INAUGURAL-DISSERTATION ZUR ERLANGUNG DES DOKTORGRADES DER MEDIZIN EINER HOHEN MEDIZINISCHEN FAKULTÄT

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1 AUS DER KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE, INTENSIV- UND SCHMERZTHERAPIE DER BERUFSGENOSSENSCHAFTLICHEN KLINIKEN BERGMANNSHEIL UNIVERSITÄTSKLINIK DER RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM DIREKTOR: PROF. DR. M. ZENZ QUALITÄT UND EFFEKTIVITÄT DER SCHMERZTHERAPIE VOR UND NACH AUFNAHME IM HOSPIZ INAUGURAL-DISSERTATION ZUR ERLANGUNG DES DOKTORGRADES DER MEDIZIN EINER HOHEN MEDIZINISCHEN FAKULTÄT DER RUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM vorgelegt von Iris Borchmeyer aus Bochum 2003

2 Dekan: Prof. Dr. med. Muhr Referent: Prof. Dr. med. C. Maier Korreferent: Prof. Dr. med. H. Laubenthal Tag der mündlichen Prüfung: ii

3 ABSTRACT Borchmeyer Iris Qualität und Effektivität der Schmerztherapie vor und nach Aufnahme im Hospiz Obwohl ein validiertes Stufenschema zur Schmerztherapie bei Tumorpatienten zur Verfügung steht und die Verschreibung von Opioiden ansteigt, ist die Versorgung von Patienten im Endstadium nach eigenen Erfahrungen unzureichend. Die prospektive Studie untersuchte die Qualität und mögliche Behandlungsfehler in ein Hospiz zuweisender Ärzte. 100 Patienten wurden schmerzanamnestisch mittels Fragebogen evaluiert, dazu wurde die Vortherapie und die Therapie im Hospiz sowie der Verlauf erfasst. Die Schmerzanamnese erfolgte mit numerischen Rangskalen, die Schmerzsyndrome wurden nach Ätiologie und Schmerztyp eingeteilt, zudem wurde der Verlauf der schmerzassoziierten Symptome mittels verbaler Kategorialskalen erfasst. Das Durchschnittsalter der Hospizpatienten betrug 72 (35-98) Jahre, 97 % von ihnen litt an einer finalen Tumorerkrankung. Der Großteil der Patienten (91%) wurde aus Krankenhäusern verlegt. Nach durchschnittlich 13 (2 72) Tagen verstarben die Patienten. Vier Prozent der Patienten konnten vom Hospiz nach Verringerung der Schmerzintensität und Stabilisierung des Allgemeinzustandes nochmals in die häusliche Umgebung entlassen werden. Der mit 86 % im Vordergrund stehende Schmerztyp war der Nozizeptorschmerz, davon wiederum zur Hälfte der Weichteilschmerz, gefolgt vom Knochenschmerz. Die Schmerzintensität sank im Hospiz signifikant von NRS 7,5 auf NRS 2, unabhängig von der Therapiestufe. Von zunächst 14 Patienten ohne analgetische Medikation blieben bei Ende der Hospizbetreuung 2 Patienten ohne Analgetika. 73 Patienten erhielten bereits in der Vortherapie Opioide, davon allerdings ein Drittel unterdosiert. Neben der Anpassung der WHO-Stufe wurde dieses durch Optimierung der Basistherapie erreicht. Die Analyse zeigt weniger die erwartete Zurückhaltung bei potenten Opioiden als unzureichende Kenntnisse bei Basismedikamenten der Stufe I und bei Ko-Analgetika. iii

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5 INHALTSVERZEICHNIS Kapitel Inhalt Seite 1 Einleitung Fragestellung Tumorschmerzsyndrome Stufenschema der Schmerztherapie Adjuvante Therapie Ko-Analgetika Ko-Therapeutika 9 2 Patienten und Methode Studiendesign Instrumente zur Datenerfassung Schmerzanamnese Bewertung der Einhaltung der WHO-Empfehlungen Das WHO-Stufenschema zur Tumorschmerztherapie Ko-Analgetika und ihre Indikationen Adjuvantien und ihre Indikationen Statistik und graphische Darstellung 17 ii

6 3 Ergebnisse Patientengut Allgemeine Angaben Schmerzdiagnosen Schmerzintensität Angaben zur Schmerztherapie Fehleranalyse Fehler bei der Opioidverordnung Fehler im Umgang mit Nichtopioiden Fehler bei der Ko-Analgetika-Verordnung Beurteilung der Schmerztherapie bezüglich Einhaltung des WHO-Stufenschemas Verlauf der schmerzassoziierten Symptome Fremdbeurteilung durch die Autorin Kasuistiken von Patienten ohne erfolgreiche Schmerztherapie Angaben der vorbehandelnden Ärzte 34 4 Diskussion Datenerfassung 36 iii

7 4.2 Der Zusammenhang von Schmerztherapie und Begleitsymptomatik Schmerztherapie und deren Fehleranalyse Bewertungssystem der Tumorschmerztherapie anhand der Einhaltung des Stufenschemas der WHO-Empfehlungen Ergänzende Anmerkungen 43 5 Zusammenfassung 44 6 Anhang 46 7 Literaturverzeichnis 52 8 Danksagung 62 9 Lebenslauf 63 iv

8 1. Einleitung Ein Segen, dass es dieses Haus gibt. Hier fühlte er sich geborgen in der Einsamkeit seines Leidens und fand die Würde, die Gesellschaft, weitestgehende Schmerzfreiheit alles, was er sich für sein Sterben wünschte. Dies schrieb die Schwester eines soeben im Hospiz verstorbenen Patienten und gibt einen kleinen Einblick in die Hospizarbeit. In der Präambel der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz steht: im Mittelpunkt der Hospizarbeit stehen der sterbende Mensch und die ihm Nahestehenden ( ) das multidisziplinäre Hospizteam verfügt über spezielle Kenntnisse und Erfahrungen in der medizinischen, pflegerischen ( ) Beeinflussung belastender Symptome, welche das Sterben begleiten können, z.b. in der Schmerzbehandlung und Symptomkontrolle. Das Wort Hospiz steht im weitesten Sinne für eine Bewegung und Idee. Im engeren Sinne versteht man darunter die stationäre Verwirklichung der Hospizidee. Hospize machen es sich zur Aufgabe, Menschen in der letzten Phase einer unheilbaren Erkrankung zu unterstützen und zu pflegen, damit sie in dieser Zeit so bewusst und zufrieden wie möglich leben können. Kritiker werfen stets in die Waagschale, hierfür bräuchte man keine eigene Einrichtung, dafür gäbe es die Familie. Aber nicht jeder hat eine Familie und nicht jede Familie ist in der Lage, schwerstkranke Patienten im Endstadium zu pflegen und zu betreuen. Und selbst dort, wo Familienangehörige willens sind, den Erkrankten zu versorgen, scheitert die weitere Betreuung häufig an physischen und psychischen Überlastungen der Betroffenen [1]. Auch ist das Thema Sterben in unserer Gesellschaft noch immer ein Tabu-Thema, welches die betroffenen Patienten und ihre Angehörigen in eine Isolation führt, die die ohnehin nicht leichte Situation weiter erschwert. Der Großteil (>90%) der Patienten in Hospizen leidet an Tumorerkrankungen. Insbesondere der Verlauf einer Tumorerkrankung ist durch das Auftreten einer Vielzahl von Symptomen gekennzeichnet, die sich deutlich negativ auf die Lebensqualität der Betroffenen auswirken können. Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Luftnot oder Müdigkeit können zu einer weiteren Steigerung des Leidensdruckes für den Patienten, aber auch seiner Angehörigen führen. Ebenso können körperliche Schwäche sowie Angst 1

9 zusätzlich die Lebensqualität beeinträchtigen [2; 3]. Gerade in der Terminalphase können die Schmerzen mit Zunahme der Intensität und Dauer das Leben des Patienten beherrschen und sein größtes Problem werden. Abhängig von Sitz und Art des Tumors leiden durchschnittlich 50% aller Malignompatienten unter Schmerzen, in fortgeschrittenen Stadien des Leidens sind es 70% und im Terminalstadium sogar % [3; 4; 5]. Viele der Patienten haben weniger Angst davor, zu sterben, als davor, unter Schmerzen zu sterben. Dies macht deutlich, wie wichtig es ist, gerade diesen Patienten eine hinreichende analgetische Therapie zu verordnen. Mittlerweile wird ein zunehmender Teil dieser Patienten während der Terminalphase in einem Hospiz versorgt. Eine der Augenmerke der Hospizbewegung ist es, den Patienten eine bestmögliche Lebensqualität zu erhalten, insbesondere durch adäquate Schmerztherapie; denn welche Therapie ist ethischer und ethisch verpflichtender als die Behandlung des Schmerzes bei einer Erkrankung, die letztlich zu Tode führt. Und es zeigt sicher immer wieder, dass Pflegeeinrichtungen mit der Pflege sterbender Menschen medizinisch und mental überfordert sind [6; 7]. Also bedarf es gerade für diese Patienten einer speziellen Einrichtung, welche sich in Hospizen wiederfindet. Hier wird insbesondere die Schmerztherapie adäquat kontrolliert, aber es wird den Menschen auch Gelegenheit gegeben, mit der Konfrontation ihrer Endlichkeit umzugehen und darin Unterstützung und Hilfe zu erhalten. Durch meine Tätigkeiten in Krankenhäusern, insbesondere in der Onkologie wurde mir bewusst, dass sterbende Patienten nicht nur gesellschaftlich gemieden werden, sondern auch die Pflegenden und die behandelnden Ärzte oft dazu tendieren, die betreffenden Zimmer so wenig und kurz wie möglich zu betreten. Ärzte und Pflegende werden häufig mit einem Gefühl des Versagens konfrontiert, dem sie sich aber nicht stellen, sondern aus dem Weg gehen, welches teilweise zu einer medizinischen oder pflegerischen Minimalversorgung der Patienten führt. So waren auch viele der vorbehandelnden Ärzte erfreut über die Möglichkeit, die weitere Betreuung ihres Patienten abzutreten, wenn die Sterbenden im Hospiz aufgenommen wurden. Dies führte dazu, dass sehr viele Patienten von Ärzten weiterbetreut wurden, die sich der Problematik des sterbenden Patienten im Rahmen der Hospizarbeit vermehrt zuwendeten. Im Verlauf meiner mehrjährigen Tätigkeit in diesem Hospiz habe ich erlebt, wie gerade mit Sterbenden intensiv gearbeitet, gelebt wird. Der pflegerische sowie medizinische Aspekt erhält wieder seine eigentlich vorauszusetzende Intensität. Betrachtete man dann, wie sich die 2

10 Symptomatik, insbesondere die Schmerzintensität der Patienten im Verlauf des Hospizaufenthaltes, also in ihren letzten Lebenstagen veränderte, zeigte sich bei einem Großteil eine Verbesserung. Diese subjektive Einschätzung der Effektivität der Hospiztherapie brachte mich dazu, dies mittels einer Datenerhebung objektiv überprüfen zu wollen. Das Hospiz, in dem die Studie durchgeführt wurde, ist nicht ärztlich geleitet. Die Patienten werden von ihren Hausärzten weiterbetreut. Dies ist Bestandteil des Bestrebens, die Individualität eines jeden Patienten aufrechtzuerhalten. Da der Hauptkontakt der Patienten zu dem Pflegepersonal besteht, ist es in ihrem Aufgabenbereich, Schmerz- und Symptomenkontrolle durchzuführen. Die Patienten werden vielfach aus Krankenhäusern verlegt, zumeist aus sozialen und pflegerischen Gründen, nicht wegen ausgeprägter Schmerzen. Die vorbehandelnden Ärzte sind entweder im Krankenhaus oder in Praxen tätig und bestehen zu über 90% aus Internisten und Allgemeinmedizinern. Das Patientenkollektiv im Hospiz ist demzufolge breitgefächert. In kaum einer anderen Pflegeeinrichtung besteht ein derart enger Bezug zu den Patienten. Aber genauso ist es auch in kaum einer anderen Pflegeeinrichtung so unerlässlich. Es ist besonders wichtig, in der psychisch wie physisch sehr belastenden Terminalphase ein qualifiziertes Pflegepersonal zur Verfügung zu haben, da auch der medizinische Part der Versorgung in erster Linie durch das Pflegepersonal gelenkt wird, zudem die Mediziner doch sehr von der alltäglichen Patientenbeobachtung im Verlauf abhängig sind [8; 9]. In Deutschland besteht für palliativmedizinische Betreuung - legt man onkologische Daten und Daten zu Schmerzprävalenzen zugrunde - ein Bedarf für mindestens Patienten im Jahr. Das statistische Bundesamt gibt tumorbedingte Todesfälle pro Jahr an. Im Jahr 2002 gibt es in Deutschland 72 Palliativstationen und 94 Hospize mit insgesamt ca Betten [1]. Ergebnisse von schmerzbezogenen epidemiologischen Studien mit Angaben zur Punkt- und Periodenprävalenz chronischer Schmerzen unterstreichen die verbreitete Auffassung von einer defizitären medizinischen Versorgungslage für die hohe Anzahl chronischer Schmerzpatienten in Deutschland [1; 3]. 3

11 1.1 Fragestellung Bei der Erhebung und Auswertung der Daten standen folgende Fragen und Ziele in Bezug auf die Schmerztherapie bei Hospizpatienten im Vordergrund: I Welche Beschwerdesymptomatik und welche Schmerzintensität liegt bei den Patienten zum Zeitpunkt der Hospizaufnahme vor? II Wie sieht die Therapie der vorbehandelnden Ärzte aus? Welche Mängel weisen die Vortherapien auf? III Welche Verbesserungen wurden während der Hospizbetreuung erreicht? - Wie verändert sich die Schmerzintensität? - Zu welchen Veränderungen kommt es in der Beschwerdesymptomatik? - Welche Maßnahmen werden in der Therapie im Hospiz ergriffen? IV Welche Konsequenzen sind daraus zu ziehen? V Welche Maßnahmen wurden im Hospiz ergriffen? VI Welche Fehler bestanden in der Therapie von Schmerzpatienten? VII Führt eine vermehrte Schmerztherapie zu einer Steigerung von Nebenwirkungen oder kommt es zu einer Symptomenverbesserung? 4

12 Einführung in Tumorschmerzsyndrome und medikamentöse Therapieoptionen 1.2 Tumorschmerzsyndrome Schmerz stellt das häufigste Symptom bei Patienten mit Tumorerkrankungen dar. Nach Literaturangaben ist bei 30-45% aller Tumorpatienten der Schmerz Erstsymptom der Erkrankung [10; 11]. Eine weitere Studie besagt, dass bei Diagnosestellung schon mindestens 30% und im fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung mindestens 65% der Tumorpatienten unter Schmerzen leiden [12]. Die Differenzierung pathophysiologischer Ursachen ist von entscheidender Bedeutung, da die unterschiedlichen therapeutischen Ansätze abhängig von den jeweils betroffenen Strukturen des nozizeptiven Systems unterschiedlich effektiv sind. Es werden drei Schmerzsyndrome unterschieden: - somatischer Schmerz durch Irritation von Nozizeptoren in Haut, Knochen und Weichteilen, hier findet sich ein belastungsabhängiger Dauerschmerz, der gut lokalisierbar ist und als bohrend, stechend, beißend, ziehend beschrieben wird; - viszeraler Schmerz durch Tumorbefall von sympathisch innervierten Organen sowie Reizung von Nozizeptoren innerhalb der Eingeweide, der Schmerz ist schlecht lokalisierbar, wird in der Tiefe angegeben und dumpf, brennend, reißend, kolikartig dargestellt und wird oft begleitet von vegetativen Symptomen; - neuropathischer Schmerz durch Tumorinfiltration oder Tumorkompression nervaler Strukturen, dieser Schmerz wird meist belastungsunabhängig als Dauerschmerz oder einschießend, im Innervationsgebiet lokalisiert, als stechend, kribbelnd elektrisierend oder brennend empfunden. Oft finden sich Mischbilder. 1.3 Stufenschema der Schmerztherapie Da Krebs in westlichen Industrieländern die zweithäufigste Todesursache darstellt und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) dennoch ein weltweites Defizit in der Behandlung von Krebsschmerzen sah, ließ sie im Jahr 1983 von einem Expertenkomitee Empfehlungen zur Standardisierung der Tumorschmerztherapie erarbeiten, welche 1986 veröffentlicht wurden [13]. 5

13 Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie : 1. Die orale Applikationsform hat Priorität vor jeder anderen Applikationsform. 2. Die Applikation der Analgetika soll nach einem festem Zeitplan erfolgen; Bedarfsmedikation soll lediglich ein Zusatz sein. 3. Die Analgetikatherapie nach stufenweise gesteigert werden, entsprechend dem WHO-Schema: Nichtopioide Opioide für leichte bis mittlere Schmerzen (mit Nichtopioiden) Opioide für mittlere bis schwere Schmerzen (mit Nichtopioiden). 4. Die Therapie muss für den einzelnen Patienten individuell angepasst werden. 5. Rationaler Einsatz adjuvanter Medikation soll erfolgen. Diese Empfehlungen wurden 1990 und 1996 leicht verändert fortgeschrieben [14; 15]. Mittlerweile findet das Stufenschema nicht mehr nur Anwendung bei Tumorschmerz, sondern auch bei anders bedingten chronischen Schmerzzuständen. Die Effektivität dieser Empfehlungen wurden in klinischen Untersuchungen in mehreren Ländern bestätigt [16; 17; 18]. Hinweise zur Anwendung des Stufenschemas finden sich in der Untersuchung von Zech et al. [18]. Die WHO empfiehlt, bei der Behandlung von Tumorschmerzen nach einem Stufenplan vorzugehen. Auf der 1. Stufe werden leichte Schmerzen mit antipyretischen Analgetika behandelt. Wichtig ist eine effektive Dosierung der Substanzen. Reicht dies nicht aus, wird in der 2. Stufe eine Kombinationstherapie mit einem zusätzlichem niederpotenten Opioid angewendet. In der 3. Stufe werden niederpotente Opioide durch hochpotente Opioide ersetzt, unter Beibehaltung der Kombination mit einem Nichtopioid. 6

14 Die in der Tumorschmerztherapie angewendeten Analgetika sind nachfolgend aufgeführt [59; 60]: Nichtopioid-Analgetika in der Behandlung von Tumorschmerzen (WHO-Stufe I): saure antiphlogistische antipyretische Analgetika: Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und Piroxicam nichtsaure antipyretische Analgetika: Metamizol und Paracetamol Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung: Flurpidin Niederpotente Opioide (WHO-Stufe II): Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin/ Naloxon und Kodein sowie Pethidin und Pentazocin Hochpotente Opioide (WHO-Stufe III): Morphin, Buprenorphin, Oxycodon und Fentanyl sowie Hydromorphon, Methadon, Piritramid Als Maßstab für den Grad der Einhaltung der WHO-Empfehlungen werden in der Literatur verschiedene Indikatoren überprüft. Eine gewisse Übersicht bietet der Prozentsatz der Patienten, denen hochpotente Opioide verordnet werden [19]. Trotz eindeutiger Empfehlungen der WHO sind deutsche Ärzte bei der Verschreibung von Opioiden der Stufe III nach WHO sehr zurückhaltend [20; 21]. Die in dem WHO-Stufenschema erwähnten Zusatzmedikamente dienen der adjuvanten Therapie. Diese wird unterteilt in Begleitmedikamente und Ko-Analgetika. Begleitmedikamente dienen der Prophylaxe, bzw. Behandlung von Nebenwirkungen. Ko- Analgetika sind Medikamente, die nicht zur Gruppe der Analgetika gehören, aber als Ergänzung der analgetischen Therapie eine Schmerzreduktion bewirken können. 7

15 1.4 Adjuvante Therapie Adjuvantien und Ko-Analgetika sind Pharmaka, die eine Verbesserung des analgetischen Effektes bewirken, über differente inhibitorische Systeme eine eigenständige Analgesie erzeugen können, Analgetika-induzierte Nebenwirkungen behandeln, sowie zur Behandlung sonstiger bei Tumorpatienten vorhandener Symptome eingesetzt werden können [24; 25; 26]. Die adjuvante Therapie erfolgt mit Begleitmedikamenten und Ko-Analgetika. Die Begleitmedikamente dienen der Prophylaxe oder Behandlung von Nebenwirkungen. Ko- Analgetika werden zur Ergänzung der analgetischen Therapie eingesetzt Ko-Analgetika Ko-Analgetika sind eigentlich nicht als Schmerzmittel zu bezeichnen. Gleichwohl können diese Pharmaka bei spezifischen Schmerzsyndromen zur Schmerzlinderung beitragen. Bei Ko-Analgetika handelt es sich um Antidepressiva, Neuroleptika, Antiepileptika, Muskelrelaxantien, Kortikoide und Spasmolytika sowie Calcitonin. Die Antidepressiva wirken im Rahmen der Schmerztherapie schmerzlindernd, stimmungsaufhellend und schwach anxiolytisch. Der analgetische Effekt wird wahrscheinlich über die Erhöhung von inhibitorischen Transmittern an schmerzbeeinflussenden Bahnen bewirkt. Antidepressiva blockieren die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die Nervenzelle und verstärken so die noradrenerge und serotinerge Wirkung im Zentralnervensystem. Meist tritt die analgetische Komponente bedeutend früher und bei einer niedrigeren Dosierung auf als die antidepressive Wirkung. Ihre Anwendung ist insbesondere bei neuropathischen Schmerzen und Schlafstörungen sinnvoll [24; 25; 26]. Der analgetische Wirkungsmechanismus von Antikonvulsiva ist nur unzulänglich bekannt, durch Membranstabilisierung, Verlängerung der Hemmphase an Synapsen und Verminderung der Transmitterfreisetzung kommt es zu einer Hemmung der spontanen neuronalen Erregungen bzw. Depolarisierungen. Diese Unterdrückung der Entladungen kann bei einschießenden neuropathischen Schmerzen eine Schmerzreduktion bewirken [24; 25; 26]. 8

16 Kortikosteroide hemmen die Freisetzung von Prostaglandinen und wirken auf diese Weise analgetisch. Nebenbei haben sie positive Wirkungen auf Appetit, Stimmung und Übelkeit, womit sie zu einer Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Ihre Indikationen sind erhöhter intrakranieller Druck, Viszeralschmerz, Weichteilschmerz sowie Knochenschmerz [24; 25; 26]. Der Wirkmechanismus von Kalcitonin ist noch nicht geklärt, diskutiert wird eine Aktivierung serotonerger absteigender Hemmsysteme der Nozizeptoren, sowie eine Interaktion mit Opioidrezeptoren. Anwendung in der Tumorschmerztherapie findet Kalcitonin bei Knochenschmerzen [24; 25; 26] Ko-Therapeutika Zu den Ko-Therapeutika zählen Begleitmedikamente zur Prophylaxe oder Behandlung von Nebenwirkungen der Schmerztherapie wie u.a. Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Magenschleimhautirritationen. Laxantien gehören zur (fast) obligaten Begleitmedikation bei Opioidtherapie, denn die Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung. Zudem zeigt die Obstipation auch keine Toleranzentwicklung. Neben ausreichender Flüssigkeitszufuhr kommen medikamentös insbesondere Lactulose, Paraffinölpräparate oder Natriumpicosulfat in Frage [27; 28; 29]. Antiemetika zur Behandlung der häufigen Begleitsymptome Übelkeit und Erbrechen gehören zu den oft verschriebenen Adjuvantien. Antiemetika sollten möglicht nur gering sedierende Wirkung haben. Zu den wirksamsten Antiemetika zählen Metoclopramid, Cisaprid und Neuroleptika. Neuroleptika besitzen zwar eine stärkere antiemetische Potenz, sedieren jedoch auch stärker, so dass sie erst bei Versagen der anderen Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden sollten [30]. Gastroprotektiva sind indiziert, wenn nichtsteroidale Antiphlogistika und oder Kortikoide verwendet werden, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Indiziert sind Prostaglandin-Analoga oder H 2 -Rezeptorantagonisten [27; 29]. 9

17 2 Patienten und Methode 2.1 Studiendesign Das Studienprotokoll zu dieser Untersuchung wurde der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt und nicht beanstandet. Die Studie wurde prospektiv angelegt. Die Teilnahme an der Studie erfolgte konsekutiv für alle Patienten, die im Hospiz St. Hildegard aufgenommen wurden. Ausschlusskriterien waren Ablehnung der Patienten sowie fehlende Möglichkeit der Anamneseerhebung, wie zum Beispiel bei komatösen oder cerebral insuffizienten Patienten. Die Daten der Patienten wurden im Zeitraum vom 01. Oktober 2000 bis zum 31. August 2001 erhoben. Die Patienten wurden ambulant oder von Krankenhausärzten, in 99% von Internisten oder Allgemeinmedizinern ins Hospiz überwiesen. Der Einweisungsgrund war in allen Fällen die - in der Klinik oder zu Hause - nicht mehr gewährleistete Weiterversorgung, unabhängig von der Schmerzsymptomatik. Die Patienten wurden entweder auch weiterhin von Ihren Hausärzten versorgt, oder von Ärzten weiterbehandelt, die in der Hospizarbeit tätig sind. Erfahrungsgemäß kommt es bei mehr als 70% der Patienten zu einem Arztwechsel. Großen Einfluss auf die Therapie der Patienten kommt dem Hospizteam zu, das durch die Patientenbeobachtung und das Gespräch mit den Ärzten Therapiemängel ersichtlich und gegebenenfalls Therapievorschläge macht. Die zur Hospizeinweisung führende Erkrankung mit Symptomen und Metastasierungen bei einem zugrundeliegendem Krebsleiden sowie die vorbestehende Schmerztherapie wurden dem Arztbrief entnommen. Innerhalb der ersten 2 Tage nach Aufnahme wurden die Patienten nach ihrer subjektiven Schmerzanamnese sowie ihrer Beschwerdesymptomatik befragt. Während des Hospizaufenthaltes füllten die Patienten dann alle zwei Tage einen Fragebogen zur subjektiven Verlaufskontrolle aus. Waren die Patienten nicht in der Lage, die Fragen eigenständig zu beantworten, so wurden sie in Form von Fremdeinschätzung ausgefüllt und als solche auch gesondert gekennzeichnet. Die vorbehandelnden Ärzte wurden mittels eines Fragebogens nach ihrer bisher erfolgten Schmerztherapie befragt. 10

18 2.2 Instrumente zur Datenerfassung Aufnahmedaten der Patienten wurden den ärztlichen Verlegungsberichten entnommen. Obligat finden sich in diesen Unterlagen folgende Daten: 1. Alter und Geschlecht der Patienten; 2. die zur Hospizeinweisung führende Erkrankung, sowie bei einem Tumorleiden die Lokalisation und ggf. die Metastasierung; 3. die vorbestehende Schmerztherapie bei Übernahme nach Art der Analgetikatherapie, Dosierung und Intervallen der Einzelgaben. Die weiteren Daten wurden außer von der Autorin noch von zwei weiteren speziell geschulten Hospizmitarbeitern erhoben. Die schmerzanamnestischen Daten wurden mittels subjektiver Skalen erhoben. An einem Körperschema zeichneten die Patienten schmerzhafte Regionen an. Mittels einer 11-stufigen numerischen Rangskala (NRS; 0= keine Schmerzen, 10= stärkste vorstellbare Schmerzen) wurde die Schmerzintensität (momentane, durchschnittliche und größte Schmerzintensität der letzten 4 Wochen) eruiert. Die Einteilung der Schmerzursachen erfolgte in tumorbedingt, therapiebedingt, tumorassoziiert sowie tumor- und therapieunabhängig [52; 53; 54; 55]. Die Differenzierung der Schmerzen entsprechend pathophysiologischer Mechanismen basierte auf den angegebenen subjektiven Beschreibungen in bezug auf Schmerzqualität, Art, Charakter und zeitlichen Verlauf und bezog sich auf das Klassifikationsschema Tumorschmerz einer Konsensus-Arbeitsgruppe der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie e.v. [56; 57]. Zusätzlich beurteilten die Patienten ihren Gesundheitszustand mittels verbaler Rangskala (VRS) als gut, weniger gut oder schlecht, ihre Leistungsfähigkeit gaben sie auf einer 11-stufigen numerischen Rangskala (NRS; 0= keine Beeinträchtigung, 10= volle Beeinträchtigung) an. Ferner stufte die Autorin den Allgemein- und den Ernährungszustand der Patienten mittels VRS in gut, reduziert oder stark reduziert ein. Zur Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung wurde der Pain disability Index (PDI), Bestandteil der deutschen Version des Brief pain Inventory (BPI) angewendet [58]. Er erfasst die Beeinträchtigung durch den Schmerz in wesentlichen Lebensbereichen (familiäre und häusliche 11

19 Verpflichtungen wie Hausarbeit, Erholung und Schlaf, soziale Aktivitäten, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten). Der Verlaufsbogen wurde übernommen von MIDOS [36]. Er enthält zur Schmerzintensität 2 numerische Rangskalen (durchschnittliche und größte Schmerzintensität) und zu Begleitsymptomen (Müdigkeit, Übelkeit, Verstopfung, Luftnot, Schwäche und Angst) sowie zur Befindlichkeit 7 verbale kategorischen Skalen. Die Begleitsymptome werden auf einer 3-stufigen VRS erfragt, wobei 0= keine Beschwerden, 1= leichte Beschwerden, 2= mittlere Beschwerden und 3= starke Beschwerden bedeutet; das Befinden wurde auf einer 5-stufigen Skala angegeben, 0= sehr schlecht, 1= schlecht, 2= mittel, 3= gut und 4= sehr gut. In der Dokumentation wurde gekennzeichnet, wenn eine Fremdeinschätzung vorgenommen wurde. Alle zwei Tage fand die Verlaufskontrolle statt. Veränderungen in der Schmerztherapie wurden gesondert vermerkt. Die vorbehandelnden Ärzte wurden mittels Fragebogen nach ihrer Einschätzung des Schmerzausmaßes und der Wirksamkeit der Schmerztherapie mittels VRS befragt. Eine 5-stufige deskriptive Skala (VRS) diente der Schmerzeinschätzung und eine 4-stufige Ratingskala (VRS) zur Therapiebeurteilung. Desweiteren wurden sie nach möglichen Gründen gegen eine Opioidtherapie (unnötig, Nebenwirkungen, unzureichende Erfahrung, fehlende Rezepte, Budgetgründe oder sonstige Gründe) beziehungsweise nach eventuellen Problemen unter Opioidtherapie befragt. 2.3 Schmerzanamnese In Abhängigkeit von ihrer Zuordnung nach Kriterien im Schrifttum[10;48] wurden die Schmerzsyndrome der Patienten in 4 Gruppen unterteilt: 1. Tumorbedingte Schmerzen: Kompression oder Infiltration schmerzempfindlicher Strukturen durch den Tumor (Weichteilinfiltration, Knochenmetastasierung, Nervenkomression); 2. therapiebedingte Schmerzen: Folge der onkologischen Behandlung, jedoch kein Tumorwachstum in der betroffenen Region (Phantomschmerz, Strahlenfibrose, Kolitis); 3. tumorassoziierte Schmerzen: Folgen der allgemeinen Tumorerkrankung (Zosterneuropathie, Thrombose, Dekubitus); 12

20 4. Schmerzen unabhängig von Tumor und Therapie: vorbestehende chronische Schmerzsyndrome (Migräne, Osteoporose). Zudem wurde der Schmerz nach Literaturangaben von Schelen und Grond et al. [10;48] entsprechend seinem Pathomechanismus in Nozizeptor- und neuropathischen Schmerz eingeteilt, der Nozizeptorschmerz wurde unterteilt in viszeralen sowie in die somatischen Weichteil- und Knochenschmerzen (s. Kap ). Klagten die Patienten neben dem Hauptschmerz über eine weitere Schmerzlokalisation, so wurde dieser als Zweitschmerz vermerkt. 2.4 Bewertung der Einhaltung der WHO-Empfehlungen Die Bewertung der Schmerztherapie anhand der Einhaltung der WHO-Stufenschemas richtet sich nach einem von der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Universität Köln entwickeltem Schema [22]. Es betrachtet die 4 charakteristischen Merkmale der Tumorschmerz-Therapieempfehlungen (Kap. 1.4): Dosierung, Applikation, Kombination der Analgetika sowie den Einsatz sinnvoller Zusatzmedikation. Die Gesamtbewertung erfolgte in Anlehnung an das von Radbruch et al. [22] entwickelte Bewertungssystem und richtete sich nach Anzahl bzw. Schweregrad der Therapiefehler. In diese Wertung einbezogene Fehlermöglichkeiten waren: Dosierungsfehler in der Therapie mit Analgetika, Ko-Analgetika und/ oder in der Begleitmedikation. Applikationsfehler, die postuliert wurden, wenn das Prinzip der primär oralen Therapie nicht eingehalten wurde, also wenn parenterale Analgetikagabe bei möglicher enteraler Applikation erfolgte, sowie bei transdermaler Applikation bei diskontinuierlichen Schmerzen. Eine fehlende Kombination von Opioidanalgetika mit Nichtopioid-Analgetika. Die Kombination zweier Opioidanalgetika. Die Kombination zweier Nichtopioide gleichen Wirkspektrums. 13

21 Keine zusätzliche Therapie mit Ko-Analgetika trotz gegebener Indikation. Der irrationale Einsatz von Ko-Analgetika, also Anwendung von Ko-Analgetika nicht entsprechend des vorliegenden Schmerztyps. Der Verzicht auf Begleitmedikation trotz gegebener Indikation. Therapien die keinen Fehler in den genannten Bereichen aufwiesen, wurden mit gut bewertet. Eine Bewertung als ausreichend erfolgte, wenn nur in einem einzelnem Punkt dieser Richtlinien ein Fehler vorhanden war. Hingegen wurden Therapie als insuffizient eingestuft, wenn mehrere Punkte dieser Richtlinien nicht berücksichtigt wurden oder wenn eine Kombination zweier hochpotenter Opioide vorlag, welches als grober Fehler beurteilt wurde [23]. 2.5 WHO-Stufenschema der Schmerztherapie Die Schmerztherapie der vorbehandelnden Ärzte sowie die Therapie im Hospiz wurde von der Autorin gemäß dem Stufenschema der WHO (s. Kap. 1.4) der jeweils angewandten Stufe zugeordnet. Bestand die Schmerztherapie aus einer regelmäßigen Gabe eines Nichtopioids ohne feste Opioidtherapie, so wurde sie der WHO-Stufe I zugeordnet. Wurde regelmäßig ein niederpotentes Opioid verordnet erfolgte eine Zuordnung in Stufe II und bei regelmäßiger Gabe eines hochpotenten Opioids in Stufe III. Eine Übersicht der in der Tumorschmerztherapie am häufigsten angewandten Medikamente findet sich in Tabelle 1. Die Dosis wurde als richtig bewertet, wenn sie sich an die in der Tabelle wiedergegebenen Angaben aus der Literatur [54; 61] orientierte. Die Einzeldosis wurde gemäß den Angaben in Spalte 2 überprüft, das Dosisintervall entsprechend der Angaben in Spalte 3. 14

22 Tab.1: Zuordnung der in Deutschland gängigen in der Tumorschmerztherapie angewandten Analgetika zur Wirkpotenz nach dem Stufenschema der WHO (I-III). Dosierungsangaben nach Kloke und Zech et al. [54; 61]. Medikament Einzeldosis (mg) Dosisintervall (h) WHO I Nichtopioide Acetylsalicylsäure Paracetamol Metamizol Diclofenac ; retardiert: 8-12 Ibuprofen ; retardiert: 8-12 Indometacin WHO II niedrigpotente Opioidanalgetika Tramadol Dihydrocodein Kodein Tilidin / Naloxon WHO III hochpotente Opioidanalgetika Morphin oral ab 5 4; retardiert: 8 24 Buprenorphin ab 0,2 6 8 Oxycodon ab Fentanyl ab 25µg/ h

23 2.6 Ko-Analgetika und ihre Indikationen Von einer richtigen Anwendung der Ko-Analgetika wurde ausgegangen, wenn ihre Indikation sich entsprechend dem Schrifttum[10; 61] nach dem jeweiligem Schmerzsyndrom richtete (Tabelle 2) : Tab. 2 Indikationsempfehlung für die verschiedenen Gruppen der Ko-Analgetika Gruppe trizyklische Antidepressiva Antikonvulsiva Kortikosteroide Bisphosphonate Calcitonin Muskelrelaxantien Indikationsempfehlung bei neuropathischen Schmerzen ( Brennschmerzen) bei neuropathischen Schmerzen (affektiforme, einschießende Schmerzen) neuropathische und ossäre Schmerzen, Leberkapselspannung, ossäre Schmerzen, pathologische Frakturen, Hyperkalzämie ossäre Schmerzen, Hyperkalzämie, Phantomschmerz Muskelschmerzen 2.7 Adjuvantien und ihre Indikationen Als richtig wurde die Begleitmedikation bewertet, wenn sie bei folgende Indikationen eingesetzt wurden [10; 61]: - Laxantien gegen die dauerhafte Obstipation - H 2 -Blocker und Prostaglandin-Analoga als Magenschutz - antiemetisch: Antihistaminika, Neuroleptika, Anticholinergika, Prokinetika, Kortikoide 16

24 2.8 Statistik und graphische Darstellung Der Auswertung liegen Methoden der deskriptiven Statistik zugrunde. Zur Beschreibung der Daten dienten Mittelwert (MW), Median, Standardabweichung (SD) und Spannweite (Minimum und Maximum). Unterschiede im Median wurden durch Wilcoxon-Test bzw. den Mann- Whitney-U-Test statistisch geprüft. Als Irrtumswahrscheinlichkeit wurde p < 0,05 angenommen. Eine Trendanalyse erfolgte mittels Jonckheere-Terpstra-Test. Die Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe der Softwarepakete Excel 5.0 und StatView sowie SPSS. Zur graphischen Darstellung der Schmerzintensität ist ein Box und Whiskers Plot gewählt worden. Die Box zeigt 50% der Beobachtungen, vom 25% bis zum 75%- Quantil, darin enthalten ist der Median, der die Stichproben in zwei gleichgroße Hälften (50%-Quantil) unterteilt. Als Dispersionsmaße wird die 10% bzw. 90%-Quantile angegeben. 17

25 3 Ergebnisse 3.1 Patientengut 100 Patienten wurden in der Studie aufgenommen Allgemeine Angaben Von den 100 Patienten (68 weiblich vs. 32 männlich) mit einem Durchschnittsalter von 72 (35-98) Jahren war ein Großteil (91 Patienten) aus Krankenhäusern ins Hospiz verlegt worden. Die durchschnittliche Verweildauer im Hospiz betrug 13 (2 72) Tage. 96 Patienten verstarben im Hospiz, 4 Patienten wurden nach Hause entlassen. Aus den Ärztebriefen ging hervor, dass nahezu alle Patienten (97) als Hauptdiagnose eine Tumor-Erkrankung hatten. Die Tumorlokalisationen waren ubiquitär, genauere Aussagen finden sich in Tabelle 3. Bei 79% der Patienten war der Primärtumor bereits metastasiert. Hauptmetastasierungsort waren Knochen und Leber (Tab. 4). Tab.3 Diagnosegruppen (n=100) gegliedert in Nichttumor- und Tumorerkrankungen. Tumorerkrankungen nach Tumorlokalisation differenziert und geschlechtsspezifisch unterteilt. Diagnosegruppe männlich weiblich Gesamtergebnis Durchschnittsalter Nicht-Tumorerkrankung Tumorerkrankungen ,7 Primärtumorlokalisation: Magen, Leber, Pankreas ,2 weibl.geschlechtsorgane zentrales Nervensystem ,6 Hals, Mund ,1 kolorektal ,2 Lunge ,2 Brust ,6 urologische Karzinome ,2 sonstige Karzinome ,3 Gesamtergebnis ,3 18

26 Tab. 4 Lokalisation der Metastasierungen. (Mehrfachnennungen möglich.) Metastasierung keine 21 mit Metastasierung 79 Lokalisation Lunge 19 Wirbelsäule 24 sonst. Knochen 13 Knochen gesamt 37 zentrales Nervensystem 17 peripheres Nervensystem 6 Lymphknoten 17 Leber 25 Peritoneum 15 Pleura 4 Haut 3 sonstige 5 Gesamtanzahl 100 Nahezu alle Patienten klagten über Schwäche und Schmerzen. Fast die Hälfte aller Patienten (45%) beklagte Appetitlosigkeit sowie Übelkeit und Erbrechen. Ein Drittel der Patienten klagte zudem über Obstipation und über Schlafstörungen (Tab.5). 19

27 Tab.5 Symptome der 100 Patienten bei Aufnahme. (Mehrfachnennungen möglich.) Symptom Anzahl keine 0 subjektive Symptome Schwäche 88 Schmerzen 76 Appetitlosigkeit 45 Übelkeit / Erbrechen 45 Schlafstörung 30 Dyspnoe 19 Dysphagie 5 objektive Symptome Obstipation 31 neurol./psychol. Symptome 17 Ödeme 14 Meteorismus 13 Aszites 9 Anämie 8 Husten 6 Miktionsbeschwerden 6 Fieber 5 Diarrhoe 5 Tumorblutung 4 sonstige Schmerzdiagnosen Die Mehrzahl der Schmerzen war direkt durch das Tumorleiden bedingt, zugleich war die Mehrzahl der Schmerzen ein Nozizeptorschmerz (86%) und es gab nur einen geringen Anteil neuropathischer Schmerzen (14%). Näheres ist Tabelle 6 zu entnehmen. 20

28 Tab.6 Schmerzdiagnose der 100 Patienten bei Aufnahme (Hauptschmerz, n=100), sowie des zusätzlich angegebenen Schmerzes bei 36 Patienten (Zweitschmerz, n=36). Schmerzursachen Hauptschmerz Zweitschmerz tumorbedingt therapiebedingt 2 9 unabhängig 6 2 unklar 5 4 Schmerztypen Nozizeptorschmerz - ossär Weichteil viszeral 14 4 Neuropathischer Schmerz 14 3 Gesamtanzahl Betrachtet man die Schmerzintensität bei den jeweiligen Schmerztypen, so zeigt der Nozizeptorschmerz eine höhere Schmerzintensität und hierunter wiederum der ossäre Schmerz die höchste Schmerzintensität (Abb. 1). Ein signifikanter Unterschied zeigt sich lediglich zwischen ossären und neuropathischen Schmerzen (s. Tab.7). Schmerzintensität 10 8 * N R S Knochen Weichteile Viszerum Nerven Abb.1 durchschnittl. Schmerzintensität bei Hospizaufnahme - unterteilt nach dem vom Tumorwachstum betroffenem Gewebe 21

29 Tab. 7 Vergleich der Schmerzintensitäten nach Schmerztypen mittels Wilcoxon-Test Vergleich von Z-Wert p-wert Knochen vs. Viszerum -1,755 0,079 Knochen vs. Nerven -2,529 0,011 Knochen vs. Viszerum -0,601 0,548 Viszerum vs. Weichteil -0,868 0,385 Viszerum vs. Nerven 0,856 0,069 Weichteil vs. Nerven -0,992 0, Schmerzintensität Bei Aufnahme betrug die durchschnittliche Schmerzangabe nach NRS 4,7 (± 3,03; Median: 5), der größte Schmerz wurde mit NRS 6,4 (± 2,87; Median: 7,5) angegeben. Bereits während der ersten beiden Tage unter Hospizbetreuung kam es zu einer Reduzierung der durchschnittlichen Schmerzen auf NRS 2,5 (± 2,28; Median: 1,5) bzw. der stärksten Schmerzen auf NRS 3,3 (± 2,81; Median: 3), im weiteren Verlauf wurde die Schmerzintensität nur noch unwesentlich reduziert (Abb. 2). 22

30 NRS Aufnahm e Verlauf Abschluss Abb.2 Veränderungen der maximalen Schmerzintensität (NRS 0-10) im Verlauf des Hospizaufenthaltes (bei Aufnahme und Abschluss sowie alle 2 Tage während des Hospizaufenthaltes p < 0,000). Es wurde im Endeffekt eine signifikante Verbesserung der durchschnittlichen Schmerzen auf NRS 1,8 (± 2,31; Median: 1), bzw. der stärksten Schmerzen auf NRS 2,5 (± 2,69; Median: 2) erreicht (Abb. 3). Der Anteil der Patienten mit einer Schmerzintensität NRS 5 war bei Aufnahme 73% gegenüber 17% bei Abschluss der Hospizbetreuung. Die Verbesserung war unabhängig von der abschließend angewandten WHO-Stufe und v.a. unabhängig von der Verweildauer im Hospiz. Es kam also nicht erst im Rahmen der präfinalen Phase zu der Schmerzreduzierung, sondern bereits zu Beginn der Schmerztherapie im Rahmen der Hospizbetreuung. Betrachtet man zusätzlich die Trendanalyse mittels Jonckheere-Terpsta Test, zeigt sich ein linearer Trend in den Messreihen (J-T-Statistik 9,079; p-wert 0,000). Zusätzlich zeigt sich, dass ab der sechsten Messung, also dem 12. Tag im Hospiz kein Trend mehr festzustellen ist (J-T-Statistik 0,403; p-wert 0,687), vergleiche Tabelle 8, 9 und

31 Tab. 8 Trendanalyse mittels Jonckheere-Terpsta Test N Mittlerer Rang Anfang der Therapie ,07 Tag ,00 Tag ,76 Tag ,71 Tag ,57 Tag ,73 Tag ,22 Tag ,11 Tag ,95 Tag ,97 Tag ,64 Tag ,34 Tag ,28 Tag ,56 Tag ,17 Ende der Therapie ,23 Gesamt 932 Tab. 9 Statistik für den Jonckheere-Terpstra-Test Anzahl der Stufen 16 N 932 Beobachtete J-T-Statistik ,000 Mittelwert der J-T-Statistik ,000 Standardabweichung der J-T-Statistik 4634,117 Standardisierte J-T-Statistik -9,079 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) 0,000 Tab. 10 Statistik für den Jonckheere-Terpstra-Test Tag 12 bis Abschluß Anzahl der Stufen 8 N 280 Beobachtete J-T-Statistik 16726,500 Mittelwert der J-T-Statistik 17027,500 Standardabweichung der J-T-Statistik 746,977 Standardisierte J-T-Statistik -,403 Asymptotische Signifikanz (2-seitig),687 Die Analgetikatherapie der Patienten war vor Hospizaufnahme nicht nach der jeweiligen Schmerzintensität gerichtet, so dass sich eine fast gleichmäßige Verteilung der Schmerzintensitäten unabhängig von dem angewandten Therapieregime zeigte. Ungleich stellt sich die Situation zum Abschluss der Hospizbehandlung dar, hier zeigt sich eine Korrelation zwischen der Schmerzintensität und der Erhöhung der stufenweisen Schmerztherapie (Abb. 3). 24

32 Es zeigt sich darin, dass die Schmerztherapie der Patienten vor der Hospizaufnahme nicht individuell der jeweiligen Schmerzintensität angepasst war. Mittels Wilcoxon-Test zeigt sich ein signifikanter Unterschied der Schmerzintensitäten zwischen Hospizaufnahme und - abschluss unterteilt nach der jeweils angewandten WHO-Stufe der Schmerztherapie für die WHO-Stufen I + II (s. Tab. 11). 10 A 10 B 8 keine 8 N R S WHO I WHO II WHO III Schmerzintensität bei Hospizaufnahme 0 Schmerzintensität bei Abschluss Abb. 3 Schmerzintensität (NRS 0-10, 0= kein Schmerz, 10= stärkster Schmerz)der Patienten bei unterschiedlicher Therapie (gemäß WHO-Stufenschema). A: Aufnahme im Hospiz (Therapie durch vorbehandelnden Arzt); B: Hospizabschluss (Therapie im Hospiz). Tab. 11 Vergleich der Schmerzintensitäten entsprechend der jeweiligen WHO-Stufe zu Beginn und Ende der Hospiztherapie nach Wilcoxon Bewertung der Schmerztherapie nach WHO-Stufe I II III Zeitpunkt Anzahl Mittelwert/SD Anfang Abschluß Anfang Abschluß Anfang Abschluß ,69 ± 3,25 0,92 ± 1,1 6,25 ± 2,062 2,5 ± 2,65 6,77 ± 2,711 2,89 ± 2,855 Teststatistik Z-/p-Wert -3,214 / 0,001-1,742 / 0,114-6,89 / 0,000 25

33 3.4 Angaben zur Schmerztherapie Zum Zeitpunkt der Aufnahme erhielten 14 (14%) Patienten keine Analgetika. 13 Patienten waren mit Nichtopioiden eingestellt, 4 Patienten erhielten schwache Opioide und 69 Patienten kamen mit stark wirkenden Opioiden. Am Ende der Hospizbetreuung erhielten 2 Patienten keine Analgetika. 12 Patienten waren nach WHO Stufe I therapiert, 5 Patienten mit WHO Stufe II und 81 Patienten mit WHO Stufe III. 56 Patienten erhielten die Medikation parenteral. 8 Patienten wechselten in eine höhere WHO Stufe (Abb.3). Die mittlere Opioiddosis (angegeben in Morphinäquivalent) betrug bei Aufnahme im Hospiz 50,5 mg am Abschlusstag 67,3 mg. Bei 6 Patienten kam es im Verlauf der Hospizbetreuung zu einer Dosisreduktion. Therapiestufe vor Hospizaufnahme keine Analgetika WHO I WHO II WHO III Therapiestufen am Ende der Hospizbetreuung Abb. 4 Veränderung der schmerztherapeutischen WHO-Stufe im Vergleich der Therapie vor Hospizaufnahme und bei Ende der Hospizbetreuung. Die obere Zahlenreihe gibt die Häufigkeit der verordneten Therapiestufen der Vortherapie, die untere Zahlenreihe die abschließende Therapiestufe an. Die waagerechten Pfeile zeigen die Richtung der Veränderungen von der ursprünglichen zur abschließenden Therapiestufe. 26

34 3.5 Fehleranalyse War/ wäre eine Veränderung der Schmerzmedikation notwendig, so wurde die Einstellung als fehlerhaft beurteilt. Bei Hospizaufnahme waren noch 19 Patienten (19%) ohne analgetische Therapie, hingegen bei Beendigung der Hospizbehandlung nur noch 2 Patienten. 16 Patienten erhielten bei Aufnahme im Hospiz eine Therapie mit Nichtopioid-Analgetika, 6 davon wurden bei Abschluss der Hospizbehandlung mit stark wirksamen Opioiden therapiert Fehler bei der Opioidgabe 73 Patienten erhielten bereits bei Aufnahme Opioide versus 86 Patienten bei Beendigung des Hospizaufenthaltes. In etwa einem Drittel der Therapien (34%) wurden Opioide unterdosiert verordnet, abschließend nur noch in einem geringen Anteil. Bei fast der Hälfte der Patienten (45%) fehlte eine Kombination mit Nichtopioid-Analgetika, zum Abschluss der Hospizbehandlung lag dieser Fehler noch in einem Drittel (32%) der Fälle vor. Häufige Fehler lagen auch in einer fragwürdigen Applikation sowie in fehlender Kombination mit Ko-Analgetika. Weitere Angaben sind der Tabelle 12 zu entnehmen Fehler bei der Verordnung von Nichtopioiden 53 Patienten bei Beginn und 70 Patienten bei Beendigung der Hospiztherapie erhielten Nichtopioid-Analgetika. Bei der Verordnung der Nichtopioid-Analgetika wurden in zweidrittel der Fälle (68%) zu lange Applikationsintervalle gewählt, ein Fehler der bei Hospizabschluß um die Hälfte reduziert war (Tabelle 12) Fehler bei der Ko-Analgetika Verordnung 60 (60%) Patienten bei Hospizaufnahme und 70 Patienten bei Abschluss des Hospiztherapie erhielten zusätzlich Ko-Analgetika. Nahezu ein Drittel der in der Vortherapie mit Ko-Analgetika behandelten Patienten (30%) erhielt ein individuell ungeeignetes Medikament, bei Abschluss der Hospizbehandlung nur noch ein sehr geringer Anteil (3%). Weitere Angaben sind der Tabelle 12 zu entnehmen. 27

35 Tab.12 Aufzeichnung der Therapiefehler, angegeben die Anzahl der entsprechenden Fehler (sowie die relative Häufigkeit in Bezug auf das verordnete Analgetikum). [Mehrfachnennungen möglich] Fehleranalyse Aufnahme Abschluss (n=100) (n=100) kein Analgetikum 14 (14%) 2 (2%) kein Opioid 13 (13%) 12 (12%) zu schwaches Opioid 1 (1%) 0 (0%) Fehler bei der Opioidgabe (n=73) (n=86) Unterdosierung 25 (34,2%) 11 (12,8%) Überdosierung 6 (4,4%) 1 (1,2%) fragwürdige Applikation 17 (23,3%) 12 (14%) falsche Intervalle 4 (5,5%) 2 (2,3%) falsche Kombination 8 (11%) 4 (4,7%) keine Kombination Nichtopioide 33 (45,2%) 28 (32,6%) keine Kombination Ko-Analgetika 18 (24,7%) 32 (37,2%) Fehler bei Nichtopioiden (n=53) (n=70) unsinnige Kombination 3 (5,6%) 1 (1,4%) Unterdosierung 2 (3,3%) 1 (1,4%) falsche Intervalle 36 (67,9%) 22 (31,4%) nur bei Bedarf 6 (11,3%) 9 (12,9%) Fehler bei Ko-Analgetika (n=60) (n=70) Unterdosierung 4 (6,7%) 2 (3,3%) falsches Medikament 18 (30%) 2 (3,3%) 28

36 3.5.4 Beurteilung der Schmerztherapie bezüglich Einhaltung des WHO-Stufenschemas Knapp zwei Drittel [62 Patienten (62%)] der Vortherapien wurden als insuffizient eingestuft, fast ein Drittel [33 Patienten (33%)] erhielt eine ausreichende Therapie; die Abschlussbewertung nach dem Hospizaufenthalt ergab eine deutliche Verbesserung in den Therapien, jetzt wurden ein Drittel [32 Patienten (32%)] mit gut bewertet, fast die Hälfte der Patienten [48 Patienten (48%)] erhielt eine ausreichend bewertete Therapie. Jedoch sind auch im Hospiz noch bei jedem fünftem Patienten [20 Patienten (20%)] erhebliche Therapiemängel auszumachen. Vergleicht man die durchschnittliche Schmerzintensitäten, auch bei unterschiedlichen schmerztherapeutischen Bewertungen der Therapien vom Zeitpunkt der Aufnahme mit den abschließenden Angaben, so zeigt sich neben dem insgesamten Rückgang der Schmerzintensitäten auch, dass im Hospiz eine individuelle Anpassung erfolgte, also für jeden Patienten die jeweils richtige Therapie ausgewählt wurde (s. Abb 3). Veränderungen der Bewertungen Anzahl der Patienten insuffizient ausreichend gut Therapie vor Hospizaufnahme bei Abschluss der Hospizbehandlung Abb.5 Bewertungen der Schmerztherapie (insuffizient, ausreichend, gut) bei Beginn und Ende der Hospizbehandlung, n=100 29

37 Vergleich der Schmerzintensitäten bei unterschiedlichen schmerztherapeutischen Bewertungen Bei Aufnahme im Hospiz 10 N R S gut ausreichend insuffizient Abb.6 Schmerzintensität (NRS 0-10) bei unterschiedlicher Bewertung der Vortherapien durch die Autorin. am Ende der Hospiztherapie 10 N R S gut ausreichend insuffizient Abb.7 Schmerzintensität (NRS 0-10) bei unterschiedlicher Bewertung der Schmerztherapien im Hospiz durch die Autorin. 30

38 Tab. 13 Statistik beim Vergleich der Schmerzintensität entsprechend der Bewertung der Schmerztherapie zu Beginn und zum Abschluß der Hospiztherapie Bewertung der Zeitpunkt Anzahl Mittelwert ± SD p-wert 1 Schmerztherapie gut ausreichend insuffizient Aufnahme Abschluß Aufnahme Abschluß Aufnahme Abschluß ,44 ± 2,79 1,81 ± 1,84 6,42 ± 3,02 2,55 ± 2,92 6,36 ± 2,85 3,55 ± 3,03-2,485/0,013-4,502/0,000-3,602/0,000 SD Standardabweichung 1 Wilcoxon-Test 32 Es zeigt aber auch, dass es zwischen guter und ausreichender Therapie nur geringe Unterschiede, hingegen im Vergleich zu einer insuffizienten Therapie erhebliche Auswirkungen auf die Schmerzintensität bestehen (s. Abb 6 +7). Im Wilcoxon-Test zeigt sich ein signifikanter Unterschied beim Vergleich der Schmerzintensitäten bei Hospizaufnahme und abschluß aufgeteilt nach der Bewertung der Schmerztherapie (s. Tab. 13). 3.6 Verlauf der schmerzassoziierten Symptome Vergleicht man die Symptomatik zum Zeitpunkt der Hospizaufnahme mit der bei Abschluss, so kam es nur zu wenigen Änderungen bei Medianwerten. Im Vergleich kam es zu einer Verbesserung im Bereich der Übelkeit, aber eine Zunahme von Luftnot und Schwäche, sowie zu einer Verschlechterung des Befindens. In der Verlaufsbeobachtung schwankten die einzelnen VRS-Angaben von Tag zu Tag. Lediglich Müdigkeit und Schwäche wurden konstant mit VRS 2 angegeben. Auch die Mittelwerte ergeben ähnliche Daten (Tab.14). Betrachtet man zusätzlich den prozentualen Anteil der Patienten mit den jeweils höchsten VRS-Angaben, so sieht man, dass dieser bei den Symptomen Müdigkeit, Schwäche und beim Befinden erheblich steigt, hingegen bei den Symptomen Übelkeit und Verstopfung abnimmt. (Tab.14). 31

39 Tab.14 Verlauf der Beschwerdesymptomatik am Beispiel ausgewählter Tage (Tag 2 und Tag 6 sowie bei Abschluss der Hospizbetreuung); Mittelwerte der VRS sowie relative Häufigkeit der jeweils schlechtest möglichen Angaben. (VRS 0-3; 0= keine Beschwerden, 1= leicht, 2= mittel, 3= stark ; VRS 0-4 bei Befinden ; 0= sehr schlecht, 1= schlecht, 2= mittel, 3= gut, 4= sehr gut) Symptom Tag 2 (n=96) Tag 6 (n=82) Abschluss (n=100) Müdigkeit 1,75 / 26% 1,6 / 21% 2,1 / 48% Übelkeit 0,8 / 10% 0,75 / 6% 0,6 / 3% Verstopfung 0,9 / 8% 0,8 / 6% 0,8 / 3% Luftnot 0,7 / 6% 0,7 / 4% 1,0 / 8% Schwäche 2,1 / 43% 2,1 / 39% 2,4 / 52% Angst 1,2 / 15% 1,3 / 16% 1,3 / 19% Befinden 1,3 / 18% 1,3 / 17% 0,7 / 51% 3.7 Fremdbeurteilung durch die Autorin Mit zunehmender Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Patienten musste die Beurteilung vermehrt von der Autorin vorgenommen werden. Waren es bei Aufnahme ins Hospiz lediglich 33 (33%) Patienten, die nicht imstande waren, die Fragen zu beantworten, so musste abschließend bei 68 Patienten die Fremdbeurteilung gewählt werden. Es lässt sich allerdings feststellen, dass es zu keinen wesentlichen Veränderungen der Beurteilung gekommen ist. So betrug die durchschnittliche Schmerzintensität bei der Fremdbeurteilung nach NRS 6 im Vergleich zu NRS 5 bei der Eigeneinschätzung, auch in der Einschätzung der stärksten Schmerzintensität war der Unterschied gering: NRS 8 in der Fremdbeurteilung gegen NRS 7,5 bei den eigenständigen Beurteilungen. Keine Unterschiede gab es in den Beurteilungen von Obstipation und Angst. Bei den Symptomen Luftnot und Übelkeit lag die Eigeneinschätzung bei nicht vorhanden, hingegen die Fremdbeurteilung im Durchschnitt bei leicht. Die Müdigkeit wurde eigenständig mit leicht jedoch mit mittlerer fremdbeurteilt. Schwäche beurteilten die Patienten selber mit leicht, in 32