Lernzielkatalog: ITP ( ) Hämophilie ( ) Von Willebrand Syndrom ( ) Thrombosen

Transkript

1 Pädiatrische Hämostaseologie im Rahmen der Hauptvorlesung SS 2008 U. Nowak-Göttl und Mitarbeiter Lernzielkatalog: ITP ( ) Hämophilie ( ) Von Willebrand Syndrom ( ) Thrombosen 1

2 Hämostase: Zusammenspiel von Prozessen, die für die Fließfähigkeit des Blutes im Gefäßsystem sorgen Gleichzeitig: Verhinderung von Verbluten bei Verletzen des Gefäßes Interaktive Prozesse zur Abklärung einer Hämostasestörung 2

3 Hämorrhagische Diathese: angeborene oder erworbene Störung der Hämostase mit erhöhter Blutungsneigung Hypokoagulabilität Gerinnung - - Fibrinolyse + + Thrombin & Fibrinformation 3

4 Thrombophile Diathese Angeborene oder erworbene Störung der Hämostase die zur Bildung eines Gefäßverschlusses führt Hyperkoagulabilität Gerinnung + + Thrombin & Fibrinformation Fibrinolyse - - 4

5 Primäre Hämostase lokal begrenzt auf Ort der Verletzung Ablauf der primären Blutstillung bei Gefäßverletzungen

6 Sekundäre Hämostase Ablauf der sekundären Blutstillung bei Gefäßverletzungen 6

7 Gerinnung F XIa, XIIa, Gewebefaktor Fibrinolyse t-pa Urokinase F XIIa F V F VIII F Va F VIIIa F Xa Prothrombin Thrombin Plasmin Plasminogen Fibrinogen Fibrin D-dimer Gerinnung F XIa, XIIa, Gewebefakt or Fibrinolyse t-pa Urokinase F XIIa F V F VIII F Va F VIIIa F Xa Prothrombin Thrombin Plasmin Plasminogen Fibrinogen Fibrin D-dimer 7

8 Primäre Hämostase Haut-und Schleimhautblutungen Nasenbluten Petechien Menstruationsblutung isolierte Vasopathie Aussage über BB, Blutungszeit, PTT, Von Willebrand Faktor PFA-100 Platelet Function Analyzer Thrombozytenzahl > /µl HKT > 30% Dade Behring

9 Pädiatrische Hämostaseologie Blutungsneigung angeboren ~ 80% erworben ~ 20% Thromboseneigung angeboren ~ 60% erworben ~ 40% Klinisches Erscheinungsbild 9

10 Wahrscheinlichkeit einer Blutungsneigung: Evaluation an sicheren Blutungszeichen 10

11 Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) Akute Immun-Thrombozytopenie (ITP) im Kindesalter (ICD 287.3) Isolierte Thrombozytopenie < 150 G/l Akute Blutungssymptome (gesunde Kinder) Häufigkeitsgipfel: Vorschulalter Inzidenz: 4/ Kinder/Jahr Ausschlussdiagnose 11

12 Akute ITP im Kindesalter: Leitsymptome Hautblutungen - Petechien/flächenhafte Hämatome % zusätzlich Schleimhautblutungen - Nase, Gingiva - seltener Hämaturie, Menorrhagie, Darmblutungen Akute ITP im Kindesalter: Diagnostik Thrombozytenzählung / Blutbild Blutausstrich Plasmatische Gerinnung Knochenmarkspunktion nur wenn Untypische klinische Symptome Organvergrößerung/Lymphknotenschwellung, Gelenkschmerzen Untypische pathologische Laborwerte Erhöhtes MCV (Fanconi Anämie, MDS?) Anämie/Neuropenie (Leukämie?) (vor Behandlung mit Steroiden Kindern < 1 Jahr?) 12

13 Akute ITP im Kindesalter: auszuschließende Diagnosen Thrombozytopenie anderer Ursachen: Akute Infektionen Neonatale Thrombozytopenie Leukämien HUS/TTP Hereditär (May-Hegglin, Bernard Soulier, Willebrand IIB, Wiskott-Aldrich) Medikamente Kollagenosen Pseudothrombozytopenie Chronische ITP Klassifizierung ITP nach Schweregraden mild (ca. 80%) nur Hautblutungen Moderat (15-20%) Epistaxis sistiert auf Druck bzw. kurzfristige Gingivablutungen Schwer (ca. 3-5%) NasaleTamponade bzw. Transfusion nötig nicht sistierende Schleimhautblutung (Blase, Gingiva, Menorrhagie) lebensbedrohlich (< 0,1%) ICH, intestinale Blutung 13

14 Spontane Remission bei akuter ITP 15% 60% 80% 90% nach 1 Woche nach 6 Wochen nach 6 Monaten nach 12 Monaten bei chronischer ITP jederzeit Remission möglich, auch nach Jahren Akute ITP: Therapie nach Blutungsneigung (1) Nur Hautblutungen mod. Mucosablutung schwere Mucosablutung Abwarten Pred 2 mg/kg/d x 3 Tage Pred 4 mg/kg/d x 4 Tage IVIG 0,8 g / kg x 1 Tag Hormonbehandlung bei Menorrhagie 14

15 Sekundäre Hämostase Sekundäre Hämostase I Quickwert (Prothrombinzeit) Faktor VII Faktor V Faktor X Faktor II Fibrinogen 15

16 Sekundäre Hämostase II PTT (partielle Thromboplastinzeit) Faktor VIII Faktor IX Faktor X Faktor XI Faktor XII 16

17 Blutungsneigung Hämophilie Von Willebrand Syndrom Anamnese (Blutung) Wann wo zusätzliche Symptome (Ekzeme, Infekte) Familienanamnese Ikterus Medikamente 17

18 Angeborene Blutungsneigung Hereditäre Einzelfaktormängel Fibrinogen,V,VII VIIIC, vwf IX, X,XIII Alpha 2-Antiplasmin PAI-1 Clinical Presentation Cephalhematoma Injury-related bleeding (post circumcision/ venipuncture/needle pricks/ IM vaccine ) Facial purpura, superficial bleeding into skin and/or mucous membranes Bleeding of umbilical stump 18

19 ICH Prematurity Extreme PLT Disorders Severe Coagulation Factor Deficiencies (Factors: VII, VIII, IX, X, XIII) Vitamin K Deficiency Hämophilie 19

20 Hemophilia- First Description For it was taught: if she circumcised her first child and he died, and a second one also died, she must not circumcise her third child.. Talmud, Yevamoth, 64b Tzipori, Israel fourth century Hemophilia Current Issues Coagulation concentrates therapy (recombinant or pd) Prophylaxis Familial prenatal diagnosis Gene Therapy 20

21 Angeborene Blutungsneigungen: Hämophilie A und B Faktor VIII- bzw. IX-Erniedrigung Schwere Hämophilie: < 1 % Mittelschwere Hämophilie 2-5 % Leichte Hämophilie >5-10 % Subhämophilie >10-50 % - x-chromosomal rezessive Vererbung - Hämophilie A häufigste Form - Inzidenz 1: Hämophilie B ca. 1/5 der Hämophilien Hämophilie A und B: Therapie i. v. Bolus-Injektion des fehlenden Gerinnungsfaktors bei Subhämophilie evtl. Gabe von DDAVP (Minirin) - Fibrinolysehemmer / lokale Maßnahmen - Substitution so früh wie möglich - Dosis : Restaktivität, Blutungsort, Wundfläche, Blutverlust Eltern behandeln Kinder ab dem Kindergartenalter selbst Kinder ab 10.LJ können selber das Spritzen erlernen Gefahr der Hemmkörperbildung 21

22 Hämophile Arthropathie Von Willebrand Syndrom 22

23 Erich A. von Willebrand ( ) Von-Willebrand Willebrand-Syndrom 23

24 Von-Willebrand Willebrand-Syndrom Von-Willebrand Willebrand-Syndrom 24

25 Von Willebrand-Syndrom: Therapie Typ 1 : lokale Blutstillung, evtl. DDAVP (Minirin) Typ 2 : DDAVP probieren lokale Blutstillung und/oder von Willebrandhaltiges Faktor VIII- Präparat Typ 3 : Haemate / Wilate (von Willebrand-haltiges Faktor VIII-Präparat) Gefahr der (Cave: Typ 2 B Minirin Kontraindikation, wegen Thrombozytopenie) Klinische Symptome beim von Willebrand- Syndrom 25

26 Thrombosen Pädiatrische Hämostaseologie Blutungsneigung angeboren ~ 80% erworben ~ 20% Thromboseneigung angeboren ~ 60% erworben ~ 40% 26

27 Gerinnung Fibrinolyse FXIa, tissue factor t-pa Urokinase F XIIa FIX F IX F VIIIa Antithrombin Protein C F Xa Protein S F Va Prothrombin Thrombin Plasmin Antiplasmine Plasminogen Fibrinogen Fibrin D-Dimere Angeborene Thrombophilie FXIa, tissue factor FIX F IX F VIIIa APC-R/FV GA Antithrombin Protein C F Xa Protein S F Va Prothrombin Thrombin Plasmin t-pa Urokinase F XIIa Antiplasmine Lp(a) Plasminogen Fibrinogen Fibrin D-Dimere PT GA PAI-1 27

28 Anamnese (Thromboseneigung) Wann wo zusätzliche Organerkrankungen Niere, Herz, Knochen, ZNS, Haut Familienanamnese (Eltern, Großeltern; ethnischer Hintergrund) Geschlechtsabhängigkeit [m>>f] Medikamente Thrombosen im Kindesalter Altersabhängige Referenzwerte Thrombingeneration unterschiedlich Fibrinolysekapazität reduziert erhöhte Thrombinbildung Neugeborene & Pubertät 28

29 Altersverteilung von Thrombosen bei Kindern percent years Thrombosen im Kindesalter Erworbene Risikofaktoren 29

30 Perinatalerkrankungen Asphyxie ARDS Maternaler Diabetes Neonatalinfektionen Necrotisierende Enterocolitis Dehydration Congenital nephrotische Syndrom Herzfehler Polycytämie Mechanische Interventionen ZVK/Arterien Operationen Organ TX Immobilisierung Extracorporale Membranoxygenierung 30

31 Medikamente E. coli Asparaginase Steroide/Prednison Gerinnungsfaktorkonzentrate Heparine Antifibrinolytika Thrombosen im Kindesalter Thrombophilie Ersterkrankung 31

32 Manifestation im 1. Lebensjahr Akuter Schlaganfall 59% NVT 11% Katheter-assoziiert ~20% Neonatale Thromboembolie* Lp(a) FV G1691A (+/-) Lp(a) + FV G1691A * NVT, Vena cava + AIS 32

33 Neonataler Infarkt 33

34 Thromboseneigung Abklärung Anamnese Klinisches Bild Risiken Fragestellung Belastung: - persönlich - familiär Erworbene Purpura fulminans: Homozygoter Protein C-Mangel 4h 34

35 Kollateral- Kreislauf (NVT) Bein-/becken TVT: weibl, 9 Jahre Rethrombose: 13 & 17 Jahre Antithrombin 23 Jahre: TVT/LE Lp(a) Lp(a) + Antithrombin 35

36 Sinusvenenthrombose Faktor V Verteilung 36

37 Thrombosen im Kindesalter Thrombophilie Ersterkrankung Risikoverteilung hereditäre Thrombophilie bei Kindern % 1200 Kinder homozygous heterozygous single defects single defects combined defects not identified so far 37

38 Thromboseneigung (angeboren) Proteinebene APC-Resistenz Antithrombin Protein C/S Homocystein Plasminogen Lipoprotein (a) F. VIIIC, XII TFPI, Protein Z Genetik Faktor V G1691A Faktor II G20210A MTHFR C677T Thromboseneigung (erworben) Hyperhomocysteinämie Lupus Antikörper Antiphospholipid Antikörper (IgG) Einzelfaktoren: II, VIIIC, XII, Fibrinogen u.a. 38

39 Thrombosen im Kindesalter Re-Thrombose Re-Thromboserisiko (1700 Kinder mit Erstereignis) Spontane Thrombose 21% TVT & Trigger 5-7 % Neonataler Thrombose 2-3% nach Absetzen der Antikoagulation 39

40 40

41 Behandlungsmöglichkeiten Akute Therapie der TVT bei Kindern Ziele: - Revaskularisierung betroffener Gefäße - Verhinderung Thromboseausdehnung - Verhinderung des Post-thrombotischen Syndrom UFH, LMWH, Thrombolytika [Thrombektomie] 41

42 * *ACCP = American College of Chest Physicians Medikamente Kompressionsstrümpfe UFH / NMH CAVE: HIT! Vitamin K-Antagonisten: Phenprocoumon: keine Studien bei Kindern Warfarin 42

43 Akutthrombose bei Kindern: Behandlungs Score Risiko Faktor Punkte positive Familiengeschichte 1 spontane TVT 2 Einzelne Thrombophilie (IT) 1 Kombinierte ITs/APS 2 US/OS/ & Becken oder LE/zerebrale TVT 0/1/2/3 Rekanalisierung 3-6 Monate: vollständig/partial/keine Änderung 0/1/2 Risiko Score niedrig < 2 mittel 3-5 hoch > 6 Σ Dauer der oralen Antikoagulation im Kindesalter Dauer Risiko Score - bis 3 Monate: < Monate: 3-5 >12 Monate: > 6 43

44 Quellennachweis Bruhn, Schambeck, Hach-Wunderle: Hämostaseologie für die Praxis, SchattauerVerlag 2007 Kolde HJ: Haemostasis: Physiology, Pathology, Diagnostics, Pentapharm Ltd. Basel, Schweiz, 2001 Poetzsch B, Madlener K: Gerinnungskonsil; Thieme Verlag Stuttgart