Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der Qualitätssicherung nutzen

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1 Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der Qualitätssicherung nutzen IQMG-Jahrestagung 2014 Workshop 1 Sönke Seeler QM-Regionalverantwortlicher Asklepios Kliniken GmbH Berlin, Sylt St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach

2 Ablauf Vorstellung, Einführung Vorbereitung des Audits Durchführung und Rolle Erstellung von Nutzung der Auditchecklisten Gruppenarbeit Auditergebnisse Abschluss Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 2

3 Unternehmensstruktur Asklepios Hamburg Nord Eimsbüttel- CardioCliniC Barmbek Westklinikum Wandsbek Alstertor St.Georg Altona Winterhude Bergedorf Harburg Geesthacht Fachklinik Helmsweg Akutkrankenhäuser aller Versorgungsstufen Rehakliniken Pflegeeinrichtungen Medizinische Versorgungszentren Ärztehäuser ergänzende externe Dienstleister MediClin AG Bad Schwartau Usedom Bad Oldesloe Reinfeld Crivitz Ahrensburg Pasewalk Hamburg Parchim Waren/Röbel Seevetal Plau am See Schwedt Soltau Bad Bodenteich Salzwedel Birkenwerder Wolfsburg Lingen Stendal Hannover* Uchtspringe* Brandenburg Gardelegen Teupitz Bad Münder Magdeburg* Wittenberg Lübben Seesen Goslar Dessau Bad Harzburg Bernburg* Coswig Höxter Burg Horn-Bad Meinberg Clausthal-Zellerfeld Pretzsch* Essen Göttingen Tiefenbrunn Oschatz* Melsungen Weißenfels Bad Düben Radeberg Reichshof-Eckenhagen Schwalmstadt Hohwald Bad Wildungen Tabarz Leipzig Sebnitz Stadtroda St. Augustin Homberg Thüringen Bad Salzungen Bonn Lich Wiesen Bad Salzhausen Falkenstein Bad Elster Bad Orb Wiesbaden Offenbach Seligenstadt Langen Bad Sobernheim Bayreuth Alsbach-Hähnlein Bad König St. Wendel Blieskastel Achern Offenburg Lahr Triberg Bad Bellingen Sylt Germersheim Kandel Gernsbach Bad Rappenau Durbach Bad Peterstal-Griesbach Königsfeld Donaueschingen Lindau Nabburg Oberviechtach Lindenlohe Burglengenfeld Bad Abbach Schaufling Aidenbach Bad Griesbach München-Gauting Bad Tölz Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 3

4 Konzernbereich Qualität Haupt -Themenfelder Beschwerdemanagement Standard Audits Qualitätssiegel AQB Medizinische Ergebnisqualität AQR: Asklepios Qualität Rezeptionen Klinisches Risikomanagement Patientensicherheit CIRS Risikoaudits Projektmanagement Klinische Dokumentation QM - Systeme in Kliniken Reha Einrichtungen der Forensik stationären Pflegeeinrichtungen MVZ/Praxen Bildungszentren KITAS Zentren Seminare Asklepios Curriculum Qualitätsmanager Befragungen AQM: Asklepios Qualitätsmonitor Zentrenbildung! Asklepios verfügt über ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 4

5 Woher stammt der Begriff Audit? Der Begriff Audit kommt vom lateinischen Wort audire und bedeutet hören, zuhören. Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 5

6 Definition nach DIN EN ISO 9001: ff Ein Audit ist die systematische und objektive Tätigkeit zur Ermittlung des Erfüllungsgrades von Forderungen bezüglich einer vereinbarten Betrachtungseinheit, die von einer oder mehreren von der auditierten Einheit unabhängigen Personen durchgeführt wird.! Audits sind ein wesentlicher Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 6

7 Definition Ein Audit ist ein Soll Ist - Vergleich der qualitäts-bezogenen Tätigkeiten und deren Ergebnisse mit geplanten Vorgaben, wie z.b. Arbeits- und Verfahrensanweisungen, Prozesse, QM- Handbuch. Anhand von Stichproben wird überprüft, wie die Abläufe (= Prozesse) der Einrichtung festgelegt sind, inwieweit die Mitarbeiter Kenntnis über die festgelegten Prozesse haben, und ob die Abläufe entsprechend der Festlegungen umgesetzt werden.! Audits dienen dazu, Stärken aufzuzeigen, Schwachstellen zu identifizieren und adäquate Korrekturmaßnahmen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuleiten. Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 7

8 Wie läuft ein Audit ab? Das Audit wird von einem geschulten und vorbereiteten Auditor vor Ort durchgeführt Es wird ein Auditgespräch mit einem oder mehreren Ansprechpartnern geführt Es erfolgt eine Begehung, Sichtung und Beobachtung in dem zu auditierenden Bereich Es werden Vorgabedokumente (z.b. Standards ) und Nachweisdokumente (z.b. Protokolle) eingesehen Die Ergebnisse des Audits werden dokumentiert (Auditprotokoll) Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 8

9 Die Audit-Philosophie: Helfen, nicht prüfen! Das Audit ist das wichtigste Qualitätsmanagement-Instrument. Es durchzuführen ist eine Notwendigkeit, es zu beherrschen eine Kunst! Daher ist eine Schulung des Auditors und eine umfassende Information der beteiligten Mitarbeiter erforderlich. Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 9

10 Zweck eines Auditjahresplanes In einem Audit-Jahresplan werden die regelmäßig durchzuführenden Audits prospektiv festgelegt und geplant. ASKLEPIOS Audit Version 02 Nr. XY-0815 Beispieleinrichtung Auditjahresplan Stand: Datum Bereich Auditor/-en Auditthemen Station 1 Fr. Schmidt Aufnahme, Therapie, Dokumentation, Arbeitsschutz Küche Fr. Müller Bestellwesen, Hygiene, Arbeitsschutz Ergotherapie Fr. Schulze Standards, Leitlinien, Dokumentation, Hygiene Station 2 Fr. Fischer Aufnahme, Therapie, Dokumentation Terminplanung Fr. Schneider Organisation, Koordination Rezeption Fr. Meier Information, Sicherheit, Kundenorientierung Seite 1/1 Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 10

11 Die Phasen eines Audits Vorbereitung Planung des Termins und der Dauer Planung der Inhalte des Audits Planung der zu auditierenden Bereiche Planung der Teilnehmer des Audits Erstellung eines Auditplanes Vorbereitung der Auditchecklisten ggf. Sichtung von Dokumenten Durchführung Einleitung Auditgespräch Begehung, Beobachtung Abschluss / Zusammenfassung Nachbereitung Protokollierung der Ergebnisse Formulierung von Empfehlungen für Verbesserungsmaßnahmen Auditbericht Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 11

12 Einladung zum Audit (I) 1. Möglichst frühzeitige Terminvereinbarung mit der Einrichtungsleitung bzw. dem zu auditierenden Bereich 2. Berücksichtigung von Anforderungen des Bereiches bzgl. der Uhrzeit 3. Zusammensetzung der Auditteilnehmer (hinsichtlich Dauer und Teilnehmerzahl)! 4. Gezielte Auswahl der Auditbereiche / -themen Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 12

13 Einladung zum Audit (II) 5. Festlegung und Einladung der Teilnehmer (nicht mehr als 3 Personen gleichzeitig, ideal: 1-2 Teilnehmer) 6. Bereits bei der Einladung das Ziel des Audits mit den Mitarbeitern des Bereiches kommunizieren 7. Informationen zur Möglichkeit der Vorbereitung auf das Audit geben (ggf. Bereithaltung von Unterlagen, sonst sollten Mitarbeiter sich nicht auf das Audit vorbereiten!) 8. Übermittlung eines Auditplanes an den zu auditierenden Bereich Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 13

14 Zweck eines Auditplanes Information aller Beteiligten über: Zeitpunkt Dauer gewünschte Ansprechpartner (bzw. Funktion) Ablauf Inhalte des Audits ggf. bereitzuhaltende Dokumente Beispiel-Auditplan Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 14

15 Worauf ist bei der Planung zu achten? Tipps und Hinweise Vorsicht bei unangekündigten Audits (nicht empfehlenswert) Ansprechpartner konkret namentlich benennen lassen und im Auditplan eintragen Nicht nur Leitungskräfte auditieren Aktuelle Änderungen / ggf. Schwierigkeiten im zu auditierenden Bereich flexibel reagieren (z.b. Ansprechpartner erkrankt, Ausfall von Personal im Bereich, hohes Arbeitsaufkommen etc.) Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 15

16 Aufgaben des Auditors Realisierung der Auditziele Richtige Interpretation des Regelwerks Objektivität (Rollenklarheit nach innen und außen!) Sicherstellung einer angenehmen Audit-Atmosphäre Beziehungsaufbau Auditor / Teilnehmer Dokumentation der Auditergebnisse Abgabe von Empfehlungen/Verbesserungsvorschlägen Einhaltung des Datenschutzes Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 16

17 Bestandteile eines Audits 1. Einleitung / Einstieg 2. Rundgang / Begehung 3. Auditgespräch 4. Beobachtung /Sichtung 5. Sichtung von Vorgabedokumenten (z.b. Standards, Verfahrensanweisungen, Konzepte etc.) und Nachweisdokumenten (z.b. Protokolle, sonstige Dokumentationen), z.b. im Intranet zeigen lassen 6. Abschluss Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 17

18 Bestandteile eines Audits Einleitung / Einstieg 1. Begrüßung und Vorstellung aller Teilnehmer 2. Kurze Erläuterung von Ziel und Zweck des Audits sowie der Vorgehensweise und des Ablaufes 3. Rolle des Auditors und der Auditteilnehmer erläutern 4. Umgang mit den Äußerungen und den Auditergebnissen erklären (es geht nicht um das, was einzelne Mitarbeiter erzählen) 5. Ggf. Einstieg mit einem kurzen Rundgang im Bereich, erst dann Gesprächsrunde Ziel: Ängste und Unsicherheiten abbauen, offene Atmosphäre schaffen Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 18

19 Bestandteile eines Audits Teilnehmerorientierte Auditsituation Offene, freundliche Atmosphäre schaffen Auditor deckt häufig Defizite bzw. Verbesserungspotentiale auf, das ist für die Mitarbeiter häufig nicht angenehm Es ist wichtig, den Auditteilnehmern wertschätzend zu begegnen Stärken sollten positiv hervorgehoben werden, auf vermeintlichen Schwächen nicht herumreiten bzw. nicht zu tief mit Fragen nachbohren Nur so viel nachfragen, bis das Verbesserungspotential deutlich wurde und vom Auditor im Auditprotokoll dokumentiert werden kann Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 19

20 Bestandteile eines Audits Pünktlichkeit ist die Höflichkeit der Auditoren! Achten Sie darauf, pünktlich anzufangen und pünktlich aufzuhören. Achten Sie auf Ihre Zeiteinteilung: erste Fragen zu Beginn nicht zu sehr ausdehnen Wenn die Zeit knapp wird, wichtige Themen von besonderer Relevanz vorziehen, andere unwichtigere beiseite lassen Ein Audit ist immer nur eine Stichprobe! Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 20

21 Bestandteile eines Audits Wie stellt man gute Fragen? (I) 1. Achten Sie darauf, kurze, knappe und klare Fragen zu stellen 2. Wer fragt, führt! Kommen Sie daher immer wieder auf Ihre Frage zurück, insbesondere bei ausschweifenden Antworten 3. Auditteilnehmer, die dem QM bzw. einem Audit gegenüber voreingenommen sind, können versuchen, den Auditor zu verunsichern, z.b. in fachliche Diskussion zu verwickeln 4. Bleiben Sie sachlich, ggf. ein neues Thema beginnen, Sie sind Auditor und kein Missionar Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 21

22 Bestandteile eines Audits Wie stellt man gute Fragen? (II) 5. Beziehen Sie alle Auditteilnehmer in das Audit ein 6. Stellen Sie sich auf die Auditteilnehmer ein (Führungskraft oder neuer Mitarbeiter?) 7. Schaffen Sie gleitende Übergänge von einem Thema zum nächsten, springen Sie möglichst wenig in den Themen, die Auditteilnehmer können Ihnen sonst ggf. nicht mehr folgen Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 22

23 Bestandteile eines Audits Wie geht man mit schwierigen Auditsituationen um? Bleiben Sie auf der Sachebene inkl. Rollenklarheit kommunizieren! Bleiben Sie gelassen in angespannten Situationen Vermeiden Sie nonverbale Nachrichtenanteile (Mimik, Gestik, Körpersprache, Betonung) Wechseln Sie bei Kommunikationsstörungen auf die Meta-Ebene und versuchen Sie, diese offen anzusprechen, z.b. Ich habe den Eindruck, dass Sie sich angegriffen fühlen. Das ist nicht meine Intention. Ich mache das Audit, um Ihnen zu helfen und für Sie nützliche Verbesserungspotenziale gemeinsam mit Ihnen heraus zu arbeiten. Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 23

24 Bestandteile eines Audits Ausgangsbasis für die Erstellung der Audit-Checklisten können dabei sein: Ergebnisprotokolle vorheriger Audits / Begehungen QM-Maßnahmenplan (Wirksamkeitsprüfung umgesetzter Maßnahmen) Prozessbeschreibungen und sonstige QM-Dokumente des zu auditierenden Bereiches bzw. übergreifende Regelungen Gesetze, Normen, Richtlinien Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 24

25 Bestandteile eines Audits Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 25

26 Bestandteile eines Audits Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 26

27 Bestandteile eines Audits Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 27

28 Bestandteile eines Audits Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 28

29 Quellen Qualitätskliniken.de für Rehabilitation - Dimension Rehabilitandensicherheit Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 29

30 Quellen Qualitätskliniken.de für Rehabilitation - Dimension Rehabilitandensicherheit Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 30

31 Auditcheckliste Gruppenarbeit Bitte erstellen Sie entsprechende Auditfragen für ein Audit zum Thema Beschwerdemanagement anhand der bereitgestellten Vorlage. Tragen Sie bitte Ihre Ergebnisse in die bereitgestellte Auditvorlage ein. Für die Aufgabe haben Sie 20 min. Zeit. Die dokumentierten Auditfragen werden anschließend den Teilnehmern vorgestellt. Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 31

32 Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 32

33 Wie erlangt man Nachhaltigkeit? Ergebnispräsentation als Verbindlichkeit Überprüfung der Maßnahmenableitung und umsetzung (PDCA) ggf. Re-Audit Schon in der Abschlussbesprechung sollte festgelegt werden: wer für die Bearbeitung der Verbesserungspotenziale verantwortlich ist wie eine Rückmeldung über die vereinbarten Korrekturmaßnahmen an den Auditor erfolgt wie die Ergebnisse gesichert und ggf. an den Auditor rückgemeldet werden Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 33

34 QM-Maßnahmenplan Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 34

35 Dakota Indianer Die Weisheit der Dakota Indianer sind manchmal auch ein guter Berater..!? Was tun wir? 1. Wir besorgen eine stärkere Peitsche. 2. Wir wechseln die Reiter. 3. Wir sagen: "So haben wir das Pferd doch immer geritten." 4. Wir gründen einen Arbeitskreis, um das Pferd zu analysieren. 5. Wir besuchen andere Orte, um zu sehen, wie man dort tote Pferde reitet. 6. Wir erhöhen die Qualitätsstandards für den Beritt toter Pferde. 7. Wir bilden eine Task Force, um das tote Pferd wiederzubeleben. 8. Wir schieben eine Trainingseinheit ein, um besser reiten zu lernen. 9. Wir stellen Vergleiche unterschiedlicher toter Pferde an. 10. Wir ändern die Kriterien, die besagen, ob ein Pferd tot ist. 11. Wir kaufen Leute von außerhalb ein, um das tote Pferd zu reiten. 12. Wir schirren mehrere tote Pferde zusammen an, damit sie schneller werden. 13. Wir erklären: "Kein Pferd kann so tot sein, dass man es nicht noch schlagen könnte." Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 35

36 Dakota Indianer Die Weisheit der Dakota Indianer - Was tun wir? 14. Wir machen zusätzliche Mittel locker, um die Leistung des Pferdes zu erhöhen. 15. Wir kaufen etwas zu, dass das tote Pferde schneller laufen lässt. 16. Wir erklären, dass unser Pferd "besser, schneller und billiger" tot ist. 17. Wir bilden einen Qualitätszirkel, um eine Verwendung für tote Pferde zu finden. 18. Wer sagt, dass man tote Pferde nicht reiten kann? 19. Wir frieren das Pferd ein und warten auf eine neue Technik, die es uns ermöglicht, tote Pferde zu reiten. 20. Wir bilden einen Gebetskreis, der unser Pferd gesund betet. 21. Wir stellen das tote Pferd bei jemand anderem in den Stall und behaupten, es sei seines. 22. Wir stellen fest, dass die anderen auch tote Pferde reiten und erklären dies zum Normalzustand! 23. Wir sourcen das Pferd aus. 24. Wetten, dass das Vieh nur simuliert! 25. Wenn man das tote Pferd schon nicht reiten kann, dann kann es doch wenigstens eine Kutsche ziehen! Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 36

37 Vom Ziel zur Maßnahme Ziel /Qualitätsziel Ein Ziel ist ein angestrebter zukünftiger Zustand, der erreicht werden soll und der nach Inhalt, Zeit und Ausmaß genau bestimmt ist. Qualitätsverbessernde Maßnahmen /Präventionsmaßnahmen sind konkrete zielgerichtete Handlungen. die abgeleitet werden, um das Ziel zu erreichen. Maßnahmen Qualitätsverbessernde M., Präventionsmaßnahmen Erst durch die Umsetzung der Maßnahmen verbessert sich die Qualität, bzw. verringert sich das bestehende Risiko. Für jede Maßnahme muss ein Zeitziel und ein Verantwortlicher benannt werden. Formulierung: Es muss beschreiben sein, was erreicht sein soll, wenn die Maßnahme abgeschlossen ist Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 37

38 How to do Keine langen ausschweifenden Beschreibungen Maßnahme so konkret wie möglich beschreiben Aus dem Text muss jederzeit hervorgehen, worum es geht Die Maßnahmenbeschreibung muss auch für Dritte verständlich sein Ein Controlling der Umsetzung ist nur mit überprüfbaren Inhalten möglich Immer nur eine Maßnahme pro Zieltermin Keine Absichtserklärungen oder Fragen (...,müsste mal getan werden...) Je besser die Beschreibung der Maßnahme, desto einfacher ist daraus abzuleiten, was Sie erreichen wollen Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 38

39 Asklepios Qualitätsmonitor Beispiel: Interne Audits Erfahrungen von Kollegen als Instrument der QS nutzen 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sönke Seeler Konzernbereich Qualität Sylt St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach