Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz

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1 Folie 1/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Tagesordnungspunkte 4.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz Ankommen, Begrüßung, TOP (Folie 1/1) Diskussion des Verordnungsspiegels (Folie 2/1 2/3) Indikatoren (Folie 3/1-3/4) Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz (Folie 4/1-4/10) Begleitung der Patienten (Folie 5/1-5/3) Fallbeispiel (Folie 6/1) Organisatorisches (Folie 7/1) Resümee des heutigen Treffens (Folie 8/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 9/1)

2 Folie 2/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Der Verordnungsspiegel Verordnungen und Zahl der Arzneimittelpatienten > 64 Jahre (Quartal IV/2008) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten (AMP) 313 davon Patienten > 64 Jahre 134 deren Anteil an allen AMP 42,9% Gesamtzahl der Verordnungen davon Verordnungen Patienten > 64 Jahre 712 deren Anteil an allen Verordnungen 58,3% Gesamte Verordnungskosten ,74 davon Kosten für Patienten > 64 Jahre ,70 deren Anteil an den Gesamtkosten 56,6% Tabelle 3, Seite 6 Unterscheiden sich diese Zahlen von Ihren?

3 Der Verordnungsspiegel Folie 2/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Patienten mit Antidementiva bzw. der Diagnose Demenz (Quartal IV/2008) Zahl der Arzneimittelpatienten über 64 Jahre (d.h. Betagte und Hochbetagte) davon werden mit Antidementiva behandelt Zahl der Arzneimittelpatienten mit der Diagnose Demenz davon Patienten unter 65 Jahren Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anzahl d. Anteil (%) Patienten ,0% 2 1,4% ,0% 1 8,2% Entsprechen diese Werte Ihren Erwartungen? Tabelle 5, Seite 11 Achtung, die Fallzahlen sind sehr niedrig. Sie allein können beurteilen, ob die präsentierten Auswertungen aufgrund des zahlenmäßigen Umfanges für Sie aussagekräftig sind und den Regelfall oder eher eine Ausnahmesituation darstellen.

4 Der Verordnungsspiegel Folie 2/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Komorbidität bei Patienten mit Demenz (Quartal IV/2008) Absolute Zahl der Demenz-Patienten Hypertonie Welche chronischen Erkrankungen treten bei Ihren Patienten mit Demenz gehäuft auf? Hyperlipidämie Herzinsuffizienz Diabetes Typ 2 Welche Komorbidität könnte bei Demenz-Patienten in Hinsicht auf die Pharmakotherapie problematisch sein? KHK Harninkontinenz Depression Osteoporose Rückenschmerzen Gonarthrose Abb. 5, Seite 12 Ihre Praxis Vergleichsgruppe (Durchschnitt)

5 Indikatoren Ältere Patienten (> 64 Jahren) mit mehr als 4 Wirkstoffen (Quartal IV/2008) Indikator Anteil der betagten und hochbetagten Patienten mit mehr als 4 Wirkstoffen 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 9,1% 35,4% 0,0% 52,0% 40,9% 28,8% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe Folie 3/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 7 Abb. 7, Seite 16 Bei diesem Indikator werden nur die älteren Patienten (> 64 Jahre) betrachtet. Aufgrund der altersspezifischen physiologischen Veränderungen ist das Risiko für UAW erhöht. Bei welchen Ihrer Patienten ist die Wirkstoffzahl ggf. zu überdenken und evtl. einzugrenzen?

6 Indikatoren Folie 3/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Ältere Patienten (>64 Jahre) mit hohem Verbrauch an Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa (Quartal IV/2008) Anteil der Älteren mit hohem Verbrauch an Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa Indikator 10,0% 5,0% 0,0% 0,0% Gemäß den Arzneimittelrichtlinien bedarf die längerfristige Anwendung (> 4 Wochen) einer besonderen Begründung in der ärztlichen Dokumentation. Daher wird bei diesem Indikator ein Schwellenwert von 42 Tagesdosen vorgeschlagen. (Rechenbeispiel s. S. 17, Teil 1) Es werden nur die Verordnungen eines Quartals erfasst. Benzodiazepine, die als Antiepileptika eingesetzt werden, die an den gleichen Patienten von anderen Praxen oder auf Privatrezept verordnet bzw. die als Ärztemuster abgegeben werden, bleiben unberücksichtigt. 2,0% 0,0% 8,8% 4,0% 0,3% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 8 Abb. 8, Seite 17 Wie gehen Sie mit Patienten um, die einen hohen Verbrauch haben?

7 Indikatoren Demenz-Patienten mit anticholinerger Medikation (Quartal IV/2008) Indikator Anteil der Demenz-Patienten mit anitcholinergener Medikation 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 0,0% Folie 3/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Das Krankheitsbild einer Demenz kann durch den Einsatz von Anticholinergika verschlechtert werden. Die in den Indikator eingehenden Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und werden in der Regel zur langfristigen Therapie verwendet. Freiverkäufliche Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung (z.b. Antiallergika) werden bei diesem Indikator nicht berücksichtigt, da sie nicht in den Routinedaten auftauchen. 10,0% 0,0% 50,0% 20,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe Achtung niedrige Fallzahl! 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 9 Abb. 9, Seite 18

8 Folie 3/4, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Indikatoren Ältere Demenz-Patienten mit Neuroleptika (Quartal IV/2008) Anteil älterer Demenz-Patienten mit Neuroleptika Indikator 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 66,7% 33,3% 20,0% 6,3% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe Achtung niedrige Fallzahl! 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Abb. 10, Seite 19 Die Verordnung von Neuroleptika bei älteren Patienten mit Demenz ist aufgrund einer erhöhten Mortalitätsrate äußerst kritisch zu beurteilen. Die Warnung gilt für alle Neuroleptika. Eine kurzfristige Anwendung von Neuroleptika ist nur dann vertretbar, wenn ansonsten nicht beherrschbare Gefährdungen des Patienten selbst oder seiner Umgebung auftreten (SVR-Gutachten 2009; Ziffer 604). Wann ist aus Ihrer Sicht eine Verordnung unverzichtbar?

9 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Definition Demenz nach ICD-10 Folie 4/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) 1. Störung des Gedächtnisses - Aufnahme und Wiedergabe neuerer Informationen - Verlust früher erlernter und vertrauter Inhalte 2. Störung des Denkvermögens - Störung der rationalen Urteilsfähigkeit - Verminderung des Ideenflusses - Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung 3. Störung der emotionalen Kontrolle - Störung des Sozialverhaltens - Störung der Motivation Welches sind für Sie die wichtigsten Kriterien, damit Sie bei Ihren Patienten eine Demenz diagnostizieren?

10 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Stufe 1: Sicherung des demenziellen Syndroms Folie 4/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) 1. Anamnese, Fremdanamnese 2. Klinische, neurologische und psychiatrische Untersuchung 3. Labor 4. Psychometrische Testverfahren (MMST, Uhrentest, DemTec, etc.) 5. Gerätetechnische Untersuchung (z.b. cct) Haben Sie ein standardisiertes Vorgehen bei der Sicherung der Diagnose? Welches sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Fragen an den Patienten bzw. Angehörigen? Worauf achten Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders? Welche Laborparameter betrachten Sie als obligat, welche als fakultativ? Wann ist ein cct indiziert?

11 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Psychometrische Testverfahren Folie 4/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Instrument Geprüfte Funktionen Geeignet Zeitbedarf Normwerte Aufmerksamkeit, zur globale Beurteilung Mini-Mental- Orientierungswissen, der kognitiven Leistung, Status-Test Sprache, als Verlaufskontrolle, 10 Minuten ja Visuokonstruktion nicht zur Frühdiagnostik Uhren-Zeichen- Test DemTec Visuokonstruktion, Problemlösung Gedächtnis (verbal), Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität, Aufmerksamkeit als Verlaufskontrolle 5 Minuten nein zur Frühdiagnostik, als Verlaufskontrolle 7 Minuten ja Mit welchem psychometrischen Test haben Sie gute Erfahrung? Wann setzen Sie den Test ein? Welches sind die Vor- bzw. Nachteile? Was ist besonders zu beachten? Delegieren Sie die Durchführung des Testes an Mitarbeiter?

12 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Folie 4/4, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Stufe 2: Differenzialdiagnose des demenziellen Syndroms Ursachen einer reversiblen Demenz müssen erkannt und wenn möglich behoben werden. Wichtige Differenzialdiagnosen, z.b.: - Depression - Delir - Angststörung - Neoplasmen - Metabolische Erkrankungen (z.b. Diabetes Mellitus) - Trauma - Toxine - Infektionen (z.b. Meningitis) - Mangelernährung - Pharmaka (z.b. Sedativa, Antidepressiva)

13 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Folie 4/5, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Abgrenzung Alzheimer Demenz/ Vaskuläre Demenz Alzheimer Demenz Verlauf schleichend und durch fortgesetzten kognitiven Abbau gekennzeichnet. Ausschluss von pathologischen Befunden, die ihrerseits eine Demenz verursachen können. Häufig eine globale Hirnatrophie sowie eine Betonung der Atrophie im Bereich des medialen Temporallappens (Hippocampus und Gyrus parahippocampalis) im CT oder MRT sichtbar. Vaskuläre Demenz Demenz als Folge vaskulärer Hirnveränderungen. Nachweis vaskulärer Hirnveränderungen in CT oder MRT. Am häufigsten ist die Demenz als Defektsyndrom nach größeren, einzelnen oder multiplen ischämischen oder hämorrhagischen Insulten. Demenz bei hypertensiver zerebraler Mikroangiopathie. Inwieweit ist diese akademische Unterscheidung relevant für die Praxis?

14 Folie 4/6, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Antidementiva - Verordnungsfähigkeit Die Cholinesterase-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz leichten bis mittleren Schweregrades einen Nutzen bezüglich des Therapieziels der kognitiven Leistungsfähigkeit... (Abschlussbericht des IQWiG Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz, 2007) Achtung: Für November 2009 ist ein Rapid Report zu diesem Bericht angekündigt. Eine Verordnung der Antidementiva zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist unter folgenden Voraussetzungen möglich (Anlage 3, Arzneimittelrichtlinie 2009): Nach Diagnosesicherung Erstverordnung eines Cholinesterasehemmers bzw. Memantin für 24 Wochen. Eine Weiterverordnung ist zulässig, solange der therapeutische Nutzen anhält. Eine Nutzenbewertung muss alle 3 6 Monate erfolgen. Zu dokumentieren sind Art, Dauer und Ergebnis des Einsatzes von Antidementiva. Die Erstattungsfähigkeit der Cholinesterase-Hemmer ist nicht mehr abhängig vom MMST-Ergebnis (in der DEGAM-LL Demenz noch anders dargestellt!) Nach welchen Kriterien würden Sie eine Nutzenbewertung durchführen?

15 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Memantin Folie 4/7, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Es gibt keinen Beleg für einen Nutzen der Memantin-Therapie bei Patienten mit Alzheimer Demenz. Dies gilt für Patienten mit mittelschwerer und schwerer Alzheimer Demenz gleichermaßen. Auch für die Behandlung als Monotherapie sowie in Kombination mit anderen Antidementiva gibt es jeweils keinen Beleg für einen Nutzen. (Abschlussbericht des IQWiG Memantin bei Alzheimer Demenz, 2009) Wie sind Ihre Erfahrungen? Durch wen erfolgt in der Regel die Erstverordnung?

16 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Antidementiva Folie 4/8, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Diskutieren Sie in der Gruppe Ihre unterschiedlichen Erfahrungen zur Therapie mit Antidementiva....? Wann verordnen Sie Antidementiva? Wann verordnen Sie keine Antidementiva? Welche Antidementiva bevorzugen Sie? Wo sehen Sie den größten Benefit der Antidementiva-Therapie? Wie kontrollieren Sie den Erfolg der Therapie? Welche Nebenwirkungen bereiten die größten Probleme? Wann beenden Sie eine Therapie mit Antidementiva?

17 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Neuroleptika Folie 4/9, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) nur bei plötzlichem Auftreten mit Eigen-/Fremdgefährdung Therapie nur solange, bis Symptomkontrolle erfolgt ist keine Prophylaxe/Prävention niedrige Anfangsdosierung mit langsamer Dosissteigerung Wann verordnen Sie Neuroleptika? Welche Kriterien legen sie der Auswahl eines Neuroleptikums zugrunde? Welche Alternativen sind aus Ihrer Sicht therapeutisch möglich?

18 Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Demenz Nicht-Medikamentöse Therapie Folie 4/10, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Zum jetzigen Zeitpunkt kann keine letztlich belastbare Aussage zum Nutzen bzw. Zusatznutzen nichtmedikamentöser Verfahren zur Behandlung der Alzheimer Demenz getroffen werden... (Abschlussbericht des IQWiG Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer Demenz, 2009) Die Empfehlung einzelner Verfahren wird daher eher durch Aspekte der Verfügbarkeit (regional, freie Therapieplätze), Finanzierbarkeit (Übernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung) und persönlichen Überzeugungen geleitet. Welche regionalen Angebote halten Sie für besonders wirksam? Welche Angebote werden von den Patienten bzw. Angehörigen bevorzugt? Vertreten Spezialambulanzen in der Umgebung einen anderen Ansatz? Wenn ja, wie gehen Sie damit um?

19 Begleitung der Patienten Aufklärung des Patienten/ der Angehörigen Folie 5/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Aussage 1: Eine frühe Diagnose ist anzustreben, damit der Patient gezielter behandelt werden kann, sowohl Patient als auch Angehörige besser unterstützt werden können und notwendige rechtliche Regelungen frühzeitig und nach dem Willen des Patienten organisiert werden können. Aussage 2: Eine frühe Diagnose ist nicht anzustreben, da auf Grund fehlender Therapiemöglichkeiten die Diagnose nur eine Belastung für Patient und Angehörige bedeutet. Welche Aussage entspricht eher Ihrer Überzeugung? Welche Gründe gibt es aus Ihrer Sicht, die für oder gegen eine frühe Diagnosestellung sprechen?

20 Begleitung der Patienten Hausarzt als zentrales Bindeglied/ Koordinator Folie 5/2, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Soziale Beziehungen -Beratung der Angehörigen -Selbsthilfegruppen -Therapiegruppe Hilfe im Alltag -Haushaltshilfe -Mittagstisch -Pflegedienst Patient Mit eigenen Wünschen und Bedürfnissen Orientierung im Raum -Wohnungsgestaltung -Stolperschwellen -Vertraute Umgebung Rechtsverhältnisse -Patiententestament -Patientenverfügung -Vollmacht Wie werden Sie diesen komplexen Anforderungen gerecht? Wie ist die Bereitschaft Ihrer Patienten zu Patientenverfügung?

21 Begleitung der Patienten Unterstützung der Angehörigen Folie 5/3, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Demenz = Krankheit für Zwei - Krankheit der Angehörigen Motivation zur Inanspruchnahme beratender Institutionen, z. B. regionale Alzheimer Gesellschaft, Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen der Kirchen und Sozialdienste Entlastungsangebote für Angehörige ( Betreuter Urlaub, Kurzzeitpflege, Betreuungsgruppen) Wie begegnen Sie dem Problem, dass im Praxisalltag eigentlich zwei Patienten gleichzeitig behandelt werden müssen? Mit welchen Angeboten speziell für Angehörige haben Sie besonders gute Erfahrungen gemacht?

22 Fallbeispiel Worüber möchten Sie berichten? Folie 6/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Das klassische Fallbeispiel zu Thema Demenz gibt es nicht. Haben Sie einen Problemfall oder ein Beispiel, worüber Sie berichten möchten? Besprechen Sie die Fälle in kleinen Gruppen Anschließend gemeinsame Fallvorstellung im Plenum

23 Organisatorisches Themen 2010 Folie 7/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Frühest mögl. Termin der QZ- Treffen ab Thema Antibiotika Antidiabetika Analgetika Inhalte u.a. Infektion der oberen Atemwege, Implementierung DEGAM-Leitlinie Husten bzw. Halsschmerzen Typ 2 Diabetes, neue Antidiabetika, Einsatz von Insulinanaloga, DMP-Situation Implementierung DEGAM-Leitlinie Nackenschmerz, Nutzen bes. Darreichungsformen bei Analgetika, Stufenschema Antihypertensiva Hypertonus, ARRIBA (DMP-relevante Fortbildung)

24 Folie 8/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Antibiotika Fokus: Infektion der oberen Atemwege (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?)

25 Folie 9/1, Geriatrie mit Schwerpunkt Demenz (HzV BW) Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Antibiotika Fokus: Infektion der oberen Atemwege statt: (frühest möglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Gute Heimreise!