Die Wirksamkeit kardialer Rehabilitation in Deutschland: Eine systematische Literaturübersicht [1]

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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig - Holstein Gliederung Theoretischer Hintergrund Die Wirksamkeit kardialer Rehabilitation in Deutschland: Eine systematische Literaturübersicht [1] Schramm, S; Mittag, O; Hüppe, A; Meyer, T; Raspe, H Institut für Sozialmedizin (Campus Lübeck) Methodik: 1. Ein- bzw. Ausschlusskriterien. Literaturrecherche ( getting the evidence ). Selektion. Bewertung ( critical appraisal ). Berechnungen Erste Ergebnisse: Lipidwerte, Blutdruck systolisch, Depressivität, Kardiale Mortalität Ausblick [1] Förderung durch den Verein zur Förderung der Reha-Forschung Schleswig-Holstein e.v. (vffr). Limitationen der Arbeit Hintergrund Hintergrund Phasen der kardialen Rehabilitation (nach WHO): Phase I: Akutversorgung im Krankenhaus Phase II: Konvaleszenz/ Rehabilitation Phase III: Langzeitbetreuung am Wohnort Phasen der kardialen Rehabilitation (nach WHO): Phase I: Akutversorgung im Krankenhaus Phase II: Konvaleszenz/ Rehabilitation Phase III: Langzeitbetreuung am Wohnort Phase II ist weltweit unterschiedlich organisiert: Im Gegensatz zur international üblichen Praxis wird die kardiale Rehabilitation in Deutschland vorwiegend stationär im zeitlichen Rahmen von regelhaft drei Wochen durchgeführt. Phase II ist weltweit unterschiedlich organisiert: Im Gegensatz zur international üblichen Praxis wird die kardiale Rehabilitation in Deutschland vorwiegend stationär im zeitlichen Rahmen von regelhaft drei Wochen durchgeführt. Frage nach dem Nutzen/ der Wirksamkeit

2 Hintergrund Methodik: Der Weg ist das Ziel Arbeitsschritte: Zentrales Forschungsinteresse Zusammenfassung der vorliegenden Evidenz zur ersten Abschätzung der Wirksamkeit kardialer Rehabilitation durch: die Analyse von Intragruppen-Effektstärken aus deutschen Studien vor dem Hintergrund internationaler RCTs. Lübeck (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) 1. Formulierung der Fragestellung. Literaturrecherche. Selektion. Bewertung ( critical appraisal ). Kodierung und Zuordnung der Literatur. Aggregation und Datenextraktion. Berechnung der Effektstärken 8. Interpretation in Relation zu den internationalen Bezugswerten 9. Berichterstellung und Publikationen Methodik: Der Weg ist das Ziel Arbeitsschritte: 1. Formulierung der Fragestellung. Literaturrecherche. Selektion. Bewertung ( critical appraisal ). Kodierung und Zuordnung der Literatur. Aggregation und Datenextraktion. Berechnung der Effektstärken 8. Interpretation in Relation zu den internationalen Bezugswerten 9. Berichterstellung und Publikationen Zeitraum : 199- Herkunft Intervention Teilnehmer Ausschluss Outcomes Auswahlkriterien (national) : Deutschland : kardiale AHB (Phase II) Methodik : KHK-Patienten (Mischpopulationen: Quorum = % oder getrennte Auswertung) : Nicht-Studien (z.b. Fallberichte, Expertenmeinungen), Dissertationen, Artikel mit unzureichenden Angaben : dichotom: Morbidität, Mortalität, Raucherstatus, RTW (Rückkehr zur Arbeit) metrisch : Blutfette (Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Triglyceride) Blutdruck (systolisch, diastolisch) Leistungsfähigkeit (Wattleistung) Depressivität, Ängstlichkeit, HRQoL

3 Methodik getting the evidence Methodik: Der Weg ist das Ziel Schlüsselbegriffe (coron*, cardi*, CHD, heart disease, CABG, PTCA und/ oder rehab*, program*, secondary prevent*, intervention (AHB)) Arbeitsschritte: Datenbanken (N 1 =.) Handsuche (N = ) Konsultation (N = 1) Beschaffung der Volltexte (N = 1) Eingeschlossene Artikel (N = 8) Evidenz National N 1 + N + N =. (Literaturangaben) = Studien 1. Selektion (nach Titel bzw. Abstract). Selektion (nach Volltext) Kodierung (Identifikation der Mehrfachveröffentlichungen) Evidenz International = Studien 1. Formulierung der Fragestellung. Literaturrecherche. Selektion. Bewertung ( critical appraisal ). Kodierung und Zuordnung der Literatur. Aggregation und Datenextraktion. Berechnung der Effektstärken 8. Interpretation in Relation zu den internationalen Bezugswerten 9. Berichterstellung und Publikationen Bewertung der Studienqualität durch: Methodik critical appraisal A) Studiendesignhierarchie (modifiziert nach: Oxford Centre for Evidence-based Medicine): 1 a b a b ( RCT (randomisierte, kontrollierte Studie) Quasi-experimentelle Studie Kontrollierte Beobachtungsstudie: Retro- oder prospektive Kohortenstudie mit zeitgleich erhobener oder historischer Kontrolle Kontrollierte Querschnittsstudie Wie können wir die vorliegende Evidenz dennoch nutzen? Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe: Unkontrollierte (klinische) Kohortenstudie, Prä-Post- Design oder Fallserie Unkontrollierte Querschnittsstudie Nichtstudie: Expertenmeinungen, Einzelfallberichte) B) Checkliste zur Validitätsprüfung (nach: Hüppe und Raspe, ) Methodik: Der Weg ist das Ziel Arbeitsschritte: 1. Formulierung der Fragestellung. Literaturrecherche. Selektion. Bewertung ( critical appraisal ). Kodierung und Zuordnung der Literatur. Aggregation und Datenextraktion. Berechnung der Effektstärken 8. Interpretation in Relation zu den internationalen Bezugswerten 9. Berichterstellung und Publikationen

4 Methodik Methodik: Das Werkzeug Lösungsweg: Intragruppen-Effektstärken T 1 T T T x IG Intragruppen-ES Intergruppen-ES RCT KG Intragruppen-ES KS (Kohortenstudie) T 1 T T T x Kohorte Intragruppen-ES Borenstein, M et al. () Methodik: Das Werkzeug Methodik: Das Werkzeug

5 Methodik: Das Werkzeug Ergebnisse: Gesamtcholesterin Gesamtcholesterin,8,,, -, -, national international IG international KG Anmerkung: Art Hinter der Darstellung den Balken suggeriert = Mini-Metaanalysen scheinbar feste verborgen Werte! (Streuung nicht angegeben) Monate Ergebnisse: Gesamtcholesterin Beispiel: Gesamtcholesterin national (1 Mo) LDL Ergebnisse: LDL Studie N Intragruppen-Effektstärken Modell zufälliger Effekte (Random Effect Model),8,,, -, National Internationale IG Internationale KG Monate

6 Ergebnisse: HDL Ergebnisse: HDL HDL HDL national (1 Mo),,,,,1 National Internationale IG Internationale KG 1 9 Studie N Dt. Ornish-Studie - IG Gysan 99 8 Koelner Modell Luebecker Nachsorgestudie 1 Mittag 1 Modell Emmendingen PIN-Studie 99 PROTECT II 8 Rheinische Studie 8 Intragruppen-Effektstärken 1 Monate Modell zufälliger Effekte (Random Effect Model) -1, -,,, 1, Ergebnisse: HDL Ergebnisse: Systolischer Blutdruck Systolischer Blutdruck National Internationale IG Internationale KG, Ausschluss: Deutsche Ornish-Studie,,, Isolierte Darstellung der Lipidwerte vs. LDL/HDL-Quotient?,1,,,1 -,1 -, -, 1 National Internationale IG Internationale KG 8 -, Monate

7 Ergebnisse: Depressivität Ergebnisse, Depressivität National Internationale IG Internationale KG 1 national Kardiale Mortalität,,,,1 9 Monate 1 Mortalität in % 8 international IG international KG Monate Ergebnisse Ergebnisse Hintergrund der aggregierten Daten Kardiale Mortalität Ein zweiter Blick 1 Anzahl der Studien: 1999, 199 Alter: Anzahl der Studien: - 8 Jahre Anzahl der Studien: 199 Alter: / Anzahl der Studien: 199, 199 Mortalität in % 8 national international IG international KG Publikationszeitraum Wo Aufenthalt in Montelescano (Italien) ohne Training Follow up > Jahre Alter: Alter: 9/ 9 Altersunterschied Anzahl der Studien: Alter: national Jahre Anzahl der Studien: 1, Alter: 1/ 1 internationale IG/ KG Monate

8 Dichotome Outcomes: -Morbidität -Mortalität -Kardiale Mortalität -RTW -Raucherstatus Analyse möglicher Moderatoren: - Populationskriterien (Alter) - Publikationsdatum - Behandlungsdauer und intensität Ausblick Metrische Outcomes: -Lipidwerte (Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Triglyceride) -Blutdruck (systolisch, diastolisch) -Leitungsfähigkeit (Wattleistung) -Depressivität -Ängstlichkeit -Lebensqualität Limitationen/ Diskussion Begriff der Wirksamkeit = legitime Anwendung? - Anspruch des kausalen Zusammenhangs (Intervention Effekt) nicht erfüllt (Kohortenstudien) Phase I = Black Box - medizinische Entwicklung (Interventionen, Medikation) Rehabilitation oder eher medizinische Systeme? - unterschiedliche Medikation etc. (Medikation nicht erhoben) - international: Vgl. Routineverfahren experimentelle Innovationen Heterogenität der Primärstudien MA erlaubt? - Vergleich von Äpfeln + Birnen? Dipl. Psych. Susanne Schramm Fon: ++9() 1 99 Fax: ++9() 1 99 Mail: susanne.schramm@uk-sh.de