Qualitätsbericht nach 137 SGB V

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1 Qualitätsbericht nach 137 SGB V 2006

2 Inhaltsverzeichnis A. Struktur und Leistungsdaten Seite Einleitung 3 Struktur- und Leistungsdaten 6 B. Leistungsdaten der Fachbereiche Innere Medizin 9 Chirurgie 15 Gynäkologie / Geburtshilfe 21 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 28 Intensivmedizin 32 Psychiatrie 37 C. Qualitätssicherung Teilnahme externe Qualitätssicherung 44 Ergebnisse externe Qualitätssicherung 45 Umsetzung Mindestmengen 46 D. Qualitätsmanagement Qualitätspolitik 58 Qualitätsziele 63 Aufbau Qualitätsmanagement 66 Instrumente des Qualitätsmanagements 68 Qualitätsmanagementprojekte 75 Bewertung des Qualitätsmanagements 85 Weitergehende Informationen 92

3 Einleitung Der Mensch steht im Mittelpunkt unseres Handelns dieses Leitmotiv der Stadtklinik Frankenthal ist täglich neuer Ansporn bei der Behandlung unserer Patientinnen und Patienten. Die Stadtklinik Frankenthal ist ein Haus der Grund- und Regelversorgung in der Metropolregion Rhein- Neckar. In 5 Haupt- und 1 Belegabteilung stehen 315 stationäre Betten und Tagesklinikplätze zur Verfügung. Sie sind auf folgende Abteilungen verteilt: Innere Medizin 95 Betten mit den Schwerpunkten Diabetologie, Ernährungsmedizin, Erkrankungen des höheren Lebensalters, Schlaganfallbehandlung. Chirurgie 72 Betten mit den Schwerpunkten Endoskopische Chirurgie (Knopflochchirurgie), Eingriffe an der Gallenblase, Verschluss von Leisten-, Zwerchfellund Narbenbrüchen, teilweise Entfernung des Dickdarms, Therapie der krankhaften Fettleibigkeit durch "Gastric Banding (Magenband), Entfernung des Blinddarmes, Eingriffe an der Lunge, gezielte Punktionen der Leber unter Bauchspiegelung, Hüft- und Kniegelenkersatz. Gynäkologie / Geburtshilfe 40 Betten mit dem Schwerpunkt Brustzentrum. HNO (Belegabteilung) 5 Betten Psychiatrie 95 Betten (inkl. 20 Tagesklinkplätze) mit den Schwerpunkten Akutbehandlung psychiatrischer Erkrankungen, sowie Behandlung von Patienten, deren Erkrankung das Verweilen in einem besonders geschützten Rahmen notwendig macht, Gerontopsychiatrie, Akutbehandlung Drogenabhängiger einschließlich Entgiftung, Stationäre Psychotherapie von Neurosen, sowie Persönlichkeitsstörungen. Die Klinik im Metznerpark ist eine Kombination einer stationären und teilstationären Einheit in Form einer offenen Behandlungsstation und einer Tagesklinik für Psychoseerkrankungen und alle anderen psychiatrischen Erkrankungen. Anästhesie und Intensivmedizin 8 Betten Neben der Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten hält die Stadtklinik Frankenthal eine Vielzahl von ambulanten Einrichtungen vor. Dazu zählen speziel- 3

4 le KV-Zulassungen ebenso wie die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) oder das gesamte Spektrum des ambulanten Operierens. Neben diesen Kerngeschäften bietet die Stadtklinik Frankenthal im Rahmen des Servicecenter Pharma / Medical ihre Leistungen im Einkauf, in der Lagerhaltung und Verteilung mehreren anderen Krankenhäusern und sonstigen Einrichtungen im Gesundheitswesen an. Kooperationspartner sind in jedem Bereich unabdingbarer Garant für eine bestmögliche Versorgung. So bietet eine externe Pflegeeinrichtung in der Stadtklinik Kurzzeitpflegebetten an. Dies hat weit reichende Konsequenzen für die reibungslose und bestmögliche Entlassung von pflegerisch zu versorgenden Patienten. Motivation und Engagement sind im Leitbild der Stadtklinik Frankenthal als "Oberste Instanz" verankert. Das Leitbild ist in 5 Leitsätze aufgeteilt. Über allem steht dabei die bestmögliche Versorgung unserer Patientinnen und Patienten. 4

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6 A1 - Allgemeine Kontaktdaten: PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 Krankenhaus-URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax: A2 - Institutionskennzeichen des Hauses IK-Nummer: A3 - Standortnummer: 1 A4 - Name und Art des Krankenhausträgers: Name des Trägers: Stadt Frankenthal Träger-Art: öffentlich A5 - Akademisches Lehrkrankenhaus: Lehrkrankenhaus: Nein A6 - Organisationsstruktur des Krankenhauses: Fachabteilung Name Abteilung Abteilungsart 0100 Innere Medizin Hauptabteilung 1500 Chirurgie Hauptabteilung 2400 Gynäkologie und Geburtshilfe Hauptabteilung 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Belegabteilung 3600 Intensivmedizin Hauptabteilung 2900 Allgemeine Psychiatrie Hauptabteilung 6

7 A7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Ja Psychiatrisches Krankenhaus: Nein A8 Fachabteilungsübergreifende Schwerpunkte des Krankenhauses Versorgungsschwerpunkt Erläuterung Teilnehmende Fachabteilun Brustzentrum Teil des Brustzentrums 2400 Frauenheilkunde Rhein-Pfalz und Geburtshilfe Schlaganfalleinheit 0100 Innere Medizin Sonstige Diabeteszentrum 0100 Innere Medizin Sonstige Zentrum für Viszeralchirurgie Chirurgie A9 Fachabteilungsübergreifende medizinischpflegerische Leistungsangebote des Hauses Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Atemgymnastik Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Diabetikerschulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Kinästhetik Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physiotherapie / Krankengymnastik Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Schmerztherapie / -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stomatherapie und beratung Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik 7

8 Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen A10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Aufenthaltsräume Unterbringung Begleitperson Einbettzimmer Zweibettzimmer Elektrisch verstellbare Betten Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Parkplätze Kulturelle Angebote Maniküre / Pediküre Parkanlagen Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst / Grüne Damen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Dolmetscherdienste Seelsorge A12 Anzahl der Betten im gesamten Jahr nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 315 A13 Fallzahlen des Krankenhauses 8618 Fälle A Ambulante Zählweise Zählweise Fallzahl Patientenzählweise

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10 Fachabteilung Innere Medizin Chefarzt: Dr. med. Franz Niedermeier PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

11 B[0100].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen B[0100].3 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Bobath-Therapie Ergotherapie Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Sonstiges COPD-Schulung für Patienten B[0100].4 Nicht-medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon / Terrasse B[0100].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 3655 Fälle 11

12 B[0100].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung 189 des Zwölffingerdarmes 4 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) 133 Erkrankung der Atemwege 6 I63 Infarkt des Gehirns I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung I21 Akuter Herzinfarkt E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 78 B[0100].7 Prozeduren nach OPS, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem 715 Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Untersuchung der Atemfunktion (Ganzkörperplethysmographie) 531 zur Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens (Luftmenge in der Lunge nach ausatmen) Spiegelung des Dickdarmes Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) 386 des Schädels Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung 283 von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren 227 Verdauungstrakt Untersuchungen (Standard) während des Schlafes 184 (Herz-Kreislauf, Atmung) (Kardiorespiratorische Polygraphie) Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) 108 des Bauches mit Röntgenkontrastmittel Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns (Elektroenzephalographie) 91 12

13 B[0100].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Internistische Ambulanz Schrittmacherkontrolle, Gastroskopie, Koloskopie, Bronchoskopie, endoskopische Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüse Ermächtigungsambulanz Internistische Notfallambulanz Privatärztliche Sprechstunde Diagnostik und Therapie internistischer Notfälle Diagnostik und Therapie internistischer Erkrankungen Notfallambulanz Privatambulanz B[0100].11 Apparative Ausstattung: Belastungs-EKG / Ergometrie Bodyplethysmographie Computertomograph (CT) Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG) Gerät zur Bestimmung der Nervenleitfähigkeit Endoskop Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse) Röntgengerät, Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät Sonstige: Ergospirometrie 13

14 B[0100].12 Personelle Ausstattung: B[1500].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 12 Davon Fachärzte: 7 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 B[0100] Facharztqualifikation Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) B[0100] Zusatzweiterbildung Diabetologie Notfallmedizin Palliativmedizin Röntgendiagnostik Spezielle Schmerztherapie B[0100].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 51 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 47 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 1 B[0100].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer Ergotherapeuten (Leistung wird von externer Praxis erbracht) Logopäden (Leistung wird von externer Praxis erbracht) 14

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16 Fachabteilung Chirurgie Chefarzt: Prof. Dr. med. Jürgen Reiter PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

17 B[1500].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit: Magen Darm Chirurgie Gelenkersatzverfahren, Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Minimal-Invasive laparoskopische Operationen Thorakoskopische Eingriffe Tumorchirurgie Sonstige: Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit vorheriger Wirbelkörperaufrichtung (Kyphoplastien). B[1500].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 1848 Fälle B[1500].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 K80 Gallensteine M17 Erkrankung des Kniegelenkes S72 Knochenbruch des Oberschenkels 92 4 K40 Leistenbruch 89 5 K35 Akute Entzündung des Blinddarmes 71 6 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darmes und durch 69 ein Hindernis im Darm ohne Eingeweidebruch 7 M16 Erkrankung des Hüftgelenkes 61 8 K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen 52 der Darmwand 9 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des 51 oberen Sprunggelenkes 10 K59 Sonstige Darmfunktionsstörungen 50 17

18 B[1500].7 Prozeduren nach OPS, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Gallenblasenentfernung Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Einpflanzung eines künstlichen Kniegelenkes Verschluss eines Leistenbruches Blinddarmentfernung Teilentfernung des Dickdarmes Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und 78 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel 69 und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches 66 oder Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Vorübergehende Deckung von Weichteildefekten 65 B[1500].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Viszeralchirurgische Ambulanz Diagnostik und Therapie allgemeinchirurgischer Erkrankungen auf Facharztüberweisung Ermächtigungsambulanz (Chefarzt) Unfallchirurgische Ambulanz Chirurgische Notfallambulanz Privatärztliche Sprechstunde Ambulantes Operieren Indikationsstellung vor endoprothetischen Eingriffen auf Facharztüberweisung Diagnostik und Therapie allgemein- und unfallchirurgischer Notfälle Diagnostik und Therapie allgemein- und unfallchirurgischer Erkrankungen Durchführung ambulanter Operationen gemäß AOP - Katalog Ermächtigungsambulanz (Oberarzt) Notfallambulanz Privatambulanz 18

19 B[1500].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel 132 und an den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Verschluss eines Leistenbruches Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Andere Operationen an Blutgefäßen Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat 11 des Kniegelenkes, Befestigung und Wieder- herstellung von Gewebestrukturen Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers 10 und eines einsetzbaren automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches 8 oder Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Spiegelung eines Gelenkes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen 7 (Faszien) und Schleimbeuteln Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut 7 B[1500].10 Zulassung zum Durchgangs Arztverfahren der Berufsgenossenschaften: Ambulante D-Arzt Zulassung: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja B[1500].11 Apparative Ausstattung: Computertomograph (CT) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 19

20 B[1500].12 Personelle Ausstattung: B[1500].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 11 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 B[1500] Facharztqualifikation Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie B[1500] Zusatzweiterbildung Physikalische Therapie und Balneotherapie Röntgendiagnostik B[1500].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 23,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 22,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 0 B[1500].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer 20

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22 Fachabteilung Gynäkologie / Geburtshilfe Chefärztin: Dr. med. Susanne Peschel (bis ) Chefarzt: PD. Dr. med. Henryk Pilch (ab ) PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

23 B[2400].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit: Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Kosmetische / plastische Mammachirurgie Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom). Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften B[2400].3 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Akupunktur Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse Naturheilverfahren Rückenschule/ Haltungsschulung Säuglingspflegekurse Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Stillberatung Wochenbettgymnastik B[2400].4 Nicht-medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung: Rooming-In 23

24 B[2400].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 1575 Fälle B[2400].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort O82 Kaiserschnitt C50 Krebs der Brustdrüse 99 4 D25 Gutartiges Geschwulst der glatten Gebärmuttermuskulatur 90 5 O70 Dammriss unter der Geburt 63 6 D24 Gutartiges Geschwulst der Brust 48 7 O80 Spontangeburt eines Einlings 48 8 O68 Komplikationen bei Wehen und Geburt durch Gefahrenzustand 40 des ungeborenen Kindes 9 N60 Gutartige Gewebeveränderungen der Brustdrüse N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und des Lig. latum uteri 33 B[2400].7 Prozeduren nach OPS, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane 149 nach Riss, nach einer Geburt [Dammriss] Entfernung der Gebärmutter Teilweises (brusterhaltende) Herausschneiden der 112 Brustdrüse und Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe ohne Lymphknotenentfernung der Achselregion Dammschnitt und Naht Anderer Kaiserschnitt Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Andere Operationen am Darm Scheidenraffung und Verengung der Muskellücke im 53 Beckenboden (Beckenbodenplastik) Lokales Ausschneiden und Gewebezerstörung von 47 Gewebe des Eierstockes Teilweises (brusterhaltende) Herausschneiden der Brustdrüse und Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe mit Lymphknotenentfernung der Achselregion 42 24

25 B[2400].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Gynäkologische Ambulanz Diagnostik und Therapie gynäkologischer Erkrankungen auf Facharztüberweisung Brustsprechstunde, Geburtsplanung, Pränatale Diagnostik, Chemotherapie Ermächtigungsambulanz (Chefarzt) Gynäkologische Notfallambulanz Privatärztliche Sprechstunde Ambulantes Operieren Diagnostik und Therapie gynäkologischer Notfälle Diagnostik und Therapie gynäkologischer Erkrankungen Durchführung ambulanter Operationen gemäß AOP - Katalog Notfallambulanz Privatambulanz B[2400].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Spiegelung der Gebärmutter Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) an der Gebärmutterschleimhaut Ausschabung der Gebärmutter zur Beendigung der 25 Schwangerschaft [Abruptio] Operationen an den Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), 12 Zyste Teilweises (brusterhaltende) Herausschneiden der 7 Brustdrüse und Gewebezerstörung von Brustdrüsengewebe ohne Lymphknotenentfernung der Achselregion Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Gewebezerstörung und Verschluss der Eileiter [Sterilisationsoperation] Ausschneiden eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals Lokales Ausschneiden und Gewebezerstörung von Gewebe des Eierstockes 5 25

26 B[2400].11 Apparative Ausstattung: Computertomograph (CT) Mammographiegerät Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Uroflow / Blasendruckmessung B[2400].12 Personelle Ausstattung: B[2400].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 8 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 B[2400] Facharztqualifikation Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP gynäkologische Onkologie Öffentliches Gesundheitswesen B[2400] Zusatzweiterbildung Röntgendiagnostik B[2400].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 20,4 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 20,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 0 Pflegekräfte inklusive 5,75 Hebammen 26

27 B[2400].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Sonstige Fachkraft für integrative Wochenbettpflege Sonstige Laktations- und Stillberaterin Hebammen / Entbindungspfleger 27

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29 Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Belegabteilung PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

30 B[2600].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 54 Fälle B[2600].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 40 2 J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 8 3 J32 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 5 4 J36 Abszess des Bindegewebes in der oberen Mandelbucht (Peritonsillarabszess) 5 B[2600].7 Prozeduren nach OPS, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Gaumen-Mandel-Entfernung Gaumen-Mandel- und Rachenmandel-Entfernung Gewebeentfernung unterhalb der Schleimhaut und 11 Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha 9 nasalis] Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des 5 Trommelfells Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle Operationen an der Kieferhöhle Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Rachenmandel-Entfernung Operationen an der Stirnhöhle 5 B[2600].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Ambulantes Operieren Durchführung ambulanter Operationen gemäß AOP - Katalog 30

31 B[2600].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des 33 Trommelfells Rachenmandel-Entfernung Wiedereinrichtung eines Knochenbruches der Nase Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] 5 B[2600].12 Personelle Ausstattung: B[2600].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte nach 121 SGB V: 2 B[2600].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 0 Kommentar dazu: Das Pflegepersonal wird je nach Bedarf von der Chirurgischen Abteilung gestellt. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 0 31

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33 Fachabteilung Intensivmedizin Chefarzt: Dr. med. Walter Huber PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

34 B[3600].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 179 Fälle (der Fachabteilung zugeordnete DRG-Fälle) B[3600].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch 29 Alkohol 2 I21 Akuter Herzinfarkt 28 3 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 9 4 A41 Sonstige Blutvergiftung 7 5 F13 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch 6 Beruhigungsmittel oder Schlafmittel 6 T43 Vergiftung durch Substanzen mit Wirkung auf die Psyche, 5 anderenorts nicht eingeordnet 7 T39 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Schmerzmittel (Analgetika), 5 fiebersenkende Mittel (Antipyretika) und Rheumamittel (Antirheumatika) 8 T42 Vergiftung durch Epilepsiemedikamente, Beruhigungsmittel, 5 Schlafmittel und Parkinsonmedikamente 9 I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) 5 10 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 5 B[3600].7 Prozeduren nach OPS, 4-stellig: Nr. OPS Bezeichnung Anzahl Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 59 Thrombozytenkonzentrat Nierenersatzverfahren außerhalb des Körpers (Blutwäsche) Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne 46 Messung des Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Lagerungsbehandlung Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse 25 Gefäße Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des 23 Schädels Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit 13 Messung des zentralen Venendruckes Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Herz-Lungen-Wiederbelebung 11 34

35 B[3600].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Schmerzambulanz Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzen Privatambulanz B[3600].11 Apparative Ausstattung: Computertomograph (CT) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse,Peritonealdialyse) Spezielles Verfahren zur kontinuierlichen Kreislaufüberwachung (Picco- Katheter) B[3600].12 Personelle Ausstattung: B[3600].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 8 Davon Fachärzte: 6 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 B[3600] Facharztqualifikation Anästhesiologie B[3600] Zusatzweiterbildung Akupunktur Intensivmedizin Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie 35

36 B[3600].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 23,75 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 23,75 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 9,5 Pflegekräfte für Anästhesie und Intensivmedizin 36

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38 Fachabteilung Psychiatrie Chefarzt: Dr. med. Friedrich Straub PLZ: Ort: Frankenthal Straße: Elsa-Brändström-Straße Hausnummer: 1 URL: mail@skh-ft.de Telefon - Vorwahl: Telefon: Fax-Vorwahl: Fax:

39 B[2900].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Qualifizierte Entgiftung bei der Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Stationäre Psychotherapie bei der Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen / Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren / Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen B[2900].3 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Spezielle Entspannungstherapie 39

40 B[2900].4 Nicht-medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung: Fernsehzimmer Teeküche für Patienten Wäscheservice B[2900].5 Fallzahlen der Fachabteilung: 1297 Fälle B[2900].6 Hauptdiagnosen nach ICD, 3-stellig: Nr. ICD Bezeichnung Anzahl 1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F20 Schizophrenie F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen 72 Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 6 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 70 7 G30 Alzheimer-Krankheit 68 8 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 65 9 F41 Andere Angststörungen F31 Bipolare affektive Störung 32 B[2900].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Bezeichnung Angebotene Leistung Art der Ambulanz Psychiatrische Ambulanonärem Nachbehandlung nach stati- Ermächtigungsambulanz Aufenthalt Psychiatrische Institutsambulanz einschließlich Notfallambulanz Privatärztliche Sprechstunde Diagnostik und Therapie psychischer Störungen einschließlich psychiatrischer Notfälle Diagnostik und Therapie psychischer Störungen Institutsambulanz mit Notfallambulanz Privatambulanz 40

41 B[2900].11 Apparative Ausstattung: Computertomograph (CT) Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit B[2900].12 Personelle Ausstattung: B[2900].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 14 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte nach 121 SGB V: 0 B[2900] Facharztqualifikation Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie B[2900] Zusatzweiterbildung Psychotherapie B[2900].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 45,23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) 43,23 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) 11,45 41

42 B[2900].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeuten Kunsttherapeuten (Kunst- und Gestaltungstherapeuten) Musiktherapeuten Psychologen Altenpfleger Sozialarbeiter Sozialpädagogen 42

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44 C Qualitätssicherung C1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 127 Abs. 1 Satz 3 SGB V (BQS- Verfahren) C1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leisungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Leistung erbracht Fallzahl (Soll) Fallzahl (Ist) Dokumentationsrate (in %) 1 09/1, Herzschrittmacher- Ja Implantation 2 09/2, Herzschrittmacher- Ja 13 <20 92,31 Aggregatwechsel 3 09/3, Herzschrittmacher- Ja 12 <20 66,67 Revision/-Systemwechsel/- Explantation 4 12/1, Cholezystektomie Ja , /1, Gynäkologische Operationen Ja , /1, Geburtshilfe Ja , /1, Hüftgelenknahe Femurfraktur Ja , /2, Hüft-Endoprothesen- Ja Erstimplantation 9 17/3, Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel Ja 2 < /5, Knie- Ja Totalendoprothesen- Erstimplantation 11 17/7, Knie- Ja 2 < Totalendoprothesen- Wechsel und - komponentenwechsel 12 18/1, Mammachirurgie Ja PNEU, Ambulant erworbene Pneumonie Ja ,75 44

45 Zusammenfassung / Erläuterung der Ergebnisse Die externe Qualitätssicherung ist für uns ein wichtiges Instrument zur Aufdeckung von Möglichkeiten und Notwendigkeiten zur Verbesserung unserer Leistungen. Dementsprechend breiten Raum nimmt die Diskussion dieser Ergebnisse in unserem Haus. Der Umfang der im Rahmen der externen Qualitätssicherung ausgewerteten Merkmale macht eine übersichtliche Zusammenfassung erforderlich. Dabei werden die ausgewerteten Qualitätsindikatoren für die einzelnen Module in 3 Kategorien untergliedert. Kategorie 1 (grüne Ampel) umfasst alle Qualitätsindikatoren eines Moduls, bei denen die Stadtklinik Frankenthal innerhalb des von der auswerteten Stelle vorgegebenen Referenzbereiches liegt. In Kategorie 2 (gelbrote Ampel) werden die Qualitätsindikatoren eingeordnet, bei denen das Ergebnis der Stadtklinik außerhalb des Referenzbereiches liegt, das Ergebnis jedoch kein Signifikanzniveau erreicht. Es ist in diesen Fällen nicht möglich eine statistisch ausreichend gesicherte Aussage darüber zu treffen, ob das Ergebnis nicht nur rein zufällig auffällig ist. Häufig trifft dies zu, wenn insgesamt nur wenige Fälle betroffen sind. Bei den in Kategorie 3 (rote Ampel) zugeordneten Qualitätsindikatoren liegt das Ergebnis signifikant außerhalb des vorgegebenen Referenzbereiches (Vertrauensbereich liegt außerhalb Referenz). Das bedeutet, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 95% der wahre Wert außerhalb des Referenzbereiches liegt. Für manche Module bzw. Teilfragen innerhalb von Modulen lagen nur sehr wenige Fälle zur Auswertung vor. Da in diesen Fällen keine sinnvolle statistische Aussage getroffen werden kann, wurde hier auf eine weitere Auswertung verzichtet. Im strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2006 ist erstmals die Veröffentlichung von ausgewählten Qualitätsindikatoren vorgegeben. Für diese Indikatoren sind detailliertere Ergebnisse in den Kapiteln C-1.2 A und C-1.2 B zu finden. Modul 09-1: Herzschrittmacher Erstimplantation 48 exportierte Datensätze QI 3: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen QI 5: Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinien-konforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen QI 6: Eingriffsdauer QI 7: Durchleuchtungszeit QI 9: Intrakardiale Signalamplituden QI 10: Letalität QI 1: Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen QI 8: Perioperative Komplikationen - Chirurgische Komplikationen - Sondendislokation im Vorhof QI 8: Perioperative Komplikationen - Sondendislokation im Ventrikel Anmerkung: Insgesamt 5 Fälle mit Sondendislokation, dabei erwies sich ein Fall als Dokumentationsfehler. Bereits im Jahr 2006 wurde der verwandte Ventrikelsondentyp umgestellt. In der Untergruppe kardiale Resychronisationstherapie (QI 2 und QI 4) lagen keine Fälle vor. 45

46 Modul 09-2: Herzschrittmacher Aggregatwechsel 12 exportierte Datensätze QI 1: Laufzeit des Herzschrittmacher- Aggregates QI 2: Eingriffsdauer QI 3: Perioperative Komplikationen QI 4: Reizschwellenbestimmung QI 5: Amplitudenbestimmung Modul 09-3 Herzschrittmacher Revision/-Systemwechsel/-Explantation 8 exportierte Datensätze QI 1: Indikation zur Revision - Systemumwandlung QI 2: Indikation zur Revision Schrittmacher-Taschenprobleme QI 4: Indikation zur Revision - Infektion QI 5: Perioperative Komplikationen QI 6: Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden QI 7: Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden QI 8: Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden QI 3: Indikation zur Revision - Sondenprobleme Modul 12-1: Cholezystektomie 170 exportierte Datensätze QI 1: Indikation QI 4: Eingriffspezifische Komplikationen - mindestens eine eingriffsspezifische Komplikation QI 5: Postoperative Wundinfektion QI 6: Allgemeine postoperative Komplikationen QI 7: Reinterventionsrate QI 8: Letalität QI 2: Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase QI 3: Erhebung eines histologischen Befundes QI 4: Eingriffspezifische Komplikationen - Okklusion oder Durchtrennung des DHC Anmerkung: Ein Fall - Fälle in diesem Modul werden als sentinel event immer dem Krankenhaus zur Stellungnahme rückgemeldet Die Auswertung ergab, dass hier besonders schwierige Operationsbedingungen vorlagen. 46

47 Modul 12-2: Appendektomie 89 exportierte Datensätze QI 1: Diagnosestellung QI 2: Histologische Untersuchung QI 4: Postoperative Wundinfektion QI 5: Allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikationen QI 3: Perforation und präoperative Verweildauer Modul 15-1: Gynäkologische Operationen 198 exportierte Datensätze QI 1: Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen QI 2: Organverletzungen bei Hysterektomie QI 3: Dauerkatheter QI 5: Organerhaltung bei Ovareingriffen QI 6: Konisation QI 9: Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie QI 4: Indikation bei Ovareingriffen QI 7: Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie QI 8: Indikationen bei Hysterektomie Anmerkung: Bei QI 7 handelt es sich um einen Dokumentationsfehler. Die tatsächliche Rate an durchgeführter Antibiotikaprophylaxe lag bei 95,9% und damit deutlich über dem Referenzwert. Modul 16-1: Geburtshilfe 382 exportierte Datensätze QI 1: Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG QI 2: Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG und sekundärer Sectio caesarea QI 3: EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt QI 6: Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Wert QI 7: Kritisches Outcome bei Reifgeborenen QI 9: Revisionsbedürftige Wundheilungsstörung QI 11: Mütterliche Todesfälle QI 4: Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen QI 5: Bestimmung Nabelarterien-pH- Wert QI 8: Dammriss Grad III oder IV In der Untergruppe antenatale Kortikosteroidtherapie (QI 10) lag kein Fall vor. 47

48 Modul 17-1: Hüftgelenksnahe Femurfraktur - Schenkelhalsfraktur 43 exportierte Datensätze QI 2: Wahl des Operationsverfahrens bei medialer SHF QI 3: Perioperative Antibiotikaprophylaxe QI 4: Gehfähigkeit bei Entlassung QI 5: Gefäßläsion oder Nervenschaden QI 6: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur QI 7: Endoprothesenluxation QI 8: Postoperative Wundinfektion QI 9: Wundhämatome/ Nachblutungen QI 10: Allgemeine postoperative Komplikationen QI 11: Reintervention wegen Komplikationen QI 12: Letalität QI 1: Präoperative Verweildauer Modul 17-1: Hüftgelenksnahe Femurfraktur Pertrochantäre Fraktur 35 exportierte Datensätze QI 1: Präoperative Verweildauer QI 2: Perioperative Antibiotikaprophylaxe QI 3: Gehfähigkeit bei Entlassung QI 4: Gefäßläsion oder Nervenschaden QI 5: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur QI 7: Postoperative Wundinfektion QI 8: Wundhämatome/ Nachblutungen QI 9: Allgemeine postoperative Komplikationen QI 10: Reintervention wegen Komplikationen QI 11: Letalität In der Untergruppe endoprothetische Versorgung (QI 6) lag kein Fall vor. 48

49 Modul 17-2: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 76 exportierte Datensätze QI 2: Perioperative Antibiotikaprophylaxe QI 4: Gehfähigkeit bei Entlassung QI 7: Endoprothesenluxation QI 8: Postoperative Wundinfektion QI 9: Wundhämatome/ Nachblutungen QI 10: Allgemeine postoperative Komplikationen QI 11: Reintervention wegen Komplikationen QI 5: Gefäßläsion oder Nervenschaden QI 6: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur QI 1: Indikation Anmerkung: In 13 Fällen handelte es sich um einen Dokumentationsfehler. Auch der Landesdurchschnitt erreichte nicht den Referenzwert. QI 3: Postoperative Beweglichkeit Anmerkung: Hier liegen messmethodische Probleme vor. Der überdurchschnittliche Anteil an gehfähigen Patienten bei Entlassung legt keinen besonderen Handlungsbedarf nahe. QI 12: Letalität Anmerkung: Anmerkung: Ein Fall Fälle in diesem Modul werden als sentinel event immer dem Krankenhaus zur Stellungnahme rückgemeldet. Die Auswertung ergab, dass kein unmittelbarer Zusammenhang zum Eingriff bestand. Modul 17-3: Hüft-Totalendoprothesenwechsel 2 exportierte Datensätze eine weitere Auswertung ist aufgrund der geringen Anzahl nicht sinnvoll. Modul 17-5: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 109 exportierte Datensätze QI 2: Perioperative Antibiotikaprophylaxe QI 4: Gehfähigkeit bei Entlassung QI 5: Gefäßläsion oder Nervenschaden QI 6: Fraktur QI 7: Postoperative Wundinfektion QI 8: Wundhämatome/ Nachblutungen QI 9: Allgemeine postoperative Komplikationen QI 10: Reintervention wegen Komplikationen QI 1: Indikation QI 3: Postoperative Beweglichkeit Anmerkung: Hier liegen messmethodische Probleme vor. Der überdurchschnittliche Anteil an gehfähigen Patienten bei Entlassung legt keinen besonderen Handlungsbedarf nahe. QI 12: Letalität Anmerkung: Ein Fall Fälle in diesem Modul werden als sentinel event immer dem Krankenhaus zur Stellungnahme rückgemeldet. Die Auswertung ergab, dass es sich hier um eine nicht vermeidbare Komplikation handelte. 49

50 Modul 17-7: Knie-Totalendoprothesenwechsel 2 exportierte Datensätze eine weitere Auswertung ist aufgrund der geringen Anzahl nicht sinnvoll. Modul 18-1: Mammachirurgie 179 exportierte Datensätze QI 2: Postoperatives Präparatröntgen QI 3: Hormonrezeptoranalyse QI 4: Angabe pt, pn und M QI 5: Angabe Sicherheitsabstand QI 6: Axilladissektion bei DCIS oder papillärem in situ-karzinom QI 7: Axilladissektion oder Sentinel- LK-Biopsie bei invasivem Mammakarzinom QI 8: Anzahl Lymphknoten (mind. 10) QI 9: Indikation zur brusterh. Therapie QI 11: Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operationsdatum QI 10: Meldung an Krebsregister Anmerkungen: Auf ausdrücklichen Wunsch der Einweiser erfolgt die Meldung an das Krebsregister durch den einweisenden Arzt. Für den QI 1 Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien wurde kein Referenzbereich definiert. Modul Pflege: Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Hüftund Kniegelenk 189 exportierte Datensätze QI 1: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden QI 3: Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4. In der Untergruppe Patienten mit Dekubitus bei Aufnahme (QI 2) lag kein Fall vor. 50

51 Modul Pflege: Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur 79 exportierte Datensätze QI 1: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden QI 2: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen wurden QI 3: Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4. Modul Pneu Ambulant erworbene Pneumonie 213 exportierte Datensätze QI 2: Antimikrobielle Therapie QI 3: Frühmobilisation QI 4: Verlaufskontrolle CRP QI 5: Anpassung Diagnostik/Therapie - Patienten der Risikoklasse 3 QI 6: PEEP bei maschineller Beatmung QI 8: Klinische Stabilitätskriterien QI 9: Stationäre Pflegeeinrichtung QI 10: Krankenhaus-Letalität QI 1: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Anmerkungen: Das Ergebnis der Stadtklinik liegt deutlich über dem Landesdurchschnitt, konnte jedoch die als Referenz geforderten 100% nicht ganz erreichen. QI 5: Anpassung Diagnostik/Therapie - Patienten der Risikoklasse 2 Anmerkung: Dokumentationsfehler. Tatsächlich betrug der Anteil an Patienten bei denen bei ausbleibendem CRP- Abfall die Therapie angepasst wurde bei 81,8%. In den anderen Fällen lagen nachvollziehbare klinische Gründe vor, die gegen eine Therapieänderung sprachen. QI 7: Bestimmung der klinischen Qualitätskriterien Anmerkung: Das Ergebnis der Stadtklinik liegt im Landesdurchschnitt. Auch der Landesdurchschnitt konnte den Referenzwert von 100% nicht erreichen. 51

52 Qualitätsicherung in der Schlaganfallbehandlung Rheinland-Pfalz 197 exportierte Datensätze QI 1: CCT/MRT innerhalb 3h nach Ereignis QI 2: CCT/MRT innerhalb 3h nach Aufnahme QI 3: CCT/MRT während des stationären Aufenthaltes QI 4: Doppler/Duplex innerhalb 24h nach Aufnahme QI 5: Doppler/Duplex während des stationären Aufenthaltes QI 7: TTE/TEE während des stationären Aufenthaltes QI 6: TCD innerhalb 24h nach Aufnahme Anmerkung: Die Untersuchung wurde nur in 6 von insgesamt 70 an der Erhebung beteiligten Kliniken überhaupt durchgeführt. Die Untersuchungsmethode wurde im Jahr 2007 neu in der Stadtklinik etabliert. C1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C1.2A Vom gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 1 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen 2 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation 3 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 4 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 5 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 6 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen 7 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Vertr.- bereich Hormonrezeptoranalyse 8 95,3% - 100% Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: brusterhaltender Therapie Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes 8 78% - 99,9% 8 87,1% - 100% 8 82,9% - 100% 1 73,9% - 88,4% 8 94,3% - 100% 1 96,7% - 100% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 77 / % >= 95% 22 / 23 95,7% >= 95% 41 / 42 97,6% >= 95% 30 / 31 96,8% >= 95% 100 / % >= 90% 97 / 98 99% >= 95% 169 / ,4% = 100% 52

53 8 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung 9 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 10 Geburtshilfe: Anwesenheit eines auf die Behandlung von Frühgeborenen spezialisierten Arztes bei der Geburt 11 Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes 12 Geburtshilfe: Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen 13 Herzschrittmachereinsatz: Auswahl des Herzschrittmachersystems 14 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung 15 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems 16 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 17 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 18 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 19 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation 20 Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks 21 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 22 Kniegelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation 23 Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 1 82,7% - 100% Reinterventionsrate 8 0% - 7,8% Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 1 19,4% - 99,4% 8 15,8% - 100% 29 / 30 96,7% = 100% 5 1,4% <= 1,5% 5 75% >= 90% 5 100% >= 95% 8 0 / 0 >= 95% 8 74,1% - 95,3% 1 76,7% - 96,6% 8 88,4% - 100% 1 1% - 28,1% 1 3,4% - 22,8% 1 0% - 11,4% Endoprothesenluxation 8 0% - 7,3% Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation 8 0% - 4,7% 8 0,2% - 9,3% 8 0% - 5,1% 8 1% - 9,2% 41 / 47 87,2% >= 90% 42 / 47 89,4% >= 90% 46 / 47 97,9% >= 80% 5 8,7% <= 3% 5 10,4% <= 3% 5 2,1% <= 2% 5 1,3% <= 5% 5 0% <= 3% 5 2,6% <= 9% 5 0,9% <= 2% 5 3,7% <= 6% 53

54 Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Geburtshilfe: Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der Geburt 2 Lungenentzündung: Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand 3 Lungenentzündung: Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika 4 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie 5 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie Kennzahlbezeichnung Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH- Bestimmung Klinische Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig gemessenen Stabilitätskriterien Antimikrobielle Therapie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Knie und Hüfte: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Dekubitusprophylaxe bei elektiver Endoprothetik von Knie und Hüfte: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.- bereich 8 0% - 1,08% 8 93% - 100% 8 91,2% - 97,66% 8 0,1% - 3,84% 8 0% - 1,93% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 5 0% <= 0,3% 79 / 80 98,8% >= 95% 196 / ,2% >= 78,3% 5 1,1% <= 2,3% 5 0% <= 1,7% 54

55 6 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung 8 0% - 5,06% 5 0% <= 5,6% C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut 2 Lungenentzündung: Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung 3 Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen Kennzahlbezeichnung Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Kommentar / Erläuterung Anfrage, da in keinem Fall eine Veränderung des Dekubitusstatus aufgetreten ist. Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V # Leistungsbereich 1 Schlaganfall 2 Appendektomie 55