Kundeninformation für : (Name des Kunden)

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1 Kundeninformation für : (Name des Kunden) Nach aktuellem Recht sind wir als Finanzdienstleistungsunternehmen gemäß 11 VersVermV dazu Verpflichtet, Ihnen als Kunden zu Beginn unserer Zusammenarbeit unseren Status mitzuteilen. Sie sollen wissen, mit wem Sie es zu tun haben und was Sie von uns erwarten können. Auf dem Markt werden Sie als Kunde im Bereich der Finanzdienstleistungsunternehmen auf unterschiedliche Versicherungsvermittler treffen. Hierzu zählen im Wesentlichen der Ausschließlichkeitsvertreter, der Mehrfachagent und der Versicherungsmakler. Der Ausschließlichkeitsvertreter Der Ausschließlichkeitsvertreter (auch als Versicherungsvertreter bekannt) ist allein für eine Versicherung tätig. Er kann und darf nur Verträge dieses Unternehmens vermitteln und handelt in dessen Interesse. Ob die vermittelten Verträge vollständig die Wünsche und Bedürfnisse des Kunden erfüllen können, ist rechtlich sekundär, da er nur verpflichtet und berechtigt ist aus dem Angebot eines vertretenen Versicherers auszuwählen. Der Mehrfachagent Der Mehrfachagent ist für mehr als ein Versicherungsunternehmen tätig und kann von allen Versicherern, mit denen er eine Geschäftsbeziehung unterhält, Angebote unterbreiten. Dabei ist er, wie auch der Ausschließlichkeitsvertreter im Auftrag der Versicherungen auf dem Markt tätig. Der Versicherungsmakler Der Versicherungsmakler ist der einzige Vermittler, der allein im Auftrag des Kunden und nach seinen Wünschen und Bedürfnissen handelt. Er hat die Aufgabe ein für den Kunden geeignetes Angebot auf dem Markt zu suchen. Dabei ist der Makler nicht an bestimmte Versicherungsunternehmen gebunden. Da das Kundeninteresse für uns stets im Vordergrund steht, verfügt die ETHAMED financial services GmbH über den gewerberechtlichen Status als Versicherungsmaklerin nach 34d GewO. Um unsere Unabhängigkeit noch zu verstärken, bestehen keinerlei Beteiligungen an Versicherungsunternehmen. Auch ist kein Versicherer an der ETHAMED financial services GmbH beteiligt. Unsere Dienstleistungen erbringen wir durch unsere sozialversicherungspflichtig Mitarbeiter. angestellten Wir freuen uns, dass der folgende Mitarbeiter Ihnen zukünftig in sämtlichen Finanz- und Versicherungsangelegenheiten zur Seite steht: Name des betreuenden Mitarbeiters: Betriebliche Anschrift: Telefonische Erreichbarkeit: Stand ETHAMED financial services GmbH 1/6

2 Unsere Mitarbeiter sind nicht berechtigt Zahlungsmittel gleich welcher Art insbesondere jedoch Bargeld, für Rechnungen der ETHAMED financial services GmbH oder deren Partnergesellschaften (z.b. Versicherer und Investmentgesellschaften) entgegen zunehmen. Zahlungen und sonstige Leistungen des Kunden an den Vertriebspartnern haben dementsprechend keine Erfüllungswirkung gegenüber der ETHAMED financial services GmbH oder deren Partnergesellschaften. Neben Ihrem Berater haben Sie natürlich auch jederzeit die Möglichkeit die ETHAMED financial services GmbH als Vertragspartner Ihres Maklervertrages unter unserer Hauptgeschäftsstelle zu kontaktieren. ETHAMED financial services GmbH Gesellschafter und Geschäftsführer: Tim von Thun ETHAMED financial services GmbH Geschäftsführer: Tim von Thun Herrmann-Löns-Straße 2d Quickborn Tel.: 040/ Vermittlerregisternummer: D-HTNT-I6ACF-40 Sollten Sie unseren Vermittlerstatus einmal nachprüfen wollen, so können Sie dies unter der Internetadresse oder unter Telefon: (14 Cent/Min. aus dem dt. Festnetz, höchstens 0,42 EUR/ Min. aus Mobilfunknetzen) jederzeit tun. Zuständig für die Führung des Registers ist die DIHK e.v. Breite Straße Berlin Tel.: 030/ Fax: 030/ Net: Sollten Sie einmal mit unseren angebotenen Dienstleistungen unzufrieden sein, so können Sie sich jederzeit an die folgenden Schlichtungsstellen wenden: Versicherungsombudsmann e.v. Postfach Berlin Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach Berlin Hiermit bestätige ich, dass ich die oben aufgeführte Statuserklärung zur Kenntnis genommen und verstanden habe. Datum: Unterschrift Kunde: Stand ETHAMED financial services GmbH 2/6

3 Wünsche und Ziele Jeder Mensch hat Wünsche und Ziele, die er in der weiteren finanziellen Planung berücksichtigen will: kurzfristig mittelfristig langfristig Ich wünsche a) einen Vorschlag für meinen Vermögensaufbau (z. B. das Erreichen von persönlichen Vermögenszielen, den Aufbau oder die Anlage eines Notgroschens, das Ausschöpfen staatlicher Förderungen) b) eine Überprüfung meiner Vermögensabsicherung c) eine Überprüfung meiner Gesundheitsvorsorge d) eine Überprüfung meiner finanziellen Absicherung gegen Einkommensverluste e) eine Abschätzung meiner Versorgungssituation im Ruhestand f) einen Vorschlag, wie ich meine finanzielle Verantwortung für meine Kinder, den Lebenspartner und/oder die Eltern absichern kann g) eine Gewerbeabsicherung gemäß gesondertem Erfassungsbogen h) eine Beratung ausschließlich zu folgender Sparte: * bitte jeweils die entsprechende Checkliste ausfüllen Ich habe sonstige Wünsche/Hinweise/Erwartungen: Ich habe Interesse an Kundenveranstaltungen und möchte zu diesen eingeladen werden. ja Stand ETHAMED financial services GmbH 3/6

4 Persönliche Daten Anrede Herr Frau Vorname Nachname Titel Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Nationalität(en) deutsch Familienstand: ledig verheiratet geschieden getr. lebend verwitwet eheähnl. Gem. Lebenspartner Vorname Nachname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Beruf Anschrift Erstwohnsitz Straße, Hausnummer PLZ, Ort Land BRD Anschrift Zweitwohnsitz Straße, Hausnummer PLZ, Ort Land BRD Wohnsitz Wohnsituation: Miete Eigentum eigener Haushalt ja Untermiete Pacht bei den Eltern ja Kontakt Telefon (privat) Erreichbar von bis Telefon (mobil) Erreichbar von bis Telefon (geschäftlich) Erreichbar von bis Fax Erreichbar von bis Favorit: Ausweisdaten Personalausweis Reisepass Nr. gültig bis ausgestellt am ausstellende Behörde Bankverbindung Kreditinstitut Ort der Bank IBAN BIC Verbandsmitgliedschaft ja, bei Stand ETHAMED financial services GmbH 4/6

5 1. Kind Sohn Tochter Vorname Nachname Geburtsdatum Ausbildung mtl. Bruttoeinkommen Kindergeld ja, bis voraussichtl. Ausbildungsende Erziehungsberechtigte 2. Kind Sohn Tochter Vorname Nachname Geburtsdatum Ausbildung mtl. Bruttoeinkommen Kindergeld ja, bis voraussichtl. Ausbildungsende Erziehungsberechtigte Widerrufliches Bezugsrecht im Todesfall 1. Nachname Vorname Geschlecht m w Geburtsdatum 2. Nachname Vorname Geschlecht m w Geburtsdatum Beruf/Ausbildung Lehre Fachrichtung Ende höchster Bildungsabschluss Wehr-/Zivildienst von bis ausgemustert Angestellte(r) Auszubildende(r) Selbständige(r) Öffentlicher Dienst Beamte(r) auf Probe auf Widerruf Beamtenanwärter(in) Hausfrau/-mann nicht Berufstätige(r) Rentner(in)/Pensionär(in) seit nebenberuflich tätig als Berufsbezeichnung Position im Beruf GRV seit verbeamtet seit Probezeit von bis befristeter Vertrag von bis Einkommen Mtl. Brutto Mtl. Netto Jahresbrutto der letzten 3 Jahre: / / Anzahl der Gehälter Besoldungsstufe Steuerklasse Steuerliche Veranlagung Grundtabelle Splittingtabelle Kirchensteuer ja Krankenversicherung gesetzlich, Krankenkasse privat, Beitrag mtl. Steuer-ID Sozialversicherungsnummer Zusatzleistungen Weihnachtsgeld, Höhe zum (Datum) Urlaubsgeld, Höhe zum (Datum) Prämie/Tantieme regelmäßig seit, Höhe zum (Datum) Arbeitgeberanteil Vermögenswirksame Leistungen, Höhe Arbeitgeberdaten / Unternehmensdaten Personalnummer/-kennziffer des Kunden Unternehmen Anschrift Ansprechpartner Telefon Branche Anzahl der Beschäftigten Stellung im Unternehmen Stand ETHAMED financial services GmbH 5/6

6 Einnahmen (monatlich) Einnahmen-Ausgaben-Analyse (EAA) Ausgaben (monatlich) Person 1 2 Einkommen brutto netto aus selbständiger Tätigkeit aus Gewerbebetrieb aus Kapitalvermögen aus Land-/Forstwirtschaft aus Vermietung/Verpachtung Renten Kindergeld bis: Elterngeld bis: Person 1 2 Fixkosten (gesamt) Miete Strom Nebenkosten Telefon/Handy Internet TV/Radio (inkl. GEZ) Kfz (inkl. Versicherung) Essen/Trinken Darlehen/Finanzierung Unterhalt bis: Kinder Person 1: Person 2: Weihnachtsgeld (jährlich) Urlaubsgeld (jährlich) Prämien (jährlich) Summe (brutto) Summe (netto) Ich/Wir möchten hierzu keine speziellen Angaben machen. Mir/Uns stehen derzeit mindestens zur Verfügung. frei verfügbares Einkommen Variable Kosten (gesamt) Bekleidung/Schuhe Schmuck/Accessoires Freizeit/Kultur Hobbys/Vereine Lektüre/Zeitschriften Kosmetik/Körperpflege Haustiere Rauchen Gesundheit/Medikamente Weiterbildung Urlaub Geschenke Vermögensaufbau Altersvorsorge persönliche Absicherung Summe Die gemachten Angaben wurden sorgfältig geprüft und entsprechen der Wahrheit, da diese die Grundlage für das zu erstellende Finanzkonzept bilden. Mir/Uns ist bewusst, dass falsche Angaben erhebliche Auswirkungen auf meine/unsere finanzielle Absicherung haben. Ort, Datum Unterschrift Person 1 Unterschrift Person 2 Stand ETHAMED financial services GmbH 6/6