Zertifizierung / Rezertifizierung

Transkript

1 Zertifizierung / Rezertifizierung Christine Nowarra MTRA, QMB Klinikum Dortmund ggmbh Radiologische Klinik Leipziger Allerlei

2 QM- Zertifikat - und was dann? QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

3 Zertifizierung / Rezertifizierung Verändertes Bewusstsein Zertifikate und QM wohin man schaut

4 Zertifizierung / Rezertifizierung Zertifizierungsaudit auf der Basis der ISO 9001:2008 Gültigkeitsdauer 3 Jahre Durchführung eines jährlichen Überwachungsaudits mit positivem Ergebnis Rezertifizierungsaudit vor Ablauf der Gültigkeitsdauer

5 Zertifizierung / Rezertifizierung Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) Prozessnetzwerk Organigramm Festgelegte Strukturen und Prozesse Verfahrensanweisungen Qualitätspolitik Qualitätsziele... Ist-Zustand = Soll-Zustand

6 Zertifizierung / Rezertifizierung Prozessnetzwerk Dienstleistungsprozess Darstellung der Nebenprozesse und Einwirkung auf den Hauptprozess QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

7 Zertifizierung / Rezertifizierung Organigramm Verantwortlichkeiten QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

8 Zertifizierung / Rezertifizierung Dokumentierte Strukturen Definierte workflows Verantwortlichkeiten QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

9 Zertifizierung / Rezertifizierung Die Norm nach ISO 9001:2008 fordert: Ständige Verbesserung der Wirksamkeit des QM- Systems durch Einsatz u.a. von Qualitätspolitik, Qualitätszielen, Auditergebnissen, Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen und Managementbewertungen Aktive Suche nach Verbesserung der Prozesse einschließlich Kosten Nicht warten bis Fehler auftreten oder die Wettbewerbssituation zu einer Verbesserung zwingt

10 Zertifizierung / Rezertifizierung Qualitätspolitik / messbare Qualitätsziele Kundenzufriedenheit Personalentwicklung Einführung neuer Techniken QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

11 Qualitätsverbesserung Interne Audits Prozesskontrolle Befragungen Ermittlung der Kundenzufriedenheit Fehlermeldesystem Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen Prozesskennzahlen Leistungsfähigkeit einzelner Prozesse

12 Qualitätsverbesserung Ideen oder Vorschläge werden umgesetzt Qualitätszirkel Zielformulierung Beteiligung aller Disziplinen Projekte Zielformulierung Einführung neuer Methoden Neuorganisation einer Abteilung begrenzter Zeitraum

13 Interne Audits Verfahrensaudit oder Prozessaudit Wirksamkeit der eingesetzten Prozesse und Verfahren Die vorgegebenen Anforderungen werden erfüllt Anwendungen sind zweckmäßig Systemaudit Nachweis der Wirksamkeit und Funktionsfähigkeit einzelner Elemente oder des gesamten QM-Systems eines Unternehmens

14 Interne Audits Ablauf eines Audits Planung (Auditplan) Vorbereitung Durchführung

15 Interne Audits - Auditor Soziale Kompetenz Angemessenes Verhalten gegenüber den Befragten Personen und Gegebenheiten vor Ort respektieren Zweck des Audits treu bleiben Neutralität

16 Interne Audits - Auditor Methodik Offene und wertungsfreie Fragen stellen Aktives Zuhören (lateinisch audire = zuhören) Bei Unklarheiten nachfragen Nach Tatsachen bewerten Beobachtungen dokumentieren Sichtung relevanter Nachweise

17 Interne Audits - Ablauf Vorstellung der Auditoren Info- warum wird das Audit durchgeführt Lockere Atmosphäre schaffen Keine Prüfung von Personen Erfüllung von Anforderungen Gesetzliche Eigene Festgelegte Qualitätsanforderungen

18 Interne Audits - Durchführung Prozessdokumentation sind die Abläufe bekannt? Dokumentenprüfung SOP's AAW's Röntgenpässe Hygienepläne Notfallpläne Gerätehandbücher

19 Interne Audits - Durchführung QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

20 Interne Audits - Auswertung Dokumentation Analyse ist -Zustand Verbesserungen / Änderungen Wer / bis wann Durchführung der Änderung Kontrolle

21 Kundenbefragungen Erhebung der Zufriedenheit der Kunden mit der Radiologischen Klinik und deren Leistungen Systematische Schwachstellenanalyse bzw. Erschließung von Verbesserungspotentialen aus Sicht der Kunden In regelmäßigen Abständen Zuweiserbefragung Patientenbefragung Mitarbeiterbefragung

22 Bsp. Kundenbefragungen Auswertung einer Patientenbefragung Wartezeiten zwischen den Vor- und Nachuntersuchungen zur Angiographie sind zu lang Ziel: Verkürzung der Wartezeiten Bildung eines Qualitätszirkels Teilnahme aller betroffener Fachabteilungen Höhere Akzeptanz Kennenlernen der verschiedenen Disziplinen

23 Bsp. Kundenbefragungen Maßnahme: Qualitätszirkel Ungeordnete Sammlung von Ideen Vorsortieren QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

24 Bsp. Kundenbefragungen Ordnen einzelner Aspekte Darstellung verbesserter Abläufe QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

25 Bsp. Kundenbefragungen Ergebnis des Qualitätszirkels: Erstellen eines Laufzettels Verbesserte Abläufe Zufriedene Patienten und Mitarbeiter Überprüfen im nächsten internen Audit QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

26 Fehlermeldesystem QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

27 Fehlermeldesystem Korrekturmaßnahmen Fehler werden im Fehlermeldesystem ermittelt, kategorisiert und korrigiert Vorbeugemaßnahmen Maßnahmen, die dazu geeignet sind das wiederholte oder erstmalige Auftreten von Fehlern zu verhindern Fehler aus gleichartigen Organisationen werden zu Kenntnis genommen

28 Fehlermeldesystem QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

29 Prozesskennzahlen Darstellung der Leistungsfähigkeit einzelner Prozesse Messbare Parameter werden in regelmäßigen Zeitabständen erhoben Kennzahlen Befundlaufzeiten aufgeteilt nach Diktatzeit, Schreibzeit und Befundfreigabe Zusatzbefunde Wartezeit auf einen Termin Anteil der am gleichen Tag herausgehende Befunde

30 Bsp. Prozesskennzahlen Wartezeiten angemeldet - untersucht QM- Handbuch Radiologische Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh

31 Benchmarking Das eigene Potential für Verbesserungen wird an einem Vergleich mit anderen Krankenhäusern und Abteilungen sichtbar. Kennzahlen und Kriterien transparent festlegen Kriterien der Prozessoptimierung Wirtschaftlichkeit Servicequalität Medizinische Qualität

32 Zertifizierung / Rezertifizierung Managementbewertung (-review) Qualitätsbericht der Abteilung durch die Institutsleitung Angemessenheit und Wirksamkeit aller Elemente des QM- Systems werden überwacht Erfüllung der Anforderungen Quantifizierte Institutsziele bzw. Ergebnisse Investitionen Qualifizierungen

33 Zertifizierung / Rezertifizierung Regelmäßige QM-Sitzungen Austausch und Reflektion Regelmäßige Besprechungen Regelmäßige Informationsweitergabe Einsehbare Protokolle Transparenz

34 Kein (!) QM-Zertifikat - und was dann? Minorabweichung Maßnahmeplan erstellen innerhalb von 30 Tagen dem Auditor bekannt geben Umsetzung wird in dem nächsten geplanten Audit überprüft Majorabweichung Maßnahmeplan erstellen innerhalb von 30 Tagen dem Auditor bekannt geben Innerhalb von 90 Tagen Durchführung eines Folgeaudits

35 Zertifizierung / Rezertifizierung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Leipziger Allerlei