Schlafapnoe und ambulante Anästhesiegeht. Dr. med. Björn Buttgereit BAG Narkose im Norden GbR Königsweg Kiel

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Schlafapnoe und ambulante Anästhesiegeht. Dr. med. Björn Buttgereit BAG Narkose im Norden GbR Königsweg Kiel"

Paul Reuter
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Schlafapnoe und ambulante Anästhesiegeht das? Dr. med. Björn Buttgereit BAG Narkose im Norden GbR Königsweg Kiel

2 Schlafapnoe und ambulante Anästhesie? Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B. Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare, Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.) I Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz, Anteilseigner etc.) B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.) K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form

3 Aufbau des Vortrags Allgemeine Einführung Überblick über das Krankheitsbild Prä Intra und postoperatives Management Ambulante Anästhesie bei OSA

10 Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA) Häufigste im Schlaf auftretende Atemstörung Kollaps/Obstruktion der oberen Atemwege Vorwiegend während der REM-Phase Negativer Atemwegsdruck durch fortbestehende Atemanstrengung Folge: Apnoe/Hypopnoe durch Atemflusslimitation Hypoxie Hyperkapnie

11 Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA) Aber: erhaltener zentraler Atemstimulus Sympathikusstimulation Anstieg von systemischen und pulmonalen RR Reflektorische Bradykardie, dann Tachykardie Arousal Zunahme des oropharyngealen Muskeltonus Ende der Obstruktion

12 Schlafapnoe-Syndrom OSA + kardiozirkulatorische/zentralnervöse Begleitsymptome =Schlafapnoesyndrom Kardiozirkulatorisch: Arterieller Hypertonus Pulmonaler Hypertonus Herzinsuffizienz Rhythmusstörungen KHK Schlaganfall Zentralnervös: Häufiges Aufwachen Aufwachen unter Husten Tagesschläfrigkeit Fatigue trotz ausreichender Schlafdauer Morgendliche Kopfschmerzen

13 Prävalenz 3-5% in der Allgemeinbevölkerung (Männer 4%, Frauen 2%) Ca. 4 Millionen Betroffene in Deutschland 10 mal höhere Prävalenz im chirurgischen Krankengut (24-41%) Bei >80% keine Diagnose zum Zeitpunkt der Prämedikation

14 Prävalenz In selektierten Kollektiven deutlich erhöhte Prävalenz Hypertoniker 38% Adipositas per magna 50% Therapierefraktäre Hypertonie 83% Ohne Therapie 5-Jahres-Überlebensrate 78%, mit CPAP 96%!

15 Prädisposition Übergewicht (wichtigster Risiko-Faktor) Männliches Geschlecht Alter Anomalien der kraniofazialen Anatomie Nikotin/Alkohol Gravidität Seltenes (Akromegalie, Hypothyreose, polyzystisches Ovarialsyndrom)

16 Folgen und Risiken perioperativ Häufigere perioperative Komplikationen Mehr intensivmedizinische Betreuung Erhöhte Krankenhausverweildauer Frühphase vs. Spätphase

17 Folgen und Risiken perioperativ Sog. Frühphase = direkt postoperativ: Resteffekte Opioide, Sedativa, Muskelrelaxantien Langwirksame Benzodiazepine (Tranxilium: HWZ > 50 Stunden!) Abschwächung des Tonus der Hypopharynxmuskulatur Kollapsneigung Unterdrückung des REM-Schlafes

18 Folgen und Risiken perioperativ Sog. Spätphase : =zweite Hälfte der ersten postoperativen Woche: REM-Rebound Dysregulation des vegetativen Nervensystems Tonusverlust der Oropharynx-Muskulatur Reduzierte Atemantwort auf Hypoxie/Hyperkapnie

19 Kategorisierung: Apnoe/Hypopnoe-Index (AHI) Anhand Anzahl der respiratorischen Ereignisse pro Stunde Schlaf: Mild 5-14 Moderat (per Def. OSAS auch ohne BegleitSymptome) Schwer >30 Apnoe: Komplette Unterbrechung des Atemflusses > 10 sec. Hypopnoe: Flusslimitation auf <50% d. Ausgangswertes und SaO2-Abfall >4%

20 Management: Präoperativ Präoperative Identifikation des OSA-Patienten verringert perioperatives Risiko Screening Polysomnographie (??) Polygraphie(?) STOP-BANG-SCORE ASA-Score Bei OSA-Verdacht wie bei OSA verfahren!

21 STOP-BANG STOP Snoring Schnarchen Schnarchen Sie? Tiredness (Tages-)Müdigkeit Fühlen Sie sich tagsüber häufig müde oder erschöpft? Obseverved Apnea Apnoe (beobachtet) Wurden bei Ihnen während des Schlafes Atemaussetzer beobachtet? Pressure Bluthochdruck Haben Sie Bluthochdruck oder sind Sie wegen Bluthochdruck in Behandlung? BMI Body Mass Index >35kg/m2 Age Alter >50 Jahre Neck Halsumfang >40 cm Gender Geschlecht Männlich BANG < 3 Fragen ja : Geringes OSA-Risiko; 5 Fragen ja : Hohes OSA_Risiko

22 ASA-Score OSA-Schwere (AHI oder klinisch) Invasivität OP Postop. Opioide keine 0 Mild 1 Moderat 2 Schwer 3 Oberflächliche OP in LA/ RA ohne Sed. 0 Oberflächliche OP, moderate Sedierung/AN, per. SPA 1 Periphere OP unter AN oder Atemwege moderate Sed. 2 Große OP oder Atemwegs-OP unter AN 3 Keine 0 Niedrige Dosierung 1 Hohe Dosierung 3 >3 Punkte=möglicherweise erhöhtes Risiko >4 Punkte=signifikant erhöhtes Risiko, ambulante OP nicht indiziert

23 Präoperative Optimierung Präoperativ CPAP (Stabilisierung und Verkleinerung des Zungenvolumens) Protrusions-Schiene Gewichtsreduktion

24 Prämedikation Verzicht auf Benzodiazepine/Sedativa Ggf. einsetzbar unter Überwachung Cave: Hypercarbie bei guter Sättigung? Alpha-2-Agonisten evtl. von Vorteil Zumindest keine erhöhte Inzidenz respiratorischer Komplikationen Präoperativ begonnene CPAP-Therapie fortsetzen

25 Intraoperatives Management Atemweg: Erhöhte Inzidenz erschwerter Ventilation (!) Laryngoskopie Intubation Eine Allgemeinanästhesie mit einem definitiven Atemweg ist einer tiefen Sedierung ohne Atemwegssicherung vorzuziehen

26 Anästhetika Allgemeinanästhesie Inhalative > intravenöse Anästhetika Kurzwirksame Medikamente ohne Kumulationsneigung (Remifentanil!!) Muskelrelaxantien Kurzwirksam Wirkung überprüfen (Relaxometer) Ggf. antagonisieren

27 Vorgehensweise Allgemeinanästhesie Einleitung: Schnelle Entsättigung: Oberkörper-Hochlagerung und HELP (head elevated laryngoscopy position) Ausgiebige Präoxygenierung mit CPAP/PEEP Erwartung schwieriger Atemweg Kurzwirksame Relaxantien / Relaxometrie / Antagonisten Wach-Extubation in (halb-)sitzender Position

28 Vorgehensweise Regionalanästhesie Kapnometrie auch bei Lokal/Regionalanästhesie bereits bei leichter Sedierung Bei tiefer Sedierung Nutzung von Protrusionsschiene/CPAP Regionalanästhesie (ohne Sedierung und Opioide) > Allgemeinnarkose Vorteil RM-naher Regionalanästhesie kontrovers diskutiert, v.a. bei Abdominaleingriffen

29 Postoperatives Management Analgesie Vermeidung/Minimierung Opioidgebrauch Individualisiert und titriert wenn notwendig Keine Basalinfusion bei PCA Lokalanästhesie Co-Analgetika: Dexamethason, Ketanest (?), Clonidin Nicht-Opioid-Analgetika Kühlung Hochlagerung

30 Postoperatives Management Oxygenierung Supplementierende O2-Gabe bis basale präoperative Sättigung erreicht wird Ggf. CPAP Rückenlage vermeiden! Atemanaleptika? Modafinil (Vigil ), Armodafinil (Nuvigil ) (keine allgemeine Empfehlung, keine europ. Zulassung)

31 Monitoring Individualisierte Überwachungsstrategie Abhängig von Art und Invasivität des Eingriffs Bis keine erhöhten Risiken mehr erkennbar (kein weiterer Opioidbedarf, frei wählbare Schlafposition, adäquate Qxygenierung, CPAP) SaO2-Monitoring bis der Patient eigenständig und schlafend in der Lage ist, eine Sauerstoffsättigung über 90 % zu halten ASA: 3h bzw. 7h längere Überwachung

32 Ambulante Anästhesie bei OSA? Voraussetzungen des OP-Centrums: Ausstattung? (Kooperation mit Klinik, CPAP, VideoLaryngoskop) Empfehlung: Vorhaltung eines Standards und Ausstattung für schwierigen Atemweg Ausreichend lang besetzter Aufwachraum

33 Ambulante Anästhesie bei OSA? Patientenauswahl: OSA-Schweregrad OSA adäquat therapiert? Bestmögliche Kontrolle von Begleiterkrankungen Atemweg (Instrumentarium? CPAP?) Alter Sozialanamnese

34 Ambulante Anästhesie bei OSA? Eingriffsspezifische Bedenken: Art des Eingriffes? Atemwegs-OP? (UVPP? Nasen-OP mit Tamponade?) Anästhesie-Verfahren? Postoperativer Opioid-Bedarf

35 Ambulante Anästhesie bei OSA? Organisation Erste Position im Programm Eingriff mit Möglichkeit der postoperativen CPAPNutzung Kein Eingriff an den Atemwegen in AN (???) Überwachung länger als bei Patienten ohne OSA Verlängerung der Überwachung bei Atemwegsobstruktion oder Desaturierung unter Raumluft in nicht-stimulierender Umgebung

36 Ambulante Anästhesie bei OSA Così fan tutte? Führen Sie bei Patienten mit gesichertem oder klinischem Verdacht auf OSAS unter folgenden Bedingungen eine ambulante Operation durch? LA mit Sedierung RA ohne Sedierung AA, OP außerhalb AW AA, OP an Atemwegen Ambulant tätig 78% 91% 89% 39% Stat. Tätig 51% 70% 44% 10% Signifikanz p=0,007 p=0,145 p<0,001 p<0,001 Saur, P. et al. (2012) Ambulante Anästhesie bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage. Anaesthesist 61:14-24

37 Fazit: Ambulante Anästhesie bei OSA ist möglich Screening Geeigneter Patient Geeignete OP Geeignetes Zentrum Geeignete Narkose Geeignete postoperative Betreuung... und wenn alle es auch wollen!

Ähnliche Dokumente

Patientensicherheit bei ambulanten Operationen

Patientensicherheit bei ambulanten Operationen Narkose Ambulant NARKA 2014 Klaus Bäcker Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der