Symposium 2004 Vereinigung Zürcher Internisten. Salz - ein kulturhistorischer und medizinischer Streifzug

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1 Symposium 2004 Vereinigung Zürcher Internisten Salz - ein kulturhistorischer und medizinischer Streifzug Handout stark gekürzte Fassung ( Fälle) Dr. med. Michael Möddel Facharzt für Innere Medizin/Nephrologie OA Stadtspital Waid Zürich

2 Der Mensch braucht Salz Blutdruck- und Wasserregulation Salz als Gewürz Salz als Konservierungsmittel Salz in der Industrie Salz in der Viehzucht

3 Wieviel Wasser trinkt ein Fisch? Süsswassserfisch - zurückhaltendertrinker - osmotisch bedingter Wassereinstrom - grosse Urinausscheidung Salzwassserfisch - Trinker! - osmotisch bedingter Wasserabstrom - Elimination überschüssigen Salzes über Salzdrüsen

4 Fallbeispiel 1 Es hiess, dass ein Kind, das beim Kuss auf die Stirn salzig schmeckt, verhext sei und nicht lange leben werde. Sweat electrolytes Mukoviszidose Atemwege - hochvisköser Schleim - Infektion und Inflammation mmol/l Pankreas - exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz cystic fibrosis Sodium Chlorid controls Leber - gestörter Abfluss der Gallensekrete - Cholezystolithiasis - Leberzirrhose Dünndarm - Malabsorption - intestinales Obstruktionssyndrom

5 Physiologie Klinik und Labor Elektrolyte, Säure-Basen und Blutgase Springer Verlag 2002

6 Renale Natriumbehandlung 9% 70% 30% Klinik und Labor Elektrolyte, Säure-Basen und Blutgase Springerverlag 2002

7 Renin-Angiotensin-Aldosteron- System (RAAS)

8 Physiologie Regulation Wasser- und Salzhaushalt Klinik und Labor Elektrolyte, Säure-Basen und Blutgase Springer Verlag 2002

9 Fallbeispiel 2 P.K. w, 19 Jahre JL: Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Somnolenz PA:nicht erhebbar Status: AF 34, RR 100/70 mmhg, HF 113, Somnolenz, cushingoider und dysmorpher Habitus, adipös, Dehydratationszeichen Pathologische Laborbefunde Serum-Natrium 166 mmol/l Serumosmolarität 338 mosm/l Kreatinin 107?mol/l Urin: spez. Gewicht 1005 g/ml resp. Partialinsuffizienz EKG tachycarder SR, S I Q III -Typ Thorax unauffällig Leitsymptom 1 Dyspnoe, Thoraxschmerzen Objektivierung einer Lungenembolie Leitsymptom 2 Somnolenz, hypertone Dehydration Fragestellungen 1. Salz- oder Wasserproblem? 2. Therapeutischer Ansatz? 3. Ursache?

10 Salz- oder Wasserproblem? Hyperosmolarität (Serum) bei Dehydration sind auf ein Wasserdefizit zurückzuführen: Hypertone Dehydratation 0,6 x kg/kg ( Natrium gemessen - Natrium soll) (Natrium soll) Wasserdefizit: 6,7 L Wasserproblem Therapeutischer Ansatz? freies Wasser (Glukose 5%) Minirin (ADH) Ursache? Wasserklarer Urin (300 ml/min), Ansprechen auf ADH Fremdanamnese: St. nach Hirn-OP, Hormonsubstitution Patientin habe abnehmen wollen und das täglich verordnete Minirin abgesetzt. Diabetes insipidus centralis bei Panhypopituitarismus St.n. Resektion eines Craniopharyngeoms

11 Fallbeispiel 3 Was ist los mit diesem neuen Medikament? Morgens nach dem Frühstück..., wenn ich mit dem Fahrrad fahre, habe ich starken Harndrang, dieser Urin ist richtig scharf...und mittags habe ich Durst... Fragestellungen? 1. Substanz? 2. Pharmakodynamik -kinetik? 3. Nebenwirkungen? Brater, NEJM 1998 Vol 339 Kuhlmann, Nephrologie Thieme 1998

12 Fallbeispiel 4 G.L., w, 31 Jahre Oberschwester Pflegeheim Schwäche, Myalgien keine Medikamente! Status unauffällig, Natrium 126mmol, Kalium 1,7 mmol/l, Chlorid 78 mmol/l ph 7,62, Bicarbonat 39,5 mmol/l Fragestellungen? 1. Salz- oder Wasserproblem 2. EKG-Veränderungen 3. Ursache der Hypokaliämie 4. Korrektur der Hypokaliämie Hypochlorämische metabolische Alkalose salzsensitive Alkalose renaler oder enteraler Kaliumverlust? Kaliumausscheidung: 46 mmol/l renaler Kaliumverlust QTc 0,64 ms

13 Verlauf Rez. Hospitalisationen wegen schwerer symptomatischer Hypokaliämie Plasmarenin 97,1? g/l/h (105,8) [ ,5 ] Plasmaaldosteron 1320 pmol/l (2448) [55-330] Hyperreninismus, Hyperaldosteronismus DD Conn-Syndrom Tubulopathie Diuretika- / Laxantienabusus

14 Mechanismen der Natrium- Reabsorption im Nierentubulus / Tubulopathien

15 Diuretika induzierte Hypokaliämie

16 Salz Hypertonie Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz

17 Salz und Hypertonie Salzbedarf Mensch 2-7 g/d Kalb 25 g/d Pferd 50 g/d Kuh 90 g/d Salt Sensitive Hypertension? Almauftrieb von Sylvester Pidoux, Distriktmuseum Gruyères, Bulle

18 ANP BNP CNP Salz und Herzinsuffizienz EF? Rückstau EABV? RAAS? Sympathikus? Vasopressin? Endothelin? Natrium- und H 2 O-Retention Blutvolumen? Oedeme modifiziert nach Steffgen, Internist 1998

19 Brain Natriuretic Peptide in the Management of Heart Failure Denus, CHEST 2004; 125: ? natriuresis/diuresis? Renin secretion Ventricular wall tension or stretch BNP synthesis / secertion? Aldosterone? Endothelin-1? Norepinephrine vasodilatation? smooth muscle proliferation in vessels? myocardial fibrosis

20 Salz und Niereninsuffizienz Renale Hypertonie Hypervolämie Schleifendiuretika Diuretikaresistenz erschwerte HD-/ CAPD- Behandlung Salzzufuhr lithogen Der Arzt, Gerald Dou

21 Salz und Leberinsuffizienz F M = Kf (? P -??) Hypalbuminämie prioritär Spironolacton Kombination mit Schleifendiuretika Cave hepatorenales Syndrom

22 Zusammenfassung Salz ist ein Kulturgut Bedeutung des Salzes Hypertonie Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz

23 Ein provencalisches Diätbuch reiht salzreiches Essen sogar unter die wichtigsten Ursachen eines vorzeitigen Todes ein, denn, ihm komme die gleiche Wirkung zu wie Zorn, Schmerz..., hartes und schlecht schmeckendes Brot, saurer Wein... und ein zänkisches Weib *. * [zänkischer Mann]