime; moderater dosiert als klassisches Evaluation des Performance Status, Verträglichkeit der Erstlinienbehandlung, Remissionsdruck, Patientenpräferenz Resektabel Lokal fortgeschritten Metastasiert Resektion od. 5-FU 6 Monate Chemo- (Radio)Tx FOLFOX) als effektiv und gut durchführbar [20]. Zwar wurden in jüngster Zeit aus Phase-2 Studien mit Immuntherapeutika (GVAX Pankreas plus niedrig-dosis Cyclophosphamide und CRS-207 [live-attenuated Listeria monocytogenes expressing mesothelin]) und einem Hypoxie-aktivierten Zytostatikum (TH-302, Evofosfamid) erste vielversprechende Daten publiziert. Trotzdem lässt sich derzeit noch nicht abschätzen, welche weiteren Therapieprinzipien beim nach wie vor schwierig zu behandelnden Pankreaskarzinom greifbare Fortschritte erzielen könnten. Wir richten uns therapeutisch nach dem vorgeschlagenen Algorithmus ( Abb. 3). In der ersten Behandlungslinie fortgeschrittener Karzinome setzen wir bei geeigneten Patienten bevorzugt FOLFIRINOX ein und wechseln bei Progression dann zu, das wir gelegentlich auch in der zweiten Behandlungslinie mit nab-paclitaxel kombinieren. Bei Patienten, die nicht für FOLFIRI- NOX aber für +nab-paclitaxel qualifizieren, behandeln wir nach Progression mit dem OFF-Regime. Bei Patienten, die nicht für +/- Erlotinib OFF FOLFIRINOX und nicht für +nab-paclitaxel qualifizieren, starten wir mit, ggf. kombiniert mit Erlotinib und behandeln nach Progression mit dem OFF- Regime. Die Indikation zur Zweitinienchemotherapie soll immer kritisch und geneinsam mit dem Patienten abgewogen werden. Hierbei handelt es sich um eine Zweitpublikation aus der Onkologie heute. Literatur: Prof. Dr. med. Florian Lordick PS 0/1 Keine Cholestase + nab-pac OFF Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Florian Lordick Universitäres Krebszentrum Leipzig Universitätsklinikum Leipzig, AöR Liebigstr Leipzig Tel.: Fax: direktion.uccl@medizin.unileipzig.de FOLFI- RINOX +/- nab-pac Abb. 2: Medikamentöser Behandlungsalgorithmus des Pankreaskarzinoms am Universitären Krebszentrum Leipzig. OFF = Oxaliplatin/5-FU/Folinsäure; nab-pac = nano- Albumin-gebundenes Paclitaxel. 0/2016 xtra