Nicht nur der Darm reizt... Funktionelle Bauchschmerzen im Zeitalter von Rom IV

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1 Nicht nur der Darm reizt... Funktionelle Bauchschmerzen im Zeitalter von Rom IV Urs Marbet, Triemlispital Zürich

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3 TSH normal IgA Transglutaminase negativ Normale Elektrophorese Normaler Synacthentest Keine Infektzeichen Neurologische Abklärung mit MRI und EEG unauffällig MR Selink Dünndarm unauffällig 2 Gastroskopien (einmal leichte Refluxoesophagitis) Jetzt muss endlich einmal etwas gehen Freude herrscht bei der Erwähnung des Psychiaters

4 Zyklisches Erbrechen Hypothalamische hypophysäre adrenale Störung Nahrungsmittelallergie Cannabis

5 Zyklisches Erbrechen Zyklisches Erbrechen bei migraene abdominale Anfallstherapie zb Rizatriptan (Maxalt) lingual Prophylaxe mit Sibelium, Topiramate oder Lamictal

6 62 jährige Verkäuferin

7 62 jährige Verkäuferin Rezidivierende, lang dauernde dumpfe Schmerzen hoch im Enddarm, teils Gefühl, alle innere Organe verkrampfen sich. Am schlimmsten im Sitzen, im Liegen und beim Gehen besser.

8 Differentialdiagnose Steissbein schmerzfrei (Coccygodynie) Dolenz rektal links (puborektale Schlinge) Anoskopisch keine Fissur, keine Haemorrhoidalthrombose Sigmoidoskopie keine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Endosonographisch kein Abszess. Frau, also keine Prostatitis.

9 Levator Ani Syndrom / funktionelle anorektale Schmerzen Chronische oder rezidivierende (hoch) rektale Schmerzen... Die Episoden dauern 30 Minuten oder länger Schmerzhaftigkeit der puborektalen Schlinge Ausschluss von intramuskulärem Abszess, Fissur, Haemorrhoidalthrombose, Coccygodynie, Prostatitis, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

10 54 jähriger Lehrer Alle paar Monate massive, stechende kaum aushaltbare Schmerzen im Enddarm, teils Sekunden, meistens wenige Minuten dauernd. Auch nachts schon davon geweckt. Weder verstopft, noch Durchfall. Stuhlgang bringe keine Linderung, gehe von selbst weg, sei aber massiv.

11 54 jähriger Lehrer Rektale Untersuchung und Proctosigmoidoskopie unauffällig. (keine Fissur, kein Abszess, keine Haemorrhoidalthrombose...)

12 Proctalgia fugax Rezidivierende rektale Schmerzepidosen ohne Beziehung zur Defaekation Dauer Sekunden bis Minuten (< 30 Minuten) In der Zwischenzeit Beschwerdefreiheit Ausschluss anderer Ursachen wie...

13 Proctalgia fugax Gehäuft nach stressigen Lebensereignissen Gehäuft bei Perfektionisten, Aengstlichen... Männer = Frauen

14 Funktionelle anale Schmerzen... 10% - 15% der Bevölkerung 1. Levator ani Syndrom 2. Unspezifische funktionelle anorectale Schmerzen 3. Proctalgia fugax

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16 44 jähriger Bahnhofvorstand Wiederholte Schmerzen teils im Epigastrium, teils im rechten Oberbauch, Dauer einige Minuten bis gegen eine Stunde Massive Schmerzen in unterschiedlichen Abständen Keine Beziehung zu Stuhlgang Keine relevante Besserung nach dem Essen Pantoprazol 40mg täglich half nichts Ultraschall: Cholecystolithiasis Gallenwege im US schlank, breites Labor unauffällig

17 44 jähriger Bahnhofvorstand Wiederholte Schmerzen teils im Epigastrium, teils im rechten Oberbauch, Dauer Minuten lang, meist gegen eine Stunde Massive Schmerzen in unterschiedlichen Abständen Keine Beziehung zu Stuhlgang Keine relevante Besserung nach dem Essen Pantoprazol 40mg täglich half nichts

18 44 jähriger Bahnhofvorstand: Fehldiagnose? Biliäre Schmerzen: zunehmender bis andauernder Schmerz im Epigastrium oder rechten Oberbauch während > 30 Minuten Auftreten in unterschiedlichen Intervallen Derart schwer, dass die Arbeit unterbrochen werden muss oder die Notfallstation aufgesucht wird Keine signifikante Beziehung (<20%) zu Stuhlentleerung Keine signifikante Erleichterung nach Essen oder PPI Teils mit Uebelkeit und Erbrechen Teils in Rücken oder infrascapulär ausstrahlend Weckt vom Schlaf auf P Cotton: Gastroenterology 2016; 150:

19 Biliäre Schmerzen trotz Cholecystektomie, MRCP + EUS ohne Stein Dilatierte Gallenwege und erhöhte Leberwerte nach Schmerzen = strukturelle Pathologie Brauchen ERCP und Sphinkterotomie Sphinkter Odii Dysfunktion möglich: Erhöhte Leberwerte oder dilatierte Gallenwege Normale Leberwerte, normale Gallenwege; profitiert nicht von Sphinkterotomie (ehemals Typ III Sphinkter Odii Dysfunktion) P Cotton: Gastroenterology 2016; 150:

20 Biliäre Schmerzen trotz Cholecystektomie, MRCP + EUS ohne Stein Dilatierte Gallenwege und erhöhte Leberwerte nach Schmerzen = strukturelle Pathologie Braucht ERCP und Sphinkterotomie Sphinkter Odii Dysfunktion möglich: Erhöhte Leberwerte oder dilatierte Gallenwege Normale Leberwerte, normale Gallenwege; EUS/MRCP normal profitiert nicht von Sphinkterotomie (ehemals Typ III Sphinkter Odii Dysfunktion) P Cotton: Gastroenterology 2016; 150:

21 Pathogenese der biliären Schmerzen nach Cholecystectomie Die Dilatation der Galleblase führt zur Relaxation des Sphinkter Odii Dieser Reflex fehlt nach Cholecystectomie Die Cholecystitis und ähnliche entzündliche Prozesse führen zu einer Sensibilisierung der nociceptiven Neurone und Rezeptoren im biliopancreaticoduodenalen Bereich

22 Funktionelle Schmerzen vom biliären Typ Massiver Leidensdruck und Druck auf den Arzt Nifedipin / Phosphodiesterase Hemmer (Theophyllin, Coffein), PDE-5 Hemmer Sildenafil / Butylbromid, Octreotide, NO, Cholestyramin, Pregabalin, Amitriptyline, Duloxetin Ziel Papillotomie vermeiden.

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24 51 jährige Frau, Verkäuferin Immer Bauchschmerzen Kein Zusammenhang mit Nahrungseinnahme oder Stuhlgang Repetitives Aufsuchen von Spezialisten mit Abklärungen Sigmoidektomie und Adhaesiolyse Braucht immer mehr Schmerzmittel und sei deswegen des öftern auch arbeitsunfähig Abklärung unergiebig (normales Calprotectin, Dünndarmbiopsien, Colonoskopie...)

25 Centrally mediated abdominal pain syndrom (CAPS) CAPS Praktisch dauernd Bauschmerzen Die Schmerzen sind nicht vorgetäuscht + kein Zusammenhang mit Essen, Stuhlgang, Menstruation... Die Schmerzen stören das tägliche Leben (Arbeit, sozial) Keine strukturelle oder andere medizinische Erklärung Gehäuft psychologische Komorbidität

26 Centrally mediated abdominal pain syndrom (CAPS) Narcotic bowel syndrom (NBS) CAPS Praktisch dauernd Bauschmerzen + Kein Zusammenmang mit Essen, Stuhlgang, Mens... Die Schmerzen stören das tägliche Leben (Arbeit, sozial) Die Schmerzen sind nicht vorgetäuscht Keine strukturelle oder andere medizinische Erklärung Gehäuft psychologische Komorbidität NBS Chronische - häufige Schmerzen mit Narcotica behandelt Der Schmerz wird immer schlimmer und spricht schlecht auf steigende Dosen von Narcotica an Verschlechterung beim Weglassen und Besserung beim Wiedereinführen (soar and crash) Zunahme: Häufigkeit, Dauer und Stärke

27 28 jährige Frau Protrahierte wässrige Diarrhoe Therapie mit Ciprofloxacin. Nachträglich Nachweis von Campylobacter Jejuni Erneute Diarrhoe und AZ Verschlechterung Nachweis von Campylobacter - Therapie mit Azithromycin

28 28 jährige Frau Protrahierte wässrige Diarrhoe Therapie mit Ciprofloxacin. Nachträglich Nachweis von Campylobacter Jejuni Erneute Diarrhoe und AZ Verschlechterung Nachweis von Campylobacter - Therapie mit Azithromycin 4 Monate später immer noch krampfartige Bauchschmerzen und Blähungen, bessernd nach dem Stuhlgang. Nachts keine Probleme

29 Jones et al., Gut Alarmsymptome: - Gewichtsverlust - Rektale Blutungen - Nächtliches Aufwachen durch Syptome - Beginn der Symptome nach 50. LJ - Fieber 2. Familiäre Belastung: Kolonkarzinom (Verwandte 1. Grades vor LJ), Ovarialcarcinom, IBD, Zöliakie

30 Postinfektiöses Reizdarmsyndrom Risikofaktoren Dauer und Schweregrad der Infektion Toxin produzierende Bakterien Campylobacter Salmonellen Shigellen Clostridium difficile Veranlagung

31 Reizdarmsyndrom nach Rom III Abdominale Schmerzen an mindestens drei Tagen pro Monat in den letzten drei Monaten mit (2 von 3...) Besserung nach Stuhlgang Beginn mit Aenderung der Stuhlfrequenz Beginn mit Aenderung des Aussehens oder / und der Konsistenz des Stuhles Unterteilung in Diarrhoe dominant, Obstipation dominant, wechselnd Diarrhoe und Obstipation oder anderes Pattern

32 IBS Therapie unter Rom III Schwere Klinik Antidepressiva Schmerzmanagement Psychotherapie Mässige Klinik Gezielte symptomatische Therapie Milde Klinik Diät, FODMAP, Phytotherapeutika, Probiotika, Lebensstil, körperliche Aktivität Alle Information, Beruhigung, gemeinsames Konzept

33 Funktionelle Bauchschmerzen im Zeitalter von Rom IV

34 Gut - Brain - Axis

35 zentrale Sensitivität Gut - Brain - Axis viscerale Sensitivität

36 Rom IV: Was ist neu? Biopsychosoziales Modell der MD Störungen Narcotic Bowel Syndrom Centrally mediated Abdominal Pain Syndrome Gut - Brain Axis Irritable Bowel Syndrome als Spektrum mit zahlreichen Präsentationen Erweiterung auf andere Krankheitsbilder: Reflux Hypersensitivität Biliäre Hypersensitivität Uebelkeit und Erbrechen Funktionelle anale Schmerzen

37 zentrale Sensitivität Gut - Brain - Axis Viscerale Sensitivität

38 Gut - Brain - Axis viscerale Sensitivität viscerale Motilität...

39 Viscerale Sensitivität / Hyperalgesie

40 Potentiell angehbare Rezeptoren im Magen Darm Trakt...

41 Oberer Magendarmtrakt: Dopamin Antagonisten Domperidon, Metoclopramid 5 HT4 Rezeptor Agonist Prucaloprid (Resolor) Motilinrezeptor Agonist Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin (Tachyphyllaxie Problem) Nociceptive Afferenzen ua Cannabinoide / Capsicain Ghrelin Agonisten zb. Relamorelin

42 Unterer Magen Darm Trakt Obstipation Serotonin / 5 HT4 Agonisten: Prucaloprid (Resolor) Chlorid Channel Aktivator Lubiprostone (Amitiza) Guanyl Cyclase Rezeptor Aktivator Linaclotide (Constella, Axulta) Opioid Rezeptor Antagonisten Naloxegol (Moventig) Diarrhoe Opioid Rezeptor Agonist Loperamid Gallensäure Binder Cholestyramin 5 HT3Rezeptor Antagonist Alosetron, Odansetron, Ramosetron Nicht resorbierbares Antibiotika Rifaximin (Xifaxan) Mastzellstabilisatoren Disodium Chromoglycat, Mesalamin Derivate, Ketotifen (Zaditen) Farnesoid X Rezeptor Agonist Obeticholsäure

43 zentrale Sensitivität Gut - Brain - Axis viscerale Sensitivität

44 Biopsychosoziales Modell des Reizdarmes IBS Psychologische Faktoren Gehirn Genetik und Umgebungsfaktoren Strukturelle Faktoren Magen Darmtrakt Klinische Präsentation Lebensqualität

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48 Reizdarm und Akupunktur T Kaptchuk, Harvard

49 Arzt Patienten Beziehung non verbale Faktoren wie guter Augenkontakt, Interesse, Zuhören, angepasster Ton, Partner artige Beziehung aktives verständnisvolles Zuhören Erhalten der relevanten medizinischen Informationen ohne dadurch Empathie und Vertrauen zu verlieren

50 Patienten zentrierte Anamnese, nicht direktiv, nicht urteilend Fragen aufbauend auf den Fragen und dem Denken des Patienten (nicht vorbestimmte Agenda) Berücksichtigung der Angst vor ernsthafter Erkrankung, von Stressfaktoren, Depression, Schmerzmittelkonsum, Familie Kompetenz

51 Sorgfältige erklärende Untersuchung (hat therapeutischen Wert)

52 Information über die Erkrankung gemäss Patientenverständnis: Sie hatten einen Infekt. Ihr Magendarmsystem reagiert deswegen überschiessend auf... Nahrung, Hormone, Medikamente, Stress... Die Dehnung und Verkrampfungen des Darmes führen zu vermehrten Schmerzen (Ballon), Uebelkeit, Durchfall etc Beruhigung: Aufgrund der Untersuchungen... Begreife, dass... Lebensstil, Diät, Medikamente (dazu oder weg) Milchintoleranz? Fructoseintoleranz? FODMAP? (gesonderte Krankheiten) Psychologische Massnahmen, Stressoren kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungshilfen, Hypnose Therapie Realistische Ziele

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54 51 jährige Frau Immer Bauchschmerzen Kein Zusammenhang mit Nahrungseinnahme oder Stuhlgang Repetitives Aufsuchen von Spezialisten mit Abklärungen Sigmoidektomie Adhaesiolyse wegen chronischer Divertikulose Braucht immer mehr Schmerzmittel und sei deswegen des öftern auch arbeitsunfähig Abklärung unergiebig (normales Calprotectin, Dünndarmbiopsien, Colonoskopie...)

55 DA Drossmann; Gastroenterology 2016; 150:

56 Die Schmerzintensität wird verbal und averbal ausgedrückt Forderung nach neuen Abklärungen Eigenverantwortung um das Problem zu verbessern, wird minimal übernommen notfallmässige Konsultationen wegen extremster Beschwerden Fokussierung auf komplette Beschwerdebefreiung Psychische Faktoren werden weitgehend ausgeschlossen Aerzte Tourismus Zweit- Drittmeinungen Forderung nach stärkeren Schmerzmitteln inklusive Narcotica

57 Die Schmerzintensität wird verbal und averbal ausgedrückt Forderung nach neuen Abklärungen Eigenverantwortung um das Problem zu verbessern, wird minimal übernommen notfallmässige Konsultationen wegen extremster Beschwerden Fokussierung auf komplette Beschwerdebefreiung Psychische Faktoren werden weitgehend ausgeschlossen Aerzte Tourismus Zweit- Drittmeinungen Forderung nach stärkeren Schmerzmitteln inklusive Narcotica

58 The growing case for hypnosis as adjunctive therapy for functional gastrointestinal disorders OS Palsson: Gastroenterology 2002, 123: Patienten mit Reizdarmsyndrom 16 Wochen lang behandelt Kontrolle nach 1 Jahr: Hypnosetherapie Supportive Therapie + Placebo Supportive Therapie + Medikation* *nach Wunsch des Praktikers (verblindet)

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60 Rom IV: Was ist neu? Biopsychosoziales Modell der MD Störungen Neue Krankheitsbegriffe: CAPS und NBS Centrally mediated Abdominal Pain Syndrom Narcotic Bowel Syndrom Gut - Brain Axis Erweiterung der funktionellen Krankheitsbilder: Reflux Hypersensitivität Biliäre Hypersensitivität Uebelkeit und Erbrechen Intestinale Microumgebung: Microbiome, Ernährung, Genetik Irritable Bowel Syndrome als Spektrum mit zahlreichen Präsentationen