Sagittale Kontur und Kyphosen

Transkript

1 ÖGO Seminar Wirbelsäule Feber 2012, Innsbruck Sagittale Kontur und Kyphosen Christian Bach

2 Sagittal Deformities Idiopathic: Scheuermann kyphosis congenital malformation of vertebrae Structural defects of the anterior column Post infection Posttraumatic Osteoporosis Ankylosiing spondylitis (M. Bechterew) Iatrogenic causes Previous Instrumentation Radiation post laminectomy kyphosis

3 Morbus Scheuermann Scheuermann s Kyphosis: excessive fixed kyphosis with at least three contiguous vertebrae wedged anteriorly of 5 or more Thoracic hyperkyphosis: similar to Scheuerman s without the vertebral wedging

4 MorbusScheuermann Thorakal: Genetisch bedingte Keilform der WK Lumbal: Belastungsbedingte Schädigung der WK Meist keine wesentliche Kyphose aber frühzeitige Diskusdegeneration der LWS

5 Kongenitale Kyphosen McMaster MJ, JBJS Am 1999

6 Kongenitale Kyphosen Formationsstörungen Segmentationsstörungen McMaster / Ohtsuka 82, JBJS-A: 64 (8)

7 Posterior Hemivertebra (7%) kompletter Formationsfehler des anterioren Wirbelanteils Rapide Kyphoseprogression

8 Schmetterlingswirbel (14%) partielles oder komplettes Fehlen der anterioren und zentralen Anteile des Wirbels

9 Ankylosiing Spondylitis (M Bechterew) Entzündung der Sehnenansätze, besonders an Becken und Wirbelsäule Die Entzündung des Kreuzbein-Darmbeingelenks (Sakroiliitis) ist eine der ersten Erscheinungen Gelenkknorpel wird zuerst durch Faserknorpel ersetzt, verknöchern dann aber, wodurch das Gelenk versteift In der Wirbelsäule kommt es durch diesen Prozess zur Bildung von Knochenspangen (Syndesmophyten), die benachbarte Wirbel überbrücken. Dies führt zur Bildung der sogenannten Bambuswirbelsäule, oft in kyphotischer Fehlform Durch die Kyphose und die aufgehobene Beweglichkeit der WS besteht ein eingeschränktes Blickfeld

10 Ankylosiing Spondylitis (M Bechterew) 1858 veröffentlichte David Tucker eine Broschüre, in der er den Fall eines Patienten namens Leonard Trask beschreibt, der an einer schweren Missbildung der Wirbelsäule in Folge von Spondylitis ankylosans litt. Dies war der erste dokumentierte Fall von Spondylitis ankylosans in den USA

11 nach operativer Aufrichtung

12 Läsionen der vorderen Säule

13 Posttraumatische Kyphosen Ursache sind insuffizient behandelte primäre Frakturen: - A1 Frakturen mit >20 segementaler Kyphosierung - Nur dorsal stabilisierte Berstungsfrakturen (Scheibenwischereffekt) - Übersehene B Frakturen

14 Postinfektiöse Kyphosen Th5 Th6 Primär: iatrogene Diszitis Th5/6 Sekundäre Spondylodiszitis Th5/6

15 Postinfektiöse Kyphosen L2 L2 L2 L4 L4 L4 Trisegmentale, destruierende tuberkulöse Spondylodiszitis

16 Postinfektiöse Kyphosen 43

17 Osteoporotische Frakturen A1 Deckplattenfraktur mit segmentaler Kyphosierung

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19 osteoporotic fractures of Th11-L2

20 25 severe pain and multisegmental osteoporotic fractures especially in the thoraco-lumbar junction Th11-L1 thoraco-lumbar kyphosis

21 0 VBS kyphoplasty Th10-L2 improvement of thoraco-lumbar kyphosis!

22 Iatrogene Kyphosen: PostlaminektomieKyphose

23 Iatrogene Kyphosen: sagittal imbalancesyndrome (flat back Syndrome) -0/5-0/5 Jackson and McManus have reported values in asymptomatic adults with a mean sagittal vertical axis offset (SVA offset from C7 plumbline and the posterosuperior corner of S1) of 0.5 cm (range: 2.5 cm)

24 Fixed sagittal imbalance syndrome syndrome in which the patient is unable to stand erect without flexing knees and hips Berven, Spine 2003

25 Flat back in deformity correction iatrogenic deformity associated with distraction-only style correction of scoliosis (Harrington Rods) Normal Flat Back

26 mechanism Harrington rod instrumentation resulting in a hypolordotic fusion to L4, L5 proximal hyperkyphosis by posterior distraction lumbar levels degenerate and loose their ability to hyperextend to compensate proximal kyphosis progressive loss of sagittal balance Lagrone, JBJS-Am 1988

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29 Flat back in lumbar fusion surgery Decision making: Appropriate preoperative diagnostic? Posterior and/or anterior lumbar fusion? Which levels?

30 Standing, long cassette x ray should be available Which levels now?

31 Zn 5!!! facher lumbo-sakraler Revision wegen Pseudarthrose und multipler Schraubenbrüche

32 Severe sagittal Decompensation +15cm plumb-line!!!

33 Zn Fusion L2-S1 Chronischer Rückenschmerz

34 Zn Fusion L2-S1 Chronischer Rückenschmerz

35 Severe sagittal Decompensation +12cm plumb-line!!! Lumbar flat back Thoracic hypokyphosis/lordosis

36 Surgical techniques Anterior column lengthening Smith-Peterson osteotomy PSO: pedicle subtraction osteotomy VCR: vertebral column resection

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39 Großes Allograft (Schenkelhals) bei L5/S1 und dorsale Verlängerung LWK 5 SWK 1

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41 Korrekturmöglichkeiten des sagittalen Profils dorsal verkürzend technisch einfach vorne verlängernd Geringer Korrektureffekt dorsal verkürzend geringes Pseudarthrosenrisiko größerer Korrektureffekt technisch anspruchsvoll Blutverlust

42 Technique of PSO Bridwell, JBJS 2003 laminectomy, fasettectomy identify dura and nerve roots remove cancellous bone from the vertebral body creating a vertebral wedge resection of the pedicles thinning of the posterior vertebral wall from within the vertebral body

43 Technique of PSO pushing the bone of the posterior cortex into the vertebral body resection of the lateral borders of the vertebral body closure of the osteotomy the anterior cortex is preserved to act as a hinge and to avoid translation

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45 -0/5-0/5 C7 Lot ventral der BS L5/S1 Verlust von lumbaler Lordose und thorakaler Kyphose

46 PSO at L

47 PSO at L4

48 PSO at L3

49 thoracic PSO at Th9

50 VCR

51 1995: posterior instrumentation, negative decompensation of sagittal balance Sagittal profile!

52 Removal of hardware, reinstrumentation, posterior osteotomy

53 Anterior osteotomy: verterbral columne resection

54 Posterior reinstrumentation

55 iatrogen thoracic hyperkyphosis 110

56 VCR vertebral column resection 360 release: removal all posterior and anterior bony structures by an posterior approach (costotransversectomy) anterior grafting (Hypomochlion) Posterior compression, step by step posterior shortening leading to gradual reduction under Spinal Cord Monitoring Smith, Neurosurgery 2008

57 Konklusion Kyphosebehandlung Sehr variable Indikation, abhängig von der Ursache

58 Konservative Behandlung: Korsett meist nicht effektiv NUR bei flexiblen Kyphosen bei Restwachstumspotential postoperativ PM. Murray et al, 1993; DS.Bradford, 1977 et 1981 ; SL.Blumenthal et al, 1987

59 Operation M. Scheuermann: bei > 70 und Schmerzsymptomatik kongenitale Kyphosen: frühzeitig bei Progression iatrogen (Laminektomiekyphosebei Tumor, Bestrahlung, Postentzündlich, Posttraumatisch): sofort

60 Operation: flat back syndrome Prevention of sagittal imbalance Check sagittal balance preoperatively Restore or maintain sagittal balance in primary surgery Treatment of sagittal imbalance Use anterior grafting and/or posterior osteotomies in mild cases of sagittal decompensation Use PSO or VCR in cases of severe sagittal decompensation

61 Innsbruck Köln