Neurologie Hauptvorlesung Lübeck, Räumlicher Neglect. PD Dr. Björn Machner Klinik für Neurologie UKSH, Campus Lübeck

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1 Neurologie Hauptvorlesung Lübeck, Räumlicher Neglect PD Dr. Björn Machner Klinik für Neurologie UKSH, Campus Lübeck

2 Repräsentationaler Neglect Der Domplatz von Mailand Bisiach und Luzzatti 1978

3 Neglect (Neglect-Syndrom, Räumlicher N., Hemineglect, Unilateraler N.) = Vernachlässigung (engl. neglect) meist der linken Raumhälfte infolge einer Schädigung (z.b. Schlaganfall) der rechten Hirnhälfte (seltener umgekehrt) Neglect-Patienten haben Schwierigkeiten, 1. ihre Aufmerksamkeit aktiv in die vernachlässigte Raumhälfte zu wenden und 2. auf dort auftretende Reize zu reagieren Verschiedene Sinne sind betroffen (Sehen, Hören, Tastsinn), außerdem Motorik (Bewegungen) und sogar Gedanken (mentale Vorstellung von Raum) Hinweisreize (cueing) lindern kurzzeitig das Neglect-Verhalten Patienten erkennen den eigenen krankhaften Zustand meist nicht (Anosognosie) Schlaganfall-Patienten mit Neglect sind im Verlauf häufiger unselbständig und auf dauerhafte Pflege angewiesen (Neglect ist prognostisch ungünstiger als eine Sprachstörung oder Halbseitenlähmung!) Häufigkeit: 2/3 der Patienten mit rechtshirnigem Schlaganfall im Akutstadium, ein Teil Spontanremission, bei 30% der Patienten persistieren Neglect-Symptome

4 Diagnose Wie wird die Diagnose Neglect gesichert?

5 Papier-Bleistift-Tests Linienhalbierung Bitte markieren Sie die Mitte dieser Linie!

6 Papier-Bleistift-Tests Linienhalbierung 70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 1

7 Papier-Bleistift-Tests Linienhalbierung 70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 30

8 Papier-Bleistift-Tests Linienhalbierung Der Linienhalbierungstest hilft bei der Differenzierung von Neglect und halbseitigem Gesichtsfeldausfall (homonymer Hemianopsie, HH) im Akutstadium Machner et al, 2009

9 Papier-Bleistift-Tests Suchen & Ausstreichen Ausstreich-Tests sind die sensitivste und stabilste Methode, um die Diagnose Neglect zu stellen! Azouvi et al, 2002; Machner et al, 2012

10 Anatomie des Neglects Temporal (Karnath et al, 2001) Parietal (Mort et al, 2003) Fronto-parietales Marklager (Doricchi et al, 2008) Parietal, Frontal, Fronto-parietales Marklager (Machner et al, 2012)

11 Aufmerksamkeitsnetzwerke Hirnaktivierung (fmrt) während einer Aufgabe zur räumlichen Aufmerksamkeit (Corbetta et al, 2005)

12 Neglect = Störung des Aufmerksamkeitsnetzwerks L R Corbetta and Shulman, 2011 Feuerantwort von Neuronen des linken Parietallappens auf visuelle Reize in Abhängigkeit von ihrer Position im Raum Pouget and Driver, 2000

13 Einfluss von Umgebungsreizen Gesund Halbseitiger Gesichtsfeldausfall Die Ausprägung des Neglects hängt von der Verteilung, Art und Anzahl der Aufmerksamkeitsreize in der Umgebung ab! Neglect Gorgoraptis et al, 2011

14 Gibt es eine Therapie für den Neglect?

15 Therapie (-ansätze) Neglect- Therapien Medikamentös Hirnstimulation (nicht-invasiv) Kognitiv (Neuropsych.) Dopaminerg Cholinerg Noradrenerg tdcs rtms Top-Down (Instruktiv) Bottom-Up (Sensorisch) Visual Scanning Training (VST) Prismen, TENS, Kalorik, OKS, Motorische Akt., Eye patching,

16 Medikamentöse Therapie - Dopaminagonisten

17 Nicht-invasive Hirnstimulation Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Transkranielle Gleichstromstimulation (transcranial direct current stimulation tdcs)

18 Hemmung der überaktiven linken Hemisphäre durch rtms

19 Kognitive Therapien - Optokinetische Stimulation

20 Kognitive Therapien - Optokinetische Stimulation Die optokinetische Stimulation lenkt Blick und Aufmerksamkeit aktiv in die linke Raumhälfte, der Effekt ist anhaltend und transmodal OKS Kerkhoff et al, NNR 2013 OKS Kerkhoff et al, NNR 2014

21 Kognitive Therapien Halbfeldbrillen Tsang et al., 2009 Smania et al., 2013 Die Abdeckung der rechten Gesichtsfeldhälfte (Hemifield Eye Patching) reduziert den Einfluss der überbeachteten rechten Raumhälfte und fördert so das Hinwenden zur weniger beachteten linken Raumhälfte Effektdauer und Einfluss auf die funktionelle Unabhängigkeit (weniger Pflegebedürftigkeit) sind noch unklar Zeloni et al, 2002; Beis et al, 1999, Machner et al 2014

22 Kognitive Therapien Prismen Prismen führen zu einer kurzandauernden Verbesserung des Neglects Klinisch nicht durchgesetzt, da kein Einfluss auf Behinderung und keine persistierenden Effekte Parton & Husain JNNP 2004; Rossetti Nature 1998

23 Kognitive Therapien Vestibuläre Stimulation Kalorische Stimulation Kaltspülung des linken Ohrs führt zu einem Nystagmus nach rechts (mit langsamer Phase nach links) Verbesserte einzelne Neglect-Symptome, die Anosognosie und motorische Akivität Nachteil: technisch aufwendig, NW (Ü+E), Habituation bei rep. Einsatz Elektrische/galvanische Stim. Kathode/Anode über Mastoid bds Stimulation bewirkt Verschiebung der empfundenen Mitte nach kontraläsional und damit eine Neglect-Reduktion