Vergleich mit Deutschland

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1 Vergleich mit Deutschland In Deutschland drei anerkannte Richtungen Verhaltenstherapie (VT) Psychoanalyse (PA) tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TFP) Gesprächspsychotherapie (nach Rogers) anerkannt, jedoch nicht von Kasse bezahlt Autogenes Training, Jacobsonsche Muskelrelaxation und Hypnose im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung Stationär auch Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie und systemische Familientherapie als Kassenleistung

2 Überwindung der Schulenvielfalt Methodenvielfalt eklektizistische und integrative Ansätze (z.b. Dynamische Gruppenpsychotherapie, Gestalttheoretische Psychotherapie, Integrative Gestalttherapie, Integrative Therapie, NLP) Überwindung der Schulenvielfalt und -grenzen Ruf nach empirisch-wissenschaftlicher Absicherung von Theorien und Wirksamkeit der Behandlung in letzten Jahrzehnten lauter geworden Metatheorien von Psychotherapie (z.b. Orlinsky & Howard, 1987; Orlinsky et al., 2004; Grawe, 1995, 1999, 2005; Grawe et al., 1994)

3 Überwindung der Schulenvielfalt Grawe (1995) traditionelle Psychotherapieschulen = Psychotherapeutische Theorien 1. Generation Theorien ermöglichten Schaffung einer reichhaltigen empirischen Faktenbasis Feststellung von Fakten aber mit Erklärung und Interpretation vermischt Erklärungskraft der einzelnen Theorien nimmt mit Akkumulation empirischer Ergebnisse ab Psychotherapeutische Theorien 2. Generation ( n-ter Generation) Neue Theorien (post hoc) anhand der neuesten empirischen Datenlage Lösen Ursprungstheorien in dem Maße ab, in dem sie Gesamtheit der Fakten besser erklären können Suche nach unifying theory für Erklärung und Behandlung

4 Evidence-Based Practice & ESTs

5 Hintergrund Wirksamkeit (und Risiko) psychologischer Behandlung aus wissenschaftlicher, gesundheitspolitischer und ethischer Perspektive eminent wichtig Relevante Fragestellungen betreffen (vgl. Westmeyer, 2000) Wirksamkeit selbst (Warum überhaupt wirksam? Wirkfaktoren [allgemein/spezifisch]? Wirksame Elemente einer Intervention? Bei welchen Störungen und Störungsprozessen? Empirisch gestützte Indikationen?) Anwendung (Effektivität im Versorgungsalltag? Patientenzufriedenheit, Akzeptanz von Behandlern? Richtlinien für die Praxis?) Wissenschaftliche Basis/Methode (Verschiedene Verfahren durch gemeinsame Basis begründbar [ Meta-Theorien]? Welche Strategie/Methode der empirischen Fundierung von Interventionen?)

6 Evidenzbasierung psychologischer Interventionen Wirksamkeitsforschung seit 1950ern, Meta-Analysen seit 1970ern Ab 1993: APA Task Force on Psychological Intervention Guidelines APA Division 12 (Clinical Psychology) Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures Richtlinien für Evidenzbasierung psychologischer Interventionen Empirically Supported Therapies (ESTs) Interventionen identifizieren, die nachweislich (störungsspezifisch) wirksam sind Vereinheitlichung/Schaffung von Standards durch Initiativen

7 Evidence-Based Practice in Psychology (EBPP) 2005: Gründung der APA Task Force on Evidence-Based Practice Evidence-based practice in psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences. (APA Task Force on Evidence-Based Practice, 2006) EBPP ist patientenorientiert dient der Verbreitung wirksamer Behandlungen wendet empirisch untersuchte Prinzipien in Diagnostik, Fallkonzeption, in Fragen der therapeutischen Beziehung und in der Intervention an EBPP verwandt mit EBM (Evidence Based Medicine) was ist EBM?

8 Evidence Based Medicine Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett et al, 1996) EBM bedient sich im Bereich der Medizin empirisch abgesicherter diagnostischer Tests und Interventionen im Rahmen von Prävention, Behandlung und Rehabilitation Entwicklung der EBM reicht zumindest bis in 1950er zurück (Ansätze des systematischen medical decision making) Programmatische Verbreitung der EBM im englischsprachigen Raum ab 1980ern/90ern (1995 erste deutschsprachige Publikation)

9 Evidence Based Medicine Paradigmenwechsel Vorhandene empirische Evidenz soll Kliniker in Entscheidungen unterstützen ( Schließen der Kluft zwischen Forschung und Praxis) Unsystematisch gesammelte klinische Erfahrung soll durch Empirie ergänzt werden Betrifft Bewertung von Prognosen Diagnostischen Tests Wirksamkeit von Behandlungen macht systematische und rigorose Forschung notwendig und dass der Kliniker Forschungsergebnisse kennt Ausgangspunkt in der EBM ist immer der Patient

10 Evidence Based Medicine Anwendung der EBM geht in Stufen voran 1. Formulierung einer fokussierten Frage zu einer klinischen Problemstellung - PICO (Patient population, Intervention, Comparison [if any], Outcome) 2. Durchführen einer Literatursuche - mithilfe relevanter Suchbegriffe, die der Fragestellung entsprechen - in Sekundärliteratur (Guidelines, Summaries, Systematic Reviews, etc.) - in Primärliteratur 3. Kritische Beurteilung der gefundenen Literatur - Qualität - Generalisierbarkeit - interne/externe Validität, etc. 4. Entscheidung treffen 5. Evaluation (z.b. Fallbesprechung in einem Journal Club)

11 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid Grad der Evidenzbasierung nimmt zu; Anzahl publizierter Arbeiten nimmt ab

12 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid In der Psychologie eher - anekdotische oder illustrative Fallbeschreibung - Kasuistik - qualitative Studie Erfahrungsberichte mit klinischer Relevanz

13 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid Systematische (quasi-) experimentelle Einzelfallforschung

14 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid Kohortenstudie prospektiver Vergleich ohne Randomisierung (quasi-experimentell) Fall-Kontroll-Studie (retrospektiver) Vergleich von Fällen mit passenden Kontrollen

15 Quellen der Evidenz Fall-Kontroll-Studie Kohortenstudie (Einmal-) Erhebung Prätest Posttest Fälle Fälle Fälle Risikofaktoren, die Gruppen voneinander trennen? interessierendes Charakteristikum + Kontrollen Risikofaktor/ Intervention + Kontrollen Risikofaktor/ Intervention + Kontrollen interessierendes Charakteristikum Risikofaktor/ Intervention Risikofaktor/ Intervention Zeit Zeit

16 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid Experimentelles Design Randomisierte Zuteilung zu Untersuchungsbedingungen Anwendung von Verblindungstechniken Minimiert Störvariablen, ermöglicht Kausalaussagen (hohe interne Validität) gold standard in Medizin

17 Quellen der Evidenz Randomisierte kontrollierte Studie Prätest Posttest Patienten Randomisierung Fälle interessierende Intervention Kontrollen keine/andere Intervention Fälle Interessierende Intervention Kontrollen keine/andere Intervention Zeit

18 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid (Narrative) Zusammenfassung relevanter Studien zu einer gegebenen Forschungsfrage

19 Quellen der Evidenz Evidence Pyramid Mathematisch-statistische Zusammenfassung relevanter Studien zu einer gegebenen Forschungsfrage Aggregation und Synthese von Forschungsergebnissen Überprüfung der Generalisierbarkeit

20 Evidenzgrade Evidenzgrad Evidenzbasis Beurteilung Ia Meta-Analyse(n) über mehrere RCTs (I) Wirksam Ib 2 RCTs von unterschiedlichen Forschergruppen IIa ein RCT (II) Möglicherweise wirksam IIb III IV Serie von gut angelegten quasiexperimentellen Studien (Kohorten-, Fall- Kontroll-, experimentelle Einzelfallstudien) nicht-experimentelle oder deskriptive Studien (Ein-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, etc.) unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung (III) Bislang ohne ausreichende Wirknachweise Quelle: Reimer et al, 2008 (in Anlehnung an Chambless & Hollon, 1998; ärztl. Zentralstelle Qualitätssicherung, 2003)

21 Evidence Based Medicine EBM-Links im Web (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, UK) (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, USA) (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, DE) (Health Evidence Network, WHO) Informationen zu evidenzbasierten Treatments und Behandlungs- Guidelines (auch im Psy-Bereich) Bekannte(ste) Datenbank: Strukturierte Zusammenfassungen, Reviews & Meta-Analysen

22 Empirically Supported Therapies Initiative der APA Division 12 zu ESTs war Auftakt für Kontroverse in der scientific community Chambless et al. (1996, 1998) Kriterien für Evidenzbasierung Listen evidenzbasierter Interventionen Aktuelle Fassung (research-supported psychological treatments) Aktualisierte Kriterien, vergrößerte Listen Zum Verständnis der Kriterien müssen Begriffe effectiveness und efficacy unterschieden werden

23 Efficacy vs. Effectiveness Efficacy = Wirksamkeit einer Behandlung unter idealen, kontrollierten Bedingungen Grundlage: RCT, experimentelle Einzelfallforschung Ausmaß an Veränderungen, die kausal auf Behandlung zurückgeführt werden können Interne Validität hoch Effectiveness = Wirksamkeit unter naturalistischen Bedingungen in der klinischen Anwendung (= Praxisbewährung) Grundlage: Kohortenstudien, quasiexperimentelle (naturalistische) Studien Ausmaß an Veränderungen, die in der klinischen Anwendung beobachtet werden können Externe Validität hoch

24 ESTs: Kriterien Well-Established Treatments ( strong evidence ) (vgl. Chambless et al., 1998) I. 2 RCTs, die Wirksamkeit (efficacy) gemäß Bedingung A oder B belegen: ODER A. (Statistisch signifikante) Überlegenheit gegenüber einem medikamentösen bzw. psychologischen Placebo oder gegenüber einer anderen Behandlungsmethode. B. Äquivalenz zu einer bereits etablierten Behandlungsmethode unter Berücksichtigung ausreichender Stichprobengrößen ( Power). II. Eine große experimentelle Fallserie (N > 9), die Wirksamkeit (efficacy) belegt. Die Bedingungen A und B müssen erfüllt sein: A. Das Vorhandensein eines guten experimentellen Designs. B. Der Vergleich mit einer anderen Behandlungsmethode (siehe I/A). WEITERE KRITERIEN FÜR I UND II: III. IV. Es müssen Behandlungsmanuale vorliegen. Die Patienten müssen klar spezifiziert sein ( Inklusions-, Exklusionskriterien). V. Die Studien müssen von 2 unabhängigen Forschergruppen durchgeführt worden sein.

25 ESTs: Kriterien Probable Efficacious Treatments ( modest evidence ) (vgl. Chambless et al., 1998) I. 2 RCTs, die (statistisch signifikante) Überlegenheit gegenüber einer Wartelisten- Kontrollgruppe zeigen. ODER II. 1 RCT, das die Kriterien I/A oder I/B, III und IV erfüllt, nicht aber Kriterium V. ODER III. Eine kleinere experimentelle Fallserie (N 3), die ansonsten jener eines Well- Established Treatments entspricht. Experimentelle Designs nötig (vgl. gold standard in Medizin) Wirksamkeit = efficacy Behandlungen müssen manualisiert sein Müssen störungsspezifisch untersucht werden

26 Kritik an ESTs (Forts ) Überblick zu Kontroverse und Kritikpunkten z.b. in Herbert (2003), Westen et al. (2004); aktuell zu ESTs und RCTs: Beutler (2009) Kriterien RCTs als gold standard Reihe von bedeutsamen Konsequenzen Qualitative Mindeststandards von Studien nicht klar definiert Studien, die Wirksamkeit in Frage stellen, werden nicht berücksichtigt ( counting only hits ; auf aktueller Liste geändert controversial ; systematischer Einsatz von Meta-Analysen fehlt bislang) Wartelisten-Kontrollgruppen: Placebos haben i.a. größeren Effekt als nichts zu tun Placebo = EST?

27 Kritik an ESTs Informationswert der Liste Keine Entscheidungshilfe, welches Treatment (bei mehreren konkurrierenden) im Einzelfall angewendet werden sollte Keine Information zu Unterschieden ähnlicher Treatments Treatment nicht auf Liste Empirisch widerlegt? Empirisch (noch) nicht untersucht? Ruf nach Listen nachweislich schädlicher Treatments z.b. Norcross, Koocher & Garofalo (2006), Lilienfeld (2007) Notwendigkeit der Aggregation (auch widersprüchlicher) Ergebnisse durch Meta-Analysen

28 RCTs als gold standard? Vorteile Aussagen über kausale Wirksamkeit (efficacy) Standardisierung Behandlungsmanuale Nachteile Standardisierung Behandlungsmanuale (Manualisierung Manualisierung; Intervention oder Prinzipien? interne Validität kann trotz Standardisierung beeinträchtigt sein; Grad an Standardisierung kann zwischen Treatments unterschiedlich sein) Minimierung v. Störvariablen kurze Treatments (<20 Sitzungen) (Angemessen gegenüber Veränderbarkeit behandelter Störungen?) Minimierung v. Störvariablen homogene Samples (Ein- und Ausschlusskriterien künstlich reine Samples, unrealistisch unter natürlichen Bedingungen; wie im Behandlungsalltag mit komorbiden Störungen umgehen?)

29 RCTs als gold standard? Nachteile (Forts.) Wirkmechanismen nicht/kaum analysierbar, wenn Treatment im Ganzen untersucht wird (Welche der angewandten Interventionen sind die eigentlich wirksamen?) Zusammenfassend Standardisierung der Behandlung (Manual) für hohe interne Validität notwendig aber möglicherweise nicht ausreichend Ausschalten von Störvariablen (Länge des Treatments, Ein-/ Ausschlusskriterien) vermindert möglicherweise externe Validität

30 ESTs und EBPP ESTs stellen nur einen Teilaspekt von EBPP dar EBPP betont, dass Forschungsdesign von Forschungsfrage abhängig ist RCT the best available research für alle Fragen Efficacy nur ein Aspekt von Evaluation (vgl. Perrez & Baumann, 2005) Finanzielle Effizienz (cost effectiveness, cost benefit) Patienten-Zufriedenheit (= Qualitätsindikator, Behandlungsziel, Bedingung für Compliance) Praxisbewährung (effectiveness) Ethische Angemessenheit EBPP betont zudem Forschungs- und Integrationsbedarf von Wissen in Praxis

31 EBPP: Forschungsfragen Behandlung u.a. Praxisbewährung wirksamer Interventionen (effectiveness) Outcome bei Kombination mit Psychopharmaka Patient Treatment-Wechselwirkungen Wirksamkeit bei unterrepräsentierten und sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen, Kindern, Jugendlichen und Älteren Differenzierung spezifischer und unspezifischer Wirkfaktoren Zugang und Gebrauch von Behandlungsangeboten, finanzielle Effizienz Klinische Expertise u.a. Entwicklung gut normierter Tests für Diagnostik und Verlaufskontrolle Steigerung von Reliabilität, Validität und klinischem Nutzen von Diagnosen Erfolgreiches Decision-Making, Auswirkungen auf Behandlungseffekt

32 EBPP: Forschungsfragen Patientencharakteristika u.a. Auswirkung auf Behandlungserfolg in der Praxis Prospektive Untersuchung von Interventionen, die auf bestimmte Charakteristika abgestimmt wurden; Vergleich mit anderen Behandlungen Auswirkungen (impliziter) Stereotypien von Patienten und Behandlern auf Outcome Möglichkeiten, wie z.b. kulturspezifische Informationen Behandlern zugänglich gemacht werden können Maßnahmen zur Erhöhung der Rollenkompetenz von Behandlern angesichts heterogener Patientencharakteristika Decision-Making angesichts heterogener Patientencharakteristika Meta-analytische Reviews in Themenheft: Journal of Clinical Psychology: In Session, 67 (2), 2011

33 EBPP: best available research Forschungsdesign Kasuistiken, Fallstudien Qualitative Forschung Experimentelle Einzelfallforschung Public health research, Versorgungsforschung Prozess-Outcome-Studien Praxisforschung, naturalistische Studien RCTs Meta-Analyse Anwendungsmöglichkeit Hypothesengenerierung Subjektive Erfahrungsberichte, z.b. von Behandlung(en) Nachweis kausaler Bedingungsgefüge auf individueller Ebene Zugänglichkeit zu, Gebrauch und Akzeptanz von Behandlungsangeboten Identifikation von Wirkmechanismen Effectiveness, ökologische Validität von Behandlungen Efficacy, Nachweis kausaler Bedingungsgefüge auf Gruppenebene Systematische Aggregation bestehender Daten, Berechnung mittlerer Effektgrößen, Testung spezifizierter Hypothesen