Können Psycholog*innen sichere Orte schaffen?

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1 Können Psycholog*innen sichere Orte schaffen? Herausforderungen für die psychosoziale Unterstützung von traumatisch belasteten Asylsuchenden Dr. Boris Friele (Psychologe im Zentrum ÜBERLEBEN, Berlin-Moabit) Berlin, 11. Januar 2017

2 Flucht - Suche nach einem sicheren Ort im Exil

3 die psychische Verfassung nach traumatisierenden Erfahrungen klinisch gesehen Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

4 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Diagnosekriterien nach DSM-5 (APA): A. (potenziell) traumatisierendes Ereignis B. Wiedererleben, intrusive Symptome (mind. 1 Symptom von 5 möglichen) C. Vermeidung (mind. 1 Symptom von 2 möglichen) D. Negative Veränderung von Denken und Stimmungslage (mind. 2 Symptome von 7 möglichen) E. Veränderung des Erregungslevels und der Reaktivität (mind. 2 Symptome von 6 möglichen) F. Dauer der Symptome G. Grad der Beeinträchtigung H. Ausschlusskriterium

5 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): Eine psychische Krankheit / Störung (mit spezifischer Symptomatik) nach Konfrontation mit realem oder drohendem Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehrerer der folgenden Weisen: - direktes Erleben des traumatischen Ereignisses - persönliche Zeugenschaft bei traumatischen Erfahrungen anderer Personen - erfahren (Information erhalten), dass das/die traumatische/n Ereignis/se nahestehenden Personen widerfahren ist/sind (bei realem oder angedrohtem Tod nur im Fall von Gewalt oder Unfall) - Erfahrung wiederholter oder extremer Konfrontation mit aversiven Details traumatischer Ereignisse (wird spezifiziert) (DSM-5, seit 2013) nachdem die Person einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt war, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweifelung auslösen würde. (ICD 10, seit 2008)

6 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung: DSM-5 - Kriterium B: Wiedererleben, Intrusive Symptome 1. wiederkehrende und eindringliche, belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmung umfassen können. 2. wiederkehrende, belastende Träume, die inhaltlich oder affektiv mit dem traumatischen Ereignis zusammenhängen (Alpträume) 3. Dissoziative Reaktionen: Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (Extremfall: Flash Backs). 4. Intensive oder andauernde, psychische Belastung bei der Konfrontation mit inneren oder äußeren Hinweisen auf die traumatische Situation 5. Markante Körperliche Reaktionen bei traumaassoziierten Wahrnehmungen

7 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Symptome einer Posttraumtischen Belastungsstörung: DSM-5 - Kriterium C: Vermeidung 1. Vermeidung oder das Bemühen der Vermeidung von belastenden Erinnerungen, Gedanken oder Gefühlen, die eng mit dem traumatischen Ereignis verknüpft sind. 2. Vermeidung oder das Bemühen der Vermeidung von äußeren Anlässen (Menschen, Orte, Gespräche, Aktivitäten, Gegenstände, Situationen), die schmerzhafte Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle aus der oder verknüpft mit der traumatischen Situation hervorrufen.

8 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung: DSM-5 Kriterium D: Negative Veränderung von Denken und Stimmungslage 1. subjektive Unmöglichkeit einen wichtigen Aspekt des traumatischen Ereignisses zu erinnern (typischerweise geschuldet dissoziativer Amnesie und nicht Faktoren wie Kopfverletzungen, Alkohl, Drogen) 2. anhaltende und übertriebene negative Überzeugungen oder Erwartungen in Bezug auf einen selbst, andere oder die Welt (typischerweise Verabsolutierungen) 3. anhaltende, verzerrte Gedanken über die Ursache oder die Konsequenzen des traumatischen Ereignisses, die den/die Betroffene/n dazu führen, sich selbst oder andere zu verurteilen 4. anhaltende negative Gefühlszustände (z.b. Angst, Horror, Ärger, Schuld, Scham) 5. deutlich vermindertes Interesse oder reduzierte Teilnahme an bedeutungsvollen Aktivitäten 6. Gefühle des Getrennt-Seins oder der Entfremdung von anderen Menschen 7. anhaltende subjektive Unmöglichkeit positive Gefühle zu erleben (z.b. Glück, Zufriedenheit, Liebe)

9 2. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung: DSM-5 Kriterium E: Veränderung des Erregungslevels und der Reaktivität 1. gereiztes Verhalten und Wutausbrüche (aufgrund nur geringfügiger Anlässe oder ohne Anlass), in der Regel ausgedrückt als verbale oder körperliche Aggression gegenüber Personen oder Sachen 2. leichtsinniges/rücksichtsloses oder selbstzerstörerisches Verhalten 3. Hypervigilanz 4. übertriebene Schreckhaftgkeit 5. Konzentrationsprobleme 6. Schlafstörungen (Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlaf ohne Erholungseffekt)

10 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Formale Merkmale einer posttraumatischen Belastungsstörung: DSM-5 Kriterien F, G + H F. Dauer der Symptome mindestens ein Monat G. Grad der Beeinträchtigung klinisch signifikant schmerzhaft oder Beeinträchtigung sozialer, beruflicher oder anderer wichtiger Funktionen H. Ausschlusskriterium Störung ist nicht auf physiologische Effekte von Substanzen (Medikmente, Alkohol) zurückzuführen UND: ggf. verzögerter Beginn spezifizieren bei Manifestation des Syndroms erst nach mehr als 6 Monaten

11 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Diagnosekriterien nach DSM-5 (APA): A. (potenziell) traumatisierendes Ereignis B. Wiedererleben, intrusive Symptome (mind. 1 Symptom von 5 möglichen) C. Vermeidung (mind. 1 Symptom von 2 möglichen) D. Negative Veränderung von Denken und Stimmungslage (mind. 1 Symptom von 7 möglichen) E. Veränderung des Erregungslevels und der Reaktivität (mind. 2 Symptome von 6 möglichen) F. Dauer der Symptome G. Grad der Beeinträchtigung H. Ausschlusskriterium

12 Dimensionen des posttraumatischen Syndroms Psychische Dimensionen schwerer Traumatisierungen: Chronifizierte Angst/Stressreaktion Beschädigung des assoziierten psychophysischen Funktionierens Erschütterung eines gesunden Selbstund Weltverständnisses

13 Sequenzielle Traumatisierung / Extremtraumatisierung traumatisierende Ereignisse (Folter, Haft, Gewalt, sexuelle Gewalt...) Lebensbedrohung, Dissoziation Verluste anhaltende Bedrohungssituationen und (Re-)traumatisierungen: Entwurzelung, kulturelle Fremdheit, Unsicherheit des Schutzstatus etc. Repression Bedrohung Unsicherheit posttraumatische Erkrankungen bzw. Chronifizierung weitere Einflüsse: Alter, Geschlecht, Ressourcen, Bildung, Unterstützung

14 3. Krankheitsdynamik / Extremtraumatisierung Diverse Studien zu Sequenzielle Traumatisierung Zum Beispiel Steel et al. (2006) zum Einfluss von Haft, aufenthaltsrechtlicher Unsicherheit und familiären Trennungen bei Flüchtlingen in Australien

15 Bedeutung des sicheren Orts Exil als Schutzort... für die Existenz für die seelische und psychosomatische Gesundheit

16 rechtliche Garantien für Asylbewerber*innen EU-Richtlinien Die EU-Aufnahmerichtlinie regelt die materielle und medizinische Versorgung von Asylsuchenden auf europäischer Ebene Umsetzungsfrist endete am Art. 19 (2013/33/EU) - medizinische Versorgung (1) Die Mitgliedstaaten tragen dafür Sorge, dass Antragsteller die erforderliche medizinische Versorgung erhalten, die zumindest die Notversorgung und die unbedingt erforderliche Behandlung von Krankheiten und schweren psychischen Störungen umfasst. (2) Die Mitgliedstaaten gewähren Antragstellern mit besonderen Bedürfnissen bei der Aufnahme die erforderlichen medizinischen oder sonstige Hilfe, einschließlich erforderlichenfalls einer geeigneten psychologischen Betreuung.

17 rechtliche Garantien für Asylbewerber*innen EU-Richtlinien Art. 21 (2013/33/EU): [ ] schutzbedürftige wie (unbegleitete) Minderjährige, Behinderte, ältere Menschen, Schwangere, Alleinerziehende mit minderjährigen Kindern, Opfer des Menschenhandels, Personen mit schweren körperlichen Erkrankungen, Personen mit psychischen Störungen sowie Personen, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben [ ] Art. 22 (2013/33/EU) Pflicht zur Beurteilung, ob eine besondere Schutzbedürftigkeit und welche Bedarfe aufgrund der Schutzbedürftigkeit gegeben sind vgl. Artikel 19 Abs. 2 EU-ARL

18 (Wie) können Psycholog*innen sichere Orte für traumatische belastete Asylsuchende schaffen?

19 Exil als Ort der Anerkennung Diagnose PTBS als therapeutischer Beitrag Traumafolgen untersuchen und diagnostizieren kann für die Betroffenen bedeuten: Ø (moralische) Anerkennung wider Leugnungsstrategien der Täter Ø... à Psych. kompensieren institutionellen Zweifel des Asylverfahrens... à... und einen allgemeinen gesellschaftlichen Zweifel an der Legitimität der Flucht à Pathologisierung einer politischen Situation?! (Individualisierung + Zuscheibung krank )

20 Exil als Ort der Anerkennung Diagnose PTBS als therapeutischer Beitrag Traumafolgen untersuchen und diagnostizieren kann für die Betroffenen bedeuten: Ø (moralische) Anerkennung wider Leugnungsstrategien der Täter Ø... à wie umgehen mit Verdacht der Simulation... à... den Beschuldigungen von geflüchteten Landsleuten?!

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23 Diagnosestellung PTBS Diagnose PTBS als Beitrag zur Gestaltung eines sicheren Ortes : Traumafolgen untersuchen und diagnostizieren kann für die Betroffenen bedeuten: Ø (moralische) Anerkennung - wider Leugnungsstrategien der Täter Ø Beitrag zur gesellschaftlichen bzw. juristischen Anerkennung

24 Interventionen in das Asylverfahren Die Asylverfahren bzw. die Anhörungen insb. für traumatische belastete Menschen genügen mitunter (bzw.: häufig-?!) nicht den Anforderungen an ein rücksichtsvolles und faires Vorgehen Psychologische Aufgaben: - Anamnese à Anhörungsvorbereitung -... inbesondere bei Menschen mit psychoreaktiven Traumafolgen

25 Diagnosestellung PTBS Diagnose PTBS als Beitrag zur Gestaltung eines sicheren Ortes : Traumafolgen untersuchen und diagnostizieren kann für die Betroffenen bedeuten: Ø (moralische) Anerkennung - wider Leugnungsstrategien der Täter Ø Beitrag zur gesellschaftlichen bzw. juristischen Anerkennung Ø die eigene Geschichte und das eigene psychosomatische Leiden verstehbar machen

26 Dimensionen des posttraumatischen Syndroms Psychische Dimensionen schwerer Traumatisierungen: Chronifizierte Angst/Stressreaktion Beschädigung des assoziierten psychophysischen Funktionierens Erschütterung eines gesunden Selbstund Weltverständnisses

27 Psychologische Techniken zur Bewältigung von Traumafolgen Stressreduktion + Symptomkontrolle à Schonung des Organismus à Stabilisierung des Funktionierens

28 äußere und innere sichere Orte als Stressreduktion Imagination und Installation eines persönlichen inneren sicheren Orts in dieser Logik: - Containerübung - innere Helfer -... (Luise Reddemann)

29 äußere und innere sichere Orte als Stressreduktion + Symptomkontrolle Distanz zu Alpträumen erlangen --> schützende Helfer installieren; Realität einfließen lassen Triggerkontrolle à z.b. Sylvester à z.b. Umgang mit Nachrichten aus dem Heimatland Ambivalenzen...

30 Psychologische Beiträge um sichere Orte für traumatisierte Menschen während des Asylverfahrens zu schaffen: Ø (moralische) Anerkennung - wider Leugnungsstrategien der Täter Ø Beitrag zur gesellschaftlichen bzw. juristischen Anerkennung Ø die eigene Geschichte und das eigene psychosomatische Leiden verstehbar machen Ø Die Symptomatik bewältigbarer machen à institutionelle Voraussetzungen?!

31 Kontakt Dr. Boris Friele Zentrum ÜBERLEBEN ggmbh Turmstraße 21, Berlin 030 / b.friele@migrationsdienste.org

32 Referenzen / Literatur Andrews, B. (2007). Delayed-Onset Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review of the Evidence. American Journal Psychiatry, 164, Fischer, G. & Riedesser, P. (2009). Lehrbuch der Psychotraumatologie. 4. Aufl. Stuttgart: UTB. Flatten, Guido et al. (2013). Posttraumatische Belastungsstörung. Leitlinie und Quellentexte. Stuttgart: Schattauer. Gäbel, Ulrike u.a. (2006). Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) und Möglichkeiten der Ermittlung in der Asylverfahrenspraxis. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 35 (1), Göttingen: Hogreve. Huber, M. (2003). Trauma und die Folgen, Teil 1. Paderborn: Junfermann. Maercker, A. (2013). Kap. 2: Symptomatik, Klassifikation und Epidemiologie. In Maercker, A. (Hrsg.): Posttraumatische Belastungssörungen (4. Aufl) (S ). Berlin, Heidelberg: Springer. medico International (2005). medico report 26. Niklewski et al. (2012): Abschlussbericht im Verfahren Az.: Z2/ /14 für Gutachterstelle zur Erkennung von psychischen Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern Zirndorf. Preitler, Barbara (2016). An ihrer Seite sein. Psychosoziale Betreuung von traumatisierten Flüchtlingen. Insbruck: StudienVerlag Reddemann, Luise (2012). Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. 16. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta. Steel, Z. et al. (2006). Impact of immigrations detention and temporary protection on the mental health of refugees. British Journal of Psychiatry (2006), 188,